CLÍNICAS DE MEDICINA INTERNA

MÓDULO 5:
Hipotiroidismo
Dr. Francisco González A - Dr. Fabián Miranda O.

Contenidos

Introducción 2

¿A quién solicitar estudio tiroídeo (screening)? ¿Qué pedir (TSH-T4L-T3)?

¿Qué solicitar?: 5

TSH:

T4:

Dentro de las claves del Hipotiroidismo Central buscaremos:

T3: 6

Anticuerpos Anti Tiroperoxidasa

¿A quién se debe iniciar terapia? ¿Cómo hacerlo? ¿Cómo titular la terapia?

Iniciando la terapia 7

Seguimiento 8

¿Cuándo derivar? 9

¿Cuándo no tratar?

¿Quién se beneficia de ecografía tiroídea?

Interpretación de la función tiroidea en el paciente agudamente enfermo 11

Conclusiones 12

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Introducción
El hipotiroidismo refleja una glándula tiroides Hipotiroidismo Primario, alcanzando hasta un 95%
hipoactiva, encontrándose bajos niveles de de los diagnósticos totales de Hipotiroidismo, y se
hormonas tiroideas (es decir, T4, T4 libre y caracteriza por tener TSH elevada y T4 libre baja.
T3) en el plasma. Recordemos que la TSH es una
hormona hipofisiaria, que tiene como principal Otra alternativa es el Hipotiroidismo Central,
fuente de estimulación la acción de TRH, de origen que agrupa patologías tanto de la hipófisis, como
hipotalámico, y la disminución de producción, por tumores, infartos, trauma, etc, como del hipotálamo.
la acción de T3 y T4 libre. Toda la T4 es producida por Se sospechan tanto por las características clínicas,
la tiroides, pero produce sólo un 15% de la T3. El resto como por ejemplo, antecedente de infarto cerebral,
es producido periféricamente por la desyodación de traumatismo encéfalo craneano, o historia
T4, principalmente en hígado y riñones. sospechosa de alteración de otros ejes, como
por confirmación de laboratorio de T4 libre baja
asociada a una TSH baja o normal.

Finalmente, existen pacientes con resistencia

periférica a las hormonas tiroideas, lo que se
denomina Hipotiroidismo periférico, que es un
diagnóstico infrecuente de encontrar.

Para la mayoría de los pacientes, no existe una cura

para el hipotiroidismo. Existen algunas excepciones,
como la mayoría de los pacientes con tiroiditis viral,
que recuperan su función tiroidea normal, al igual
que algunas pacientes con tiroiditis post parto.

El tratamiento es seguro y confiable, los pacientes

que toman reemplazo hormonal tiroídeo no tienen
menor sobrevida que los pacientes que no tienen
hipotiroidismo, pero sí ven afectada su calidad de
vida, que se mantiene algo más baja que las personas
eutiroideas, aun cuando tengan niveles fisiológicos
de TSH.
FIGURA 1: Fisiología de eje hormonal tiroídeo.
Dentro de las causas de hipotiroidismo primario,
La prevalencia del hipotiroidismo a nivel nacional la más frecuente es la Tiroiditis de Hashimoto o
es sobresaliente, según la última encuesta nacional Tiroiditis crónica, luego viene el hipotiroidismo
de salud, existe un 18% de la población con sospecha post quirúrgico, el tratamiento del hipertiroidismo
de trastorno tiroídeo, con un 2.2% de pacientes con radio yodo, hipotiroidismo congénito, tiroiditis
confirmados. de distintos tipos, farmacológica (por ejemplo,
amiodarona, litio, interferón alfa) entre otras.
Lo más frecuente es que sea un trastorno
de la glándula tiroides, a lo que llamamos El tratamiento con la sustitución de la hormona

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tiroídea tiene una vida media muy larga, por lo En términos generales, las patologías que se puede
que su titulación se realiza en semanas a meses. hacer tamizaje o screening, son las que cumplen con
No se debe olvidar que la terapia no es inocua, y las siguientes características:
que puede descompensar patologías sobre todo • Enfermedad Prevalente y un Problema importante
cardiovasculares, principalmente en adultos de Salud Pública.
mayores. • El diagnóstico no es habitualmente precoz.
• El diagnóstico es sencillo y preciso.
• El tratamiento es efectivo y seguro.
¿A quién solicitar estudio
Si bien inicialmente impresiona que el Hipotiroidismo
tiroídeo (screening)? cumple con estas características, los grupos de
expertos han tenido diferencias importantes a la
¿Qué pedir (TSH- hora de dar recomendaciones, respecto a si vale la

T4L-T3)? pena hacer tamizaje en población adulta, como se

puede observar en la siguiente tabla:

Entidad Recomendación Periodicidad

Asociación Americana de Examen de todos los adultos a partir de Cada 5 años
Tiroides los 35 años.

Asociación Americana de Medición de TSH de rutina en pacientes No especifica

Endocrinología Clínica de “edad avanzada”, no especificando el
punto de corte.
Academia Americana de Cribado de rutina en pacientes No especifica
Médicos de Familia asintomáticos mayores de 60 años.

Colegio Americano de Búsqueda de casos en las mujeres No especifica

Médicos mayores de 50 años.

Colegio Real de Médicos de No se recomiendan el tamizaje de rutina No especifica

Londres y el Grupo de Trabajo en adultos, excluyendo a las embarazadas.
de Servicios Preventivos de
E.E.U.U
Medio local, Guía GES No explicita una recomendación respecto No especifica
al Tamizaje en pacientes sanos.

TABLA 1: Recomendaciones sobre Tamizaje de diversas entidades.

Hasta dónde llega nuestro conocimiento, no hay • Enfermedades autoinmunes, como la Diabetes
evidencia respecto a la utilidad de un programa de tipo 1, Insuficiencia Suprarrenal, vitíligo,
tamizaje de hipotiroidismo en población general Sjögren, Enfermedad Celíaca entre otros.
asintomática. • Embarazadas.
• Anemia perniciosa o con perfil carencial negativo.
Es por esto por lo que recomendamos buscar
• Familiar de primer grado con enfermedad
hipotiroidismo en los siguientes casos, en especial
tiroidea autoinmune.
cuando se combinan más de una de las siguientes
condiciones en el mismo paciente: • Antecedentes de radiación del cuello,

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incluyendo la terapia con yodo radiactivo para el Indagar en los síntomas de hipotiroidismo es útil,
hipertiroidismo y la radioterapia de haz externo pero estos son poco específicos, por lo que se debe
para Cáncer de cabeza y cuello. evitar inducir las respuestas del paciente, lo habitual
• Hemitiroidectomía. es que refieran intolerancia al frío persistente,
constipación, hipermenorrea, bradipsiquia, mialgias,
• Demencia.
depresión o aumento de peso leve no explicado por
• Trastornos psiquiátricos.
factores dietéticos.
• Pacientes recibiendo Amiodarona o Litio.
• Alopecia. En consideración a la Insuficiencia Cardíaca, el
• Constipación. diagnóstico de Hipotiroidismo es muy relevante,
ya que se asocia a un mayor riesgo de eventos
• Dismenorrea.
cardiovasculares mayores. En una revisión
• Infertilidad.
sistemática reciente, el hipotiroidismo se asoció a
• Insuficiencia Cardíaca. un riesgo relativo de 1.37 de muerte cardiovascular
• Hipertensión Arterial. u hospitalización, por lo que se aconseja solicitar
• Miopatía no especificada. este examen al menos una vez en estos pacientes. El
seguimiento del paciente con ambas enfermedades
• Sd. Down o Turner.
puede ser de manejo por especialista.

FIGURA 2: Forest plot para hipotiroidismo y muerte cardíaca y / o hospitalización en pacientes con insuficiencia cardíaca.

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¿Qué solicitar?: esteroides y en pacientes con enfermedades graves,

por lo que su interpretación es más compleja. A
TSH: pesar de ello, existen expertos que recomiendan el
seguimiento de los pacientes hipotiroideos con T4
Es el examen más importante, todas las sociedades total, pero ponderando los resultados a las variables
que discuten el problema del hipotiroidismo fisiológicas mencionadas.
concuerdan que es el examen inicial para todos los
pacientes en los que se sospeche Hipotiroidismo. La T4 Libre sirve para confirmar el diagnóstico
de hipotiroidismo primario, al estar bajo el valor
Su interpretación es habitualmente sencilla en normal al mismo tiempo que una TSH elevada
pacientes ambulatorios, debido a que el Hipotiroidismo (idealmente sobre 10 mUI/L).
Primario es por lejos el tipo más frecuente.
Una T4L normal en presencia de TSH elevada,
En el caso de pacientes que se encuentren en particularmente cuando es menor a 10 mUI/L, hace
tratamiento con Amiodarona o Litio, en los el diagnóstico de Hipotiroidismo Subclínico.
hospitalizados, en el embarazo, en pacientes con
cáncer de tiroides y en pacientes en que se sospeche También es útil en pacientes con síntomas de
Hipotiroidismo Central, su interpretación debe ser hipotiroidismo a pesar de tener TSH normal;
más cuidadosa. En este último caso, no sirve para el Además, nos ayuda para descartar Hipotiroidismo
seguimiento por estar suprimida en la mayoría de Central cuando sea la principal sospecha, por
estos pacientes. ejemplo, en una mujer joven con amenorrea y
astenia. En estos pacientes, la T4 libre podría estar
En pacientes con Hipotiroidismo Primario, la TSH en límite normal bajo, o francamente bajo, con una
estará elevada, habitualmente sobre 10 mUI/L, lo TSH baja o inapropiadamente normal para valores
que podría indicar inicio de terapia. bajos de T4 libre.

T4: Dentro de las claves del Hipotiroidismo Central

buscaremos:
La T4 circula en la sangre en dos formas:
• Insuficiencia suprarrenal secundaria para
1. T4 unido a las proteínas que impiden la entrada confirmar que el trastorno se debe a la
de la hormona a los diversos tejidos. participación de la hipófisis. Al ser secundaria,
no encontraremos la clásica hiperpigmentación
2. T4 libre, que logra entrar en los órganos diana de la Enfermedad de Addison.
y ejercer sus efectos, la fracción de T4 libre es
la más importante para determinar cómo está • Cefalea, hemianopsia bitemporal, alteración en
funcionando la tiroides. 3º, 4º o 6º par craneal, convulsiones, rinorrea
o meningitis.
La T4 total se mide de manera poco habitual en el • Historia de shock o hemorragia masiva en el
manejo del paciente con hipotiroidismo, debido a parto, además agalactia y amenorrea posterior
que sus valores fluctúan con relación a la cantidad (Sd Sheehan).
de proteínas transportadoras (TBG) disponibles,
• Síntomas de enfermedad sistémica.
que aumentan en el embarazo y con el uso de
estrógenos, entre otros, y disminuyen con el uso de • Los síntomas de la enfermedad hipotalámica

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como la diabetes insípida, la narcolepsia, apetito En los pacientes con Hipotiroidismo Subclínico, si
excesivo o anorexia, hipertermia o hipotermia los anticuerpos están positivos, la tasa de progresión
marcada. a Hipotiroidismo es de 4.3% por año versus 2.6% por
año cuando están negativos. Estas cifras podrían no
• El hipogonadismo, es decir menopausia en las
cambiar la conducta, puesto que la magnitud del
mujeres, con FSH y LH bajos, aunque puede no
riesgo no es muy elevada, por lo que la decisión de
ser específico.
tomarlos debe ser caso a caso.
• La galactorrea no es específica, ya que puede
estar presente en el hipotiroidismo primario
debido al aumento de TRH o hipotiroidismo
secundario debido a la interrupción del factor
¿A quién se debe iniciar
inhibidor de la prolactina (PIF). terapia? ¿Cómo hacerlo?
Para estos pacientes, usaremos la T4 libre para el ¿Cómo titular la
seguimiento de la terapia.
terapia?
Podemos resumir la interpretación de niveles de TSH
y T4L en la siguiente tabla: Existe consenso en que los pacientes con TSH sobre
10 se deberían tratar, es interesante que no existan
TSH T4L Conclusión estudios randomizados sobre la efectividad de la
Elevada* Baja Hipotiroidismo Clínico terapia de sustitución con hormonas tiroideas en
pacientes con Hipotiroidismo Clínico.
Elevada Normal Hipotiroidismo Subclínico

Normal o Baja Hipotiroidismo Central Creemos que ésta es un área que no requiere de
Baja tales estudios, puesto que la evidencia aportada por
estudios observacionales y la práctica clínica, permite
TABLA 2: Interpretación de niveles de TSH y T4L considerar que existe una mejoría tan importante en
*En especial si es sobre > 10 Ui / L los pacientes, que no requerimos de más estudios
T3: para asegurarnos que la terapia es efectiva. Lo
que tenemos deber de investigar, son los efectos
La medición de T3 es útil fundamentalmente en el adversos a la terapia, tales como la osteoporosis,
diagnóstico de hipertiroidismo, o para determinar su los eventos arrítmicos y cardiovasculares mayores
gravedad, teniendo habitualmente valores elevados. en el caso del sobre tratamiento, e insuficiencia
No suele ser útil en el diagnóstico de hipotiroidismo cardíaca, depresión y menor calidad de vida en el
ya que es la última prueba en alterarse, y tampoco es caso de la terapia subóptima.
útil en el seguimiento.
El inicio de la terapia de sustitución es menos claro
Anticuerpos Anti Tiroperoxidasa cuando los niveles están entre 4.5-10. Como primer
paso, tomaremos una TSH y T4 libre a los 3 meses,
Los Anticuerpos Anti Tiroperoxidasa (Anti TPO) para evaluar la evolución.
se deberían considerar como estudio adicional en
algunos pacientes, en particular en los pacientes con Si la TSH aumenta sobre 10, y sobre todo si la T4
enfermedad nodular tiroídea en que se sospeche libre está baja, iniciaremos terapia como sigue a
que sea secundaria a enfermedad autoinmune y a continuación.
las pacientes que consultan por abortos recurrentes.

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Si la TSH y T4 libre están normales, re- Iniciando la terapia

controlaremos en 1 año.
Desde que se describió la conversión periférica
Los pacientes jóvenes tienen mayores posibilidades de T4 a T3, la monoterapia con levotiroxina ha
de revertir y normalizar el perfil tiroídeo de sido el principal tratamiento del hipotiroidismo,
forma espontánea. Si la TSH persiste entre 5 y reemplazando otras fuentes de triyodotironina,
10, y la T4 libre está normal, se diagnosticará un como tejido tiroideo disecado, entre otros. Sin
Hipotiroidismo Subclínico, presente en alrededor embargo, hay estudios en los que se compara el
de un 4% de la población general, y se ha asociado estado de bienestar de los pacientes hipotiroideos
a aumento de colesterol LDL y triglicéridos, y con sustitución hormonal y pacientes eutiroideos,
aumentos de eventos y mortalidad cardiovascular. A siendo menor en los primeros. Con relación a esto,
pesar de esto, un consenso reciente de especialistas se han realizado estudios de terapia con L-tiroxina
ha examinado toda la evidencia disponible respecto y L-triyodotironina (T4 y T3) en comprimidos
del eventual beneficio del tratamiento de pacientes combinados. Una revisión sistemática evaluó estas
con Hipotiroidismo Subclínico, sin encontrar terapias, sin encontrar evidencia que apoye su uso.
suficiente beneficio como para recomendarlo. De todas formas, hay preguntas sin responder, como
cuál es la combinación ideal (que oscila entre 16 - 20
Es interesante indicar que, en el adulto mayor, a 1), o porqué algunos pacientes se sienten mejor con
especialmente los más viejos entre los viejos, la terapia combinada.
parece ser un factor protector, por lo cual el
inicio de la terapia en estos pacientes debería Por ahora, recomendamos la terapia con
ser muy cuidadoso, probablemente de resorte del levotiroxina en todos los pacientes con TSH sobre
especialista, pero que la clave es el seguimiento y 10.
observación, intentando evitar la terapia hormonal.
Es posible que los que se beneficien de terapia en En los pacientes con Hipotiroidismo Subclínico,
este grupo sean las mujeres buscando embarazo, como se menciona anteriormente, no parece
pacientes con trastornos afectivos, con bocio, o los haber suficiente beneficio como para iniciarla.
que tengan Anticuerpos anti tiroideos elevados. Una excepción podría ser en pacientes con bocio,
trastorno cognitivo o mujeres con infertilidad
Finalmente, hay muchos estudios que evaluaron el primaria o secundaria, pero que probablemente
tratamiento con levotiroxina en pacientes con TSH deban ser evaluados por un especialista.
entre 2.5 y 4, fundamentalmente para disminuir
el riesgo ateroesclerótico, a través de la mejoría Muchas sociedades recomiendan no cambiar la
del perfil lipídico, de la función endotelial y del formulación de la terapia una vez comenzada; Esto
grosor de la íntima. Hasta el momento, no se ha se debe a que los estudios de bioequivalencia no dan
documentado mejoría clínicamente significativa suficiente confianza para descartar variabilidad
en ninguno de estos desenlaces. La única posible importante entre los distintos tipos de levotiroxina.
excepción podría ser el caso de las embarazadas, ya
que se ha descrito que la tasa de aborto espontáneo y La dosis diaria de levotiroxina depende de la edad del
de óbito fetal aumentan en pacientes con TSH entre paciente, el sexo, el tamaño corporal y la función
2.5 y 5, a pesar de tener anticuerpos antitiroideos tiroídea remanente; normalmente se utiliza el peso
negativos. ideal para determinar los requerimientos, ya que la
masa magra es el mejor predictor de éste. La dosis
habitual es aproximadamente 1.6 microgramos

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(mcg) por kilo de peso ideal al día, en pacientes que controversia actual. No hay estudios randomizados
no tienen tiroides residual, como los pacientes con que nos informen respecto a la meta ideal, por lo
hipotiroidismo postquirúrgico o con Tiroiditis de que muchas sociedades científicas recomiendan, a
Hashimoto avanzada. nivel de opinión de experto, que sea entre los rangos
normales para el laboratorio.
Los pacientes adultos jóvenes pueden iniciar la
terapia a dosis plena de forma inmediata, pero los Recomendamos una meta entre 1 y 4 mUI/L para la
adultos mayores, y cualquier paciente con riesgo mayoría de los pacientes; Para las mujeres en edad
aumentado de arritmias supraventriculares fértil, lograr metas cercanas a 1 mUI/L se asocian
y de cardiopatía coronaria, deberían iniciar a menores ajustes durante el embarazo. Recordemos
paulatinamente, habitualmente con dosis entre 12.5 que la TSH no será de utilidad para el seguimiento
y 25 mach al día. Esto demora la corrección bioquímica de un paciente con Hipotiroidismo Central, ya que
con pocas semanas de desfase, sin embargo, los estará permanentemente suprimido o normal bajo.
síntomas remiten de forma muy similar. En éstos, la estimación de la dosis requerida será con
la dosis objetivo de 1.6 mcg por kilo por día y niveles
La toma de levotiroxina influye fuertemente en su de T4 libre.
absorción, que es mayor si se toma 60 minutos
antes del desayuno como horario ideal, le sigue 30 Para un paciente con Hipotiroidismo Primario,
minutos antes del desayuno, y luego 2 horas después recomendamos cambios de no más de 25 mcg por
de la última comida. Les recomendamos sugerir el día entre controles para la mayoría de los pacientes,
horario entre 30 y 60 minutos previo al desayuno teniendo en cuenta que algunos requerirán de ajustes
para sus pacientes, para favorecer la adherencia a la menores de 12.5 mcg.
terapia.
Si el paciente no puede recibir medicamentos orales, Como la vida media de la levotiroxina es de 8 días,
debería recibir levotiroxina molida con agua a través una forma práctica de titular su dosis es aumentando
de una sonda enteral, idealmente suspendiendo o disminuyendo un comprimido a la semana,
cualquier aporte enteral por al menos una hora. evitando partir los comprimidos. Por ejemplo, con 6
comprimidos de levotiroxina de 100 mcg, se obtiene
una dosis diaria de 85 mcg al día. Si la TSH estuviese
todavía alta, podríamos aumentar a 7 comprimidos
Seguimiento
a la semana (100 mcg al día) o a 8 comprimidos a la
La vida media de la T4 es de 8 días, es por esto que semana (115 mcg al día).
los cambios de las concentraciones plasmáticas
de TSH se reflejan entre las 4 a 8 semanas de Una vez obtenida la dosis con la que se resuelven
hecho algún cambio en la terapia, por lo que no se los síntomas y que logra las metas de TSH,
deben solicitar antes de este período, salvo que se recomendamos citar a los pacientes cada 6 meses
sospeche hipertiroidismo iatrogénico. Este tiempo inicialmente, para asegurar la efectividad y
es referencial, ya que cambios grandes en la terapia adherencia a la terapia, y luego 1 vez al año.
(por ejemplo 50 o 75 mcg) producirán cambios en 4
A pesar de que los adultos mayores tienen una
semanas, y cambios menores, podría tomar hasta 6
absorción disminuida de la levotiroxina, la
semanas en alcanzar niveles estables.
reducción de la masa magra hace que requieran entre
La titulación será paulatina para alcanzar niveles un 20 a 25% menos de terapia de sustitución, por lo
de TSH deseados. Este punto de corte es materia de que sugerimos estar atentos a cambios de la terapia
en ellos.

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La principal causa de TSH elevada en pacientes

estables es poca adherencia a la terapia o problemas ¿Cuándo no tratar?
con la absorción, recomendamos que los pacientes
que no se tomen una dosis, la recuperen el mismo día No hay evidencia de beneficio de tratar a pacientes
o el día siguiente. Si la adherencia es un problema eutiroideos que tengan depresión u obesidad,
mayor, es posible administrar levotiroxina en dosis como tampoco a los pacientes que, teniendo
semanales, aunque esto es desaconsejable para la síntomas atribuibles a hipotiroidismo, no tengan
mayoría de los pacientes. confirmación bioquímica del mismo. No olvidemos
que los síntomas y signos son poco específicos.
Cerca del 20% de los pacientes tratados con
levotiroxina están sobre tratados, los principales
efectos adversos son los cardiovasculares, con
aumento de riesgo de fibrilación auricular o ¿Quién se beneficia de
angina; esqueléticos, con aumento del riesgo de
osteoporosis, y posiblemente de riesgo aumentado ecografía tiroídea?
de trastornos afectivos.
La ecografía tiroídea es la prueba más sensible
Como se mencionó previamente, el examen más para detectar lesiones tiroideas, posibilitando su
confiable para establecer metas terapéuticas es caracterización en cuanto a tamaño, estructura,
la TSH. Los criterios clínicos y de laboratorio, vascularización, presencia de calcificaciones etc. Es
incluyendo la T4 total, T4 libre y T3 no tienen la un método de relativo bajo costo, bastante disponible
especificidad suficiente para ser considerados como en nuestro medio y no invasivo.
metas.
Es difícil determinar la verdadera incidencia
de nódulos tiroideos en nuestro medio, en
¿Cuándo derivar? publicaciones internacionales, algo antiguas ya,
citan que entre un 4 a 7% de la población adulta
tendría al menos un nódulo tiroídeo, esta prevalencia
La mayor parte de los pacientes con hipotiroidismo
aumenta con la edad, hasta 50 a 70% en las personas
pueden ser tratados en atención primaria, sin
sobre 60 años. De todos los nódulos tiroideos, hasta
embargo, hay algunos pacientes que se beneficiarían
el 95% serán benignos, por lo que no es razonable
de una evaluación por endocrinólogo. Dentro de
realizar un tamizaje a toda la población.
ellos, incluimos a:

El cáncer de tiroides se encuentra en alrededor de 5%

• Niños.
de los nódulos, siendo el cáncer papilar la variedad
• Pacientes con dificultad para lograr TSH
histológica más frecuente.
objetivo, en particular si es en más de 2 controles
consecutivos.
No hay evidencia de que, en pacientes sin factores
• Embarazo. de riesgo, sea costo efectivo la evaluación de la
• Mujeres planificando embarazo. tiroides con ecografía en búsqueda de nódulos y
• Enfermedad cardiovascular. luego cáncer tiroídeo. No hay evidencia que mejore
el pronóstico de cánceres detectados a través de
• Presencia de bocio o nódulos tiroideos.
palpación en comparación a los detectados a través
• Hipotiroidismo Central.
del ultrasonido.
• Uso de Litio o Amiodarona.

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Las recomendaciones de cuándo solicitar una espongiforme del mismo, dos entidades muy poco
ecografía tiroídea son fundamentalmente criterios de frecuentes. Dentro de los factores de riesgo para
expertos en el tema. Debemos tener en consideración malignidad, se encuentran nódulos hipoecogénicos,
lo frecuente que es la detección de nódulos tiroideos, con bordes mal definidos, con microcalcificaciones
y del riesgo de sobre uso de los métodos diagnósticos en su interior, vascularización central al Doppler,
para determinar cáncer. No se debería realizar una nódulos más altos que anchos y la ausencia de
ecografía tiroídea en pacientes sanos a los que no elasticidad.
se les palpan nódulos.
El riesgo de cáncer no es significativamente mayor
La primera, y la indicación más importante para en los nódulos solitarios en comparación a los
ecografía tiroídea es la palpación de una alteración multinodulares o en los asociados a bocio, tampoco
de la glándula tiroides, ya sea por aumento focal o lo es para los nódulos mayores o menores a 10 mm,
difuso de la misma. por lo que esta división arbitraria parece no ser de
utilidad. Para las glándulas multinodulares, se
Si la palpación es normal, se recomienda realizar sugiere puncionar los nódulos con características
ecografía tiroídea a pacientes con: malignas a la ecografía. La coexistencia de dos o
más características malignas a la ecografía aumenta
• Exposición a radiación ionizante. exponencialmente la posibilidad de cáncer.
• Historia familiar de cáncer papilar.
Otro de los aspectos evaluados es en el seguimiento
• Familiares con Neoplasia endocrina múltiple
de los nódulos con PAF benigna. Una revisión
tipo 2.
sistemática del 2015 nos informa de la ecografía como
• Historia de poliposis colónica familiar.
método de este seguimiento. Siete estudios fueron
• En los sintomáticos: Aumento de volumen elegidos, sin embargo, con elevado riesgo de sesgo,
cervical, disfonía, disfagia, asociados al hallazgo generando resultados imprecisos con intervalos de
de uno o más nódulos tiroideos al examen físico. confianza muy anchos. En suma, no tienen suficiente
• Asistencia en el diagnóstico de casos difíciles. precisión como para determinar cuál paciente
• Guía para punción con aguja fina. se beneficiará de seguimiento imagenológico
posterior, o de una nueva punción. Esta información
• Hipotiroidismo subclínico con Anticuerpos
pone en duda la muy habitual conducta de realizar
anti TPO negativos.
seguimientos ecográficos de nódulos con citología
benigna.
Además, si es que hay una adenopatía sospechosa, se
debe realizar ecografía de partes blandas y tiroides,
Para redondear, la ecografía tiroidea tiene
por la posibilidad de un microcarcinoma papilar con
excelente discriminación de lesiones de la
metástasis en ganglios cervicales.
estructura tiroidea. Los nódulos tiroideos son muy
frecuentes dentro de la población, por lo que se sugiere
Varias revisiones sistemáticas han abordado el
restringir el uso de ecografía en aquellos pacientes
problema de la precisión diagnóstica de la ecografía
con fuerte sospecha de alteración tiroidea.
tiroídea para detectar cáncer, el cuerpo de la
Pacientes con más de un signo de malignidad a la
evidencia apunta a que la ecografía no tiene, todavía,
ecografía tienen mayor probabilidad de cáncer
la precisión suficiente como para determinar cuándo
tiroideo, y deberían tener mayor estudio.
y cuáles nódulos van a punción con aguja fina. Las
características que se asocian con benignidad son
el contenido quístico de los nódulos, o el aspecto

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Interpretación de la
Las alteraciones más típicas son T3 bajo,
ocasionalmente T4 bajo y TSH normal o bajo.

función tiroidea en el Recordemos que la mayoría de la T3 no es producida

por la tiroides, sino por la des yodación periférica
paciente agudamente de T4. Durante enfermedades graves, la conversión
de T4 es predominantemente hacia T3R (que es
enfermo inactiva), lo que disminuye los niveles de T3 activa.

La evaluación de la función tiroidea en el paciente Los factores que favorecen esta conversión son
agudamente enfermo puede ser un gran desafío niveles circulantes altos de cortisol o de terapia
para el equipo médico, en particular aquellos con glucocorticoides, Interacciones con fármacos,
hospitalizados en unidades de paciente crítico. como la amiodarona y propanolol, Citokinas como
Los cambios en las hormonas tiroídeas, T3 - T4 TNF e IFN alfa, entre otros.
- TSH cambian en la mayoría de los pacientes
hospitalizados. La evolución de las hormonas tiroideas durante la
enfermedad grave inician con la disminución de la
Colectivamente, estas alteraciones se han llamado T3, al tiempo que aumenta la T3R, cambios que se
Síndrome Eutiroideo Enfermo, definido como una hacen más evidentes conforme aumenta la gravedad.
alteración de las hormonas tiroideas en el contexto Luego disminuye la TSH casi al mismo tiempo que la
de una enfermedad no tiroídea. El tratamiento de T4 total baja. La T4 libre es la última en disminuir.
estos pacientes con suplementación hormonal es En la fase de recuperación, la TSH puede aumentar,
controversial. No parece tener gran impacto, y puede habitualmente menos de 20, para luego volver a la
ser dañina. normalidad en la mayoría de los pacientes.

FIGURA 3: Esquema de representación de cambios en las pruebas de función tiroidea en pacientes con enfermedad no
tiroidea con severidad en incremento.

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Estas alteraciones hormonales se pueden ver de T4. Esta variación se explica al menos en parte,
también en voluntarios sanos que hacen ayuno por disminución de proteínas transportadoras. Si
prolongado, donde se ha encontrado un factor esta disminución es baja, los niveles de T4 libre no
protector, al disminuir la tasa metabólica en deberían bajar sustancialmente. Sin embargo, si la
contexto de estrés metabólico, de esta información alteración es mayor, la medición de la T4 libre puede
se extrapola que en pacientes críticos también podría ser errática, dando resultados poco confiables.
ser igualmente beneficiosa, pero también podría ser
una mala adaptación a la enfermedad. Esto, debido Como se mencionó previamente, la T3 también
a que valores bajos de T3 se asocian a aumento de disminuye en pacientes hospitalizados, su
mortalidad, y que la mayoría de los pacientes que utilización como evaluación de la función tiroídea en
no sobreviven en unidades de paciente crítico tienen todos los pacientes no está indicada. Tiene un rol en
valores de T3 y T4 más bajos que los que sí lo hacen. la evaluación de un paciente con TSH baja, en la que
el diagnóstico diferencial es hipertiroidismo.
Una cohorte de pacientes en unidades críticas
examinó la relación de los niveles de hormonas Las alteraciones de la TSH son muy frecuentes,
tiroideas circulantes y la mortalidad. El resultado, en la mayor parte de los pacientes que tienen niveles
480 pacientes incluidos, fue que el añadir la T3 libre bajos, pero detectables de TSH, serán eutiroideos
al conocido score pronóstico APACHE II, aumentaba en el seguimiento. No pasa lo mismo con pacientes
su habilidad de predecir la mortalidad, con un con TSH indetectable, en quienes hasta el 75%
aumento en la reclasificación correcta de pacientes tendrán hipertiroidismo. Alzas de la TSH se ven
de alrededor de 50%. Además, demostraron que los habitualmente en los pacientes que se recuperan de
niveles de ProBNP en esta cohorte se correlacionaban una enfermedad grave. En general, si el paciente
de manera inversa con los niveles de T3 libre, tiene TSH menor a 20, es probable que recuperará
reforzando la relación que tienen las hormonas su función tiroídea normal; Por otro lado, valores
tiroideas con la función cardíaca. mayores de 20 mU/L se asocian a gran probabilidad
de hipotiroidismo posterior a la hospitalización, y
A pesar de estas observaciones, ha habido muy pocos es probable que requieran terapia de sustitución con
estudios que evalúen la terapia con sustitución con levotiroxina.
levotiroxina, todos con un número de pacientes
incluidos muy bajos, y con limitaciones para
extrapolar sus resultados. Lo único que se logró
probar es que, con la terapia, disminuye la TSH, Conclusiones
pero no disminuye la mortalidad u otros desenlaces
importantes para los pacientes. Como conclusión, sugerimos lo siguiente:

Sin embargo, hay algunas experiencias positivas en 1. La función tiroídea no debería ser evaluada en
cuanto al reemplazo hormonal en pacientes críticos. pacientes gravemente enfermos, a menos que
En particular, se reporta una experiencia exitosa haya una fuerte sospecha de disfunción tiroídea,
en el manejo de pacientes donantes de órganos, como un episodio de fibrilación auricular
logrando compensar más rápidamente su función paroxística en un paciente sin antecedentes.
cardiovascular.
2. Si es que la sospecha es alta, la evaluación con
sólo TSH es insuficiente, por lo que debería
La curva de alteraciones habituales indica que 15
solicitar un perfil tiroídeo completo.
a 20% de los pacientes hospitalizados (y hasta
50% de los pacientes en UCI) tienen bajos niveles

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