Ud 6

UD 6
Hemostasia
secundaria o
coagulación
INTRODUCCIÓN
Como ya se ha estudiado en la unidad anterior, el conjunto de procesos

que tienen por objetivo detener una hemorragia se denominan hemostasia
y se desarrollan en distintas fases:
1.Vasoconstricción local. El primer paso es la vasoconstricción del vaso

lesionado para reducir el flujo de sangre, limitando su pérdida.
2.Formación de un agregado plaquetario. Las plaquetas se unen y forman

un agregado que tapona rápidamente la zona lesionada. Este proceso, que
hemos estudiado en la unidad anterior, se denomina hemostasia primaria.
3.Formación del coágulo. El agregado se transforma en un coágulo,

gracias a la transformación del fibrinógeno en fibrina.
4.Reparación del tejido y en cuanto el coágulo deja de ser necesario, se

debe degradar (fibrinolisis).
HEMOSTASIA SECUNDARIA O COAGULACIÓN
La hemostasia secundaria o coagulación es un proceso enzimático en cadena que

conduce a un cambio de estado físico del plasma.
Este cambio es debido a que una proteína soluble (fibrinógeno) se transforma en

insoluble (fibrina) y se estructura en forma de red, consolidando el agregado plaquetario
y originando el coágulo.
En este proceso intervienen dos tipos de proteínas:
Procoagulantes o factores de la coagulación, que estimulan la formación del
coágulo.
Anticoagulantes, que actúan como reguladoras para evitar un exceso de
coagulación.
Fases de la hemostasia secundaria: Podemos explicar las fases de la coagulación
desde dos perspectivas: la visión clásica cascada de coagulación y el modelo celular.
A) la cascada de coagulación es un modelo de

reacciones con una activación secuencial de
factores plasmáticos de coagulación, que da
como resultado la activación de una enzima
llamada trombina, que cataliza la
transformación de fibrinógeno en fibrina. Se
identificaron dos vías para esta activación: la
extrínseca y la intrínseca, con una vía común
final.
VÍA INTRÍNSECA: En vivo se inicia cuando la sangre contacta con superficies de carga negativa que
quedan expuestas debido a una lesión endotelial; en esta situación, el factor XII se une al colágeno
(FP3) expuesto y se produce su activación.
En la activación del factor XII unido al colágeno
intervienen dos proteínas:
1. Precalicreína (PK), que se activa a calicreína (una
proteasa serina que actúa sobre los quininógenos).
2. Quininógeno de alto peso molecular (QAPM, o HMWK en la
terminología inglesa), cuya forma activa es la
bradiquinina.
La unión de estas dos proteínas al factor XII origina el
complejo de iniciación
Seguidamente, el factor XIIa junto al HMWK y calcio
iónico, activan el factor XI que a su vez, activa al IX en
presencia de calcio iónico.
el factor IXa, junto con la presencia de fosfolípidos (PL),
calcio iónico y el factor VIII activado da lugar a la
activación del factor X
VÍA INTRÍNSECA:
TENER EN CUENTA
En este proceso también se activa la fibrinolisis y

se estimula la vasodilatación y la acción
antitrombótica.
El calcio iónico se denomina también factor IV.

La VÍA EXTRÍNSECA se inicia cuando:
se produce una lesión en la pared vascular que provoca

la exposición de células no vasculares. Estas células
presentan una glicoproteína transmembrana llamada
factor tisular (TF) o factor III.
La presencia de factor tisular activa el factor VII, que a
su vez activa al factor X
Este mecanismo esta regulado por el TFPI (inhibidor de la
vía del factor tisular), que está unido al endotelio y a
lipoproteínas. El TFPI inactiva al factor Xa;
posteriormente el complejo TFPI/Xa inactiva al factor
VIIa
TENER EN CUENTA Los macrófagos de las placas y algunas células como los monocitos pueden
sintetizar factor tisular.
La VÍA COMÚN: El factor Xa hidroliza y activa la protrombina (factor II) a trombina (factor IIa).
La trombina es la molécula clave del proceso trombótico, con múltiples acciones:
La VÍA COMÚN: El factor Xa hidroliza y activa la protrombina (factor II) a trombina (factor IIa).
La trombina es la molécula clave del proceso trombótico, con múltiples acciones:
B) El modelo celular
Este modelo explica la coagulación en tres fases: iniciación, amplificación y propagación.
Fase iniciación:
El factor tisular de las células subendoteliales entra

en contacto con el plasma y actúa como receptor
del factor VIIa, creando un complejo que activa los
factores IX y X.
El factor Xa se combina e con el cofactor Va para
producir trombina a partir de la protrombina.
Fase de amplificación
La trombina activa y atrae plaquetas a la zona

de la lesión y activa el factor XI (vía intrínseca)
y los factores V y VIII, amplificando así la
respuesta.
La presencia de los cofactores Va y VIIIa
incrementa considerablemente la actividad
enzimática de los factores Xa y IXa,
respectivamente.
Los fosfolípidos aniónicos requeridos para que
tengan lugar algunas de las reacciones
enzimáticas los aportan principalmente las
plaquetas
Este modelo explica la coagulación en tres fases: iniciación, amplificación y propagación.
Fase de propagación
Como consecuencia de la
amplificación, se genera una
gran cantidad de trombina, que
produce ingentes cantidades de
fibrina y activa el factor XIII y el
TAFI, necesarios para la
formación de un coágulo de
fibrina resistente a la lisis.
Control de la coagulación. Inhibidores
La antitrombina (AT, antes

denominada antitrombina III) es el
inhibidor de la coagulación más
importante. Afecta
fundamentalmente a las enzimas IIa,
Xa y IXa. Su acción es potenciada por
el heparán sulfato de la pared
vascular y por la heparina
La fibrinolisis es el proceso mediante el cual se degrada el coágulo, una vez reparada la lesión.
El sistema fibrinolítico está constituido por plasminógeno que por acción de un activador se
transforma en plasmina, que degrada la fibrina y activa enzimas que degradan la matriz
extracelular.
los activadores más importantes son el u-PA (activador tipo urokinasa) y el t-PA (activador
tisular del plasminógeno)
La fibrinolisis es el proceso mediante el cual se degrada el coágulo, una vez reparada la lesión.
Por su parte, el PAI-1 (inhibidor del activador del plasminógeno-1) es el principal inhibidor de la
fibrinolisis; actúa a dos niveles:
Inhibe a los activadores (u-PA y t-PA).
Activa a la alfa 2-antiplasmina o inhibidor de la plasmina (IP). La alfa 2-antiplasmina es el principal
inhibidor de la plasmina y además inhibe la unión del plasminógeno a la fibrina y actúa sobre el
FXIIa, FXIa, trombina y calicreína. Un déficit de alfa 2-antiplasmina o un defecto en su capacidad
de inhibición de la plasmina condiciona una tendencia hemorrágica
Patologías asociadas a la hemostasia secundaria
Las alteraciones de la coagulación pueden provocar

hemorragias, si la función está disminuida, o bien
lesiones trombóticas, si está aumentada
Alteraciones hemorrágicas
Se deben a una insuficiente coagulación, lo que hace que
cualquier pequeña lesión provoque una hemorragia que el
organismo es incapaz de contener. La causa de estas
alteraciones puede ser congénita o adquirida.
. Alteraciones hemorrágicas congénitas: hemofilias
Las hemofilias son el grupo clínicamente más destacado de enfermedades debidas a defectos
congénitos de factores con actividad coagulante.
La hemofilia A afecta a la fracción coagulante del factor VIII y la hemofilia B, al factor IX. Ambas
se trasmiten de forma recesiva ligadas al cromosoma X. Aunque de forma mayoritaria la causa
es genética, también se han descrito hemofilias adquiridas que se debe a la presencia de
anticuerpos dirigidos contra los factor VIII y al factor IX, que pueden ser debido a estados
fisiológicos como el embarazo, o a enfermedades autoinmunes como el lupus sistémico, o a
farmacos.
Presentan una clínica hemorrágica grave cuando la actividad del factor afectado es inferior al
1%, moderada cuando está entre el 1% y el 5% y leve si está entre el 6% y el 30%. Las
hemorragias afectan predominantemente a los tejidos blandos, a las articulaciones y a las
víscera
. Alteraciones hemorrágicas congénitas: Anomalías del fibrinógeno
Alteración cuantitativa del fibrinógeno cuya causa es genética, y que se trasmite de forma
autosómica recesiva. En homocigosis conduce a una carencia en la síntesis de fibrinógeno
(afibrinogemia) y si es heterocigoto a una disminución en la síntesis (hipofibrinogenmia). Se
habla de disfibrinogemia cuando el trastorno hereditario causa alteración de la función del
fibrinógeno.
El déficit del fibrinógeno también puede ser adquirido (en las hepopatías), la disfibrinogemia
también puede ser adquirida en el caso de hematoma, carcinoma rena y en efermedades
autoinmunes.
En el caso de las afibrinogemias se pueden producir hemorragias graves. Sin embargo en el

resto de las otras patologias del fibrinógeno, las hemorragias suelen ser leves y poco
frecuentes. En ciertas disfibrinogemias puede producirse trombosis
. Alteraciones hemorrágicas congénitas: Deficiencias de otros factores
El déficit del factor XI se hereda de forma autósomica recesiva y esta presente principalmente
en población judia asquenazi. Portadores de esta mutación heterocitotos originan deficiencias
leves con poca repercusión clínica, lmutaciones en los dos alelos dan lugar a hemorragias.
Otros factores como el V, VII o X se producen por herencia autoósomica recesiva y conducen a
hemorragias de intensidad variable
Existen casos de hipoprotrombinemias o distrombinemias congénitas que se trasmiten de forma

autosómica recesiva, que originan hemorragias cutáneas-mucosas y sangrados tras
intervenciones quirúrgicas. También pueden aparecer la aparición de un deficit adquirido de
protrombina (factor II) ocasionado por la aparición de autoanticuerpos dirigidos contra él, que se
asocian al lupus eritematosos sistémico y a infecciones víricas.
Deficiencias congénitas de PAI-1 (inhibidor del activador del plasminógeno-1) y del alfa 2-
antiplasmina producen hemorragias severas por hiperfibrinólisis
Alteraciones hemorrágicas adquiridas: Déficit de vitamina K
La vitamina K es imprescindible para la síntesis de los factores II, VII, IX y X y también de las
proteínas C y S.
La vitamina K es aportada al organismo por los alimentos (hígado, hortalizas y frutas), y sobre
todo por la flora bacteriana. Su lugar de almacenamiento es el hígado. La carencia de esta
vitamina, por dieta pobre en vitamina K, ingestión de ciertos fármacos (antibióticos,
anticoagulantes), falta de sales biliares (esto dificulta la absorción de las grasas y de vitaminas
liposolubles como la vitaminaK, hepatopatía crónica (dificulta su almacenamiento) o por
malabsorción (enfermedad celíaca), provoca alteraciones en todos estos compuestos
dependientes de vitamina K.
El tratamiento consiste en la administración de vitamina K

Alteraciones hemorrágicas adquiridas: Déficit de vitamina K
Muchos de los factores, cofactores y reguladores de la coagulación se sintetizan en el hígado:
1. En las hepatopatías no se puede almacenar vitamina K (factores dependientes II, VII, IX, X,
proteínas c y proteínas S).
2. Otros factores sintetizados en el hígado van a estar disminuidos (factor V, XI). El factor VIII no
se encuentra disminuido, debido se produce en otras zonas corporales.
3. El fibrinógeno (factor I) también se sintetiza en el hígado, por lo que su concentración también
puede verse disminuida. En algunos casos de enfermedades hepáticas esto no es así, ya que el
aumento en la síntesis del fibrinógeno es un reactante de la fase aguda de la enfermedad, sin
embargo se ha visto que este fibrinógeno es anómalo y no funciona correctamente
4. Las hepatopatías también producen esplenomegalia por hipertensión, lo que provoca secuestro
de las plaquetas que conduce a una trombocitopenia, lo que contribuye a la alteración de la
hemostasia
El tratamiento suele ser con plasma fresco, concentrado de plaquetas entre otros..
Alteraciones hemorrágicas adquiridas: Coagulación intravascular diseminada
La coagulación intravascular diseminada o CID es un síndrome en el cual se produce

coagulación dentro de los vasos, con formación de depósitos de fibrina y una reacción de
hiperfibrinolisis secundaria que conduce al consumo de varios factores, por lo que también se
denomina coagulopatía de consumo
Los desencadenantes de este síndrome pueden ser diversos: sepsis, trastornos obstétricos,
leucemia promielocítica aguda y otras leucemias, hemolisis transfusional, etc.
Los análisis para el diagnóstico evidencian alteraciones de pruebas generales de coagulación,

dímero D, alteraciones plaquetarias y presencia de esquistocitos en el frotis de sangre
periférica.
El tratamiento debe estar orientado a solucionar la causa desencadenante y tratar los déficits
factoriales que se presenten.
Alteraciones hemorrágicas adquiridas: Hiperfibrinólisis
Las hiperfibrinólisis son trastornos adquiridos producidas por múltiples procesos patólogicos. En
todos ellos es común que aparezcan hemorragias, que en algunos casos coexisten con cuadros
trombóticos.
Hiperfibrinólisis primaria
Se caracteriza por ausencia de la coagulación debida a una lisis directa del fibrinógeno circulante.
Pueden ser:
Agudas producidas por una liberación masiva de un activador del plasminógeno (accidentes
obstétricos y cirugía de los pulmones, ya que tanto el útero como los pulmones son ricos en
activadores tisulares del plasminógeno, así en condiciones patológicas pueden pasar grandes
cantidades a la sangre
Crónicas: se produce por una liberación de un activador del plasminógeno mantenida en el
tiempo. Algunas causas pueden ser el cáncer de próstata.
El tratamiento es con el ácido épsilon-aminocaproico (EACA) que es inhibidor de la fibrinólisis
Alteraciones tromboticas
La hipercoagulabilidad de la sangre puede dar lugar a la formación de coágulos que permanecen
adheridos a los vasos sanguíneos (trombos arteriales y venosos), pero que también pueden
desprenderse y ser arrastrados por la corriente sanguínea (émbolos).
Los trombos reducen la luz del vaso sanguíneo, lo cual

dificulta la circulación. La trombosis venosa afecta con
mucha frecuencia al sistema venoso profundo de las
extremidades. Este proceso patologico se cononce
como trombosis
Los émbolos, por su parte, pueden quedar atrapados

en vasos pequeños y obstruirlos, causando una embolia.
El cuadro clínico que se derivará dependerá de la zona
afectada, es decir, de la zona que se quede sin
irrigación. Este proceso se denomina embolia. El más
frecuente y grave es el tromboembolismo pulmonar
Los procesos tromboembolicos causan isquemia (falta de oxigeno) lo que puede conducir a
la necrosis de los tejidos de la zona afectada. Esto se conoce como infarto (ej: de
miocardio, cerebral, pulmonar, intestinal y renal). A las lesiones cerebrales provocada por
isquemia se le conoce como accidente cerebrovascular agudo, infarto cerebral o ictus. Se
distinguen dos tipos de ictus:
1. El hemorrágico
2. El isquémico: que puede deberse por la formación de un trombo en alguna de las arterias
que irrigan el cerebro, o por el encallamiento de un émbolo.
También hay accidentes isquémicos transitorios (AIT o TIA) que ocasionan una reducción breve
de la función cerebral
Los factores de riesgo: la inmovilización de las extremidades inferiores, la cirugía, el
síndrome antifosfolípido, el cáncer, los anticonceptivos orales, el tratamiento hormonal
sustitutorio y otros.
El tratamiento farmacológico de la trombosis se basa en la administración de fármacos

fibrinolíticos y anticoagulantes. Los fármacos fibrinolíticos actúan como activadores del
plasminógeno, convirtiéndolo en plasmina, que a su vez degrada la fibrina y el fibrinógeno y
consigue la disolución del coágulo. Se utilizan en algunas trombosis arteriales, infarto de
miocardio y trombosis venosas
TROMBOFILIA
Si la tendencia a desarrollar trombosis esta determinada genéticamente se conoce como

trombofilia primaria o hereditaria. En esta patología a menudo se presentan trombosis
recurrentes en localizaciones atípicas, edades precoces y sin factores desencadenantes.
Puede también existir una predisposición adquirida a la hipercoagulabilidad, por ejemplo, en

pacientes oncológicos y con trastornos autoinmunes.
La trombofilia implica un desequilibrio entre la formación y la destrucción de fibrina. Esto

puede ser debido a la alteración de algún sistema inhibidor de la coagulación o al exceso de
algún factor procoagulante.
El tratamiento de los pacientes con trombofilia requiere, en ocasiones, una profilaxis con
anticoagulantes (antivitamina K y heparinas).
TROMBOFILIA PRIMARIA O HEREDITARIA
1.Déficit congénito de la proteína C (PC)

Los pacientes heterocigotos presentan una funcionalidad de la proteina cercana al 50% y
son asíntomaticos. Los dobles mutantes presentan actividades por debajo del 5%. Esta
carencia provoca tromboflebitis superficial y trombosis venosa cerebral.
El tratamiento es con PC purificada
2. Resistencia a la proteina C activa (RPCa)

Es la causa mas frecuente de hipercoagulabilidad y trombosis venosa profunda en los
países occidentales. La mayoría de las mutaciones (90%) se encuentran en el gen que
codifica para el factor V. Estas alteraciones dan lugar a una proteína disfuncional conocida
como factor V de Leiden (FVL) que presenta una actividad procoagulante normal pero es
resistente a la inactivación por proteína C activada
Heterocigotos presentan 5-10 veces mas de riesgo de trombosis mientras dobles
mutantes lo hacen entre 50-100 veces
3.Déficit congénito de la proteína S (PS)
Explica entre el 5-10 % de los casos de hipercoagulabilidad
Se han descrito tres tipos de trastorno (portadores heterocigotos)
1. Tipo I. Disminución de la concentración de PS total y su fracción libre

2. Tipo II. Disminución de su funcionalidad
3. Tipo III. Esta disminuda solo la forma libre, pero la PS total es normal
Manifestaciones clínicas: Similares al déficit de PC, pero en dobles mutantes las

consecuencias no son tan graves. Su presentación clínica más grave es la tromboembolia
venosa recurrente
4.Déficit congénito de antitrombina III (AT III)

Se han descrito dps tipos de trastorno (portadores heterocigotos, los homocigotos son
incompatibles con la vida)
1. Tipo I. Disminución de la concentración

2. Tipo II. Disminución de su funcionalidad. Es el que presenta el cuadro clínico más grave, con
trastornos por hipercoagulabilidad con mayor intensidad trombogénica, tanto en
frecuencia como en gravedad de los trombos. En un 40% de los casos se complica con
emvolismo pulmonar
Se deberá sospechar de esta alteración en casos de trombosis tempranas con resistencia

al tratamiento con heparina
5.Hipoplasminogemia y displaminogemia
Anomalias hereditarias del plasminógeno
Se produce por distintos mecanismos, uno de ellos es la incapacidad
6.Disfibrinogemias
Debido al mal funcionamiento del fibrinógeno o de la fibrina, que puede dar lugar a la
trombosis. Uno de ellos es la incapacidad de la fibrina anormal de ejercer un efecto
estimulante sobre el activador tisular del plasminógeno, lo que da lugar a una hipofibrinólisis
La mayoría de los pacientes son asintomáticos, pero entre un 10-20% puede presentar un
transtorno tromboembólico arteriovenoso
7.Hiperprotombinemia
Es una de las causas mas frecuentes de trombosis en España
Se produce por una mutación específica en el gen de la protrombina (G20210A)
Se produce un incremento de los niveles plasmáticos de la protombina, que se traduce en
una hiperactividad de la vía común de la coagulación, y en un mayor riesgo de padecer
trombosis cerebrales y en trombosis venosas profundas (especialmente aquellas que
toman anticonceptivos orales).
8.Hiperhomocisteinemia congénita
La homocisteína (Hcy) es una sustancia precedente de la alimentación y del catabolismo de
las proteínas.
La mutación en el gen MTHFR causan un incremento de esta sustancia lo que puede
producir daño arterial, inflamación que conduce a un bloqueo de la circulación sanguínea
cardíaca o cerebral.
TROMBOFILIA SECUNDARIA O ADQUIRIDA
1.Deficit adquirido de factores de inhibición de la coagulación
Deficit de PC por causas diferentes :postoperatorio, hepatopatías, cid, tratamientos con

anticoagulantes orales
Deficit de PS por causas diferentes :embarazo, inflamación, cid, tratamientos con
anticoagulantes orales, estrogenos orales..
Deficit de ATIII en el embarazo, enfermedad respiratoria progresiva, síndrome nefrótico,
insuficiencia hepática, sepsis, fármacos (anticoceptivos, estrógenos y heparina)
2.Hiperhomocisteiniema adquirida
Existen varios factores desencadenantes: escasa ingesta de vitamina B12 y ácido fólico
3.Síndrome antifosfolípidos o antifosfolipídico (SCAF)

En este síndrome se halla en el plasma anticuerpos antifofolipídicos (AFF) y glicoproteínas
asociadas. Los más característicos son los anticardiolipina (ACA) y los anticuerpos anti-
beta2-glicoproteína I.
Uno de los criterios diagnósticos del SAF es la presencia de anticoagulante lúpico (AL), así
llamado por su capacidad in vitro de alargar los tiempos de coagulación de las técnicas
que requieren fosfolípidos. A pesar de su nombre («anticoagulante»), no implica un riesgo
elevado de hemorragias sino que se asocia a una formación excesiva de coágulos
La presencia de AFF está relacionada con la aparición de trombosis arteriales o/y venosas
recurrentes, embolias pulmonares ,infarto cerebral. abortos de repetición,
La aparición de AFF esta relacionada con enfermedades autoinmunes y la toma de ciertos

fármacos
4.Otras trombofilias adquiridas
síndrome nefrótico: se encuentran disminuidos PS, PC, FXII, ATIII, y existe una
hiperagregabilidad plaquetaria. Todo esto conduce a una tendencia trombótica que afecta
frecuentemente, a la vena renal, aunque también puede afectar a otros vasos sanguíneos
Elevación de la concentración de FVIII que pueden provocar episodios tromboticos
En la trombocitopenia producida por la heparina se puede producir la liveración de

micropartículas procoagulantes derivadas de las plaquetas que pueden ser mortales por
complicaciones tromboembolicas
Técnicas de estudio de la coagulación
SISTEMAS DE COAGULACIÓN AUTOMATIZADOS
Los autoanalizadores de coagulación automatizados presentan las siguientes
características:
Trabajan con tubos cerrados primarios, que se introducen y almacenan
directamente en el equipo, obteniendo alícuotas de plasma mediante
muestreadores automáticos que perforan el tapón y aspiran la muestra. Esta
característica es importante en relación con la bioseguridad
Tienen unidades refrigeradas para preservar la integridad de las muestras
almacenadas y de los reactivos.
La identificación de las muestras se realiza mediante códigos de barras o matrices
de puntos. Este sistema evita los errores derivados de la introducción manual de la
información.
Incorporan la función de «urgencia», para el análisis inmediato de las muestras
urgentes.
Realizan de manera automatizada las pruebas programadas y presentan los
resultados mediante informes diferenciados para el operador y para el solicitante.
Los informes para el operador incluyen las gráficas o curvas de formación del
coágulo o las curvas de monitorización de la reacción, dependiendo de la tecnología
empleada
Los autoanalizadores de coagulación automatizados presentan las siguientes
características:
Almacenan los resultados, incluidas las gráficas, permitiendo la consulta, comparación
y evolución de muestras y pacientes.
Permiten programar repeticiones o diluciones, o bien hacer pruebas adicionales en
función de los resultados, según parámetros específicos establecidos por el operario
Disponen de programas integrados de control de calidad que gestionan este aspecto
fundamental de cualquier técnica.
Tienen un sistema de alarmas para alertar al operador de posibles incidencias, como:
1. Indicador de muestras. Advierte sobre problemas referidos a la integridad de la
muestra.
2. Sensor de nivel de líquido. Advierte de que el volumen disponible de muestra es
insuficiente para realizar la prueba.
3. Control del volumen de los reactivos. Advierte si la cantidad de reactivo resulta
insuficiente para las pruebas programadas.
1. Métodos electromagnéticos
Los métodos electromagnéticos se basan en la detección del

aumento de la viscosidad del plasma que se produce a raíz de
la formación de fibrina en él. Se aplican en pruebas de
coagulación cronométricas.
Actualmente, se aplican dos variantes de este principio. En

ambos casos se usa una esfera de acero inoxidable, que se
coloca dentro de una cubeta que contiene la muestra de
plasma en la que se realiza la prueba.
Primera variante se aplica un campo electromagnético a la

cubeta, de manera que la esfera adquiere un movimiento
pendular, balanceándose de un lado a otro. Una vez que está en
marcha, se dispensa en la cubeta el reactivo desencadenante de
la coagulación y se activa un cronómetro.
En un principio, la esfera se mueve libremente, inmersa en la

mezcla líquida de reacción. Cuando el movimiento oscilatorio
disminuye hasta un nivel predeterminado, se detiene el
cronómetro y se obtiene así el tiempo de coagulación del plasma.
La bola acaba englobada en el coágulo de fibrina
En la segunda variante, la esfera se coloca en una localización

determinada en el fondo de la cubeta, mientras que la cubeta se
hace girar continuamente por un mecanismo de rodillos. Como
en el caso anterior, el cronómetro se pone en marcha al
dispensar el reactivo que desencadena la coagulación.
Un sensor magnético detecta la posición de la esfera, que será

fija mientras la mezcla de reacción esté fluida.
Cuando se forma fibrina, el coágulo captura la esfera y la

desplaza de su posición original debido al giro de la cubeta; una
vez que la esfera queda fuera del alcance del sensor, el circuito
se interrumpe y se detiene el cronómetro.
2.Métodos ópticos y espectrofotométricos
Fotoóptico. Los sistemas ópticos se basan en el principio de que la formación del coágulo
genera un cambio en la densidad óptica del plasma.
A medida que se forma el coágulo, se producen cambios en las características ópticas

respecto de la lectura inicial de la mezcla de reacción (plasma + reactivos):
Inicialmente, durante la activación de los factores de coagulación, la mezcla de reacción no

experimenta cambios de absorbancia.
En una segunda fase de fibrinoformación, el fibrinógeno se transforma en fibrina y la

densidad óptica de la mezcla aumenta rápidamente.
Fotoóptico.
Finalmente, tiene lugar la estabilización del coágulo, con cambios mínimos en la absor-
bancia.
La monitorización en el tiempo de estos cambios se traduce en una curva de formación del

coágulo o curva coagulométrica.
A partir de esta curva y mediante algoritmos matemáticos (normalmente 1.ª y 2.ª derivada)
se determina el tiempo de coagulación de la prueba.
Nefelométrico. Aplica la variación en la dispersión de la luz que se produce

cuando se forman agregados insolubles (fibrina) en el medio.
Estos sistemas hacen incidir una luz láser monocromática sobre la

muestra de plasma y detectan la dispersión de luz que se produce.
El cronómetro se detiene cuando la cantidad de luz dispersada o

transmitida llega a un nivel específico predeterminado.
La diferencia entre la luz dispersada o transmitida antes y después de

la formación del coágulo es proporcional a la cantidad de fibrina
formada.
Cromogénico. Se basa en el uso de sustancias denominadas cromóforos; la más utilizada es la

paranitroanilina o pNA, que tiene una absorbancia máxima a 405 nm.
La pNA se adhiere a una secuencia de aminoácidos que copia la
diana del factor de coagulación activado que se desea determinar.
En el plasma, este péptido sintético es hidrolizado por el factor de
coagulación que corresponda, lo cual provoca la liberación de la
pNA y un cambio de color del medio (amarillo en el caso de la pNA).
El aumento de absorbancia se monitoriza en el tiempo mediante
fotodetección a la longitud de onda adecuada (405 nm para la
pNA), lo que origina una gráfica lineal con una pendiente
determinada.
La intensidad final del color de la mezcla de reacción es proporcional a la cantidad de cromóforo que
se ha liberado, que, a su vez, es proporcional a la concentración del factor en estudio que hay en la
muestra de plasma.
Inmunológico o inmunoturbidimétrico. Estas técnicas se basan en el uso de micropartículas de látex

recubiertas con un anticuerpo específico dirigido contra el factor o inhibidor concreto que se
desea evaluar.
Cuando el antígeno (es decir, el factor o inhibidor que se desea evaluar) está
presente en la muestra, se adhiere al anticuerpo específico que está fijado
sobre las microesferas y estas se aglutinan, lo cual hace que aumente la
turbidez del medio
La reacción se valora midiendo la variación de la absorbancia que se
produce: cuanto más antígeno hay en la muestra, más complejos antígeno-
anticuerpo se forman, más aglutinación se produce y, en consecuencia, más
aumenta la absorbancia.
Con esta metodología, la variación de la absorbancia en el tiempo origina una
gráfica curva cóncava
TIEMPOS GLOBALES DE COAGULACIÓN
Se valoran tres parámetros:

Tiempo de protrombina (TP). Mide la eficacia global
de la vía extrínseca.
Tiempo de tromboplastina parcial activada (TPPA).
Mide la eficacia global de la vía intrínseca.
Tiempo de trombina (TT). Valora la fase común.
Tiempo de protrombina (TP). Mide la eficacia global de la vía extrínseca.
Estudia los factores V, VII y X y, en menor medida, el factor II (protrombina). En consecuencia,

el TP se alargará en casos de:
Deficiencias congénitas de los factores implicados.

Deficiencia factorial adquirida (déficit de síntesis). Dado que todos los factores implicados
son de síntesis hepática, el TP es una prueba útil en el estudio de la insuficiencia hepática.
Coagulación intravascular diseminada (CID), debido al consumo de factores.
El TP, además, es una técnica muy sensible a la anticoagulación oral con fármacos
antivitamina K, ya que los factores II, VII y X son vitamina K dependiente, por lo que se usa
para el control de esta terapia.
Fundamento
La prueba consiste en activar la vía extrínseca de la coagulación mediante un reactivo
denominado tromboplastina cálcica, que contiene factor tisular (activa el factor VII), fosfolípidos
y cloruro cálcico (necesarios en varios pasos de la vía) y medir el tiempo que tarda en formarse
el coágulo de fibrina
Procedimiento manual
En el procedimiento manual es necesario realizar la prueba por duplicado, siguiendo estos pasos:
1.Pipetear 0,1 ml de plasma en un tubo de hemolisis e incubarlo en un baño a 37 ºC durante dos
minutos.
2.Añadir 0,2 ml del reactivo de tromboplastina, precalentado a 37 ºC (debe ser precalentado 5-
30 minutos antes de su uso). Simultáneamente, poner en marcha un cronómetro.
3.Seguir el procedimiento descrito en la técnica manual del tubo inclinado (agitación rápida,
tiempo de espera y movimiento de vaivén), parar el cronómetro al detectar la formación del
coágulo y registrar
Fundamento
La prueba consiste en activar la vía extrínseca de la coagulación mediante un reactivo
denominado tromboplastina cálcica, que contiene factor tisular (activa el factor VII), fosfolípidos
y cloruro cálcico (necesarios en varios pasos de la vía) y medir el tiempo que tarda en formarse
el coágulo de fibrina
En el procedimiento manual es necesario realizar la prueba por duplicado, siguiendo estos pasos:
1.Pipetear 0,1 ml de plasma en un tubo de hemolisis e incubarlo en un baño a 37 ºC durante dos
minutos.
2.Añadir 0,2 ml del reactivo de tromboplastina, precalentado a 37 ºC (debe ser precalentado 5-
30 minutos antes de su uso). Simultáneamente, poner en marcha un cronómetro.
3.Seguir el procedimiento descrito en la técnica manual del tubo inclinado (agitación rápida,
tiempo de espera y movimiento de vaivén), parar el cronómetro al detectar la formación del
coágulo y registrar
El resultado de la prueba se podría reportar solo en segundos, pero eso supone un problema de
interpretación, puesto que las tromboplastinas de los diferentes fabricantes tienen distintas
sensibilidades y eso se traduce en variaciones del valor normal de hasta dos segundos (el tiempo
de protrombina normal suele oscilar entre 11 y 13 segundos).
Para evitar este problema y poder comparar resultados, el tiempo de protrombina en segundos de la
muestra problema se acompaña de uno de los siguientes valores:
El tiempo de protrombina en segundos de un plasma control comercial o de un pool de plasmas

normales (mínimo 20 PPP) y el cociente (ratio) entre ambos tiempos. El valor normal de la ratio es
de 0,8 a 1,2.
Porcentaje de actividad de protrombina. Para calcularlo hay que elaborar una curva de calibración
de protrombina o curva de actividad. Para ello se prepara una batería de diluciones a partir de un
plasma control normal comercial de un pool de plasmas normales (20 plasmas mínimo).
Los tiempos obtenidos con las muestras problema se interpolan en la curva de calibración para
calcular los porcentajes de actividad. La curva de calibración hay que realizarla cada vez que se
cambie de lote de tromboplastina.
Procedimiento automatizado
En los autoanalizadores modernos de coagulación, el tiempo de protrombina se suele realizar

mediante métodos coagulométricos con lectura fotoóptica. No hay un cronómetro que se pare
en un momento determinado indicando el tiempo de protrombina, sino que se genera una curva
de formación del coágulo a partir de la dispensación automática de la tromboplastina.
Para obtener el tiempo de protrombina se recurre a un algoritmo de cálculo: la primera derivada.

Esta función matemática genera una segunda curva caracterizada por un pico muy pronunciado,
que representa el momento de máxima velocidad en la fibrinoformación. La intersección de la
perpendicular en el pico de la 1.ª derivada con el eje de abscisas (tiempo en segundos) es el tiempo
de protrombina
Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA)
La prueba de TTPA (o APTT en la terminología inglesa) explora las vías intrínseca y común de la
coagulación. Cuando se ha obtenido un TP normal, el TTPA resulta una prueba de despistaje útil
para detectar la deficiencia de los factores VIII, IX, XI y XII.
Al igual que ocurre con el TP, el resultado de la prueba TTPA se expresa en segundos y en forma
de ratio, relacionando el TTPA del paciente con el TTPA de referencia (plasma control o pool de
plasmas). Los valores normales de esta ratio se encuentran entre 0,8 y 1,2.
El TTPA aumenta ante:
Deficiencia de proteínas (PKK y HMWK) y factores de la vía intrínseca (XII, XI, IX y VIII).
La utilización de ácido elágico como activador permite diferenciar ambas situaciones,
puesto que el TTPA se normaliza cuando el aumento inicial es debido a déficit, o incluso
ausencia, de PKK y/o HMWK, pero no se normaliza cuando el déficit es de los factores.
Deficiencia de factores de la vía común (V, X, II y, en menor medida, de fibrinógeno).
Exceso de inhibidores fisiológicos de la coagu- lación.
Presencia de anticoagulante lúpico (autoanticuerpo que se asocia a un estado de
hipercoagulabilidad sanguínea)
Presencia de inhibidores terapéuticos de la coagulación, como heparinas. Cuando se
investi- ga la causa de un TTPA alargado hay que descartar la posibilidad de que la
persona esté siguiendo un tratamiento con este tipo de fármacos
Fundamento
La prueba se basa en activar por contacto el factor XII con caolín, sílice o ácido elágico.
El reactivo activador contiene también fosfolípidos, como la cefalina, que son
necesarios en varios pasos del proceso de coagulación.
El reactivo se incuba con el plasma un tiempo suficiente para garantizar la activación

completa del factor XII y, a continuación, se dispara la cascada de reacciones
enzimáticas, recalcificando la mezcla de reacción por adición de cloruro cálcico.
En los grandes equipos de coagulación, el TTPA se suele

realizar mediante métodos coagulométricos con
lectura fotoóptica. Tras la dispensación automatizada
del reactivo de TTPA, el coagulómetro genera la
correspondiente curva de formación de coágulo. Para
determinar el TTPA, el software del aparato calcula, en
este caso, la segunda derivada. Esta función
matemática genera una curva adicional con un pico
muy pronunciado, que corresponde al momento de
máxima aceleración de la reacción de fibrinoformación
Tiempo de trombina (TT)
El tiempo de trombina explora la fase final de la vía común de la coagulación, valorando la

reacción de fibrinoformación por la acción directa de la trombina sobre el fibrinógeno. Se
prolonga cuando:
El nivel de fibrinógeno es muy bajo (inferior a 1,0 g/l).
El fibrinógeno es anormal en términos cualitativos (disfibrinogenemia), lo que incluye tanto
defectos congénitos cuanto adquiridos como consecuencia de una enfermedad hepática.
En presencia de heparina y de anticoagulantes similares a la heparina. La heparina se une a
la antitrombina y potencia su acción inhibidora de la trombina.
En presencia de otros inhibidores, como por ejemplo, los productos de degradación de
fibrina y fibrinógeno (PDF).
Fundamento
La prueba se basa en inducir la coagulación del plasma con trombina (factor IIa) diluida con
solución salina a baja concentración.
Se suelen usar diluciones de trombina que induzcan TT normales alrededor de 15 segundos. Si se

utilizan soluciones más concentradas, el TT se reduce y se pueden obtener resultados falsos,
normales en presencia de defectos leves.
Como en las anteriores pruebas coagulométricas con

medida fotoóptica, los coagulómetros automatizados
establecen una curva de formación de coágulo tras añadir
la solución de trombina al plasma problema.
El TT es el tiempo en que se alcanza en la curva el llamado

umbral de turbidez, que es un porcentaje prefijado (por
ejemplo, el 37%) de la diferencia entre las absorbancias
(turbidez) máxima y mínima de la curva (esta diferencia se
denomina delta).
FIBRINÓGÉNO
El fibrinógeno plasmático puede ser cuantificado mediante diferentes métodos que

exploran sus capacidades funcionales o antigénicas
Método de von Clauss
Es un método funcional que se basa en la medición del tiempo que tarda un exceso de
trombina en pasar el fibrinógeno a fibrina presente en PPP diluido.
El tiempo de coagulación de un plasma diluido al que se añade trombina a alta

concentración es proporcional a la concentración de fibrinógeno funcional del plasma. El
uso de altas concentraciones de trombina evita interferencias debidas a la presencia de
niveles terapéuticos de heparina.
FIBRINÓGÉNO
PREPARACIÓN DE LA CURVA DE CALIBRACIÓN (MÉTODO MANUAL)

Para poder calcular la concentración de fibrinógeno en g/l a partir de un tiempo de coagulación se
requiere una curva de calibración, obtenida a partir de un plasma estándar de referencia con una
concentración conocida de fibrinógeno (se obtiene comercialmente).
El procedimiento para obtener la curva de calibración es el siguiente:
1.Preparar diluciones 1/5, 1/10, 1/15, 1/20 y 1/40 de plasma estándar en tampón pH 7,35.
2.Pipetear por duplicado 0,2 ml de cada dilución en tubos de coagulación de vidrio e incubarlos en baño a
37 °C durante dos minutos.
3.Tubo a tubo, añadir 0,2 ml de trombina a alta concentración y, simultáneamente, poner en marcha un
cronómetro.
4.Medir el tiempo de formación del coágulo mediante la técnica del tubo inclinado.
5.Hacer una gráfica en papel bilogarítmico con los resultados obtenidos, que relacione la concentración
de fibrinógeno de cada dilución con el correspondiente tiempo de formación del coágulo. Para calcular las
concentraciones de cada dilución, a la dilución 1/10 se le asigna la concentración de fibrinógeno indicada
por el fabricante del plasma de referencia.
FIBRINÓGÉNO
PREPARACIÓN DE LA MUESTRA PROBLEMA (MÉTODO MANUAL)
Para analizar una muestra problema se diluye el plasma 1/10 con tampón y se determina el tiempo de
formación del coágulo aplicando los pasos 2, 3 y 4. Como en todas las pruebas manuales, se realiza por
duplicado.
El resultado en segundos se extrapola en la curva de calibración y se calcula la concentración de

fibrinógeno en g/l. La curva de calibración hay que actualizarla con cada lote de trombina.
El rango normal para esta prueba lo establece cada laboratorio, teniendo en cuenta los reactivos
utilizados. Suele estar entre 1,5 y 3,5 g/l.
FIBRINÓGÉNO
PREPARACIÓN DE LA MUESTRA PROBLEMA (MÉTODO MANUAL)
Para las muestras con concentraciones extremas de fibrinógeno (muy altas o muy bajas) hay que realizar
esta prueba con diluciones distintas de 1/10, para que el tiempo de coagulación entre en el rango lineal de
la curva de calibración:
Para concentraciones bajas (por ejemplo, de 0,75 g/l a 1,5 g/l): realizar la prueba a partir de una
dilución 1/5 del plasma. La concentración real de fibrinógeno de la muestra será la obtenida al
extrapolar el resultado en la curva de calibración dividida por 2.
Para concentraciones altas (por ejemplo, > 4 g/l): realizar la prueba a partir de una dilución 1/20 del
plasma. La concentración real de fibrinógeno de la muestra será la obtenida al extrapolar el resultado
en la curva de calibración multiplicada por 2.
Esta determinación no se ve afectada por la presencia de heparina a los niveles usados en el
tratamiento del tromboembolismo venoso
FIBRINÓGÉNO
El método de von Clauss se automatiza como prueba coagulométrica mediante medida fotoóptica,
usando el umbral de turbidez como algoritmo matemático para calcular el tiempo de coagulación con
la trombina concentrada e interpolando el resultado en segundos en una curva de calibración
almacenada en memoria. Esta curva la realiza automáticamente el
FIBRINÓGÉNO
El método de von Clauss se automatiza como prueba coagulométrica mediante medida fotoóptica,
usando el umbral de turbidez como algoritmo matemático para calcular el tiempo de coagulación con
la trombina concentrada e interpolando el resultado en segundos en una curva de calibración
almacenada en memoria. Esta curva la realiza automáticamente el
FIBRINÓGÉNO
Método derivado del TP
Esta determinación solo se puede realizar en coagulómetros automatizados. Se
basa en que el cambio en la dispersión o transmisión de la luz que se produce
como consecuencia de la formación del coágulo es proporcional a la
concentración inicial de fibrinógeno. Esto hace posible valorar la concentración
de fibrinógeno a partir de una técnica coagulométrica con medida fotoóptica,
como el tiempo de protrombina.
La concentración del fibrinógeno es proporcional al delta de la curva de

formación del coágulo (diferencia entre absorbancias máxima y mínima).Esta
determinación requiere una calibración previa del equipo, realizando TP a una
serie de diluciones de un plasma de referencia de concentración conocida de
fibrinógeno
Este método presenta ciertas limitaciones. La más destacada es que cuando los
niveles de fibrinógeno son muy bajos, este ensayo da resultados mucho más altos
que los que se obtienen por medio del ensayo de von Clauss
FACTORES DE COAGULACIÓN
Factores de la vía extrínseca
Los resultados de algunas de las pruebas anteriores son indicativos de una posible alteración en los
factores de coagulación. Para confirmarlo se realiza la determinación de factores de la vía extrínseca,
de la vía intrínseca, o del factor XIII, según corresponda
La determinación de los factores II, V, VII y X suele realizarse por técnicas coagulativas que miden la
actividad del factor mediante un tiempo de protrombina modificado.
El plasma problema se mezcla con un plasma comercial que contiene todos los factores excepto el
factor en estudio
Los resultados de algunas de las pruebas anteriores son indicativos de una posible alteración en los
factores de coagulación. Para confirmarlo se realiza la determinación de factores de la vía extrínseca,
de la vía intrínseca, o del factor XIII, según corresponda
La determinación de los factores II, V, VII y X suele realizarse por técnicas coagulativas que miden la
actividad del factor mediante un tiempo de protrombina modificado.
El plasma problema se mezcla con un plasma comercial que contiene todos los factores excepto el
factor en estudio
El ensayo consiste en mezclar a partes iguales el plasma comercial

carente del factor y una dilución tamponada 1/10 del plasma
problema y medir el tiempo de protrombina de la mezcla resultante.
La técnica manual se realiza mediante el método del tubo inclinado y
la técnica automatizada mediante método coagulométrico con
detección fotoóptica.
En ambos casos, para transformar el tiempo de protrombina en

segundos en actividad del factor se requiere una curva de
calibración, que se obtiene a partir de diluciones seriadas de un
plasma de referencia con una actividad conocida del factor en UI/ml
Existen también kits comerciales para la determinación antigénica de

los factores mediante métodos inmunológicos.
INHIBIDORES DE LA COAGULACIÓN
Finalmente, la valoración de los inhibidores de la coagulación es otro grupo de pruebas

habituales en un laboratorio de coagulación, fundamental en el estudio de trombofilias.
Los inhibidores que se estudian principalmente son la antitrombina, el sistema PC/PS, el

anticoagulante lúpico (AL) y los inhibidores de factor.
Antitrombina (AT)
La AT se puede valorar a nivel antigénico, mediante métodos inmunológicos o a nivel funcional.
La combinación de ambas metodologías permite diferenciar las alteraciones tipo I (déficit) de
las tipo II (disfunción).
Sistema PC/PS
Tanto la PC, como la PS (libre y total) se pueden cuantificar por métodos inmunológicos. También
se puede valorar la actividad de ambas (proteína funcional) en coagulómetros automatizados,
normalmente por métodos cromogénicos. Algunos autoanalizadores han desarrollado también
estudios inmunoturbidimétricos.
En el caso especial de la resistencia a la PCa por la mutación del factor V Leiden, se requieren
estudios de biología molecular para detectar la mutación específica. .
Anticoagulante lúpico (AL)
El AL provoca un alargamiento del tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) debido a la

presencia de autoanticuerpos dirigidos contra glicoproteínas unidas al fosfolípido. Estos
autoanticuerpos interfieren en la coagulación en estudios in vitro, por lo que clásicamente se los
denominó inhibidores de reacción.
En general, para valorar el AL se recomienda trabajar sobre muestras doblemente centrifugadas

(dos centrifugaciones consecutivas de 15 minutos a 2.500 g) para suprimir toda contaminación
plaquetar.
La metodología se basa en la capacidad que posee el AL de alargar los tiempos de coagulación en

las técnicas dependientes de fosfolípidos, que no se corrigen añadiendo plasma normal pero sí con
aporte de fosfolípidos
Existen diversas pruebas para realizar los estudios coagulativos sensibles al AL:
APTT diluido. Al diluir el reactivo TTPA, la concentración de fosfolípidos en la mezcla de rea-

cción disminuye y se consigue aumentar la sensibilidad al AL.
tiempo de caolín. Es una prueba similar al TTPA en la que el reactivo utilizado contiene un
activador del factor XII (caolín) pero no contiene fosfolípidos.
Tiempo de veneno de víbora de Russel diluido. El veneno de víbora de Russell provoca la
coagulación del plasma por activación del factor X; por lo tanto, su actividad es fosfolípido
dependiente.
Tiempo de inhibición de la tromboplastina. Es similar a un TP, pero diluyendo la
tromboplastina y, en consecuencia, los fosfolípidos presentes en el reactivo
Para confirmar la presencia de AL, estas pruebas deben realizarse por duplicado, con plasma
problema y con una mezcla a partes iguales de plasma problema y plasma normal. Si el
alargamiento de estos tiempos es debido a AL, la alteración no se corrige con la mezcla con
plasma normal (es decir, ambas pruebas darán tiempos prolongados).
Otra forma de confirmar la presencia de AL cuando los tiempos antes mencionados se alargan es
el test de neutralización con plaquetas, consistente en repetir las pruebas previa adición de un
exceso de fosfolípidos plaquetarios (lisado plaquetar). Si la alteración en las pruebas era debida a
AL, este quedará neutralizado por el exceso de fosfolípidos y los tiempos de coagulación se
normalizarán
Inhibidores de factor
Los inhibidores de factor son autoanticuerpos anti-factor capaces de bloquear su

actividad.
La mayor importancia clínica radica en que es relativamente frecuente que los pacientes
hemofílicos desarrollen anticuerpos anti-factor que complican el tratamiento habitual.
Pero también pacientes no hemofílicos pueden desarrollar estos anticuerpos. En este
caso se manifiesta con un síndrome hemorrágico de inicio reciente.
Inhibidores de factor
La detección y valoración de estos inhibidores se basa en la capacidad del plasma

problema (que contiene el inhibidor) de neutralizar un factor determinado en un plasma
normal.
Para poner de manifiesto esta capacidad neutralizante se realizan mezclas a partes

iguales de un plasma normal con diluciones seriadas del plasma problema en estudio y con
tampón (controles). Las mezclas se incuban dos horas a 37 ºC para asegurar la unión del
anticuerpo (si existe) al factor.
A continuación, a cada mezcla se le practica la prueba específica para cuantificar el

factor en estudio y se le calcula la actividad de ese factor en las mezclas será menor que
en los controles
ESTUDIO DE LA FIBRINOLISIS
En condiciones normales, la fibrinolisis es un proceso fisiológico localizado en el coágulo que
tiende a eliminarlo una vez que se ha reparado la lesión vascular. Pero hay situaciones en las
que la fibrinolisis se propaga y se vuelve sistémica, como la coagulación intravascular
diseminada, el trasplante hepático y el tratamiento con fármacos fibrinolíticos.
Las técnicas utilizadas en la actualidad se basan en la determinación de productos de
degradación de la fibrina y el fibrinógeno, generalmente mediante inmunoensayos.
La acción de la plasmina sobre la fibrina y el fibrinógeno genera productos de degradación,
como el fragmento B beta 1-42, que procede de la proteolisis del fibrinógeno, y el dímero D,
que procede de la proteolisis de la fibrina. El que se utiliza con mayor frecuencia es el dímero
D, sobre todo cuando se sospecha una trombosis venosa profunda o un tromboembolismo
pulmonar.
Las técnicas de referencia para la determinación del dímero D están basadas en ELISA, pero
como se trata de una prueba de uso preferente en urgencias se suele recurrir a técnicas
automatizadas cuantitativas que se basan en la detección de agregados de partículas de
látex por turbidimetría
ESTUDIO DE LA TROMBOFILIA
En las situaciones en las que se sospecha una trombofilia debe realizarse una batería de
pruebas, que incluye determinación de factores, inhibidores de la coagulación, anticoagulante
lúpico y anticuerpos antifosfolípidos.
Las trombofilias hereditarias requieren un estudio familiar y son útiles las pruebas de biología
molecular.
CONTROL DE LOS TRATAMIENTOS ANTICOAGULANTES
Los tratamientos anticoagulantes tienen una finalidad de profilaxis para prevenir la formación
de trombos. Como tales, deben ser controlados para evitar un exceso de anticoagulación que
aumente el riesgo de sufrir hemorragias. A la hora de definir este control, cabe distinguir entre
los anticoagulantes orales y los parenterales.
Anticoagulantes orales
Los anticoagulantes orales antivitamina K tienen una acción variable en cada paciente y su
actividad se ve influida por numerosas circunstancias, como el metabolismo del paciente o la
medicación que esté tomando. Por esta razón, estos fármacos necesitan un control de su
actividad, que se realiza mediante el tiempo de protrombina (TP).
Pero los reactivos de tromboplastina existentes en el mercado poseen diferente sensibilidad al

defecto de factores de coagulación dependientes de la vitamina K.
Cada fabricante asigna un valor de ISI (índice de sensibilidad internacional) a las tromboplastinas
que comercializa. El ISI compara la sensibilidad de la tromboplastina comercializada con la que
tiene una tromboplastina de referencia de la OMS. Es recomendable usar tromboplastinas con
un ISI próximo a 1.
Anticoagulantes orales
Para definir los márgenes terapéuticos de los anticoagulantes orales y poder comparar los resultados
entre diferentes laboratorios y países se definió una ratio internacional normalizada denominada INR
(International Normalized Ratio).
El INR se calcula dividiendo el tiempo de protrombina del plasma del paciente por el tiempo de protrombina
de un plasma control, y elevando el resultado al valor de ISI de la tromboplastina
El rango de INR normal para una persona sana está entre 0,9 y 1,3 y para personas que siguen
tratamiento con anticoagulantes orales, entre 2 y 3,5 dependiendo de la patología. Un nivel elevado indica
que existe riesgo de hemorragias, mientras que un nivel bajo indica riesgo de formación de coágulos.
Existen otros anticoagulantes orales más recientes denominados nuevos anticoagulantes orales (NACO)
con mecanismo de acción anti-IIa o anti-Xa. Estos fármacos no precisan control rutinario pero puede ser
necesario hacerlo, si se origina una hemorragia o se va a practicar una intervención quirúrgica urgente; en
estos casos se realizan controles con las pruebas que detecten actividad de los factores afectados por el
tratamiento (II o X).
Anticoagulantes parenterales
La heparina no fraccionada (HNF) necesita también un control de su efecto en cada paciente. El

estudio del tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) es el método más aceptado para
controlar su actividad, aunque en algunas circunstancias, como en pacientes pediátricos, se
utiliza el anti-Xa.
Anticoagulantes parenterales
hay otras pruebas de valoración de heparina que se aplican en ciertas situaciones:
El tiempo de coagulación activado es un tiempo de coagulación realizado en sangre total a

la que se añade un activador de contacto como caolín o celite. Este estudio se utiliza para
detectar heparina en cirugía cardiaca y en intervenciones coronarias.
El tiempo de trombina (TT), ya explicado anteriormente y que es muy sensible a la heparina.
El tiempo de reptilase (TR) es una técnica similar al TT, pero utilizando reptilase en lugar de
trombina. El reptilase es una enzima presente en un veneno de serpiente con una actividad
similar a la trombina, pero insensible a la heparina.
Si se combinan las determinaciones de TT y TR, un alargamiento en el TT y un TR normal indican

presencia de heparina en la muestra; en cambio, un alargamiento de ambos tiempos indica la
presencia de productos de degradación de la fibrina, hipofibrinogenemia o disfibrinogenemia

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Como ya se ha estudiado en la unidad anterior, el conjunto de procesos

1.Vasoconstricción local. El primer paso es la vasoconstricción del vaso

2.Formación de un agregado plaquetario. Las plaquetas se unen y forman

3.Formación del coágulo. El agregado se transforma en un coágulo,

4.Reparación del tejido y en cuanto el coágulo deja de ser necesario, se

La hemostasia secundaria o coagulación es un proceso enzimático en cadena que

Este cambio es debido a que una proteína soluble (fibrinógeno) se transforma en

A) la cascada de coagulación es un modelo de

En este proceso también se activa la fibrinolisis y

El calcio iónico se denomina también factor IV.

se produce una lesión en la pared vascular que provoca

El factor tisular de las células subendoteliales entra

La trombina activa y atrae plaquetas a la zona

Control de la coagulación. Inhibidores

La antitrombina (AT, antes

Las alteraciones de la coagulación pueden provocar

En el caso de las afibrinogemias se pueden producir hemorragias graves. Sin embargo en el

Existen casos de hipoprotrombinemias o distrombinemias congénitas que se trasmiten de forma

El tratamiento consiste en la administración de vitamina K

Muchos de los factores, cofactores y reguladores de la coagulación se sintetizan en el hígado:

La coagulación intravascular diseminada o CID es un síndrome en el cual se produce

Los análisis para el diagnóstico evidencian alteraciones de pruebas generales de coagulación,

Los trombos reducen la luz del vaso sanguíneo, lo cual

Los émbolos, por su parte, pueden quedar atrapados

El tratamiento farmacológico de la trombosis se basa en la administración de fármacos

Si la tendencia a desarrollar trombosis esta determinada genéticamente se conoce como

Puede también existir una predisposición adquirida a la hipercoagulabilidad, por ejemplo, en

La trombofilia implica un desequilibrio entre la formación y la destrucción de fibrina. Esto

1.Déficit congénito de la proteína C (PC)

2. Resistencia a la proteina C activa (RPCa)

3.Déficit congénito de la proteína S (PS)

Explica entre el 5-10 % de los casos de hipercoagulabilidad

Se han descrito tres tipos de trastorno (portadores heterocigotos)

1. Tipo I. Disminución de la concentración de PS total y su fracción libre

Manifestaciones clínicas: Similares al déficit de PC, pero en dobles mutantes las

4.Déficit congénito de antitrombina III (AT III)

1. Tipo I. Disminución de la concentración

Se deberá sospechar de esta alteración en casos de trombosis tempranas con resistencia

Se produce por distintos mecanismos, uno de ellos es la incapacidad

1.Deficit adquirido de factores de inhibición de la coagulación

Deficit de PC por causas diferentes :postoperatorio, hepatopatías, cid, tratamientos con

3.Síndrome antifosfolípidos o antifosfolipídico (SCAF)

La aparición de AFF esta relacionada con enfermedades autoinmunes y la toma de ciertos

4.Otras trombofilias adquiridas

Elevación de la concentración de FVIII que pueden provocar episodios tromboticos

En la trombocitopenia producida por la heparina se puede producir la liveración de

Los métodos electromagnéticos se basan en la detección del

Actualmente, se aplican dos variantes de este principio. En

Primera variante se aplica un campo electromagnético a la

En un principio, la esfera se mueve libremente, inmersa en la

En la segunda variante, la esfera se coloca en una localización

Un sensor magnético detecta la posición de la esfera, que será

Cuando se forma fibrina, el coágulo captura la esfera y la

A medida que se forma el coágulo, se producen cambios en las características ópticas

Inicialmente, durante la activación de los factores de coagulación, la mezcla de reacción no

En una segunda fase de fibrinoformación, el fibrinógeno se transforma en fibrina y la

La monitorización en el tiempo de estos cambios se traduce en una curva de formación del

Nefelométrico. Aplica la variación en la dispersión de la luz que se produce