1.

INTRODUCCIÓN
La tuberculosis (TB) es una de las enfermedades infectocontagiosas con mayor
carga de enfermedad a nivel mundial; una tercera parte de la población
mundial se encuentra infectada con Mycobacterium tuberculosis, lo que
corresponde a 2.000 millones de personas; la incidencia en el mundo es de 139
casos por 100.000 habitantes; en el año 2008 se presentaron 9,3 millones de casos
nuevos de TB, 1,5 millones de muertes y 500.000 fallecidos por la coinfección con
VIH; el 90% de estos pacientes se encuentran en países en desarrollo
(principalmente en Suráfrica y Zimbabwe), donde hay incidencias de 762 - 960
casos por 100.000 habitantes. A nivel mundial del 3 - 25% de casos se presentan
en los niños; en América del 0 – 23,5 % del total de casos BK (+) nuevos se
presentan en población infantil.

En el año 2.008 en Colombia fueron reportados 11.430 casos con una tasa de
incidencia de 25,6 por 100.000 habitantes, se registraron 719 casos en menores de
15 años, corresponde al 6,3% del total de enfermos con tuberculosis, llegando a
ser un problema muy importante de salud pública donde la tasa de incidencia
promedio es de 24 casos por 100.000 habitantes. Es de resaltar la importancia de
la coinfección con VIH/SIDA, lo cual obliga a excluir dicha patología ante casos
confirmados; en los últimos años también se ha registrado un aumento de las
tasas de resistencia a los fármacos antituberculosos.

La tuberculosis en los niños está directamente relacionada con la prevalencia de

la enfermedad en los adultos y es un evento centinela que refleja transmisión
reciente del bacilo tuberculoso en una comunidad.

Los niños pequeños menores de 5 años presentan con mayor frecuencia formas
diseminadas y graves, con un riesgo claramente establecido de desarrollar
enfermedad tuberculosa en los dos primeros años de vida; según algunos estudios
el riesgo de desarrollar enfermedad es del40% en niños menores de 1 año, de
cerca del 25% en los niños preescolares, del 15% en escolares y del 5 -10% en
adolescentes y adultos. Estas observaciones hacen que sea una prioridad el
diagnóstico así como el tratamiento temprano del adulto para prevenir la TB en
los niños. Se deben evitar todas aquellas oportunidades perdidas que dificultan la
detección de los nuevos casos de TB, como son:
⫸ Falla en la detección de sintomáticos respiratorios y caso fuente
⫸ Demora en el reporte del caso índice
⫸ Falla en la identificación de los niños “contacto”
⫸ Incompleta evaluación y seguimiento de estos niños expuestos
⫸ Inadecuado tratamiento para TB latente
⫸ Diagnóstico tardío en los niños, principalmente porque no se sospecha

LA TUBERCULOSIS (TB) es una infección bacteriana, causada por el

Mycobacterium tuberculosis, bacilo alcohol resistente, delgado y curvo, de

32
aproximadamente 2 - 4µm de longitud, aeróbico estricto, que en áreas secas y
oscuras puede mantener su virulencia por meses. Se trasmite persona a persona
por los aerosoles generados en la vía aérea (secreciones, expectoración, saliva),
de 1 - 5µm que alcanzan los alveolos o por fómites contaminados. El contagio y la
progresión a enfermedad dependen del inóculo, es decir número de
microrganismos y de la concentración de los mismos en el aire
(volumen/ventilación), del tiempo de la exposición y del estado inmune del
individuo. El sitio usual de enfermedad es el pulmón, pero cualquier órgano
puede verse afectado.

CLÍNICA:
El espectro clínico de la tuberculosis en los niños es amplio e incluye enfermedad
pulmonar y extrapulmonar, aguda o crónica. En la mayoría de los niños
inmunocompetentes la tuberculosis se presenta con síntomas de una enfermedad
crónica, después que ellos han estado en contacto con un caso fuente bacilífero.
La OMS resume los criterios utilizados para sospechar TB en niños en 27
publicaciones. Los aspectos más utilizados fueron: contacto 78%, tos 70%, fiebre
59%, pérdida o no ganancia de peso 52%, respuesta a antibióticos 33%, nódulos
palpables 22% y síntomas generales 19%. En niños con factores de riesgo
conocidos y síntomas también debe sospecharse la TB, al igual que en niños con
diagnóstico de neumonía quienes no presentan mejoría con el tratamiento
antibiótico usual.

▞ La Tuberculosis pulmonar: es la forma de presentación más frecuente y

corresponde a cerca del 80% de todos los casos. Se puede localizar en
pulmones, bronquios, pleura y región perihiliar. La mayoría de los niños con
tuberculosis desarrollan síntomas crónicos. De acuerdo con la OMS los
síntomas más comunes son:
Tos crónica: tos por más de 21 días (15 días en adultos) que no remite y que
no presenta mejoría.
Fiebre: una temperatura corporal mayor a 38ºC por 14 días, después de
haber excluido causas comunes como malaria, infección urinaria y
neumonía. Se presenta en el 37 - 80 % de los casos.
Pérdida o no ganancia adecuada de peso en los 3 meses precedentes. Se
ha observado que la evaluación objetiva de la tendencia del peso, tiene
una mayor sensibilidad y especificidad.

Otros síntomas y signos incluyen: inapetencia y debilidad, crépitos y sibilancias,

dolor pleurítico y disnea. La sudoración nocturna y la hemoptisis, si bien
pueden estar presentes, son muy ocasionales .

▞ La Tuberculosis extra-pulmonar:
Linfadenopatía cervical: Es la forma extrapulmonar más frecuente. Los
síntomas se presentan generalmente 6 - 12 meses después de la infección
inicial. La presencia de adenopatía cervical de 2,5 centímetros o más con
o sin fístula, persistente por más de 4 semanas sin una causa local visible y
sin respuesta a tratamiento antibiótico hace que se sospeche una etiología
tuberculosa. La mayoría de los niños tienen una tuberculina positiva y la
33
 radiografía del tórax muestra anormalidades en el 30 - 40% de los casos,
por coexistencia de compromiso de ganglios mediastinales.

Meningitis tuberculosa: Esta forma es la responsable de la mayor

mortalidad y secuelas graves en los niños con TB. La mayoría de los casos
que desarrollan tuberculosis del SNC presentan los síntomas 2-6 meses
después de la infección primaria y más del 50% de los pacientes son
menores de 2 años. La identificación de un caso fuente es posible en
cerca de dos tercios de los casos. Puede existir síntomas inespecíficos tales
como cefalea, nausea, fiebre y cambios en el comportamiento de los
niños como irritabilidad o apatía; hasta compromiso de nervios craneales
(III, VI y VII) e irritación meníngea con aumento de la presión intracraneana
y rigidez de nuca. La punción lumbar para análisis del LCR es muy
importante para el diagnóstico, debe realizarse además del citoquímico
siempre cultivo y otros exámenes disponibles en el servicio.

Tuberculosis miliar: Más frecuente en niños menores de 5 años y en

pacientes inmunosuprimidos. Inicia 2 a 6 meses después de la
primoinfección, puede progresar más rápidamente en neonatos. Los
hallazgos más comunes al examen físico son fiebre, hepatomegalia,
alteraciones pulmonares, esplenomegalia, linfadenopatía y se asocia a
meningitis tuberculosa en un 20 - 40% de los niños.

Otras formas de TB extrapulmonar son: ósea, renal, cutánea,

gastrointestinal.

La tuberculosis congénita: es rara, pero a menudo mortal. La infección

puede ocurrir en forma transplacentaria por vía hematógena o por
ingestión de líquido amniótico infectado durante el parto; la enfermedad
rara vez es sospechada, a menos que la madre tenga tuberculosis activa
conocida.

LOS FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR TB EN NIÑOS SON:

⫸ Contacto con paciente bacilífero recientemente diagnosticado (riesgo de
infección)
⫸ Edad menor a 5 años
⫸ Infección VIH
⫸ Desnutrición
⫸ Poblaciones en condiciones de vulnerabilidad como indígenas,
afrodescendientes, habitantes de la calle, desplazados, entre otros.

DEFINICIONES:
⫸ Contacto estrecho: Todo niño que vive bajo el mismo techo con un caso
fuente.
⫸ Contacto frecuente: Todo niño que aunque no conviva con el caso fuente
tiene un contacto frecuente con él, en los dos meses previos de haber sido
diagnosticado.

34
⫸ Caso fuente de TB: Adolescente o adulto con baciloscopia de esputo positiva,
o con baciloscopia negativa pero cultivo positivo.
Todo niño con exposición a enfermo con TB debe ser estudiado para definir
conducta.

DIAGNÓSTICO:
En los niños las manifestaciones clínicas especificas no son tan evidentes, la
población bacilar es baja, los estudios microbiológicos son negativos en un
porcentaje importante de casos (baciloscopias en esputo positiva en menos del
20% y cultivos positivos entre 20 - 75%). Por estas razones, el diagnóstico de la
tuberculosis en los niños se realiza con base en los siguientes criterios: la historia
clínica, el contacto con un caso fuente o enfermo con baciloscopia positiva
(epidemiológico), la radiografía de tórax (radiológico), la prueba de tuberculina
(tuberculínico), la confirmación bacteriológica y estudios específicos en casos de
tuberculosis extra-pulmonar, subrayando la importancia de un adecuado y
profundo interrogatorio al cuidador sobre la historia de contacto con un caso
fuente.

Los aspectos básicos que se deben tener en cuenta para realizar el

diagnóstico de tuberculosis en los niños son los siguientes:

La confirmación bacteriológica
La historia clínica (síntomas consistentes con TB y bien definidos)
La exposición a un caso fuente o enfermo con tuberculosis
bacilífera (historia de contacto)
La radiografía de tórax
La prueba de tuberculina
Estudios específicos en casos de tuberculosis pulmonar y
extrapulmonar

⫸ Hallazgos anormales en Radiografía de Tórax: La radiografía al igual que en

adultos es muy sensible pero poco específica, mostrando cuadros variables
que van desde infiltrados pulmonares uni o multifocales, atelectasia
persistente, neumonía que no mejora con tratamiento adecuado,
adenopatías mediastinales solitarias o con infiltrados parenquimatosos,
formando el complejo radiológico de Ranke (correspondiente al de Ghon,
que es un concepto histopatológico exclusivamente), ocasionalmente lesiones
cavitarias o cavitaciones (las cavernas son excepcionales en la infancia), más
frecuente en mayores de 7 años, derrame pleural localizado casi siempre
unilateral, infiltrados difusos micronodulares que miden de 1 - 2 mm de
diámetro, aunque pueden variar de 1 - 6 mm. Con alguna frecuencia se
pueden observar calcificaciones que suelen ser únicas.

⫸ Prueba de Tuberculina (PPD): Se aplica mediante el Test de Mantoux

(aplicación intradérmica), y se mide la induración a las 48 - 72 horas. Una
tuberculina positiva indica que la persona ha sido infectada con el M.

35
 tuberculosis, pero no necesariamente indica enfermedad. Se utiliza como
método coadyuvante en el diagnóstico de tuberculosis de los niños. Se
considera una PPD positiva (en pacientes de alto riesgo):
⚑ Con induración 5 mm en:
Niños en contacto con casos de TB
Niños en contacto con adultos sospechosos de TB (tos y expectoración
por más de 15 días)
Niños con evidencia de enfermedad tuberculosa
Niños en situaciones de inmunodepresión o infección por VIH/SIDA.
Niños con conversión de Mantoux previamente negativa.
Niños gravemente desnutridos con emaciación (marasmo) o edemas
en pies (kwashiorkor)
⚑ Con induración 10 mm en:
Todos los demás niños, hayan recibido o no la vacuna BCG.

La Prueba de tuberculina (PPD) está indicada en forma inmediata cuando

hay contacto con casos sospechosos o comprobados de TB contagiosa, se
encuentran hallazgos clínicos o radiológicos sospechosos de TB, se va a iniciar
terapia inmunosupresora y cuando se hace el diagnóstico de infección por
VIH. Se debe hacer anual/periódica: en adolescentes recluidos o detenidos y
en los infectados por VIH.

⫸ Confirmación bacteriológica (Microbiológica): Se debe confirmar el

diagnóstico de tuberculosis en un niño con la baciloscopia (ZN) del esputo
espontáneo, inducido o a través de aspirado gástrico. A todos los niños se les
debe realizar cultivo (patrón de oro).

La baciloscopia es la herramienta fundamental en el programa de TB, es la

técnica de elección para el diagnóstico rápido y el control del tratamiento
de TB pulmonar, es fácil, económica y eficiente, se debe realizar en 3
muestras.

El cultivo Ogawa-Kudoh (O-K) es más sensible que la baciloscopia, puede

evidenciar de 10 a 100 bacilos en una muestra, tiene una sensibilidad del 80 -
85%.

El cultivo incrementa la confirmación del diagnóstico de TB en 15-20% del total

de casos y 20 al 30% de los casos de TB pulmonar. Se debe realizar:
Todas las muestras tomadas a niños incluidas las extrapulmonares.
Poblaciones de alto riesgo: población indígena, personas privadas de la
libertad, habitantes de la calle, pacientes inmunosuprimidos, pacientes
crónicos.
Pacientes en quienes el tratamiento fracasa.

⫸ Pruebas de susceptibilidad: Están indicadas en;

Todo niño con cultivo positivo
Pacientes con asociación TB-VIH

36
 Contactos de un caso de TB farmacoresistente
Pacientes en tratamiento cuya baciloscopia al segundo mes sea positiva
Pacientes de reingreso por abandono, fracaso o recaída

⫸ Test complementarios recomendados en nuestro país:

Estudios histopatológico, principalmente en casos de TB extrapulmonar,
Adenosina deaminasa (ADA) en casos de TB de serosas y líquido
cefalorraquídeo y estudios moleculares como PCR, en casos de TB
extrapulmonar y cuando el recurso disponible lo permita.

37
 2. EVALUAR AL NIÑO CON SOSPECHA DE TUBERCULOSIS

En todos los casos preguntar a la madre acerca del problema del niño, verificar
si hay signos generales de peligro, preguntar si hay tos o dificultad para respirar,
diarrea, fiebre, problema de oído, o de garganta, verificar la salud bucal, el
crecimiento, si hay anemia, si hay maltrato, el desarrollo del niño, el estado de
vacunación y LUEGO PREGUNTAR SOBRE LOS SÍNTOMAS SUGESTIVOS DE TB: ¿HA
ESTADO EL NIÑO EN CONTACTO CON ENFERMO CON TUBERCULOSIS? o
¿PRESENTA TOS PERSISTENTE QUE NO MEJORA POR MÁS DE 21 DÍAS? o¿FIEBRE
PERSISTENTE POR MÁS DE 14 DÍAS? o ¿PÉRDIDA O NO GANANCIA DE PESO EN
LOS ÚLTIMOS 3 MESES? o ¿TIENE UNA ADENOPATÍA MAYOR DE 2 X 2 CM POR MÁS
DE 4 SEMANAS?

Si el niño ha estado en contacto con enfermo con tuberculosis o presenta tos

persistente no remitente por más de 21 días o fiebre persistente por más de 14
días o pérdida o no ganancia de peso en los últimos 3 meses o tiene una
adenopatía mayor de 2 x 2 cm por más de 4 semanas:
PREGUNTAR: OBSERVAR Y EVALUAR: Clasificar
¿Cuánto tiempo hace que tiene tos Presencia de rigidez de nuca
persistente que no mejora? ¿Ha Comportamiento alterado
presentado tos todos los días?, ¿La tos Tiraje subcostal
ha mejorado o empeorado? Ganglios del cuello crecidos
¿Cuánto tiempo hace que tiene y no dolorosos por más de 4
fiebre?, ¿Ha presentado fiebre todos semanas.
los días? Determine tendencia del
¿Ha perdido o no ha ganado peso en peso en los últimos 3 meses,
los últimos 3 meses? es horizontal o descendente.
¿Ha tenido alteración en el
comportamiento?
¿Ha estado en contacto con enfermo REALIZAR:
con tuberculosis o adultos tosedores Radiografía de tórax
crónicos (tos más de 2 semanas) en los Tuberculina
últimos 6 meses?
¿Tiene infección por VIH?
¿Tiene contacto con alguien con
infección con VIH?

Para determinar si el niño tiene sospecha de enfermedad tuberculosa, debe

preguntar inicialmente por los síntomas principales: ¿ha estado el niño en
contacto con enfermo con tuberculosis? o ¿presenta tos persistente que no
mejora por más de 21 días? o ¿fiebre persistente por más de 14 días? o ¿pérdida
o no ganancia de peso en los últimos 3 meses? o ¿tiene una adenopatía mayor
de 2 x 2 cm por más de 4 semanas?

38
Si la respuesta a alguna de estas preguntas es afirmativa para alguno de los
aspectos, debe preguntar por cada uno en particular. Si la respuesta es
negativa, no evalúe este problema, no tiene signos y síntomas que hagan
sospechar tuberculosis.

PREGUNTAR:
¿Ha estado el niño en contacto con enfermos con tuberculosis en los últimos
2 años?
Verifique si el niño vive, es cuidado o ha sido visitado frecuentemente por
persona enferma con tuberculosis. Los niños pequeños pueden adquirir la
tuberculosis de sus padres o cuidadores o personas que los visitan
frecuentemente; los niños escolares pueden adquirir la tuberculosis de
personas que no conviven con ellos y con los que también tienen una relación
muy cercana. El tener contacto intradomiciliario o frecuente con un enfermo
con tuberculosis es un factor de riesgo, para que un niño adquiera la
enfermedad, en especial si la persona enferma tiene baciloscopia o cultivo
positivo.

¿Tiene tos hace más de 21 días? ¿Cuánto tiempo hace que tiene tos?
Los niños con tuberculosis suelen presentar tos persistente, usualmente durante
21 días o más. Tos de menor tiempo de duración generalmente se presenta
en casos de otras infecciones respiratorias causadas por virus o bacterias.

¿Ha tenido tos todos los días o la presenta de manera Intermitente?

En la tuberculosis la tos generalmente es continua. Cuando la tos es
intermitente puede corresponder a otras enfermedades, entre ellas el asma.

¿Ha notado mejoría o empeoramiento de la tos? ¿La tos es persistente y no

mejora?
Estudios recientes han sugerido que la tos debida a tuberculosis tiene la
característica de ser no remitente, es decir que no mejora ni disminuye. La tos
secundaria a otras infecciones (virales y bacterianas) muestra la tendencia a
disminuir progresivamente. Una forma poco frecuente del asma puede cursar
con tos persistente. Usualmente el asma se acompaña de cuadros de
sibilancias recurrentes. También otras entidades pueden cursar con tos
persistente. Cuando un niño presenta como único signo tos persistente debe
ser remitido al especialista para evaluación y tratamiento.

¿Ha tenido fiebre por más de 14 días?, ¿Cuánto tiempo hace? ¿Ha presentado
la fiebre todos los días?
En la tuberculosis la fiebre suele presentarse por más de 14 días y
frecuentemente es continua. La fiebre recurrente y/o intermitente usualmente
es debida a otras enfermedades diferentes a tuberculosis, infecciosas
(paludismo) o de otro origen (inmunológicas). Todo niño con fiebre por más
de 14 días requiere estudios hasta encontrar la causa de la misma.

39
 ¿El niño ha perdido o se ha mantenido con el mismo peso en los últimos 3
meses? ¿Ha pesado al niño en los últimos 3 meses? ¿Cuánto pesó la última
vez?
Una pérdida de peso inexplicada favorece la posibilidad de una tuberculosis u
otra enfermedad crónica. Si el padre o cuidador le suministra el dato de un
peso tomado en los últimos 3 meses compárelo con el peso actual y
DETERMINE LA TENDENCIA DE PESO DEL NIÑO.

Compare el peso tomado durante esta consulta con algún peso anterior que
tenga registrado el padre o el cuidador del niño o el registro del profesional
de salud en una consulta anterior. Los niños con tuberculosis y otras
enfermedades crónicas pueden presentar tendencia horizontal o
descendente de peso. Es necesario realizar una valoración objetiva de la
ganancia o no del peso ya que una pérdida de peso confirmada durante los
últimos tres meses, es un buen indicador de una enfermedad crónica; la TB
puede ser una de las causas.

Luego OBSERVE:
Al inicio de la atención al niño, usted ya evaluó si el niño presentaba algún
signo general de peligro y posteriormente determinó si presentaba rigidez de
nuca. Si presentó alguno de estos signos regístrelos nuevamente en este
momento.

Si el niño presenta un comportamiento alterado, si está irritable o apático y

pregunte si ese comportamiento lo presenta desde el inicio de esta
enfermedad.
Los niños que presentan meningitis tuberculosa, en etapas iniciales alteran su
comportamiento: pueden estar irritables o apáticos. También pueden
presentar signos de peligro: convulsiones, vómito incoercible, pueden estar
letárgicos e inconscientes y pueden presentar rigidez de nuca. Estos niños
están muy graves y requieren referencia urgente al hospital.

Si hay tiraje subcostal

La presencia de tiraje subcostal es un indicador de gravedad. Los niños
quienes además de presentar dos signos sugestivos de enfermedad
tuberculosa presentan tiraje subcostal, requieren referencia urgente al hospital.
Pueden tener una forma grave de tuberculosis pulmonar. También puede ser
la manifestación de una TB Miliar.

Luego PALPAR:
Si presenta adenopatía cervical mayor de 2 x 2 cm persistente por más de 4
semanas
La presencia de linfadenopatía cervical persistente por más de 4 semanas y
que no mejora con tratamiento antibiótico, debe hacer sospechar
tuberculosis. Puede estar o no fistulizada. (Se diferencia de la adenitis BCG la
cual usualmente tiene localización axilar izquierda). También las masas en el
cuello no dolorosas también pueden corresponder a diferentes tipos de
tumores e infecciones. En estos casos se prefiere tener confirmación

40
 diagnóstica mediante estudios histopatológicos y cultivos. Para esto es
necesario remitir al niño para estudios especiales como punción - aspiración o
biopsia para confirmar el diagnóstico.

Luego REALIZAR:
⍯ Radiografía de Tórax:
Cualquier niño con una de las respuesta iniciales afirmativa requiere la
realización de una radiografía de tórax. Aunque la radiografía por si sola no
hace diagnóstico de TB y además, muchas enfermedades pulmonares tiene
patrones similares a la tuberculosis. Algunas imágenes como el patrón de
infiltrado micronodular, la adenopatía hiliar que compromete la vía aérea y la
presencia de cavitaciones o cavernas sugieren TB.

Una opacificación persistente con adenopatías hiliares y subcarinales es

sugestiva de TB. La presencia de adenopatías hiliares sin infiltrados constituye
el signo más frecuente encontrado en niños. La compresión de un bronquio
por una adenomegalia puede resultar en atelectasia o hiperinsuflación
segmentaria.

Las lesiones parenquimatosas constituyen la segunda lesión más común en

niños con TB pulmonar (70%). Se puede producir necrosis del parénquima
pulmonar, provocando la formación de una cavidad tuberculosa. Derrame
pleural localizado con frecuencia acompaña al foco pulmonar primario.

La tuberculosis miliar se caracteriza por la presencia de infiltrados difusos

micronodulares que miden de 1-2 mm de diámetro, aunque pueden variar de
1-6 mm.

La radiografía del tórax puede ser normal hasta en 10% de los niños. Deben ser
de buena calidad para permitir una evaluación adecuada. De preferencia
deben ser leídas por un radiólogo o por persona debidamente entrenada en
la lectura. Deben incluir proyección frontal y lateral para identificar infiltrados y
adenopatías.

⍯ Tuberculina (PPD)
La tuberculina es un filtrado extraído de cultivos estériles de Mycobacterium
tuberculosis. En niños, está indicada siempre que una de las preguntas de
sospecha de TB sea positiva y en todos los niños con VIH.

La prueba de tuberculina permite identificar la infección tuberculosa y la

tuberculosis latente. No hace diagnóstico de enfermedad; sin embargo, en
presencia de otros criterios, una prueba positiva puede apoyar el diagnóstico
de la enfermedad tuberculosa en niños.

Para la interpretación de la lectura se recomienda tener en cuenta los

antecedentes clínicos, la historia epidemiológica y los factores relacionados
con el huésped. Ya se revisó los puntos de corte para definir positividad de la
prueba.

41
 Una induración mayor o igual a 5 mm se acepta como PPD positiva en casos
de pacientes de alto riesgo como los infectados con el VIH, pacientes
gravemente desnutridos (aquellos que presentan marasmo o kwashiorkor) y en
niños en contacto reciente y estrecho con enfermos contagiosos. Una PPD
mayor o igual a 10 mm de induración en los demás niños (hayan recibido o no
la vacuna BCG).

⍯ Frotis y cultivo:
Se recomienda buscar el bacilo tuberculoso en todo niño con sospecha de
enfermedad. En cualquier muestra tomada al niño debe realizarse frotis
directo y cultivo, para confirmar la enfermedad tuberculosa.

Las muestras más comúnmente utilizadas son el esputo (espontáneo o

inducido) y el aspirado gástrico, pero puede investigarse el bacilo en muestras
de hisopado laríngeo, lavado bronquial, lavado broncoalveolar, punciones
pulmonares, orina, LCR y material obtenido por biopsias, las cuales deben
enviarse en solución salina (para permitir crecimiento en medios de cultivo) y
en formol (para estudio histopatológico).

El esputo espontáneo siempre debe ser obtenido de niños mayores de 5 años

(algunos niños más pequeños logran expectorar) y adultos, quienes tengan
sospecha de tuberculosis pulmonar y pueden expectorar espontáneamente.
La positividad del esputo es alta en niños de mayor edad y en los que tienen
formas graves de la enfermedad.

El aspirado gástrico se ha realizado durante muchos años en niños muy

pequeños quienes son incapaces de expectorar y, con técnica adecuada, ha
mostrado positividades altas, aún en lactantes.

El esputo inducido se ha venido utilizando en los últimos años; es seguro y

efectivo en niños de todas las edades y estudios recientes han mostrado que
su positividad es tan buena o mejor que la del aspirado gástrico. Los
procedimientos que generan aerosoles como la inducción de esputo y las
micronebulizaciones deben ser realizados en un área apropiadamente
diseñada, ventilada y con medidas de protección para el operador.

42
 3. CLASIFICAR AL NIÑO CON SOSPECHA DE
TUBERCULOSIS

Los niños que tienen contacto con persona con tuberculosis, tos persistente no
remitente por más de 21 días, fiebre por más de 14 días, pérdida o no ganancia
de peso en los últimos 3 meses o adenomegalia mayor de 2 x 2 cm por más de 4
semanas son sospechosos de tener una tuberculosis. Se debe realizar a todos los
niños con estos síntomas una radiografía de tórax y una tuberculina para
clasificarlos adecuadamente.

Niño con uno de los siguientes:

Contacto con persona con tuberculosis

Tos persistente no remitente por más de 21 días
Fiebre por más de 14 días
Pérdida o no ganancia de peso en los últimos 3 meses
Adenomegalia mayor a 2 x 2 cm por más de 4 semanas

Tiene SOSPECHA DE TUBERCULOSIS, inicie estudio:

Realizar PPD y radiografía de tórax, si no es posible remitir para su

realización
Control en 2 días para lectura de PPD
Clasifique según resultado de PPD y radiografía de tórax y otros estudios
que se hayan realizado
Si la PPD es negativa, la radiografía de tórax normal y sin contacto
epidemiológico, debe continuarse estudio, la tos, pérdida de peso o
adenomegalia tienen otra causa
Enseñar medidas preventiva
Enseñar signos de alarma para regresar de inmediato
Estudiar y seguir contactos, especialmente adultos con tos y
expectoración persistentes, no remitentes por más de 14 días.

Existen 5 posibles formas de clasificar a un niño con sospecha de tuberculosis:

SOSPECHA TUBERCULOSIS GRAVE

TUBERCULOSIS CONFIRMADA
TUBERCULOSIS CLÍNICA
TUBERCULOSIS LATENTE
CONTACTO CON TUBERCULOSIS

43
Algún síntoma de ➤ Referir URGENTEMENTE según las normas de estabilización y
sospecha de trasporte ¨REFIERA¨
tuberculosis y UNO de ➤ Colocar oxígeno si es necesario
los siguientes: ➤ Tratar la fiebre
SOSPECHA
Cualquier signo TUBERCULOSIS ➤ Ante sospecha de meningitis TB iniciar tratamiento según
general peligro GRAVE esquema
Rigidez de nuca ➤ Iniciar estudio de contactos.
Comportamiento
anormal reciente
Tiraje subcostal
Infección VIH/SIDA
Desnutrición severa
Algún síntoma de ➤ Referir a consulta de neumología o infectología pediátricas
sospecha de ➤ Iniciar tratamiento con esquema tetraconjugado en fase
tuberculosis y UNO de intensiva por 2 meses y 2 medicamentos 3 veces por semana
los siguientes: en fase de continuación por 4 meses
Cultivo de esputo o TUBERCULOSIS ➤ Control mensual
jugo gástrico positivo CONFIRMADA ➤ Enseñar signos de alarma para consultar de inmediato
para M tuberculosis ➤ Enseñar medidas preventivas
Baciloscopia positiva ➤ Estudiar y seguir contactos con tos y expectoración
Histopatología persistentes, no remitentes por más de 14 días.
positiva
PCR positiva
Algún síntoma de ➤ Referir a consulta de neumología o infectología pediátricas
sospecha de ➤ Iniciar tratamiento con esquema tetraconjugado en fase
tuberculosis con intensiva por 2 meses y 2 medicamentos tres veces por
baciloscopia y cultivo semana en fase de continuación por 4 meses
TUBERCULOSIS
negativo y UNO de los ➤ Iniciar tratamiento sin esperar resultado de cultivo
CLÍNICA
siguientes: ➤ Control mensual
Radiología sugestiva ➤ Enseñar signos de alarma para consultar de inmediato
de TB ➤ Enseñar medidas preventivas
Tuberculina positiva ➤ Estudiar contactos, con tos y expectoración persistentes, no
remitentes por más de 14 días.
TODOS los siguientes: ➤ Referir a consulta de neumología o infectología pediátricas
➤ Iniciar tratamiento profiláctico con Isoniazida en
Contacto con
inmunocompetentes por 6 meses y en inmunosuprimidos por
persona con
9 meses
tuberculosis
Asintomático TUBERCULOSIS ➤ Control cada 3 meses por 2 años
Radiografía de tórax LATENTE ➤ Realizar PPD en primer control de los 3 meses
normal ➤ Signos de alarma para consultar de inmediato: si aparecen
PPD positiva síntomas, estudiar de nuevo y volver a clasificar
➤ Enseñar medidas preventivas
➤ Estudiar y seguir contactos con tos y expectoración
persistentes, no remitentes por más de 14 días.
TODOS los siguientes: ➤ Referir a consulta neumología o infectología pediátricas
➤ Iniciar tratamiento profiláctico con Isoniazida por 3 meses
Contacto con
persona con ➤ Control en 3 meses con PPD, para definir tratar o suspender
tuberculosis CONTACTO profilaxis
Asintomático CON ➤ Signos de alarma para consultar de inmediato: si aparecen
Radiografía de tórax TUBERCULOSIS síntomas, estudiar de nuevo y volver a clasificar
normal ➤ Enseñar medidas preventivas
PPD negativa ➤ Estudiar y seguir contactos con tos y expectoración
persistentes, no remitentes por más de 14 días.

44
 SOSPECHA TUBERCULOSIS GRAVE

El niño clasificado como SOSPECHA DE TUBERCULOSIS GRAVE tiene antecedente

de contacto o algún signo clínico sugestivo de tuberculosis y en el momento se
encuentra con signos clínicos de gravedad y sugestivos de enfermedad grave;
requiere remisión de inmediato, pero ante la sospecha de meningitis TB debe
iniciarse de inmediato tratamiento adecuado.

TUBERCULOSIS CONFIRMADA

El niño con clasificación de TUBERCULOSIS CONFIRMADA tiene además de los

signos que hacen estudiar TB, cultivo, baciloscopia, histopatología o PCR positiva
para tuberculosis. Debe iniciarse tratamiento según esquema recomendado
tetraconjugado en fase intensiva por dos meses y posteriormente 4 meses de fase
de continuación con tratamiento biconjugado, control mensual, estudio de
contactos, medidas preventivas y requiere referencia a consulta externa
especializada (neumología o infectología pediátricas).

TUBERCULOSIS POR CLÍNICA

El niño clasificado como TUBERCULOSIS POR CLÍNICA, tiene además de algún

signo clínico sugestivo de TB, radiografía sugestiva de TB y/o baciloscopia positiva.
Iinicie tratamiento según esquema recomendado tetraconjugado en fase
intensiva por dos meses y posteriormente 4 meses de fase de continuación con
tratamiento biconjugado, control mensual, estudio de contactos, medidas
preventivas y requiere referencia a consulta externa especializada (neumología o
infectología pediátricas).

TUBERCULOSIS LATENTE

Se define como TUBERCULOSIS LATENTE el niño en contacto con persona con TB,
asintomático, radiografía de tórax normal y tuberculina positiva. Debe iniciar
tratamiento profiláctico con Isoniazida por 6 a 9 meses dependiendo de su
estado inmunocompetente o inmunosuprimido, controle cada 3 meses por 2
años, repita PPD en 3 meses, signos de alarma y estudio en el momento que
aparezcan síntomas, estudie contactos y refiera a consulta por neumología o
infectología pediátricas.

CONTACTO CON TUBERCULOSIS

45
El niño que tiene contacto con una persona con TB, pero está asintomático con
Rx. normal y PPD negativa, requiere inicio de tratamiento profiláctico con
Isoniazida por 3 meses, si al repetir en este momento PPD es negativa se suspende
el tratamiento, si es positiva se vuelve a clasificar al paciente para definir
esquema de tratamiento, recuerde enseñar signos de alarma, estudiar otros
contactos y referir a consulta externa especializada.

EJERCICIO

CASO MATEO
Mateo es hijo de Carmen. Tiene 24 meses de edad. Vive en Bogotá. Es llevado al
Servicio de Urgencias por tos y fiebre, esta es la primera vez que consulta por esta
causa. El médico preguntó: Doña Carmen, ¿por qué trae a Mateo? Carmen
contestó: Mateo ha estado enfermo, tiene tos desde hace aproximadamente un
mes y hace 4 días inicio con fiebre. ¿Ha sufrido Mateo de alguna enfermedad?
No, dijo Carmen, sólo las gripas normales de los niños y algunas diarreas no
complicadas, nunca ha estado hospitalizado; el embarazo y el parto fueron
normales. En la historia clínica se registraron los siguientes datos de Mateo: Peso:
10 Kg.; Talla 80cm, FR: 35x', FC: 130x', T°: 38.6 °C. Mateo está tolerando la vía oral,
ha disminuido la ingesta de alimentos, pero no vomita; está muy decaído, no
está inconsciente, no ha presentado convulsiones ni otros signos de peligro.

El médico preguntó: Doña Carmen: ¿Cuántos días hace que Mateo tiene tos? El
niño tiene tos desde hace un mes y medio. ¿Y ha tenido tos todos los días? Si dijo
Doña Carmen y cada vez está más intensa; en ocasiones lo hace vomitar, no
para de toser ni de día ni de noche. El médico preguntó: ¿Ha presentado Mateo
algún ruido en el pecho? La madre respondió que no, solo la tos. Le ha dado
algún medicamento, la madre dijo que Acetaminofén para la fiebre y Loratadina
y salbutamol que le han formulado por la tos, pero no mejora. El médico examinó
a Mateo y le contó 36 respiraciones por minuto y observó que no tenía tirajes, ni
estridor; tampoco presentaba sibilancias. ¿Ha presentado Mateo diarrea? La
madre respondió: no. El médico confirmó con la madre: ¿Dice Doña Carmen que
la fiebre inició hace 4 días? Si, dijo la madre. ¿Ha salido Mateo de Bogotá en los
últimos 15 días? No. Hace como un año que no salimos de Bogotá.

46
El médico preguntó: ¿Cómo ha estado el peso de Mateo en los últimos 3 meses?
¿Tiene carnet del niño? La madre respondió que no había subido de peso, estaba
muy flaco y le mostró al médico el carnet donde estaba registrado un peso de 11
Kilos, de un control que le habían hecho en una consulta de crecimiento y
desarrollo 4 meses antes. El médico preguntó: ¿Hay algún enfermo en la casa? La
madre respondió que el abuelito de Mateo está esperando resultados de
exámenes porque tose todo el tiempo con mucha expectoración.

El médico observó que durante la consulta Mateo movía la cabeza para todos
lados, se veía bien, su aspecto no era tóxico. Sus ruidos cardiacos eran rítmicos y
el pulso no era débil, no había manifestaciones de sangrado, ni exantema
cutáneo generalizado, no observo ojos rojos, ni coriza.

El médico auscultó a Mateo y encontró crépitos en ambas bases pulmonares.

Realizó otoscopia la cual fue normal. La faringe no estaba eritematosa, ni tenía
exudados, no se palpaban ganglios en el cuello, ni ninguna otra masa, sus dientes
estaban bien cuidados y no se observaban caries. No encontró hepato-
esplenomegalia al palpar el abdomen y la piel estaba caliente. El médico
clasificó la enfermedad de Mateo.

Mateo es un niño bien cuidado, se observa el cariño de la madre, y el desarrollo

es adecuado para la edad. Tiene sus vacunas completas menos las de recién
nacidos porque nació por fuera del país.

Utilice la historia clínica y clasifique a Mateo. Cuando termine muéstrela a su

facilitador.

47
 HISTORIA CLÍNICA TUBERCULOSIS Fecha:____________
Nombre_____________________________________________________________________ Edad_______________
¿Qué problema tiene el niño? ________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
¿Tiene contacto con persona con tuberculosis? __________ ¿Quién?____________________________________________
¿Tiene tos persistente por más de 21 días?________________ ¿Hace cuánto?_____________________________________
¿Tiene fiebre por más de 14 días? _______________________ ¿Cuántos? __________________________________________
¿Ha perdido o no ha ganado peso en los últimos 3 meses?____________________________________________________
¿Tiene alguna adenomegalia mayor de 2 x 2 cm desde hace más de 4 semanas?_____________________________
¿Primera consulta?___ ¿Control? ___ Peso: ______ Talla: _______ PC: ______ FC:_______ FR:______ T°:______ TA:______

SOSPECHAR TUBERCULOSIS OBSERVAR Y DETERMINAR: (encierre en un SOSPECHA

¿Tiene contacto con persona con círculo lo positivo) TUBERCULOSIS
tuberculosis? SI____ NO ____ Signo general de peligro GRAVE
¿Quién?_____________________________ Rigidez de nuca
¿Tiene tos persistente por más de 21 Comportamiento anormal reciente
TUBERCULOSIS
días? SI ____ NO ____ Tiraje subcostal
CONFIRMADA
¿Cuántos días?______________________ Infección por VIH/SIDA
¿Tiene fiebre por más de 14 días? Desnutrición grave
SI____ NO ____ ¿Cuántos días?_______ Cultivo esputo positivo para TB TUBERCULOSIS
¿Ha perdido o no ha ganado peso en Cultivo jugo gástrico positivo para TB CLÍNICA
los últimos 3 meses? SI ____ NO ____ Baciloscopia positiva para TB
¿Tiene alguna adenomegalia mayor Histopatología positiva para TB TUBERCULOSIS
de 2 x 2 cm por más de 4 semanas? PCR positiva para TB LATENTE
SI ____ NO ____ Explique: _____________
_____________________________________
CONTACTO CON
PPD: Fecha aplicación_______________
TUBERCULOSIS
Resultado: __________________________
Rx Tórax: Fecha _____________________
Resultado: __________________________
______________________________________
______________________________________
OBSERVACIONES:

48
 4. TRATAR AL NIÑO CON TUBERCULOSIS

Los objetivos del tratamiento son:

Curar al paciente
Evitar la muerte por TB activa o sus complicaciones y secuelas
Minimizar la transmisión
Disminuir las recaídas
Prevenir el desarrollo de resistencias.

▞ ASPECTOS GENERALES

Los principios básicos del tratamiento en niños son esencialmente los mismos que
rigen los tratamientos de adultos. Se fundamenta en dos bases bacteriológicas: la
asociación de fármacos para evitar la selección de resistencias y la necesidad de
tratamientos prolongados para poder destruir a todos los bacilos en sus diferentes
fases de crecimiento metabólico con el fin de poder evitar la recaída

4.1. TRATAR AL NIÑO SOSPECHA DE TUBERCULOSIS GRAVE

El paciente con SOSPECHA DE TUBERCULOSIS GRAVE debe ser referido de

inmediato a un servicio siguiendo las recomendaciones de estabilización y
trasporte REFIERA. Sin embargo, si usted considera que existe la posibilidad de
una meningitis tuberculosa, inicie tratamiento de inmediato:

El esquema completo de tratamiento de la tuberculosis grave extrapulmonar

meníngea y osteoarticular es:
FASE INICIAL INTENSIVA con 4 medicamentos: isoniazida (H), rifampicina (R),
pirazinamida (P) y etambutol (E), pero si considera que es una meningitis
cambie el etambutol por estreptomicina diarios durante 2 meses. Ver dosis más
adelante.
FASE DE CONTINUACIÓN con dos medicamento, isoniazida y rifampicina, que
se administran 3 veces por semana durante 10 meses
DURACIÓN TOTAL DEL TRATAMIENTO: 12 meses ( 2 meses intensivos y 10 meses
de continuación)

El uso de corticoides: están aceptados cuando hay compromiso del SNC, se

deben dar simultáneamente con la terapia tetraconjugada de la fase inicial.
Debe considerar su uso en la TB miliar grave, efusión pleural o pericárdica, o
cuando hay compromiso ganglionar compresivo en la vía aérea endobronquial
con obstrucción. Dosis: prednisona 1-2 mg/kg, (máx. 60mg/día) X 6 a 8 semanas

El niño con coinfección con VIH/SIDA debe tener un tratamiento adecuado

dirigido por personal especializado en un servicio de infectología pediátrica.

49
 4.2. TRATAR AL NIÑO CON CLASIFICACIÓN DE TUBERCULOSIS
CONFIRMADA (POR LABORATORIO) O TUBERCULOSIS
CLÍNICA

El régimen terapéutico está determinado por: la tasa de enfermedad tuberculosa,

la resistencia a la Isoniazida, la infección por VIH, la procedencia de áreas de alta
endemia de TB, la carga bacilar y el tipo de enfermedad.

El tratamiento se suministra en dos fases: una fase intensiva y una fase de

continuación. En el país se recomienda actualmente tratamiento tetraconjugado
en niños; esto se debe a varios factores:
⫸ En el último estudio nacional de vigilancia de la resistencia a fármacos
antituberculosos se encontró que la resistencia a la Isoniazida es de 7,46% y en
el estudio realizado por el Instituto Nacional de Salud sobre resistencia en niños,
la resistencia encontrada a Isoniazida es de 12%.
⫸ Recomendaciones del grupo que realizó la Guía para el Manejo Programático
de la TB multidrogoresistente, quienes sugieren tratar a todos los pacientes con
esquemas tetraconjugados.
⫸ Las guías británicas, la Normativa Separ y más recientemente la Guía de la
Sociedad Española de Infectología Pediátrica recomiendan utilizar esquemas
tetraconjugados en niños y adultos (incluyendo etambutol como cuarto
medicamento).

El esquema recomendado para el niño con TB por laboratorio o clínica es:

FASE INICIAL INTENSIVA con 4 medicamentos: isoniazida, rifampicina,
pirazinamida y etambutol, diarios durante 2 meses.
FASE DE CONTINUACIÓN con dos medicamento, isoniazida y rifampicina, que
se administran 3 veces por semana durante 4 meses
DURACIÓN TOTAL DEL TRATAMIENTO: 6 meses ( 2 meses intensivos y 4 meses de
continuación)

DOSIS DE MEDICAMENTOS PARA TRATAR AL NIÑO CON TUBERCULOSIS

Medicamento Dosis (mg/k/día) Rango

Isoniazida 10 mg/k/día 10-15mg/k/día
Rifampicina 15 mg/k/día 10-20 mg/k/día
Pirazinamida 35 mg/k/día 30-40 mg/k/día
Etambutol 20 mg/k/día 15-25 mg/k/día

El niño debe ser evaluado y controlado en consulta externa de Neumología o

Infectología pediátricas, el compromiso de todos es detectar oportunamente y
referir a un servicio especializado, acompañando el tratamiento desde su servicio.

50
 4.2. TRATAMIENTO PARA EL NIÑO CON TUBERCULOSIS LATENTE O
CONTACTO CON TUBERCULOSIS

El niño con alguna de estas clasificaciones requiere tratamiento profiláctico, el

tiempo de tratamiento varía según la clasificación y si es inmunosuprimido.

⫸ TUBERCULOSIS LATENTE NIÑO INMUNOCOMPETENTE:

Tratamiento profiláctico con Isoniazida 10 mg/kg/día vía oral, durante 6 meses.

⫸ TUBERCULOSIS LATENTE NIÑO INMUNOSUPRIMIDO:

Tratamiento profiláctico con Isoniazida 10 mg/kg/día vía oral, durante 9 meses.

⫸ CONTACTO CON TUBERCULOSIS:

Tratamiento profiláctico con Isoniazida 10 mg/kg/día vía oral, durante 3 meses.

TRATAMIENTO PARA EL NIÑO CLASIFICADO COMO TUBERCULOSIS

LATENTE Y CONTACTO CON TUBERCULOSIS
ISONIAZIDA
PESO (KG) TABLETA x 100 mg
DOSIS ÚNICA DIARIA
10 mg/kg/día DURACIÓN
5-7 50 mg (1/2 tab) Tb latente
8-10 100 mg (1 tab) inmunocompetente 6 meses
11-13 125 mg (1 y ¼ tab)
Tb latente inmunosuprimido 9
14-16 150 mg (1 y ½ tab)
meses
17-19 175 mg (1 y ¾ tab)
20-22 200 mg (2 tab) Contacto con Tb 3 meses
23-25 250 mg (2 y ½ tab)

SEGUIMIENTO Y OTRAS RECOMENDACIONES:

⇛ Todo niño con cualquier clasificación de tuberculosis debería ser valorado en
consulta externa de neumología o infectología pediátricas.
⇛ Enseñe a las madres signos de alarma para regresar de inmediato, si el niño
presenta en algún momento síntomas, reinicie el estudio y vuelva a clasificar.
⇛ Recuerde siempre que todos los contactos deben ser investigados, no es
infrecuente que el adulto bacilífero se diagnostique a través del estudio de
contactos de un menor.
⇛ Realice al niño con alguna de estas clasificaciones prueba de tuberculina a
los 3 meses. En el niño con que solo tiene contacto con TB, esta prueba define
el tiempo de tratamiento, si es negativa, se suspende a los 3 meses, si es
positiva se continua el esquema de tiempo de la TB latente.
⇛ Realice controles cada 3 meses durante 2 años.

51
 5. ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAÑANTE

“Proteja a los niños que tienen contacto con personas enfermas de tuberculosis
o adolescentes y adultos tosedores crónicosque conviven con ellos o los
visitan frecuentemente; asegúrese que todo tosedor sea evaluado y estudiado
en un servicio de salud, para decidir la conducta a tomar.”.

▞ MEDIDAS PREVENTIVAS:
▨ A todos los Recién Nacidos se les debe colocar la vacuna de BCG que
protege principalmente contra formas graves de tuberculosis, como la
forma meníngea o miliar dando una protección hasta del 75-80%.
▨ Asegúrese que el niño reciba lactancia materna exclusiva los primeros 6
meses de vida, excepción los hijos de madre VIH positiva
▨ Asegúrese que el niño reciba alimentación complementaria adecuada de
acuerdo a su edad.
▨ Vigile el estado nutricional del niño y asegure que asista en forma regular a
sus controles médicos y de crecimiento y desarrollo
▨ Evite contacto con personas tosedoras crónicas (Tos 2 semanas), las
cuales deben cubrirse la boca al toser y colocarse un tapabocas
permanentemente al iniciar la tos, de persistir esta deben acudir en forma
temprana a valoración médica, para descartar cualquier enfermedad
como la TB.
▨ Recuerde que detrás de un niño con enfermedad tuberculosa hay al
menos un adulto enfermo.
▨ Lávese frecuentemente las manos para evitar cualquier infección
respiratoria
▨ Mantenga buenas condiciones de higiene en la vivienda
▨ Refuerce todas las medidas preventivas del capítulo de tos
▨ Recuerde al cuidador la importancia de dar afecto y estimulación
adecuada al niño, así como promover todas las estrategias de Buen Trato
que aseguran un cuidado integral y un mejor futuro para el niño.

▞ MENSAJES CLAVE
▨ Si un niño presenta tos persistente (que no mejora ni disminuye) durante
varias semanas, fiebre prolongada, pierde o no gana peso durante 3
meses asegúrese que sea evaluado en la institución de salud y se
determine si está enfermo de tuberculosis u otra enfermedad crónica,
incluso desnutrición.
▨ Ante todo niño que presente tos persistente de más de 3 semanas, sin una
causa clara, debe indagarse el contacto intradomiciliario con un adulto o
adolescente sintomático respiratorio
▨ Si el niño convive con un adolescente o adulto tosedor crónico( Tos 2
semanas), este debe consultar lo más pronto posible a un servicio de salud
para ser estudiado en forma adecuada para confirmar o descartar una TB

52
 ANEXO 1
PRUEBA DE TUBERCULINA
La tuberculina está constituida por una combinación de antígenos
mycobacterianos; produce una respuesta de hipersensibilidad retardada
representada por una induración. Es el método estándar para identificar a las
personas infectadas.
Se utiliza la PPD o derivado proteico purificado. Hay 2 presentaciones: 5U PPD-S y
2U PPD RT23. El test de Mantoux es el método recomendado para su aplicación.

ADMINISTRACIÓN:
1. Localice y limpie el sitio de la inyección con alcohol, 5 a 10 cm por debajo de
la articulación del codo, en la parte anterior del antebrazo, la piel debe estar
libre de afectaciones.
2. Revise la fecha de vencimiento. Prepare la jeringa: utilice una jeringa de
tuberculina con aguja No 27, llene la jeringa de tuberculina hasta 0,1ml.
3. Realice aplicación intradérmica (Test de Mantoux): inserte la aguja
lentamente con un ángulo de 5-15°, el bisel de la aguja debe ser visible justo
por debajo de la superficie de la piel.
4. Revise el sitio de la inyección: debe quedar una induración intradérmica de 8-
10mm de diámetro, con aspecto de piel de naranja; si no se ve coloque otra
prueba a 5 cm de distancia de la primera.
5. Registre la información requerida (nombre, tiempo de administración, sitio y
lote).
6. Realice la lectura 48-72 horas después de su aplicación; inspeccione el sitio
con buena luz y mida el diámetro transverso de la induración; emplee la
punta de los dedos para encontrar las márgenes de la induración o utilice la
técnica del esfero, llevando la punta del esfero de la zona fuera de la
induración hasta ella, en ambos lados; con una regla mida la distancia entre
los dos puntos; registre el resultado en mm.

53
 ANEXO 2
EXPECTORACIÓN*
Todas las muestras de esputo de niños deben enviarse para microscopia y cultivo
de mycobacterias. Indíquele al niño que debe recoger tres muestras de esputo
(no saliva): la primera en el momento de la consulta, la segunda tomada en la
mañana y la última durante la segunda visita; también pueden recogerse durante
tres mañanas.

Procedimiento:
1. Explique al niño y a sus padres o acompañantes la razón por la que se toma la
muestra.
2. Instruya al niño para que enjuague su boca antes de tomar la muestra y así
ayude a remover alimentos y bacterias contaminantes.
3. Instruya al niño para que realice 2 respiraciones, sostenga la respiración por
unos segundos y después exhale lentamente; en la tercera respiración exhale
fuertemente y luego tosa, dígale al niño que expulse el esputo después de una
tos productiva y lo recoja en el envase que se le suministra.
4. Si la cantidad de esputo es insuficiente pídale que repita la maniobra.
5. La muestra bien recolectada se rotula en las paredes del frasquito; revise que
las órdenes estén bien diligenciadas. Se transporta lo antes posible al
laboratorio para su procesamiento.

▞ Envase
⫸ Recipiente de plástico de boca ancha (no de vidrio), alrededor de 5 cm de
diámetro, para que el paciente sintomático respiratorio pueda expectorar
fácilmente dentro del envase y en el laboratorio se pueda procesar la partícula
útil.
⫸ Cierre hermético con tapa rosca, para disminuir el riesgo de derrame de la
muestra durante el transporte y la producción de aerosoles al abrir el envase en
el laboratorio.
⫸ Capacidad de 30 a 50 ml.
⫸ De material plástico transparente, para visualizar la muestra, corroborar si la
cantidad y la calidad de la muestra son adecuadas sin abrir el envase y
desechable, para facilitar su eliminación.
⫸ Paredes fáciles de rotular, que permitan ser identificadas sin inconvenientes.
*Modificado del Manual de Bacteriología INS.

TOMA DE MUESTRA POR ASPIRADO GÁSTRICO*

El objetivo del aspirado gástrico es obtener una muestra de secreciones de las
vías respiratorias que han sido deglutidas durante la noche. Debe realizarse con
el paciente hospitalizado para que sea eficiente.

54
▞ Elementos:
Sondas nasogástricas de diferentes tamaños (de acuerdo al tamaño del niño) No
3 (una para cada noche).
Jeringa de 20 ml No 3 (una para cada noche).
Solución salina o agua destilada estéril.
Fosfato trisódico al 10% (suministrado por el laboratorio).
Envase: recipiente estéril de boca ancha, con tapa de cierre hermético y
capacidad de 50 ml, suministrado por el laboratorio.

▞ Procedimiento:
⫸ Explicar a los padres o acompañantes del niño el procedimiento que se va a
realizar.
⫸ Después de un periodo de ayuno de 3 horas pasar la sonda nasogástrica la
noche anterior (alrededor de las 9-10 p.m), cerciorándose de su adecuada
posición, mediante aspirado de líquido gástrico o alimento. Señalar con
marca de esferográfico el punto de contacto a orificio nasal externo. Fijar la
sonda.
⫸ Al día siguiente asegurándose que esté en adecuada posición y antes de que
el niño despierte, succionar con jeringa de 20 ml todo el contenido gástrico;
colocar la muestra en el recipiente estéril. Posteriormente aplicar a través de la
sonda, 50 ml* de agua destilada estéril o suero fisiológico estéril, seguida de
nuevas succiones con la jeringa, para lograr recolectar la mayor cantidad
posible de material y verter en el mismo envase estéril inicial. (* si el niño es
recién nacido o muy pequeño aplicar máximo 20-30 ml de agua destilada o
suero fisiológico estéril).
⫸ Medir la muestra obtenida. Agregar fosfato trisódico al 10% en proporción de
dos ml por cada 10 ml de muestra recolectada.
⫸ Conservar refrigerado hasta su traslado al laboratorio, lo cual deberá hacerse
lo antes posible.
⫸ Este procedimiento deberá realizarse durante 3 días seguidos.
*Modificado del Manual de Bacteriología INS

TOMA DE MUESTRA DE ESPUTO INDUCIDO*

El objetivo de la inducción de esputo es obtener una muestra de secreciones de
las vías aéreas en personas que no pueden expectorar espontáneamente. La
inhalación de solución hipertónica administrada en una nebulización, ha
demostrado que puede producir aumento de las secreciones facilitando la
expectoración. Se asume que el aumento de la osmolaridad de los fluidos en la
vía aérea incrementa la permeabilidad vascular de la mucosa bronquial
induciendo una mayor producción de moco por las glándulas de la submucosa.

Condiciones para realizar el procedimiento:

⫸ El procedimiento debe realizarse con el paciente en ayuno.
⫸ Debe realizarse bajo todas las normas de bioseguridad (guantes, bata y
tapabocas de alta eficiencia), es un procedimiento que genera aerosoles;

55
 idealmente debe realizarse en un salón aislado, con presión negativa, luz
ultravioleta, ventilación adecuada.
⫸ Puede realizarse ambulatoriamente durante 3 días.
⫸ Debe verificarse que se encuentra disponible un equipo de reanimación
cuando el procedimiento sea realizado en niños.

Procedimiento:
⫸ Explique al niño y a sus padres o acompañantes la razón por la que se realiza
el procedimiento y los métodos que se van a usar.
⫸ Instruya al niño para que enjuague su boca con agua limpia antes del
procedimiento.
⫸ Verifique que no existan contraindicaciones. Valore la condición inicial del
paciente. Tome signos vitales, oximetría, observe si el paciente presenta
dificultad respiratoria, auscultación pulmonar, el estado general del niño.

⎆ Equipos y otros elementos

⫸ Estetoscopio.
⫸ Oxímetro de pulso.
⫸ Solución hipertónica al 5% (cuyo envase no debe haberse abierto hace
más de 24 horas). Solución salina isotónica (0.9%).
⫸ Jeringa y aguja.
⫸ Kit de nebulización para adultos y para niños (nebulizador, mascarilla y
manguera).
⫸ Inhalador de dosis medida (salbutamol).
⫸ Inhalo cámara con espaciador.
⫸ Tapabocas de alta eficiencia (Para el profesional y acompañantes que
estén en el lugar).
⫸ Gafas protectoras.
⫸ Equipo de succión.
⫸ Sondas de succión número 6, 8, 10, 12 y14 (dos por paciente), de acuerdo
al tamaño del niño.
⫸ Envase de boca ancha de 50 ml para la muestra de esputo.

⎆ Preparación de solución hipertónica al 5%

Agua destilada
Cloruro de sodio 10 ml (2 mEq/ml)
Guantes, mascarilla
Jeringa de 10 cc

La solución hipertónica debe ser preparada en el momento de realizar la

inducción. Si la solución de agua destilada no está clara no debe usarse.
Extracciones frecuentes de agua destilada, sin técnica estéril ocasionan
contaminación del contenido.

La preparación de la solución hipertónica debe hacerse con técnica estéril

en un lugar limpio; no debe ser realizada en la habitación del paciente.

56
 La solución hipertónica se prepara con solución de cloruro de sodio (NaCl) al
10%, diluida con agua destilada en partes iguales. Utilizando técnica estéril
con una jeringa desechable de 10 ml se extraen 5 ml de agua destilada y se
completa con 5 ml de cloruro de sodio. De la solución hipertónica al 5% se
nebulizan 5 ml y se mantiene el resto en la jeringa para la segunda
nebulización.

Debe desecharse la porción restante de cloruro de sodio (5cc) si no va a ser

utilizada en 24 horas.

⎆ Recurso Humano
El procedimiento debe ser realizado por un profesional técnicamente
habilitado (enfermero o terapeuta respiratorio). Realizar valoración inicial,
seguimiento y re-evaluación al paciente. Manejar adecuadamente las
reacciones adversas presentadas durante el procedimiento. Usar la técnica
correcta para administración de broncodilatadores y el uso adecuado de las
inhalo cámaras.

⎆ Realizar nebulización con solución hipertónica

⫸ Cinco minutos antes de iniciar la nebulización con solución salina
hipertónica, se debe colocar dos a cuatro puff de salbutamol con
inhalador dosis medida adaptado a inhalocámara.
⫸ Llenar el reservorio del nebulizador con 5 ml de solución hipertónica al 5% a
temperatura de medio ambiente.
⫸ Conectar a fuente de oxígeno a 6-8 Lt/min.
⫸ Colocar la mascarilla al paciente, en niños menores de 5 años, la
mascarilla debe cubrir nariz y boca. El niño mayor puede utilizar una pieza
bucal si está disponible.
⫸ En todo momento, un envase para la muestra de esputo debe estar
disponible, en caso de que el paciente tosa antes de terminar la
nebulización.
⫸ Observar y documentar la respuesta clínica del paciente durante la
nebulización.
⫸ Si no se obtiene muestra adecuada con la primera nebulización (máximo
dos nebulizaciones) esperar treinta minutos para repetir el procedimiento.
⫸ Duración de la nebulización: alrededor de 10 minutos, nebulizando 5 ml de
solución hipertónica.

⎆ Obtención de la muestra de esputo

Si el paciente no tose ni expectora después de 5 minutos de nebulización,
debe ser instruido para toser y expectorar en el recipiente.

Si no es posible obtener una muestra con la primera nebulización, debe

esperarse 30 minutos y repetir el procedimiento. En los lactantes y niños más
pequeños que no puedan expectorar por si solos, se debe realizar la succión

57
 con una sonda conectada a un succionador. Antes de succionar al paciente
para obtener la muestra de esputo, la vía nasal debe ser desobstruida
utilizando la succión. Una nueva sonda será utilizada para succionar la
nasofaringe (es posible que esto provoque una tos productiva la cual
incrementará el volumen de la muestra obtenida). Durante la succión, el
paciente debe estar inmovilizado (si es un niño pequeño puede hacerse con
una sábana) y posicionado de medio lado con la cabeza alejada del
operador (para evitar la bronco aspiración si el niño vomita y prevenir la
aspersión de gotas en la cara del operador). Después de la succión, la trampa
debe ser sellada y los guantes y sondas deben ser desechados en el
contenedor de basura contaminada. Marcar la muestra como esputo
inducido porque como se parece a la saliva lo pueden descartar en el
laboratorio.

Indicaciones para suspender el procedimiento

Presencia de sibilancias que no mejoran con el uso de beta dos adrenérgicos.
Cuando el paciente refiera molestias subjetivas intensas.
Si el niño se observa cada vez con mayor dificultad y/o con aumento sostenido
de la frecuencia respiratoria.
Si el niño presenta cianosis.
* Modificado del PROTOCOLO PARA LA INDUCCIÓN DE ESPUTO (Grupo TB Colorado – Valle).

58
 ANEXO 3
VACUNA BCG

La vacuna BCG es producida por varios laboratorios alrededor del mundo.

Aunque las preparaciones son hechas de Mycobacterium bovis atenuado,
pueden no ser bacteriológicamente idénticas debido a la variabilidad biológica
de las 12 cepas que se conocen actualmente. Como resultado, tienen diferente
viabilidad, inmunogenicidad, reactogenicidad y virulencia residual.

⫸ Eficacia: La protección que confiere una primera dosis de BCG contra la TB

grave y diseminada especialmente contra la TB meníngea y miliar, justifica su
aplicación. Se ha descrito que la protección conferida con la BCG decrece
con el tiempo y es mayor cuánto más cerca se está a la vacunación. Algunos
países recomendaron una segunda dosis de BCG, práctica que se ha venido
abandonando por la falta de evidencia que soporte que la revacunación
incrementa la protección, incluso la OMS ha normatizado que sólo se emplee
una dosis. Otra práctica relacionada con la presencia de cicatriz o no luego
de la vacuna de BCG, es repetir la vacuna si no se forma cicatriz, bajo el
supuesto que no se confiere inmunidad; hoy día se sabe que entre un 17 a 25%
no desarrollan cicatriz y no tenerla no significa que no haya protección.

⫸ Edad de aplicación: la respuesta inmunológica en el neonato mayor de 2 kg

es excelente y hay mayor inmunogenicidad si se aplica el primer año de vida.
Con lo anterior es complicado definir la edad tope de cuando vacunar, pero
suena razonable que la norma de la OMS exige que en países como el nuestro
se aplique en el período neonatal y que hasta el año de edad podría ser un
buen límite, sin embargo algunos autores postulan que se use hasta los 5 años
previa realización de la PPD, edad de mayor riesgo de padecer TB una vez se
tiene la infección y como es sabido también es el grupo de edad que tiene
mayores posibilidades de padecer TB diseminada.

La OMS recomienda la aplicación de una dosis de BCG a todos los recién nacidos
de países con alta incidencia de tuberculosis y a recién nacidos y niños de países
con baja carga de la enfermedad pero con mayor riesgo de exposición. La BCG
está contraindicada en inmunocomprometidos y no se recomienda su aplicación
en niños infectados con el VIH. Algunas observaciones recientes indican que
existe un riesgo alto de enfermedad BCG diseminada en lactantes infectados con
el VIH.

59
LECTURAS RECOMENDADAS:
1. Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica, Ministerio de la Protección Social,
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2. WHO. Guidance for national tuberculosis programmes on the management of
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3. WHO Global tuberculosis control. WHO Report 2009 - WHO/HTM/TB/2009.411
4. Sztajnbok FR, Boechat NL, Sztajnbok D et al. The challenge of pediatric tuberculosis in
face of new diagnostic techniques. J Pediatr (Río J). 2009; 85 (3): 183-193.
5. Palacio D, Cuervo C, Sempertegui R et al. Plan estratégico “Colombia libre de
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6. Garzón MC, Angée DY, Llerena C et al. Vigilancia de la resistencia del M. tuberculosis a
los fármacos antituberculosos, Colombia 2004-2005. Biomédica 2008; 28: 319-26.
7. WHO, A research agenda for childhood tuberculosis. WHO/HTM/TB/2007.381,
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8. Caminero JA. Guía de la Tuberculosis para Médicos Especialistas. UICTER 2003: 156:
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