DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDADES NEUROMETABÓLICAS ISSN 0025-7680

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ACTUALIZACIÓN EN NEUROLOGÍA INFANTIL IV MEDICINA (Buenos Aires) 2013; 73 (Supl. I): 55-62

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA DE LAS ENFERMEDADES NEUROMETABÓLICAS BASADA EN LA

CLÍNICA, ESTUDIOS METABÓLICOS Y NEUROIMAGENOLÓGICOS

JAUME CAMPISTOL

Servicio de Neuropediatría, Hospital Universitario Sant Joan de Deu, Barcelona, España

Resumen Las enfermedades neurometabólicas constituyen un grupo de patologías raras en notable expansión,
de difícil diagnóstico y manejo. Este artículo pretende desarrollar una orientación práctica frente a
la sospecha de una enfermedad metabólica, obtener datos del examen clínico, de los estudios bioquímicos y de
las técnicas de neuroimagen orientadoras. Es muy importante para el neuropediatra sospecharlas siempre en
función de los signos y síntomas neurológicos como el retardo del desarrollo, déficit cognitivo, epilepsia refractaria,
distonía, crisis metabólicas o la presencia de signos extraneurológicos inexplicados. También es importante el
diagnóstico de cara a las nuevas opciones terapéuticas, consejo genético y diagnóstico prenatal.

Palabra clave: enfermedades neurometabólicas, signos neurológicos, bioquímica, neuroimagen, tratamiento

Abstract Guidelines for detection of inborn errors of metabolism based on clinical exam, analytical
studies and neuroimaging techniques. Neurometabolic disorders constitute an expanding and
complex field in which it is difficult to diagnose and to acquire a specific education and training. This article tries
to develop a practical orientation in the suspicion, clinical exam, biochemical studies and neuroimaging techniques
for the detection of inborn errors of metabolism. It is very important for the neuropediatrician to suspect metabolic
diseases depending on some of the most frequent unexplained neurological disturbances and symptoms as psy-
chomotor delay, mental retardation, refractory epilepsy, dystonia, metabolic crisis or other extraneurological signs.
It is important the diagnosis related to the new emergent therapeutic options, genetic counseling and prenatal
diagnosis.

Key words: neurometabolic diseases, neurological signs, biochemical, neuroimaging, treatment

Los errores congénitos del metabolismo (ECM) están metabólicas asociadas a las diferentes organelas celula-
causados por mutaciones del DNA que generan proteínas res, como las enfermedades del metabolismo energético
anómalas en las que la estructura y por tanto la función mitocondrial, enfermedades peroxisomales, defectos
está alterada. Cuando estas proteínas mutadas interfieren localizados en el retículo endotelial y aparato de Golgi,
en los procesos de síntesis, catabolismo o transporte de defectos de la creatina cerebral, defectos de la glicosilación
pequeñas moléculas (aminoácidos, ácidos grasos, hidratos de proteínas, defectos de los neurotransmisores, metales,
de carbono) o en las reacciones de producción de energía, fosfolípidos, etc.1.
los denominamos ECM1. Aunque considerados individualmente los ECM son
A lo largo de las últimas tres décadas, los ECM han enfermedades raras, en su conjunto constituyen más de
adquirido un papel preponderante dentro de la patología 5% de las admisiones en un hospital pediátrico, y una fre-
pediátrica. La mejor formación de los profesionales y los cuencia en la población general de cerca de 1/2 000 nacidos
avances tecnológicos tanto en el ámbito bioquímico como vivos2, 3. Los ECM son una causa frecuente de mortalidad
en el genético, han permitido un mejor conocimiento de y morbilidad en la infancia1, 2. Todo ello ha determinado
los ECM. Contribuye además la descripción de un número que muchos hospitales pediátricos dedicaran una atención
creciente de enfermedades metabólicas congénitas, el especial a este ámbito de la patología infantil, no sólo al
poder caracterizar muchas de las proteínas anómalas que diagnóstico sino también al tratamiento específico de los
constituyen el origen bioquímico del defecto y el conocer pacientes. La colaboración de laboratorios de referencia
las mutaciones causantes de un número considerable de especializados en el estudio bioquímico/genético ha resul-
ECM. Se han descrito nuevas categorías de enfermedades tado muy valiosa para el diagnóstico definitivo de muchos
pacientes con ECM.
Dirección postal: Dr. Jaume Campistol, Servicio de Neuropediatría, Se han descrito un gran número de ECM1, 2, 4. Algunos
Passeig Sant Joan de Deu s/n, Hospital Universitari Sant Joan de Deu,
Esplugues de Llobregat 08950, Barcelona, España de los cuales con un número importante de observaciones
e-mail: campistol@hsjdbcn.es (fenilcetonuria) y otros con casos únicos o muy aislados.
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La incidencia exacta es difícil de precisar ya que hay TABLA 1.– Orientación y confirmación de un ECM
escasos datos estadísticos de frecuencia en la población
general y solamente se estudian en sujetos con sintoma- a) análisis detallado de la historia clínica y antecedentes
tología. Con la aparición del cribado metabólico neonatal del paciente
expandido se ha incrementado el número de diagnósticos b) análisis de los metabolitos acumulados en líquidos
y se conoce mejor la incidencia de muchas de estas enfer- biológicos (sangre, orina, LCR) en fase de
medades. De la precocidad y precisión en el diagnóstico descompensación o en período neonatal mediante el
dependerá el tratamiento efectivo en muchos casos, evi- cribado neonatal expandido por tandem masas
tando no solamente la muerte, sino secuelas neurológicas c) valoración de los exámenes complementarios (EEG,
irreversibles. neuroimagen, FO, radiología, etc.)
d) estudio de la proteína alterada para confirmar el defecto
de la actividad enzimática o de transporte sugerido por
Fisiopatología
análisis de metabolitos
e) estudio de la alteración a nivel de DNA que permite la
Desde el punto de vista fisiopatológico la mayor parte
identificación del gen mutado
de los ECM que producen una clínica aguda y que con
frecuencia precisan atención en unidades de cuidados
intensivos pediátricos corresponden a los ECM interme-
diario. Se conocen tres bases fisiopatológicas principales: sintomatología clínica es en general bastante inespecífica,
1) Intoxicación aguda o progresiva secundaria al acúmulo no solo de la vía metabólica afectada sino incluso de la
de productos tóxicos próximos o relacionados con el blo- existencia de un defecto congénito. La alteración de algu-
queo metabólico. Dentro de este grupo incluiríamos las no de los parámetros analíticos asociada a sintomatología
aminoacidopatías, acidemias orgánicas, deficiencias del clínica y datos anamnésicos positivos orienta fuertemente
ciclo de la urea e intolerancia a los hidratos de carbono. hacia un ECM. Sin embargo, la normalidad de todos estos
2) Deficiencia en la producción de energía y/o utilización datos no excluye en absoluto la posibilidad de un ECM
de substratos energéticos que se manifestará principal- siempre que la clínica así lo haga sospechar. Muchas
mente en los órganos o tejidos con más requerimientos veces la sospecha diagnóstica es por exclusión de otras
(SNC, músculo, hígado, riñón) y producen enfermedades enfermedades mucho más prevalentes que los ECM.
multisistémicas y miopatías. Dentro de este grupo se Es muy importante la estrecha colaboración entre el
incluyen los defectos de transporte de substratos ener- clínico y el bioquímico clínico para poder llegar a un diag-
géticos en la mitocondria (piruvato, carnitina), defectos de nóstico, ya que éste no viene dado por un valor único de
metabolismo del piruvato, del ciclo de Krebs, de la cadena una magnitud bioquímica o un dato semiológico sino de
respiratoria, de la beta-oxidación de ácidos grasos y de la interpretación de un conjunto de datos clínicos, analíti-
la gluconeogénesis. cos y de la experiencia del equipo. La descompensación
3) Defectos que se manifiestan principalmente como metabólica sin apenas motivo puede ser una indicación
hepatopatías agudas; en este grupo se incluyen las hacia defecto del metabolismo intermediario. Es muy im-
glucogenosis hepáticas I-III, VI y IX, tirosinemia I, galac- portante que las muestras, en las formas de presentación
tosemia, intolerancia a la fructosa, deficiencia de fructosa aguda se tomen en períodos de descompensación, y muy
1-6 difosfatasa, defectos de la beta-oxidación de ácidos especialmente antes de comenzar cualquier tratamiento.
grasos, deficiencia de alfa-1 antitripsina y los defectos de
la cadena respiratoria.
Formas de presentación de los ECM

Orientación diagnóstica Hemos dividido los ECM según su forma de presentación

en agudos y subagudos o crónicos y con manifestaciones
La orientación diagnóstica no siempre es sencilla y las clínicas particulares (Tabla 2).
manifestaciones clínicas de un ECM pueden ser de lo más
variado posible desde una simple sordera, convulsiones, 1) Sintomatología clínica de los ECM de
deterioro neurológico, coma o disfunción hepática aguda. presentación aguda
Se basa pues en tres pilares fundamentales (a, b, c) y la
confirmación diagnóstica en los otros dos puntos básicos Síntomas clínicos inespecíficos
(d, e)1, 5 (Tabla 1). Alteración brusca del estado general sin motivo aparente
Es muy importante una buena anamnesis (analizando Manifestaciones neurológicas agudas (hipotonía,
datos positivos de consanguinidad, familiares próximos somnolencia, hiporreactividad, convulsiones)
con un problema similar), un examen clínico detallado y Trastornos digestivos (rechazo de alimento, vómitos)
análisis de todos los datos de laboratorio disponibles. La Trastornos respiratorios (polipnea, bradipnea, etc.)
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TABLA 2.– Signos clínicos sugestivos de presentación aguda de los ECM

Intoxicación Defecto energía Signos hepáticos

Signos digestivos Signos neurológicos Disfunción hepática

- rechazo alimento - hipotonía - hipo/normoglucemia
- vómitos - debilidad muscular - síndrome hemorrágico
- deshidratación - fatigabilidad - necrosis hepatocelular
- ataxia - ascitis
Signos neurológicos: - accidente cerebrovascular - edema
- hipotonía - mioglobinuria - hepatomegalia
- episodios hipertonía - hipoglucemia
- convulsiones - ictericia colestática
- mioclonías Signos multisistémicos:
- letargia - cardiomiopatía hipertrófica
- coma - fallo hepático agudo
- fallo renal agudo

TABLA 3.– Olor corporal especial en los ECM Vómitos

Letargia
Enfermedad Tipo de olor Alteración función hepática
La presencia de una infección no descarta la coexis-
Leucinosis azúcar quemado, curry, Jarabe tencia de un ECM, pues con mucha frecuencia la primera
de arce es la desencadenante de la sintomatología.
Fenilcetonuria moho/ratón
Tirosinemia mantequilla rancia 2) ECM que se presentan con manifestaciones
3-metil-crotonil glicinuria orina de gato clínicas tardías y/o episodios recurrentes de
Aciduria isovalérica pies sudados descompensación

Las características de estos ECM son las manifestaciones

Datos evocadores agudas, la presentación tardía, un curso rápido hacia la
Antecedentes familiares de muertes neonatales o inex- mejoría y un nuevo empeoramiento o la muerte de forma
plicables6-8 inesperada. En general presentan ataques recurrentes de
Consanguinidad descompensaciones coincidiendo con situaciones de es-
Abortos a repetición trés o infecciones. En estos períodos las manifestaciones
Deterioro progresivo sin causa aparente y que no clínicas y bioquímicas son evidentes; sin embargo, entre
responde a la terapia específica los ataques predomina la normalidad clínico-bioquímica.
Los defectos congénitos más habituales en este grupo son
Signos clínicos específicos los trastornos del ciclo de la urea, de la beta-oxidación de
Deterioro neurológico rápido sin un origen claro (trastorno los ácidos grasos y cetogénesis, catabolismo de los ami-
de conciencia, del tono, movimientos anormales, convul- noácidos ramificados, deficiencia de biotinidasa, defectos
siones, alteraciones específicas EEG) de glucogenolisis y neoglucogénesis1, 3.
Olor especial (corporal o de la orina) (Tabla 3)
Miopatía - cardiomiopatía (metabolismo energético) 3) ECM con manifestaciones particulares de un solo
Hepatomegalia órgano o sistema
Cataratas, luxación del cristalino
Litiasis renal Dermatológicos (dermatitis, alopecia, alteraciones del
Dismorfia cráneo - facial (déficit PDH, acidemia meva- cabello)
lónica, glutárica tipo II, peroxisomales) Dismorfológicos (facial, agenesia del cuerpo calloso)
Gastroenterológicos (anorexia, fallo de medro, dolor
Presentación como disfunción hepática abdominal, diarrea)
Hepatomegalia Hematológicos (pancitopenia, neutropenia)
Ictericia Hepáticos (cirrosis, ictericia)
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Nefrológicos (síndrome hemolítico-urémico, nefropatía, defectos del ciclo de la urea y del metabolismo de los
síndrome de Fanconi) carbohidratos. En ellos, la alteración del metabolismo se
Neurológicos (ataxia, distonía, epilepsia, paraparesia traduce generalmente en anomalías de los perfiles bio-
espástica, deterioro neurológico) químicos en líquidos biológicos (sangre, orina y/o LCR),
Oftalmológicos (cataratas, ectopia cristalino) que orientan sobre las vías metabólicas afectadas y los
Óseos (osteoporosis) puntos concretos de bloqueo, lo que permite confirmar los
Psiquiátricos (autismo, psicosis, histeria, regresión) defectos por análisis enzimáticos o de caracterización de
Vasculares (tromboembolismo, AVC) las proteínas mutadas y estudios genéticos.
Es muy importante la sospecha diagnóstica , y el clíni- El tercer grupo incluye los ECM del metabolismo ener-
co debe tener siempre presentes los ECM como una de gético, que implican defectos de la cadena respiratoria
las causas no habituales de cuadros agudos, que com- mitocondrial, metabolismo del piruvato, glucogenosis
prometen la vida del paciente y que muchas veces son hepáticas (I y III) y defectos de la β-oxidación de los ácidos
absolutamente enigmáticos y difíciles de reconocer1, 9, 10. grasos. Las alteraciones bioquímicas en algunos casos
son específicas (β-oxidación), pero en otros casos son
Estudios bioquímicos para el diagnóstico de errores simplemente orientativas.
congénitos del metabolismo Los especímenes utilizados para el estudio de pa-
cientes con sospecha de ECM son básicamente líquidos
El diagnóstico de los errores congénitos del metabolismo biológicos, sangre, orina y, si es necesario, LCR. Las
(ECM) se basa del estudio de las alteraciones bioquímicas muestras deben tomarse, a ser posible, en la descom-
que muestren los pacientes, previamente seleccionados pensación metabólica y siempre antes del tratamiento.
en base a la sospecha clínica. Las alteraciones bioquí- Deben acompañarse de la información clínica sobre la
micas comprenden desde leves anomalías de la analítica edad, sexo, antecedentes familiares y personales de
básica que sugieren la existencia de un ECM y a veces interés, breve resumen de la historia, dietas especiales,
permiten orientar el diagnóstico, hasta el estudio de los medicación y qué enfermedad o grupo de enfermedades
marcadores bioquímicos específicos (metabolitos, activi- metabólicas sospechamos. Estos datos son indispensa-
dades enzimáticas, caracterización de proteínas) de cada bles ya que el diagnóstico definitivo no deriva en general
una de estas enfermedades (Tablas 4 y 5). Será nece- de un dato bioquímico aislado, sino de la interpretación
sario disponer de un protocolo de recogida de muestras del conjunto de datos bioquímicos y clínicos del paciente.
ante la sospecha de un ECM de presentación aguda en Es útil disponer de perfiles de pruebas bioquímicas a
base a la sospecha diagnóstica. solicitar en sangre, orina y LCR, que incluyan las deter-
Dada la heterogeneidad del conjunto de los ECM he- minaciones que consideremos útiles en el diagnóstico
mos considerado para el análisis bioquímico tres grandes de un ECM, para que los especímenes (que a veces son
grupos1: muestra única) se recojan de la forma adecuada y sean
- Errores congénitos del metabolismo de moléculas aprovechados al máximo, ya que se trata con frecuencia
complejas. de neonatos o pacientes en situación crítica. Los tejidos
- Errores congénitos del metabolismo intermediario o necesarios para la confirmación diagnóstica pueden re-
de las moléculas simples. cogerse en una segunda etapa, cuando la orientación del
- Errores congénitos del metabolismo energético. origen del ECM se haya alcanzado mediante el análisis
En el primer grupo se incluyen ECM que implican las de líquidos biológicos.
moléculas complejas localizadas en el lisosoma, peroxi- Entre los análisis bioquímicos aplicados para el diag-
soma, retículo endoplásmico o aparato de Golgi. Los nóstico de un ECM distinguimos unos procedimientos
síntomas clínicos que muestran acostumbran a orientar simples que constituyen el análisis básico de alteraciones
sobre el origen de dichos ECM, que en algunos casos metabólicas, que aporta una primera orientación sobre la
serán directamente confirmados enzimática y/o genética- vía afectada (Tabla 4). Ésta se confirma con la ayuda de
mente. No obstante, existen algunos estudios específicos otros análisis más específicos, que se realizan, siempre
como el análisis de los ácidos grasos de cadena muy larga que sea posible, en las mismas muestras de sangre, orina
para el diagnóstico de enfermedades peroxisomales y o LCR recogidas en descompensación y dependiendo de
el isoelectroenfoque de la transferrina para los defectos la sospecha clínica y de los datos aportados en los análisis
congénitos de la glicosilación, que permiten seleccionar básicos (Tablas 4 y 5). Si la combinación de los datos clíni-
los pacientes e incluso distinguir los diferentes tipos dentro cos y bioquímicos obtenidos mediante los procedimientos
de estas enfermedades. básicos y los específicos ha permitido una orientación
El segundo grupo incluye principalmente ECM inter- definitiva del defecto, se procede a la realización de
mediario, o de las moléculas simples, que dan lugar a estudios de confirmación de la proteína afectada por la
un síndrome de intoxicación o a síntomas neurológicos mutación del DNA que constituye el origen de la enfer-
puros, como las aminoacidopatías, acidurias orgánicas, medad. Estos estudios de confirmación enzimática o de
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TABLA 4.– Estudios bioquímicos para el diagnóstico de ECM en sangre

Sangre Parámetro bioquímico Defecto metabólico

Análisis básicos Hemograma completo

Tiempo de protrombina
Equilibrio ácido-base, anión-gap Acidurias orgánicas (AO)
Glucosa β-oxidación, hiperinsulinismo
Calcio, fosfatos, Mg
Transaminasas Ciclo de la urea (CU)
Urea, creatinina
Bilirrubina
Urato Sulfito oxidasa
Amonio CU, AO
Lactato, piruvato, L/P Metabolismo energético (ME), AO
cuerpos cetónicos
Análisis específicos Aminoácidos Aminoacidopatías, CU, AO, ME
Carnitina AO, β-oxidación
Ácidos grasos libres β-oxidación
Homocisteína total Homocistinurias, metabolismo del
folato/B12
Ácidos grasos de cadena muy larga E. peroxisomales
Isoelectroenfoque de transferrina N-glicosilación (CDG)
Esteroles Metabolismo colesterol

TABLA 5.– Estudios bioquímicos para el diagnóstico de ECM en orina y LCR

Orina Parámetro bioquímico Defecto metabólico

Análisis básico Tira reactiva: pH

Nitritos, proteínas, hemoglobina
Glucosa, cuerpos reductores Galactosemia, fructosuria
Cuerpos cetónicos β-oxidación
Cetoácidos AO, MSUD
Sulfitest Sulfito oxidasa, Co- Mo
Análisis específicos Aminoácidos Aminoacidopatías, CU, AO, ME
Ácidos orgánicos AO,β-oxidación
Ácido orótico CU
Tiosulfato Sulfito oxidasa, Co-Mo
Homocisteína total Homocistinurias
Mono, di, oligosacáridos carbohidratos, oligosacaridosis,
Mucopolisacáridos Mucopolisacaridosis
Purinas y pirimidinas Purinas y pirimidinas
Guanidinoacetato, creat/creatin. Cerebral de creatina
Pterinas Síntesis de pterinas

LCR Parámetro bioquímico Defecto metabólico

Análisis básicos Glucosa, proteínas Enf.mitocondriales, GLUT-1

Amonio, lactato, piruvato, L/P E. mitocondriales, AO
Análisis específicos Aminoácidos Aminoacidopatías,
E. mitocondondriales.
Neurotransmisores, pterinas Neurotransmisores
Folato Deficiencia cerebral de folato
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caracterización de la proteína alterada, pueden realizarse Uno de los últimos avances en neuroimagen es la
en suero, leucocitos, eritrocitos, fibroblastos cultivados RM craneal con espectroscopia (RME). Como la RM
procedentes de biopsia de piel o en tejidos (músculo, convencional, se basa en la propiedad que presentan
hígado, riñón, corazón, etc.). Los estudios genéticos de algunos núcleos atómicos de absorber selectivamente
las mutaciones implicadas en el defecto completarán el la energía de radiofrecuencia cuando se colocan bajo un
estudio. Para ello se extrae DNA de sangre periférica o campo magnético. Este exceso energético es liberado por
tejidos del paciente. los núcleos mediante un proceso de relajación nuclear3.
En ocasiones no podremos llegar al diagnóstico y el pa- Es una técnica no invasiva que aporta una información
ciente fallece, en estos casos es muy importante disponer bioquímica y permite el estudio de algunos metabolitos
de un protocolo para cuando fallece un paciente con sos- del sistema nervioso central12. La RME ofrece pues in-
pecha de ECM, que permita alcanzar el diagnóstico post- formación bioquímica a diferencia de la RM que ofrece
mortem y dar el adecuado consejo genético a la familia4, 11. información espacial. Disponemos de experiencia con
la determinación del N-Acetil aspartato (NAA), cuya
Aporte de la neuroimagen en la sospecha de los ECM disminución traduce un daño neuronal grave, mientras
que su elevación es casi exclusiva de la enfermedad de
La neuroimagen ha permitido orientar el diagnóstico de Canavan14. Por su parte, las elevaciones del lactato en
muchos ECM y a su vez proporcionar una inestimable cualquier acidosis láctica pueden evidenciarse a partir de
ayuda para seguir la evolución natural de la enfermedad cifras de ácido láctico superiores a 4 mMol/l. Mediante
y en especial para evaluar los beneficios de algunas te- la RME de fósforo-31 e hidrógeno-1 se puede seguir el
rapias. La mayoría de las técnicas de neuroimagen nos patrón espectral de diferentes áreas del cerebro tanto de
ayudan en la sospecha clínica hacia un ECM desde la personas sanas como en afectos de encefalopatías meta-
ecografía craneal transfontanelar, TAC craneal, RM cra- bólicas15, 16. En la actualidad la RME puede ser orientativa
neal, RM craneal con espectroscopia, RM funcional, TEP, en las acidosis lácticas (Fig. 1), E. Canavan, PKU, déficit
SPECT, sin olvidar la radiología convencional o incluso la de creatina cerebral (Fig. 2), etc.12, 13. La disminución del
arteriografía cerebral que pueden resultar definitivas en mioinositol apoya fuertemente una hiperamoniemia en sis-
el diagnóstico de algunos ECM. tema nervioso central. Lógicamente la RME nos permitirá
Hay que tener presente que el patrón radiológico de en un futuro próximo estudios dinámicos de la vía aerobia
muchos ECM puede ser inespecífico (PKU, leucodistrofia y anaerobia, de otras vías metabólicas del estudio y mejor
metacromática, enfermedad de Krabbe, adrenoleucodis- conocimiento de los neurotrasmisores,del metabolismo de
trofia o leucinosis, por ejemplo) y en contadas ocasiones la los lípidos y en especial mediante la RME hidrogeno-1 del
imagen será altamente sugestiva de una u otra enferme- estudio de una serie de compuestos químicos del cerebro
dad (S. Leigh, A. Glutárica tipo I, déficit PKAN, etc.). Es en con un papel primordial en el funcionalismo neuronal
este punto cuando el clínico experimentado y observador como pueden ser el ácido glutámico, glutamina, GABA,
frente a una anamnesis y clínica sugestivas, una analítica N-acetilaspartato, glicina, colina, glucosa, etc.12.
orientativa y una neuroimagen compatible, podrá orientar El patrón radiológico puede no ser único para muchas
mejor la sospecha diagnóstica y confirmará el ECM con enfermedades; así, por ejemplo, hemos visto un patrón
la técnica disponible más adecuada (plasma, leucocitos, de leucodistrofia en pacientes con síndrome de Leigh,
fibroblastos, músculo, hígado, etc.). enfermedad de Canavan con afectación del n. pálido, cito-
Es útil identificar si la afectación es exclusiva de la patías mitocondriales con/sin elevación lactato mediante
sustancia blanca o gris; en muchas ocasiones es mixta y RME o incluso calcificaciones de los ganglios basales
en otras inicialmente afecta una de ellas y se extiende al o áreas de hipoatenuación en la misma localización,
resto del cerebro según la fase evolutiva de la enferme- aciduria glutárica tipo I con leucodistrofia, con afectación
dad1, 12, 13. Lógicamente intervienen otros factores aparte ganglios basales o simplemente con aumento espacios
del estadio evolutivo de la enfermedad, como pueden convexidad (Fig. 3) etc. Estos estudios también se es-
ser los problemas perinatales o postnatales asociados tán realizando en la actualidad en músculo permitiendo
(acidosis, hipoxia, infecciones, hipoglucemia, convul- conocer mucho mejor el funcionalismo de algunas vías
siones, etc.), las descompensaciones o la terapéutica metabólicas de difícil acceso por otros medios. En otras
empleada (leucinosis, déficit biotinidasa, fenilcetonuria, ocasiones el compromiso es prioritariamente en cerebelo
acidosis lácticas, acidurias orgánicas, etc.) con lo que y la orientación diagnóstica será distinta.
la imagen puede variar. Otro hecho interesante es que No podemos detallar uno por uno los más de 700
algunos pacientes afectos de hiperglicinemia no cetósica, ECM conocidos y analizar en cada uno los hallazgos de
déficit de PDH, E. Menkes o A. Glutárica tipo II pueden neuroimagen, sin embargo existen trabajos que intentan
manifestar en la neuroimagen lesiones malformativas una aproximación a la neuroimagen en los ECM según el
como agenesia del cuerpo calloso o displasias corticales patrón de afectación predominante, ya sea de sustancia
o malformaciones cerebelosas12, 13. gris cortical, núcleos subcorticales, sustancia blanca, ce-
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Fig. 1.– Paciente de 18 m con síndrome de Leigh. A) RMs con pico de lactato. B) Después
del tratamiento, reducción del lactato.

Fig. 2.– RM corte sagital sin anomalías, en un paciente con defecto del trasportador
de creatina cerebral. RMs con práctica ausencia del pico de creatina.

rebelo o en la patología malformativa del SNC, para que

pueda ser de utilidad en especial para el neuropediatra
en su práctica clínica9, 10, 12, 13.
Además existen otras muchas exploraciones comple-
mentarias que tienen un importante papel en el diagnós-
tico de los ECM como pueden ser el registro EEG, los
estudios de conducción periféricos, electromiograma,
fondo de ojo, electrorretinograma, potenciales evocados
visuales y auditivos, entre otros, y que deberemos practi-
car siempre en base a una hipótesis diagnóstica concreta.
Solicitar estos exámenes sin una aproximación clínica-
diagnóstica previa generalmente nos podrá conducir a
una mayor desorientación para llegar al diagnóstico14, 15.
Es importante además que los pacientes una vez com-
pletado el diagnóstico dispongan de una hoja resumen
para el caso de una descompensación, con los síntomas
de alerta, los análisis a realizar, cuándo debe ingresar el
paciente en el Hospital y muy especialmente las medidas
Fig. 3.– RM craneal de un paciente con aciduria glutárica tipo
de tratamiento en la fase aguda.
I. Aumento de los espacios de la convexidad en especial El neuropediatra y el pediatra, especialmente en los
a nivel de la cisura de Silvio. servicios de Urgencias, debe conocer estos protocolos
62 MEDICINA - Volumen 73 (Supl. I), 2013

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