CONCEPTOS BÁSICOS DE

REANIMACIÓN INICIAL EN EL
PACIENTE CON SANGRADO
MAYOR
DOCENTE: ADRIANA GIRALDO
PRESENTADO POR: ANNY ALEJANDRA
MARIA CAMILA
ANDRÉS DÁVILA
ELIANA MARCELA
 DEFINICIÓN

El choque hemorrágico es
un sindrome clínico agudo
que inicia con la perdida
masiva de volumen
intravascular y tiene
como consecunecia la
disfunción celular.
FISIOPATOLOGIA
COAGULOPATÍA ASOCIADA AL SHOCK
HEMORRÁGICO
PCa Acidosis tisular

Dificulta acople de factores de

Inhibe PAI - 1
coagulación

fibrinólisis
Hipotermia

empeora la hemostasia Afecta adhesión plaquetaria

Impide la coagulación

Coagulopatía
 SIGNOS CLÍNICOS Y CHOQUE
HIPOVOLÉMICO
Los signos vitales pueden no reflejar la magnitud de la hemorragia cuando esta
ocurre de forma aguda.

Estado mental Signos vitales: Renal:

Apariencia PAS menor de 90 mmHg,
Deterioro Progresivo: Gasto urinario disminuido
Palidez taquicardia(>105 lpm),
desde agitación hasta
Diaforesis taquipnea, hipotermia
letargo o coma
progresiva y oximetría de pulso
no detectable, pulsos
disminuidos o ausentes, llenado
capilar lento.
MANEJO ACTUAL DEL CHOQUE HEMORRÅGICO
Control anatómico de la Acceso vascular y
hemorragia monitoreo
Garantizar acceso venoso periférico
adecuado que permitan el paso de líquidos
Se debe realizar presión directa en y hemoderivados.
el sitio de la hemorragia En cuanto a accesos venosos centrales es
Protocolos del ATLS. importante considerar el uso de catéteres
Revisión primaria para evitar de alto flujo o catéter de arteria
lesiones que amenazan la vida pulmonar se canaliza de manera temprana
Garantizar linea arteriar para monitorizar
 MANEJO DE FLUIDOS PARA REANIMACIÓN:
CRISTALOIDES Y COLOIDES
“Los pacientes con choque hemorrágico requieren una reanimación rigurosa y agresiva con
líquidos” (después del control anatómico de la hemorragia).
Posibilidad de hipotermia - Contar con sitemas de calenamiento efectivos para disminuir el
riesgo de coagulopatía

Meta en la primera hora: Restituir la microcirculación

. ¿Hasta que punto se debe manejar al paciente con cristaloides?

Por encima de 1500 y 2500 ml (paciente adulto) continuar
con la administración de estos fluidos podría ser
inadecuado.
 MANEJO DE HEMOCOMPONENTES
Hematocrito entre 24 -
Plasma, concentrados
28%.
de fibrinógeno y Antifibrinolíticos
Hb entre 8 . 9 mg/dl
concentrados
Fibrinógeno > 150 - 200
plaquetarios.
mg/dl
Plaquetas > 50.000
mm3
Complejos protrombinicos (factores II, Prevenir y tratar la
Factor VII recombinante VII, IX y X, Proteína C y S, con o sin hiperfibrinolisis
activado heparina, con o sin antitrombina)
 Metas tempranas Metas tardías
Vía aérea y ventilación. PAS 90- 110 mmHg.
Control anatómico de la hemorragia. FC <105 lpm.
P.A.S 80 - 100 mmHg. PaO2 100 - 200 mmHg.
Cristaloides. Hematocrito entre 24 - 28%.
EE. para hematocrito entre 24 y 28%. Cloro sérico < 108MEq/lt.
Plasma/crioprecipitados. factores de INR < 1.8.
coagulación y fibrinógeno > 200 mg/dl. Plaquetas > 50.000 /mm3.
Plaquetas > 50.000/mm3. PH sérico > 7.3, déficit base >-6.
Crioprecipitados, fibrinógeno, complejos Lactato sérico <2.5 nmol/dl.
trombinicos o factor VII activado. Saturación venosa mixta entre 65 y 75
Calcio ionizado >1.0 mmol/lt. %.
inducción anestésica gradual. IC entre 2.6 - 3.2- L/min/m2.
G.U > 0.8 ml/kg/h.
ESTRATEGIAS FARMACOLÓGICAS
PARA DISMINUIR LA EXPOSICIÓN A
TRANSFUSIONES ALOGÉNICAS
Definición
La hemostasia es un proceso complejo, en el
cual confluyen una serie factores que no
siempre se pueden medir ni manipular.
Se centra en dos puntos importantes .
En la transfusión de componentes
sanguineos

El esfuerzo por controlar anatómicamente

el sitio de la hemorragia
Primer enfoque: aumentar la reserva
fisiológica del paciente

Lo que nos permite mejorar condiciones para

enfrentar el sangrado, el paciente puede estar
con sangrado o tiene riesgo de sangrado.
Mejorara la volemia, si se presume
que esta disminuida.

Aumentar la masa de eritrocitaria

mediante inductores y sustratos de
eritropoyesis.
Segundo enfoque: mejorar la capacidad
hemostática
Optimizar las condiciones clínicas que alteran el funcionamiento de
las enzimas o células.
Corregir las condiciones: uremia, hipotermia, acidosis
Suspender adecuadamente los medicamentos que puedan alterar la coagulación.
Evitar la hemodilución.
Restituir factores de coagulación.: administrando plasma, crioprecipitados, concentrados de
complejos protombinicos o concentrados específicos de factores.
Estimular de adhesión plaquetaria (desmopresina)
Estimular masivamente la síntesis trombina. (F VIIa recombinante)
Administrar sustratos necesarios para potenciar formación estabilidad del coagulo. (calcio, vitamina K,
F XIII
Tercer enfoque: disminuir la Cuarto enfoque: realizar
destrucción de los maniobras “mecánicas” para
coágulos. disminuir la hemorragia
Esencialmente fármacos que inhiben o Hipotensión controlada: lograr presiones mínimamente
disminuyen el proceso de fibrinólisis para aceptables sin permitir que el paciente supere ciertos
coágulos recién formados. limites, puede disminuir la presión que ejerce la sangre
sobre los coágulos.
Ácido tranexámico
Vasoconstricción local: para limitar el flujo sanguíneo
Ácido epsilon-amino-caproico
en el área de la lesionada.
Aprotinina
Quinto enfoque: recuperar
la sangre del paciente
Hemodilución normovolémica aguda
mediante flebotomía a través de un
vaso mayor.
Salvador de células. Estos
dispositivos recuperan la sangre del
campo quirúrgico para luego
procesarla, retirar impurezas y
separar los eritrocitos, para
reinfundirlos inmediatamente o en el
momento que se requiera.
 ERITROPOYETINA
Recomendado en pacientes que tengan anemia preoperatoria (Hb entre 9-12 gr/dl)
Dosis recomendada: 100 a 600 U/kg en una dosis semanal por 3 a 4 semanas o hasta que el hemtocrito
llegue a 45%
CONCENTRADOS DE COMPLEJOS PROTROMBÍNICOS (CCP)
Reversión rápida de pacientes con trauma con sangrado o requieren cirugía y que reciben
antagonistas de vitamina k.
Sangrado mayor. INR: 25-50 U/kg. Reversión aguda para procedimientos de urgencia: 25 U/kg dosis
AVK inicial. Concomitante: Vitamina K por vía oral(1-5mg) o endovenosa (10 mg) Nueva dosis a las 6 horas

Sangrado moderado, severo o pone en riesgo la vida. 25- 50U/Kg. (concentrados de

Dabigatrán fibrinógeno/crioprecipitados <1.5gr/dl)

Sangrado moderado, severo o pone en riesgo la vida. 25- 50U/Kg. (concentrados de

Rivaroxaban fibrinógeno/crioprecipitados <1.5gr/dl)
 Desmopresina
e von Willebrand
b1ajo grado
(1-deamino-8-D-arginina-vasopresina(DDAVP)

Indicado para cirugia mayor en:

en la coagulación, Dosis recomendada
0.3 mcg/kg diluida entre 15 y 20 minutos
antes de la incisión quirúrgica o a la llegada
del paciente a la sala de cirugía
Profiláctico o complemento con: Taquifilaxia
Hemocomponentes
Después de 2da dosis
Antifibrinolíticos
Complejos protrombínicos etc.

Vida media: 4-8 horas

factor vii activado recombinante (rFVIIa)
Indicado para cirugía mayor en: Dosis óptima
No hemofílicos con recursos de sangre 90-120 mcg/kg (puede repetirse la dosis).
limitados en banco.
Antes de compromiso de la hemostasia

Regla general corregir:

Hipotermia (>34°C)
Hipofibrinemia (hiperfibrinolisis; fibrinógeno
sérico >150 mg/dl)
Acidosis (pH >7,25)
 Ácido tranexámico y otros
antifibrinolíticos
Aprotinina Mayor potencia antifibrinolítica
Ácido tranexámico Como profilácticos en cirugias de alta
Ácido epsilon-amino-caproico (EACA) complejidad
Prodecimientos como:
Uso:
Columna
Para evitar sangrados
Cirugía cardiaca
Trasplante hepático
Dosis recomendada de Ácido tranexámico
1 bolo de 1g IV lento durantes 3 horas siguientes al trauma
Seguida de una infusion de otro gramo durante las 8 horas
siguientes
 HEMODILUCIÓN AGUDA
NORMOVOLÉMICA (HAN)
Sangrado de al menos el 20% de la volemia.
1 - 3 bolsas citratadas (citrato, fosfato, dextrosa, 20 - 30 ml
Extraer sangre por gravedad hasta obtener en cada una 250 ml
Hto inicial - 28% Hto / promedio de Htos)x(kg x 60 ml/kg)
Al mismo tiempo, reposición de volumen en relación 1:1 con Coloides, por otra vía
venosa lejana.
 HIPOTENSIÓN
CONTROLADA
Las metas sugeridas para hipotensión controlada buscan presiones
arteriales medias entre 55-60 mmHg para pacientes sanos y entre 65-
70 mmHg en pacientes con algún tipo de riesgo cardiovascular
 SALVADOR DE CÉLULAS Y OTROS
SISTEMAS DE AUTOTRANSFUSIÓN
Recuperación de Concentrados de
sangre autóloga. eritrocitos hasta
del 60 - 65%

Disminuye la
Separación de necesidad de
componentes. transfusiones.
Taco TRALI
El síndrome se manifiesta en las primeras dos Este síndrome se manifiesta durante o en las
horas de la transfusión primeras seis horas de una transfusión
Presenta un estado de estado hipervolémico Se caracteriza por un estado hipovolémico, es
que comprueba si el paciente presenta un probable que la presión sanguínea, la PVC y la
balance hídrico positivo, PVC o PCWP elevada, PCWP sean más bajas de lo normal, el paciente
hipertensión. Asimismo, en la auscultación se normalmente tiene fiebre, en la auscultación
observarán crepitaciones pulmonares y S3 y pueden detectarse crepitaciones pulmonares pero
presentará indicios de aumento del tamaño del sin S3. No suele producirse insuficiencia
corazón ventricular izquierda ni agrandamiento del corazón
 BIBLIOGRAFÍA
Bockhold C, Crumpler S. Reacciones transfusionales relacionadas con los pulmones. Nursing [Internet].
2016 [citado el 18 de septiembre de 2023];33(3):36–41. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-
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Rodríguez-Moyado H. TEMAS DE ACTUALIDAD [Internet]. Medigraphic.com. 2011 [citado el 18 de

septiembre de 2023]. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/imss/im-2011/im113i.pdf