Universidad Rafael Landívar

Facultad de Humanidades
Departamento de Psicología
Intervención Psicológica Supervisada (Clínica-16)

Código: ___________

INFORME PSICOLÓGICO

I. DATOS GENERALES DEL PACIENTE

Nombre: Velvet Loydee Escobar Ramírez de García

Sexo Edad Lugar y fecha de nacimiento

Femenino 49 años 1 de mayo de 1975, Ciudad de
Guatemala.
Estado civil Escolaridad Institución
Casada Maestría
Profesión u oficio Lugar de trabajo
Psicóloga Clínica Clínica de atención psicológica y psicoterapia
Religión Dirección domiciliar
Mormona 54 avenida 10-81 sector 1 Alamedas de Villaflores zona
7 de San Miguel Petapa
Teléfono casa Teléfono celular Teléfono trabajo
40293231 32368635
Correo electrónico: escobarvlv@gmail.com
Referido por:
Fecha de inicio de proceso: 15 de septiembre de 2024

II. MOTIVO DE CONSULTA

(Describir la razón por la cual el sujeto busca ayuda. Es el problema principal que
refiere el paciente y los padres, por lo cual consultan. Consignarlo con las propias
palabras que utilizaron los padres o el sujeto y ponerlo entre comillas, indicando quien
lo dice).

III. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

(Con respecto al motivo de la consulta es importante tomar en cuenta:

A) Detallar cómo era la personalidad prémorbida.
B) Describir de forma detallada las manifestaciones de la enfermedad incluyendo
fecha de inicio y duración del problema. Cronología de los eventos desde el
aparecimiento de los síntomas hasta la fecha de la entrevista. Es importante
establecer el nivel de funcionamiento anterior al problema y como el trastorno ha
interferido en su funcionamiento actual. A que profesionales ha consultado por el
problema, si le han rectado medicación, que tipo, como le ha afectado en su vida
y funcionamiento diario. Tiempo de evolución

Página 1 de 8
 C) Factores precipitantes, estresores psicosociales que pudieron provocar el
problema
D) Impacto del trastorno: cambios que ha sufrido en sus relaciones interpersonales,
en el matrimonio, en la familia, en la vida social, sexual y laboral. Cambios en el
sueño, ingesta de alimentos, en el peso corporal, en los hábitos, como bebidas
alcohólicas, tabaquismo y otras sustancias legales e ilegales. Explorar la
capacidad de toma de decisiones, asumir responsabilidades. Preguntar si los
cambios se acrecentaron con la medicación, si fuera el caso que le hayan
indicado.
Al detallarlo no utilice los incisos).

IV. HISTORIA CLÍNICA

Personales no patológicos
(Son todos los antecedentes no patológicos de la persona como:)

1. Historia prenatal
(Características físicas generales del embarazo, actitud de los padres ante el
embarazo, ambiente del hogar en este período, situación familiar, presencia o ausencia
de alguno de los padres, fue deseado y/o planificado. Vacunas administradas a la madre.
En el caso de adultos, se puede cambiar por: Antecedentes de la infancia describiendo
aspectos relevantes de todo ese período de desarrollo, si es que los hay).

2. Nacimiento
(Historia del nacimiento: características generales del parto. Problemas al nacer,
enfermedades infecciosas, golpes, aplicación de uso de fórceps, cualquier complicación,
etc. Descripción del ambiente general durante y después del nacimiento. Apgar, uso de
incubadora, lactancia materna, lactancia artificial).

3. Evolución neuro psíquica del niño (referida a la motricidad, sueño, dentición y

control de esfínteres):
(Explicaciones generales sobre el desarrollo psicomotor del niño (fijación cabeza, edad en
que se sentó, se paró, gateó y caminó. Describir movimientos automáticos, hiperactivos,
hipoactivos o normales, problemas con dentición, y control de esfínteres, métodos de
enseñanza. Que se hizo frente a determinados problemas, recibió estimulación o no).

4. Evolución de lenguaje
(Describir como se ha desarrollado el lenguaje en sus distintas etapas (balbuceo,
vocalización, edad en que dijo sus primeras palabras, primeras frases; defectos en la
pronunciación, habilidad para relatar acontecimientos).

5. Desenvolvimiento escolar
(Historia sobre la escolaridad, edad en que comenzó a ir al colegio, diferentes
establecimientos a los que ha asistido, motivo de los cambios, adaptación al colegio
(escuela), actitud ante el estudio, rendimiento académico, actividades deportivas,
recreativas, extraescolares, figuras importantes, uso de castigo, relaciones personales
dentro del colegio, mencionar cualquier deficiencia o dificultad del niño dentro el aula o en
sus estudios.

Página 2 de 8
Desde acá ser más específico en el caso de adultos, siempre considerando lo
relevante de esta etapa).

6. Adolescencia
(Desarrollo de su etapa de adolescencia, crisis de identidad, dificultades que ha
enfrentado, desarrollo de la independencia, relaciones con amigos, familia y la autoridad.
Episodios de rebeldía, sumisión. Uso y abuso de drogas o alcohol en esta época).

7. Desenvolvimiento social
(Relaciones personales, con amigos, profesores, participación en actividades sociales,
describir el juego del niño y cómo interactúa en el mismo).

8. Adultez
(Edad en la que empezó a trabajar, empleos que ha desempeñado, razones de cambio.
Grado de satisfacción en el trabajo y razones por las que hay insatisfacciones. Planes y
metas hacia el futuro. Relaciones con los compañeros de trabajo, jefes superiores, y
personas a su cargo. Actividades sociales, actividades recreativas. Comportamiento
antisocial, conducta delictiva, antecedentes legales, si ha sido encarcelado, historia de
violencia doméstica o de cualquier tipo de abuso). Establecer si existen toxicomanías.
Describir hábitos.

9. Historia psicosexual y vida marital

(Incluye curiosidad sexual en la infancia, adolescencia, juegos sexuales, actitud de los
padres hacia el sexo, actividad sexual adolescente, adulta, noviazgos, relaciones
amorosas, matrimonio, etc. Forma de relacionarse con la pareja, sumisión, violencia,
golpes, dominio, dependencia. Edad en que contrajo matrimonio, satisfacciones o
insatisfacciones y ansiedad sexual. Si son varios matrimonios: edad en que se efectuaron
y forma en que se desarrollaron).

Personales patológicos
(Abarca todo tipo de dificultad que pueda haber tenido el paciente en las fases anteriores,
desde el período prenatal hasta el presente. Esta se anotará bajo los siguientes rubros:)

1. Historia médica
(Salud en general, enfermedades padecidas, intervenciones quirúrgicas, accidentes,
hospitalizaciones. Hacerlo en orden cronológico. Cuáles han sido las reacciones del
paciente ante estas situaciones. Medicamentos utilizados, porque, qué efecto han tenido
en él o ella, medicaciones actuales, como afecta su funcionamiento).

2. Antecedentes de desórdenes emocionales o mentales anteriores

(Cualquier condición psiquiátrica o psicológica que haya requerido tratamiento, incluir
fechas, duración de la enfermedad y tratamiento recibido. Descripción de cómo era la
situación de vida que prevalecía durante esa etapa. Hacer hincapié en los tratamientos
con medicamentos y sus efectos en el comportamiento).

V. HISTORIA FAMILIAR

1. Genograma

Página 3 de 8
2. Estructura familiar
(Miembros que integran la familia, grado de armonía, dinámica de relaciones, conflictos
principales. Actitud de la familia ante el padecimiento del paciente, apoyo que le brindan.
Situación económica, fuente de ingresos, aportación económica del paciente, posición
sociocultural, condiciones de la vivienda).

3. Antecedentes familiares
(Datos de la madre, padre y/o figuras relevantes; si han muerto, anotar causa de la
muerte, fecha y reacción del paciente ante el suceso. Ocupación de cada uno de los
padres, estado de salud física y mental, rasgos de personalidad. Relación del paciente
con ambos durante la infancia y la que tiene actualmente. Averiguar figura de autoridad,
el rol de cada uno. En relación con los hermanos: nombres y edades en orden
cronológico, estado civil, ocupaciones, enfermedades importantes, rasgos de su
personalidad. Si hay hermanos fallecidos mencionarlo incluyendo fecha y causa de la
muerte. Relación con ellos durante la infancia y relación que tiene actualmente).

4. Antecedente familiares relacionados con problemas mentales

(De origen genético, hereditario o congénitos, si es que los hay).

VI. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

(La redacción de dicho apartado debe ser en forma de párrafos donde de forma clara y
detallada mencionen cada uno de los componentes que forman parte de cada uno de los
apartados: presentación, conducta motora, estado cognoscitivo, pensamiento y estado de
ánimo. Deben dejarse los títulos de cada aspecto a desarrollar )

1. Presentación (descripción general)

a) Nivel de conciencia: entre coma y vigilia alerta.
b) Aspecto General: apariencia personal, peso, altura, higiene, cosmesis, vestido,
disposición corporal, contacto visual, postura.
c) Actitud: habilidad para conducirse durante la entrevista, actitud hacia el
examinador y hacia sí mismo (colaborador, amable, manipulador, busca
aprobación, desconfiado, evasivo, arrogante, hostil, apático).

2. Conducta motora
a) Conducta motora: actividad psicomotora, acinesia, movimientos involuntarios;
movimientos repetitivos, movimientos anormalmente lentos, movimientos
excesivos, poses

3. Estado cognoscitivo
a) Atención: lapso de atención, se distrae con facilidad, etc.
b) Concentración: Como es su capacidad para concentrarse, se puede recurrir
para valorarla a la repetición de los meses del año o los días de la semana en
orden inverso
c) Orientación: tiempo; lugar (espacio); Persona: identidad personal, (capacidad
de ofrecer su nombre propio)
d) Lenguaje:
1.Fluidez: habla espontánea; volumen, timbre, habla lento, rápido;
tartamudea, desarticula. Un método para valorar la fluidez consiste en
hacer que el paciente describa lo que observa en un dibujo.

Página 4 de 8
 2.Comprensión: del lenguaje hablado y escrito; obedece órdenes de
complejidad variable: responde “sí o no” a las preguntas; señala los objetos
descritos

3.Repetición: frases de dificultad graduada; palabras aisladas; letras;

números. Una frase apropiada para repetirla sería “el movimiento inicial
reveló la intención del compositor”. Al paciente que no puede repetir esta
frase se le presentan una serie de frases o expresiones de dificultades
graduadas como prueba: “por fuera de la ventana”, “nadé a través del lago”,
“el camino sinuoso llegaba al pueblo”, “dejó el cerrojo abierto”, “el panal
atrajo un enjambre de abejas”, “no ponga peros”.

4. Designación: objetos y partes de objetos a la confrontación visual (o a la

presentación táctil). Una pregunta apropiada de investigación sería nombrar
una pluma estilográfica y sus partes bajo confrontación visual: tapa, punta o
plumilla y broche. (El paciente que puede designar una pluma y sus partes
tiene capacidad intacta de denominación o designación y no experimenta
afasia)
e) Memoria:
Remota (años); pasado reciente (meses); memoria inmediata (minutos y
segundos).
Cuando existen amnesias selectivas hacia eventos particulares, periodos o
acontecimientos remotos o recientes, estos se describirán con detalle, así
como la actitud del paciente hacia lo olvidado.
Si hay alguna sospecha de alteración de memoria, explore la capacidad
retentiva del paciente haciéndole que repita inmediatamente y cinco
minutos después, algún nombre, alguna dirección o datos similares. Es
importante que se pruebe la capacidad de repetir alguna oración más o
menos larga y la cantidad de veces que hay que repetir algún párrafo para
que el paciente lo reproduzca con precisión.
f) Razonamiento (funciones cognoscitivas)
Juicio práctico
Abstracción: semejanzas e interpretación de proverbios o refranes.

4. Pensamiento
a) Proceso: coherencia, dirección hacia un objetivo; lógica. Se pude considerar
concreto, tangencial (salir del tema que se está tratando con imposibilidad del
sujeto para volver al mismo, circunstancial (digresivo pero capaz de volver al
tema), perseverante (fijación a un solo pensamiento, una sola frase, o una sola
palabra), laxo (ausencia de progreso lógico del pensamiento) o incoherente. El
término “pensamiento bloqueado” se refiere a la interrupción súbita del
pensamiento o del habla.

b) Contenido: preocupaciones (señalar si las preocupaciones interfieren con la

atención, concentración, sueño, apetito); ideas delirantes; alucinaciones;
ilusiones (fantasías); ideación suicida u homicida. Existencia de fobias, ideas
obsesivas, compulsiones y rituales. Planes para el futuro, ambiciones.

c) Introspección: (insight) grado de comprensión del paciente de sus problemas

médicos y psicológicos y conciencia de los factores que afectan al curso de

Página 5 de 8
 esta. Capacidad de interpretar razonablemente (intelectual); y de interpretar
emociones (emocional).

5. Estado de ánimo
a) Afecto: manifestación exterior de los estados internos; tiene tres componentes:
expresión facial, gestos, características del habla (volumen presión, ritmo y
entonación; prosodia-coloración emocional del habla). Afecto embotado
(disminución manifiesta de los límites de la expresión emocional, explosiones
de llanto o ira.

b) Relación con el afecto y congruencia con el contenido del pensamiento.

Humor (estado de ánimo durante la entrevista y otros contextos); sentimientos
(lo que expresa y lo que se observa).
Recuerde que hay muchas variedades de ánimo, además de la alegría y la
tristeza, como, por ejemplo: estados de ansiedad, miedo, suspicacia,
perplejidad, aburrimiento, desesperanza, etc.
Observe el tono afectivo durante la entrevista y fíjese que situaciones la
alteran. Tenga especial cuidado en observar si los cambios del afecto son
congruentes con el contenido del discurso.

VII. RESULTADOS DE LAS PRUEBAS

Nombre de la Prueba Fecha de Aplicación

(Presentar primero los resultados de pruebas proyectivas o cualquier prueba que

sea exclusivamente cualitativa. Incluir Whodas, versión 36 preguntas, elaborar una
interpretación cualitativa para cada dimensión. Las pruebas con resultados
cuantitativos se presentan primero estos, luego la interpretación cualitativa). Se
puede hacer prueba por prueba, iniciando por la prueba de inteligencia; también se puede
hacer por aspectos. Aspecto intelectivo (Test Wisc, Otis, Raven, etc.); aspecto
neurológico (Test Bender Koppitz, otros), aspecto psicomotor, aspecto XXX, hasta
terminar con el aspecto emocional: pruebas proyectivas, MMPI, etc.) Se deben dar datos
cualitativos y cuantitativos, si las pruebas brindan esta información. )

VIII. OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

1. Examen físico.
2. Entrevistas adicionales necesarias para DX (médicos, maestros, etc.)
3. Entrevistas con familiares, amigos.
4. Resultados.

IX. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

(Es la percepción que tenemos del caso total; una descripción interpretativa del caso
evaluado. Describir en forma resumida su funcionamiento de acuerdo con las pruebas
aplicadas, haciendo breve mención de los conflictos emocionales, si los hay. Se hace una
interpretación dinámica que ofrece una imagen profunda de los eventos y condiciones
internas que ocurrieron en la experiencia individual y del papel relativo de fuerzas
biológicas, familiares y sociales que han contribuido a la ruptura del equilibrio mental o a

Página 6 de 8
la problemática que presenta el paciente) Nota: Incluir al menos 1 referencia de algún
autor acerca del diagnóstico o problema clínico principal identificado para poder
sustentar teóricamente este.

X. DIAGNÓSTICO SEGÚN DSM-5

● Trastornos clínicos

● Enfermedades médicas

● Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica

● Cuestionario para evaluación de la discapacidad (instrumento WHODAS 2.0 36

ítems) Realizar una descripción cualitativa de las dimensiones que presentan
dificultad. Estos instrumentos deben estar dentro del expediente, para comprobar
la evaluación.

Nota: Incluir los 3 Códigos Z (Otros problemas que pueden ser objeto de atención
clínica) más relevantes.

Ejemplo:
Trastornos clínicos
(F34.1) Trastorno depresivo persistente (300.4)
(F60.7) Trastorno de la personalidad dependiente (301.6)

Enfermedades médicas
(H66.9) Otitis media, recurrente. (382.9)

Otros problemas que pueden ser objeto de atención

(Z56.9) Otros problemas relacionados con el empleo. (V62.29)

Cuestionario para evaluación de la discapacidad (WHODAS 2.O)

Puntuación: 35
Sin ninguna discapacidad significativa. Sin embargo, se presentan dificultades
en las siguientes dimensiones….

XI. RECOMENDACIONES
(Especificar las recomendaciones para el paciente, para los padres y maestros, según sea
el caso, considerando un mínimo de tres recomendaciones. Hay que recordar que entre
más específicas y detalladas sean mejor).
Para el paciente

Para los padres

Para los maestros

Página 7 de 8
 ●

XII. FIRMA

_______________________
Practicante Terapeuta
(Coloque su nombre y firma)

Lugar y fecha

XIII. REVISIÓN DE INFORME

Revisado: __________________________

Fecha: __________________________

Página 8 de 8