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    Ficha de Inscripcion 1801

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    Ficha de Inscripcion 1801

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    Título original

    FICHA DE INSCRIPCION 1801

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    FICHA DE INSCRIPCION

    Sres. Padres/ Tutores ......./....../.......

    Por medio de la presente solicitamos a Uds. completen el formulario detallado a continuación, con letra
    clara y legible (Imprenta mayúsculas de ser posible). De esta manera en URRETA F.C. quedara un
    registro completo y adecuado de cada jugador, con los datos de contacto necesarios para comunicarnos
    ante cualquier eventualidad, así como también para desarrollar rutinas de índole administrativa.

    Datos del responsable:


    Apellido y nombre: ........................... ......................................
    CI....................................................
    Domicilio: .................................................................................................................................
    Tel. Particular: .............................................. Cel: ........................................................................
    Dirección de correo electrónico: .......................................................................................................

    ¿Es responsable económico? * SI – NO

    Modo de pago fichaje:

    Contado $2500 SI – NO Giro ABITAB SI – NO Cuotas: $3000 SI – NO MERCADO PAGO SI – NO


    (3 cuotas de $1000+cuota del mes)

    Modo de pago cuota del mes. ABITAB SI – NO MERCADO PAGO SI - NO

    La cuota debe ser abonada hasta el día 15 de cada mes, luego de esa fecha tendrá recargo.

    EN CASO DE DOS CUOTAS IMPAGAS SE LE DARÁ DE BAJA EN EL CLUB.

    * El termino responsable económico implica indicar si esa persona es quien asume el pago de la cuota
    mensual, a los efectos de emitir la correspondiente factura dicho nombre. Si el responsable fuese una
    persona distinta del padre o madre, se ruega completar los mismos campos, indicando vinculo de
    parentesco con el alumno.

    Apellido y nombre: ........................... ......................................

    CI: ....................................................

    Domicilio: .................................................................................................................................

    Tel. Particular: .............................................. Cel: ........................................................................

    Dirección de correo electrónico: .......................................................................................................


    FICHA DEL DEPORTISTA
    Datos Personales
    Apellido y nombres: .....................................................................................................................

    Fecha de nacimiento: ........................................

    Edad: ..............

    CI ................................................

    Domicilio: .....................................................

    Tel: ........................................ Cel…………………………………………….

    Centro de estudios

    Liceo……………………………………………………………………….

    Año en curso: ……….

    Horario …………. a …………

    ¿Realiza otra actividad deportiva? SI – NO

    ¿Donde? …………………………………………………….

    ¿En qué horario? ……………………………………………….

    Ficha medica

    Carné adolescente fecha vencimiento. ……………………………….

    Grupo sanguíneo: .................................

    Antecedentes de enfermedad ¿Tiene alguna enfermedad que requiera periódicamente tratamiento y control médico?

    NO ...... SI ……. ¿Cuál? ............................................................................................................................................

    ¿Ha sido operado? NO .... SI ........ ¿De qué? .................................................................................................................

    ¿Tiene algún tipo de alergia? NO ...... SI ……

    En caso afirmativo describa sus manifestaciones: ...................................................................................

    La alergia se debe a……………………………………………………………

    ¿Recibe tratamiento permanente? NO ....... SI ........ Especifique: ............................................................

    ¿Psicológico? NO ....... SI ........ Motivo: ..................................................................

    Otros problemas de salud………………………………………………………………………………………………………………………


    Antecedentes de lesiones

    ¿Traumatismo de cráneo? NO – SI

    Politraumatismos NO - SI

    Fractura de algún miembro NO - SI ¿Cuál? ......................................................................

    ¿Fue tratado con yeso o fue operado? NO – SI Especifique……………………………………………………………………….

    ¿Esguince o Luxaciones? .....................................

    ¿Dolores frecuentes en las rodillas? ...........................

    ¿En los tobillos? ...............

    ¿En los hombros? .............

    ¿En las manos? .....................

    ¿En la espalda o cintura? .........................

    ¿En otras articulaciones? ...............¿Cuál? ....................................................

    Nombre del servicio de salud ………………………………………………

    Si su hijo/a tiene algún problema de salud cuenta con servicio de emergencia? SI - NO

    Nombre de la emergencia…………………………………………………

    Teléfono……………...........
    Observaciones..........................................................................................................................................................................

    En caso de necesitar asistencia médica avisar a:


    Apellido y nombres: .........................................................................................

    Tel: .................................

    Apellido y nombres: .........................................................................................

    Tel: .................................

    Autorizo a las autoridades del URRETA F.C. trasladar a mi hijo/a, a la clínica o sanatorio detallado arriba.
    El que suscribe declara que los datos que ha suministrado son reales sin omitir y falsear información acerca de la salud
    y/o cuidados especiales que pudiera necesitar su hijo/a, comprometiéndose a informar cualquier novedad que surgiera
    durante el transcurso del año; y toma conocimiento y autoriza para que su hijo/a realice actividad física en URRETA F.C.,
    o representando al club en un torneo o encuentro.

    Firma del padre, madre o tutor Aclaración

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