Maniobra de reclutamiento alveolar en la injuria pulmonar

aguda y el síndrome de distress respiratorio del adulto

Dr. Julio J. Guirola de la Parra,1 Dr. Lázaro Pérez Calleja,2 Dr. Ramón Ibarra López3 y Dra.
Ketty Alvarado Bermúdez.4

RESUMEN

Estudio prospectivo con control histórico de todos los pacientes que cumplieron con los
criterios de inclusión ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del
Hospital Provincial: Dr. Antonio Luaces Iraola, en el período entre Abril 2005 a Abril
2008: 30 pacientes. Grupo de control histórico, a partir del año 2002, que se protocolizó
en la UCI la ventilación con volumen tidal entre 6 y 8 ml/kg, quedó con 30 pacientes.
Al grupo de estudio con maniobra de reclutamiento alveolar: nivel de PEEP equivalente
al doble de la PEEP previa, durante dos minutos, tres veces al día. En ambos grupos, el
mayor número de pacientes en el grupo de edades entre 19 a 50 años. Según la escala
gravedad de Murray, el grupo de estudio tuvo una forma más grave de Síndrome de
Distress Respiratorio del Adulto (SDRA) que el grupo control. El promedio de días de
ventilación y de estadía en la UCI fue menor en el grupo de estudio que en la serie
histórica, igualmente la mortalidad fue significativamente menor. Sólo un paciente tuvo
un neumotórax como complicación relacionada con la técnica.

Palabras clave: SDRA, maniobra de reclutamiento alveolar, mortalidad.

Los primeros antecedentes del distress respiratorio, se remontan a los estudios de Moore
en 1948, cuando encontró congestión y atelectasias pulmonares en necropsias
practicadas a pacientes fallecidos por síndrome de choque. En 1967 Asbaugh y cols.,
identificaron una serie de 12 pacientes de una cohorte de 272 casos, con un cuadro de
comienzo agudo, caracterizado por disnea, hipoxemia, distensibilidad pulmonar
disminuida e infiltrados pulmonares difusos en la radiografía del tórax, como forma
grave de una Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA). Cuatro años después, este tipo de
Insuficiencia respiratoria o la asociación de estos síntomas, fue denominado Síndrome
de Distress Respiratorio del Adulto, conocido en la literatura inglesa con las siglas
ARDS: Adult Respiratory Disease Syndrome. Desde entonces las características
definitorias de este síndrome han sido objeto de controversias. En relación con este
1

aspecto el mejor conocimiento que se tiene de la fisiopatología del síndrome ha

permitido identificar dos etapas en su historia, una primera en la que los estudios
fisiológicos permitieron conocer y profundizar en diferentes aspectos de su patología,
pero en los que el denominador común era la falta de homogeneidad a la hora de
clasificar o estandartizar los pacientes y, por tanto, la dificultad para poner en común los
resultados de distintos estudios y una segunda a partir de la American-European
Consensus Conference (AECC) celebrada en 1994. Esta conferencia de consenso
2

supuso un importante esfuerzo por unificar criterios en diferentes aspectos relacionados

con el SDRA: fisiopatología, factores de riesgo, manejo ventilatorio, etc., facilitando
indirectamente la realización de estudios comparables tanto para la inclusión de
pacientes como para la interpretación de resultados. 3
El conocimiento de la fisiopatología, los planteamientos a finales de los ochenta
realizados por Dreyfuss y sus colaboradores, basándose en estudios experimentales,
sobre la posibilidad de que el empleo de alto volumen corriente puede incrementar la
lesión pulmonar, los estudios hechos por Gattinoni y sus colaboradores mediante
4

tomografía axial computarizada y el desarrollo del concepto de baby-lung, aludiendo a

5

que en realidad, en casos de SDRA sólo una pequeña proporción del pulmón es la que
interviene en el intercambio gaseoso y el resto del órgano se encuentra colapsado o
inundado y por último los resultados del estudio ARDS Network, que confirmó la
6

necesidad de emplear bajo volumen corriente en estos pacientes fueron sin duda avances
importantes en el conocimiento de esta entidad que han influido favorablemente en su
pronóstico.

Desde la descripción original del síndrome, la ventilación mecánica con presión positiva
espiratoria final (PEEP) forma parte de la estrategia fundamental del tratamiento.
Investigaciones precursoras, realizadas en la década de los setenta, con valores altos de
PEEP demostraron la capacidad de ésta en reducir el cortocircuito y mejorar la
oxigenación en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica. Estudios de
7

experimentación con animales demostraron que la aplicación de valores adecuados de

PEEP protege al pulmón de la lesión pulmonar relacionada con la ventilación
mecánica. Amato y cols., demostraron una mejoría en la supervivencia en pacientes
8 9

con SDRA, en los que se practicaron técnicas de apertura pulmonar a través del empleo
de valores altos de PEEP.

La estrategia de ventilación protectora, empleando bajos VT y altos niveles de PEEP, ha

demostrado ser el modo más idóneo de ventilar a estos pacientes. Las maniobras de
reclutamiento alveolar fueron postuladas años atrás y propuestas como medidas
adicionales en el manejo ventilatorio de estos enfermos. El Reclutamiento Alveolar se
define como una estrategia que ayuda a re-expandir tejido pulmonar colapsado y luego a
mantenerlo así para prevenir el posterior desreclutamiento. En otras palabras, se trata de
maniobras capaces de abrir el pulmón y mantenerlo abierto. La mayoría de las
10

publicaciones sobre reclutamiento alveolar, realizadas en pacientes con SDRA,

coinciden en que la frecuencia de barotrauma y complicaciones hemodinámicas es
baja.
10,11

En la última década, se han desarrollado diversas técnicas que aumentan de forma

transitoria las presiones pulmonares destinadas a mejorar la hipoxemia de pacientes con
SDRA o a prevenir la formación de atelectasias en pacientes sometidos a anestesia
general, estrategias conocidas con el nombre genérico de maniobras de reclutamiento
alveolar. Hasta hoy no existe consenso sobre cuál de estas estrategias es la más
12-14

adecuada para cada paciente. Se han utilizado maniobras donde se aumenta de forma
periódica la presión meseta, el uso del suspiro, aplicación de una insuflación sostenida y
aumentos periódicos en el nivel de PEEP. Todas con el objetivo de mejorar la
oxigenación mediante la apertura de alvéolos colapsados.

Teóricamente, las maniobras de reclutamiento deben mejorar la distensibilidad

pulmonar, reducir las presiones en la vía aérea y aumentar los parámetros de
oxigenación. Sin embargo, los resultados en SDRA reportados en la literatura son
15,16

muy variables y en ocasiones contradictorios. Existen varios trabajos donde los

17,18

resultados al utilizar una maniobra de reclutamiento alveolar para combatir las

atelectasias ya sea durante la anestesia o en los pacientes que sufren de SDRA son
beneficiosas. Sin embargo, existen otros donde no son tan alentadores.
19-21 22,23

Llama la atención que al menos en los trabajos revisados se habla de los beneficios a
corto plazo, sin embargo no se dan resultados sobre los parámetros que a nuestro
entender son fundamentales para evaluar cualquier estudio que se realice en las UCI, y
estos son: días ventilados, días en la UCI y mortalidad.

En la UCI del Hospital Provincial de Ciego de Ávila son ventilados anualmente entre
100 a 120 pacientes, dentro de las primeras causas, se encuentra sin lugar a dudas el
SDRA. Conociendo esto, se decidió evaluar los resultados de una Maniobra de
Reclutamiento Alveolar dada por un doble nivel de PEEP con una duración de dos
minutos y una frecuencia de tres veces al día a pacientes con diagnóstico de Injuria
Pulmonar Aguda (IPA) o SDRA que cumplan con los criterios de inclusión y exclusión.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó un estudio prospectivo con control histórico, considerando como grupo

experimental a todos los pacientes que cumplían con los criterios de inclusión y
exclusión y que fueron ingresados en la UCI en el período de Abril 2005 hasta Abril
2008, dicho grupo quedo constituido por 30 pacientes. Se utilizó un grupo de control
histórico a partir de la revisión de historias clínicas de pacientes que cumplían idénticos
criterios de inclusión y exclusión que fueron ingresados y ventilados antes del inicio del
estudio, pero a partir del año 2002 que se protocolizó en el servicio la ventilación con
volumen tidal entre 6 y 8 ml/kg, el cual quedo constituido por 30 pacientes.

A los pacientes del grupo estudio se les aplicó la maniobra de reclutamiento alveolar
como se explica más adelante.

Criterios de inclusión

 Pacientes adultos mayores de 15 años.

 Pacientes con criterios diagnósticos de IPA o SDRA según conferencia de
consenso Americano-Europeo de SDRA.
 Pacientes que mantengan TAS = 100 mmHg.
 Autorización de los familiares para la realización de la técnica

Criterios de exclusión

 Edad menor de 15 años.

 Pacientes con inestabilidad hemodinámica: hipotensión sostenida a pesar de la
reanimación con fluidos y TAS = 100 mmHg., hasta que se estabilice.
 Pacientes con evidencia clínica y/o radiológica de volutrauma, barotrauma o alto
riesgo de sufrir el mismo.
 Embarazo.
 Evidencia de hipertensión endocraneana.
 Presencia de insuficiencia cardiaca.
 Pacientes con arritmias importantes.

Una vez escogido el caso para la maniobra, se procedió como sigue a continuación:
Se realizó una hemogasometría arterial inicial, donde se determinó la relación PaO /FiO
2 2

y según la severidad de la hipoxemia lo clasificamos para poder establecer

comparaciones con grupos ya ventilados. Se utilizó la escala de gravedad descrita por
Murray y colaboradores.

La maniobra se realizó durante los primeros 7 días de iniciada la ventilación.

Para la ventilación de los pacientes se usaron ventiladores SERVO 300, Bird 8400 sti y
DRÄGER (Savina y Evita), se emplearon modalidades controladas, asisto-controladas y
asistidas, siempre que fue posible se uso flujo descelerante. El volumen tidal siempre se
fijó entre 6 a 8 ml/kg, el nivel de PEEP fue seleccionado teniendo en cuenta los estudios
hemogasométricos, las curvas de volumen/presión y el seguimiento hemodinámico.

Se mantuvo una tensión arterial sistólica por encima de 100 mmHg y no se realizó la
maniobra cuando estaba por debajo de este valor.

La técnica se realizó por médicos y enfermeros previamente entrenados. Se llenó una

encuesta a cada paciente.

Salieron del estudio los pacientes que fallecieron en las primeras 24 horas de iniciada la
ventilación mecánica.

Técnica:

 Se fijó el límite de presión inspiratoria en 50 cmH O.

2

 Se fijó el límite superior de volumen tidal calculado a 12 ml/kg.

 Se realizó un aumento escalonado de la PEEP hasta obtener el doble del valor
inicial o la activación de las alarmas de presión y/o de volumen. Durante la
maniobra nunca se excedió la presión inspiratoria pico por encima de 50 cmH O. 2

Cuando se obtenía este valor sin haber llegado al doble nivel de PEEP no se
continuó aumentando esta última.
 Después de dos minutos se establecieron los parámetros básales.

La técnica se realizó con una frecuencia de tres veces al día y una duración de dos
minutos, siempre que las condiciones del pacienten lo permitían.

Para probar la hipótesis en estudio consideramos como variable dependiente la

maniobra de reclutamiento alveolar y como variables independientes: días ventilados,
días en la UCI y mortalidad a los 28 días del ingreso.

Los resultados se expresaron en tablas y gráficos de frecuencia, porcentajes y

promedios. Se aplicaron pruebas estadísticas paramétrica (T de Student) y no
paramétrica (Mann-Whitney) para determinar la significación estadística usando el
paquete estadístico SPSS V11.5. En todas las pruebas se trabajó con un nivel de
significación de 0.05.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Durante los tres años que se extendió el estudio en el servicio fueron ventilados 46
pacientes con SDRA, de ellos 16 fueron excluidos de acuerdo a los criterios utilizados,
10 por estar en estado de choque, tres por fallecer antes de las 24 horas y tres por no
contar con gasometría para poder estratificarlos. Ambos grupos quedaron conformados
por 30 pacientes. En la Tabla 1, se exponen los pacientes según grupos de edades
mostrando una distribución similar para ambos grupos, mayor porcentaje entre 15 y 50
años. El grupo que no se le hizo reclutamiento tuvo cinco pacientes más con edades
superior a los 60 años que el grupo que se reclutó, si bien esta diferencia no tuvo
significación estadística (p: 0.128) han sido varios los autores que reconocen los
incrementos en la edad como factor pronóstico para este síndrome. 18,24

Tabla 1: Distribución de los pacientes según edad y grupo de estudio.

Grupos de edades Sin reclutamiento Con reclutamiento

(en años) No. % No. %
15 a 50 14 46.7 20 66.6
51 a 59 7 23.3 5 16.7
= 60 9 30.0 5 16.7
TOTAL 30 100 30 100

En la Tabla 2, se realiza la distribución de los pacientes según el diagnóstico inicial que

los llevó a la insuficiencia respiratoria, de forma general no hubo diferencias
significativas (p: 0.296). En el grupo control el mayor porcentaje lo ocuparon los
pacientes con sepsis a otro nivel (46.6 %), seguidos de los lesionados complejos y la
bronconeumonía con 16.7 % respectivamente y la Leptospirosis y otras causas con 10%.
En el grupo estudio el mayor porcentaje estuvo dado por los pacientes con la sepsis
extrapulmonar (40.0%) seguido de la Bronconeumonía (36.7%), los lesionados
complejos (13.3%) en cuarto lugar la Leptospirosis (6.7%) y por último otras causas
(3.3%) como se puede observar ambos grupos son similares en relación a la primera
causa, no así en la segunda que en el grupo estudio predominó la Bronconeumonía.

Al igual que la mayoría de los autores, la sepsis constituyó la primera causa de SDRA
en este estudio en ambos grupos. Si tenemos en cuenta la sepsis a otro nivel
25,26

(extrapulmonar), las neumonías y la Leptospirosis que fue clasificada de forma

independiente se puede afirmar que las infecciones fueron la causa más frecuente del
SDRA en este estudio al igual que lo reflejado por otros estudios. En el grupo estudio
19,27

fue más elevada la incidencia de neumonía como causa del ARDS que en el grupo
histórico, como es conocido, las infecciones respiratorias producen un ARDS con áreas
de condensación lo cual dificulta el reclutamiento.15,20,28

Tabla 2: Distribución de los pacientes según el diagnóstico inicial

Sin reclutamiento Con reclutamiento
Diagnóstico
No. % No. %
Leptospirosis 3 10.0 2 6.7
Bronconeumonía 5 16.7 11 36.7
Sepsis extrapulmonar 14 46.6 12 40.0
Lesionado complejo 5 16.7 4 13.3
Otros 3 10.0 1 3.3
TOTAL 30 100 30 100
La Tabla 3, muestra la distribución de los pacientes según la escala de gravedad descrita
por Murray y cols., como se puede observar en ambos grupos el mayor número de
29

pacientes se ubicó en el mismo rango: 2.5 y 3.5, pero con un mayor porcentaje para el
grupo de estudio: 86.7 con relación al histórico: 63.3, lo cual es significativamente
estadístico (p: 0.006) por lo que podemos afirmar que los pacientes de este último grupo
tenían una forma más grave del síndrome.

En el rango 1.1 a 2.4 con 50% de supervivencia están 36.7% del grupo control y 13.3%
del grupo de estudio. En el rango < 1.1 que tiene un 60% de supervivencia no aparece
ningún caso porque este índice se le determinó a los pacientes teniendo en cuenta los
parámetros al inicio de de la ventilación invasiva, la cual se comenzó cuando el paciente
estaba en una etapa más avanzada de la enfermedad.

En el rango de más de 3.5 tampoco aparecen pacientes, pero no hay duda que muchos
de estos pacientes en algún momento de su evolución alcanzaron una puntuación
superior a 3.5 una vez que fueron ventilados.

Tabla 3: Distribución de los pacientes según LIS

Sin reclutamiento Con reclutamiento

LIS
No. % No. %
> 3.5 0 0 0 0
2.5 a 3.5 19 63.3 26 86.7
1.1 a 2.4 11 36.7 4 13.3
< 1.1 0 0.0 0 0.0
TOTAL 30 100 30 100

La Tabla 4, relaciona el índice de severidad con la letalidad en ambos grupos. En el

grupo al que no se realizó la maniobra de reclutamiento alveolar vemos que la letalidad
fue igual en ambos rango (50.0%). Esto es un dato curioso que llama la atención ya que
no se corresponde con el nivel de supervivencia dado para cada rango. En el caso del
grupo al que se le realizó la maniobra de reclutamiento alveolar sí existe
correspondencia entre la letalidad y el rango, ya que tuvimos una letalidad de 75.0% en
el rango de 2.5 a 3.5 y una letalidad de 25.0% en el rango de 1.1 a 2.4, lo cual se
corresponde con lo planteado, que para una mayor gravedad de la injuria pulmonar peor
es el pronóstico de letalidad.

Tabla 4: Relación del LIS con la letalidad.

Sin Reclutamiento Con Reclutamiento

LIS
Fallecidos Letalidad Fallecidos Letalidad
2.5 a 3.5 9 50.0% 6 75.0%
1.1 a 2.4 9 50.0% 2 25.0%
TOTAL 18 100% 8 100%
El Gráfico 1, compara ambos grupos en relación con el promedio de los días ventilados.
Podemos observar que los pacientes a los cuales se les realizó la maniobra de
reclutamiento alveolar permanecieron menos tiempo con ventilación mecánica: 8.3 días,
que el grupo al que no se le realizó dicha maniobra: 11.8 días. Aunque esta diferencia
no fue significativa desde el punto de vista estadístico (p:0.599) si tiene repercusión
clínica, pues es conocido que por cada día de ventilación las posibilidades de
complicaciones se incrementan exponencialmente contribuyendo a una mayor
mortalidad, por otro lado este factor también influye en la estadía de estos pacientes en
la UCI.

Gráfico 1: Días de ventilación

El Gráfico 2, muestra la estadía promedio en la UCI de ambos grupos, los pacientes del
grupo de estudio, permanecieron menos días ingresados: 11.3días en la unidad de
cuidados intensivos que los pacientes del grupo control: 14.1 días. Esta diferencia no
tuvo desde el punto de vista estadístico significación (p: 0.994) pero para los que
trabajan con enfermos graves en la unidad de cuidados intensivos sabemos lo que
significa disminuir ± 3 días su estancia en la unidad. Primero con el incremento de la
estadía aumentan las complicaciones y el riesgo de morir y en segundo lugar hay que
evaluar la repercusión social y económica que representa un día en una UCI.

Gráfico 2. Días de ingreso en UCI

El Gráfico 3, nos ofrece un dato que a nuestro juicio es el más importante de los que se
han expuesto hasta ahora y es la mortalidad en ambos grupos a los 28 días. El grupo al
que no se le realizó la maniobra de reclutamiento mostró una mortalidad de un 60.0 %,
mientras que el grupo que se le realizó la maniobra la mortalidad fue de 26.6 %.

La mayoría de los estudios reportados en la literatura en relación a las maniobras de

reclutamiento evaluaron los índices de oxigenación, los cuales mostraron mejoría. 15,19,20

Este estudio evaluó la mortalidad a los 28 días encontrándose una disminución

significativa de acuerdo al análisis estadístico realizado (p: 0.010). Si bien este compara
una serie histórica, con un grupo de estudio, existen varios elementos que las hacen muy
similares: la edad, el sexo y la enfermedad inicial, solo es diferente con significación
estadística el índice de gravedad a favor del grupo estudio, lo cual hace suponer que las
maniobras de reclutamiento contribuyeron a la disminución de la mortalidad.

Gráfico 3. Mortalidad por grupos

Uno de los objetivos del estudio era evaluar la aparición de complicaciones relacionadas
con las maniobras de reclutamiento y a diferencia de lo referido por otros autores 9,13
en esta serie solo hubo un neumotórax, que apareció en una paciente cuyo ADRS fue
provocado por una estafilococcemia secundaria a una sepsis de la herida quirúrgica, con
toma pulmonar con imágenes de neumatocele lo cual favorece esta complicación.
Pensamos que la baja incidencia de esta complicación estuvo en relación entre otros
factores al empleo de límites de alarma para presión inspiratoria y de volumen tidal.

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Contacto: guirola@trocha.cav.sld.cu

1. Especialista de II grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor Auxiliar. MSc.

en Ciencias de la Educación Superior.
2. Especialista de II grado en Anestesiología y Reanimación. Profesor Instructor,
Diplomado en Medicina Intensiva.
3. Especialista de I grado en Anestesiología y Reanimación Profesor Instructor,
Diplomado en Medicina intensiva.
4. Especialista de I grado en Neonatología. Profesora Instructora. MSc. en Atención
Integral al Niño.