Consti Pa

CONSTIPACIÓN
Dra. Ximena Hidalgo Farfán

Pediatra Gastroenteróloga
Hospital de Puerto Montt
ROMA IV : Benninga MA, Nurko S, Faure C, et al. Prevalencia 2,9%
Gastroenterology 2016
Prevalencia 27%
Prevalencia mundial 0,7 a 30%

países en desarrollo = desarrollados
5% de la consulta pediátrica Prevalencia 20-40%
25% de las consultas en gastroenterología
Afecta la calidad de vida del niño y sus familias
Altos costos en salud
WorldJ Gastroenterol2016; 22(30): 6864–6875.

Frecuencia normal de deposiciones
según edad
Edad Dep. / día Dep. / sem
0 – 3 m LM 2,9 5 – 40
0 – 3 m LA 2 5 – 28
6 - 12 m 1.8 5 – 28
1–3a 1.4 4 – 21
>3a 1 3 - 14
NASPGHAN Constipation Guideline Committee

JPGN . Vol 43, N° 3, September 2006 e1 – e 13
Definición
Menor frecuencia defecación
• < 3 veces por semana
Evacuación dolorosa
• Deposiciones voluminosas
• Deposiciones duras
Con o sin incontinencia

• Escape involuntario en > 4 años
Criterios ROMA IV
1 mes 1 mes
2 o (+) criterios 2 o (+) criterios
• < 2 deposiciones / sem. • < 2 deposiciones por semana en el
sanitario
• Historia de retención fecal excesiva
• Historia de posturas retentivas o
• Historia de defecación dolorosa o retención fecal excesiva voluntaria
deposiciones duras • Historia de defecación dolorosa o de
• Historia de deposiciones voluminosas deposiciones duras
• Presencia de una gran masa fecal en el • Historia de deposiciones voluminosas
recto que pueden obstruir el sanitario
• Presencia de una gran masa fecal en el
• En niños continentes recto
– Al menos un episodio semanal de • Al menos un episodio de incontinencia
fecal por semana
incontinencia
– Historia de deposiciones • Después de una evaluación médica
voluminosas que pueden obstruir el apropiada, los síntomas no pueden
sanitario atribuirse a otra condición
Benninga MA, Nurko S, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler.

Gastroenterology. 2016;150:1443-55.
Incontenencia
ENCOPRESIS ESCURRIMIENTO
SALIDA
SALIDA INVOLUNTARIA
INVOLUNTARIA DE
DE MATERIAL FECAL
DEPOSICONES
ABUNDANTES PEQUEÑAS CANTIDADES
CONSISTENCIA
CONSISTENCIA LIQUIDA
NORMAL
Criterios ROMA IV:
Incontinencia Fecal no Retentiva
En un niño con desarrollo mental de al menos 4 años, durante al menos
1 mes:
– 1. Defecación en lugares inapropiados al contexto
sociocultural
– 2. Sin evidencia de retención fecal
– 3. Después de una evaluación médica apropiada,
los síntomas no pueden atribuirse a otra condición
ROMA III:
• Siempre diurna
• Generalmente con otros
problemas conductuales
Hyams JS, Di Lorenzo C, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: Child/Adolescent.
Gastroenterology. 2016;150:1456-68
Fisiología
de la
defecación
Fisiología gastrointestinal, Barret K.

Editorial Mc Graw Hill, 2007
Fisiología gastrointestinal, Barret K.
Editorial Mc Graw Hill, 2007
FISIOPATOLOGIA
Acumulación • Fecaloma
endurecimiento • Escurrimiento
Eliminación de • Distensión canal anal

deposiciones
grandes y • Dolor
duras • Fisura
Distensión • Megarecto
recto - colon• < capacidad propulsiva
Otros
Causas • Depresión
• Constitucional
• Inercia colónica
Situacional • Predisposición genética
• Cambio de LM a fórmula / sólidos • Diminución del volumen y agua en
• Entrenamiento para dejar los pañales deposiciones
traumático • Baja fibra en la dieta
• Fobia al baño • Deshidratación
• Evitamiento al baño del colegio • Hipoalimentación
• Excesiva intervención de los padres
• Abuso sexual
Desarrollo
• Retraso cognitivo
• Déficit atencional Constipación
• TEA funcional
> 90 % de los casos
Causas
de
constipación
orgánica
Constipacion cronica:
Rev Chil Pediatr. 2015;86(4):299-304
MOTIVO DE CONSULTA:
✓ Llanto- irritabilidad- pujo- dificultad defecatoria
✓ Dolor - distensión abdominal – inapetencia
✓ Problemas con la defecación
✓ Rectorragia
✓ Diarrea
Historia
1. Frecuencia – consistencia de • Edad de comienzo
deposiciones entrenamiento
2. Dolor o sangrado con el paso de • Tratamientos
las deposiciones
3. Escurrimiento / Conductas • Antecedentes personales
retentivas • Antecedentes familiares
4. Dolor abdominal • Desarrollo
• Historia Psicosocial
5. Factores que afectan los síntomas
ESCALA
DEPOSICIONES
BRISTOL
• Estado / Examen general
– Antropometría
• Abdomen:
– Distensión
– masa fecal palpable
Examen físico
• Examen Neurológico
• Inspección lumbosacra
• Inspección anal
• Tacto Rectal
COMPLICACIONES
• Fecaloma
• Fisura anal
• Escurrimiento
• ITU
• Dolor abdominal
• Psicosocial
Signos alarma
organicidad
Falla de medro
Distensión abdominal / Fiebre / Vómitos biliosos –
anorexia
Sangre en deposiciones no atribuibles a fisura
Estreñimiento agudo - refractario
Manifestaciones extradigestivas
Retraso eliminación de meconio / Estreñimiento desde
RN
Compromiso neurológico – anatómico
Cualquier alteración al examen físico

Evaluar tiroides calcemia FQ
Estudio - E. celiaca – APLV - otros
• Enema baritado
NO requiere… • Manometría anorrectal
• Biopsia rectal
• Tiempo de tránsito
intestinal
• Manometría colónica
• RM lumbar
Radiografía abdominal
simple
Errores frecuente en el abordaje
• Error 1: Diagnóstico solo basado en radiografía abdominal
• Error 2: Política del tratamiento … " e s p e r a r y o b s e r v a r “
• Error 3 - 4 - 5: Usar fibra / probióticos / aceite como ú n i c o

tratamiento
• Error 6: Tratamiento con laxantes por s o l o 2 s e m a n a s
• Error 7: Tratamiento con intervenciones de comportamiento
• Error 8: Uso de laxante en incontinencia fecal en ausencia de

otros síntomas de estreñimiento
United European Gastroenterology Education 2016; 16: 34-36
Tratamiento: DESIMPACTACIÓN
ENEMAS EVACUANTES FOSFATADOS (3)
ESPGHAN / NASPGHAN 2006 ESPGHAN / NASPGHAN 2014
< 2 años: no 1-18 años 2.5 ml/kg

> 2 años: 6 ml / kg
máximo 135 ml / dosis máximo 133 ml / dosis
POLIETILENGLICOL 3350
1 - 1.5 gr / kg / día por 3 – 5 días
POLIETILENGLICOL 4000
25 ml / kg/ hr. hasta la disolución (max. 1L /hr.)
20 ml/kg/ hr. 4 horas al día
JPGN Volume 58, Number 2, February 2014
DESIMPACTACIÓN
LACTANTES
ENEMAS Na Cl (1 – 2 v al día)
Neonato < 1 kg 5 mL
Neonato >1 kg 10 mL
>1 año 6 ml /kg
Supositorios glicerina

Mantención
LAXANTE DOSIS /DÍA

POLIETILENGLICOL 3350 (> 6m) 0,4 - 0,8 gr / kilo
LACTULOSA (Desde RN) 1 - 3 ml /kg ( en 1 – 3 tomas)
1 - 2 gr/kg
JARABE DE MALTA 2 - 10 ml/ 240 ml de leche
PICOSULFATO DE SODIO 1m–4a 2.5 –10 mg al día
4 –18 a 2.5 –20 mg al día

MANTENCION
Mantención y Prevención de
re-impactación
• fibra y líquidos
• Optimizar hábito de evacuación

• Tto. Farmacológico
• Refuerzo positivo: calendario
• Biofeedback: modificación
conductual
• Controles periódicos: efectividad

tratamiento y eventual derivación
a especialista
EDAD (años) Fibra gr/ d
R 1-3 19
E 4-8 25
C Fibra 9-13 ♀ 26 ♂ 31
O 14 -18 ♀ 26 ♂ 38
M EDAD (años) + 5 gr
E
N EDAD Ingesta de agua /día
ml
D
A 0-6 meses NO
C Ingesta 7-12 meses 600
I agua / 1-3 años 900
O 4-8 años 1200
N día 9-13 años ♀ 1600 ♂ 1800
14-18 años ♀ 1800 ♂ 2600
Acta PediatrEsp2009; 67 (6): 255 -266
Instituto de Medicina de EEUU y Fundación Americana del Corazón
Tratamiento
MANTENCION
Retiro de las medidas
Recaídas frecuentes
• Retiro gradual de fármacos 25% persiste en la adultez
• Mantención dieta rica en fibras

(Estilo de vida)
• Control periódico de la frecuencia PEOR PRONÓSTICO

y características de las < edad de inicio
deposiciones Demora en consultar
< número de deposiciones al dg.

PREVENCIÓN
Atención de la dieta desde RN
Manejo adecuado en la regulación del esfínter
Diseño de los baños en colegios
Reglas en el uso de los baños acorde con las

necesidades de los niños
Conclusiones
• La constipación es una causa frecuente de
consulta, 95% será de origen funcional.
• Generalmente no requiere estudios adicionales.
• Tratamiento:
• Desimpactar y luego mantención.
• EDUCACIÓN para lograr cambios de hábitos.
• Buena evolución requiere seguimiento.

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CONSTIPACIÓN

Dra. Ximena Hidalgo Farfán

Prevalencia mundial 0,7 a 30%

WorldJ Gastroenterol2016; 22(30): 6864–6875.

NASPGHAN Constipation Guideline Committee

Con o sin incontinencia

Benninga MA, Nurko S, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler.

ABUNDANTES PEQUEÑAS CANTIDADES

Fisiología gastrointestinal, Barret K.

Eliminación de • Distensión canal anal

Cualquier alteración al examen físico

• Error 1: Diagnóstico solo basado en radiografía abdominal

• Error 2: Política del tratamiento … " e s p e r a r y o b s e r v a r “

• Error 3 - 4 - 5: Usar fibra / probióticos / aceite como ú n i c o

• Error 6: Tratamiento con laxantes por s o l o 2 s e m a n a s

• Error 7: Tratamiento con intervenciones de comportamiento

• Error 8: Uso de laxante en incontinencia fecal en ausencia de

< 2 años: no 1-18 años 2.5 ml/kg

JPGN Volume 58, Number 2, February 2014

LAXANTE DOSIS /DÍA

JPGN Volume 58, Number 2, February 2014

• Optimizar hábito de evacuación

• Refuerzo positivo: calendario

• Controles periódicos: efectividad

• Mantención dieta rica en fibras

• Control periódico de la frecuencia PEOR PRONÓSTICO

JPGN Volume 58, Number 2, February 2014

Atención de la dieta desde RN

Manejo adecuado en la regulación del esfínter

Diseño de los baños en colegios

Reglas en el uso de los baños acorde con las

• Generalmente no requiere estudios adicionales.

• Buena evolución requiere seguimiento.

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