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    TEMA 1.

    3: FÁRMACOS EN LA INSUFICIENCIA
    CARDIACA.

    Tratamiento inmediato
    El tratamiento inmediato se realiza en los servicios de urgencias, UCI y Cuidados Coronarios
    (UCC).

    Los objetivos del tratamiento son:

    1. Mejorar los síntomas


    2. Mejorar la oxigenación La educación al paciente y a la
    3. Mejorar la perfusión organotisular familia comienza desde la UCI
    4. Limitar el daño cardiaco y renal
    5. Minimizar la estancia en la UCI

    La administración de la primera dosis es de inmediato, a partir de ahí la programaremos.

    Tratamientos intermedios – hospitalización


    1. Estabilización y optimización del enfermo
    2. Iniciar el tratamiento farmacológico apropiado
    3. Valorar el tratamiento con dispositivos (TRC terapia de resincronización cardiaca, y
    MPC).
    Ejemplo: ingresan por intoxicación digitálica con resultado de bloqueo AV, una vez se
    resuelve la situación se valorará si necesita marcapasos o no.
    4. Minimizar la estancia hospitalaria y minimizar costes

    Tratamientos a largo plazo (consulta en especialidades en cap).


    1. Planificar la estrategia de seguimiento
    2. Educación y cambios en el estilo de vida
    3. Profilaxis secundaria
    4. Prevenir el reingreso
    5. Mejorar la calidad de vida
    Primero se valora la necesidad de oxígeno y dependiendo del estado se administrará cloruro
    mórfico.

    A continuación, miraremos la TA para administrar Furosemida (Tabla).

    Nunca se administrará Furosemida si la PAS <90 mmHg.

    - Vasodilatadores: aumentar la distensibilidad de los vasos sanguíneo y disminuir las


    resistencias periféricas, producirán una disminución de la TA.
    o Nitroglicerina
    o Nitroprusiato
    - Inotrópicos: Aumenta la fuerza de contracción de la fibra del miocardio y la FC.
    o Dobutamina
    o Levosimedán
    - Vasopresores: Efecto inotrópico + reducen el tamaño arterial y venoso, aumentan la PA.
    o NA
    o Adrenalina (diluida), paciente no responde a tto. Anterior.

    La perfusión periférica de los pacientes con adrenalina, mala perfusión de MMII, se produce
    acrocianosis.

    Tratamiento médico intensivista


    - Tratar siempre las causas desencadenantes
    - Administración de Anticoagulantes en Síndrome Coronario Agudo y profilaxis
    antitrombótica y anticoagulantes.
    - Si hay buena respuesta y estabilidad hemodinámica, introducir paulatinamente
    medicación oral:
    o Diuréticos
    o IECA/ARA = son fármacos inhibidores de la enzima de conversión de la
    angiotensina/antagonistas del receptor de la
    angiotensina: (captopril, enalapril), Aunque el tto. Lo pauta el
    IECA =40 mcgr/L. Intensivista, la enfermera debe
    o Bloqueadores beta (ateneolol, bisoprolol…)
    conocer el motivo de los cambios
    o Inhibidores de la Aldosterona (espironolactona).

    Administración de fármacos EV con efecto sobre el músculo cardiaco.


    - Utilizar bombas de perfusión con
    software para fármacos. ¡OJO! La extravasación de casi todos los fármacos aquí
    o La administración de citados causa flebitis y necrosis a nivel local
    fármacos vasoactivos
    siempre se realizará con bombas.
    - Vía venosa central para adm. Estos fármacos SIEMPRE.

    La bomba se programa en función del peso del paciente, no de los mililitros a administrar.

    Ejemplo: 0’5 mg/kg/h y la bomba lo calcula.


    SECUENCIA SEDACIÓN PACIENTE:
    1. Quitar el dolor
    2. Sedación
    3. S/p miorrelajación

    Administración de Oxígeno
    - Oxígeno: GN – VMK – VMK con reservorio.
    o Administración de oxígeno en situación de hipoxemia lo antes posible IC SIN EPOC: SatO2 95%
    para alcanzar una saturación de oxígeno arterial del 95% (90% en
    enfermos con enfermedad pulmonar obstructiva IC +EPOC: Sat02 90%
    crónica para evitar hipercapnia)
    - Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI)
    o Considerar el uso precoz de VMNI con presión al final de la espiración (PEEP) en
    todos los enfermos con edema pulmonar cardiogénico agudo o con ICA
    hipertensiva.
    o Mejora los parámetros clínicos incluido el trabajo respiratorio.
    o La VMNI mejora la función ventricular izquierda reduciendo la poscarga
    ventricular izquierda.
    - Ventilación Mecánica Invasiva (VMI) si procede

    Morfina
    - Cloruro mórfico es el fármaco analgésico de elección
    - Indicada en ICA grave especialmente si se observa agitación, disnea, ansiedad o dolor
    torácico.
    - La morfina mejora estos síntomas y favorece la adaptación a la VMNI.
    - Dosis: bolo IV de 2,5 a 5mg (si lo tenemos monitorizado).
    o Primero 2,5 mg, se esperan 10’, si no mejora 2’5 mg más en bolo i.v. Nunca adm
    5 mg de golpe.

    Presentación y preparación:

    - Ampollas de 20 ml de Cloruro Mórfico al 2%


    o Preparación:1ml=20mg//1ml+9mlSF//cada ml=2 mg de Cloruro Mórfico.
    - Ampollas de Cloruro Mórfico al 1%
    o Preparación:1ml=10mg//1ml+9mlSF//cada ml=1 mg de Cloruro Mórfico.

    Diuréticos del asa


    Indicados:

    - ICA
    - Síntomas de congestión o sobrecarga de volumen

    Consideraciones:

    - Los enfermos con hipotensión, hiponatremia grave o acidosis responden peor al tto con
    diuréticos de asa.
    - Fármacos como los vasodilatadores IV pueden hacer innecesaria la administración de
    altas dosis de diuréticos.
    Furosemida (Seguril)

    - Dosis inicial: bolo IV de 20 - 40 mg de furosemida


    - Continuar con el tto (bolos o perfusión) depende de la respuesta y del objetivo
    terapéutico.

    IMPORTANTE¡! MONITORIZAR DIURESIS - S. VESICAL Y CONTROL HORARIO


    Si los diuréticos de asa presentan resistencia:

    - Asociar tiazidas (hidroclorotiazida 25 mg VO)


    - Antagonistas de la aldosterona (espironolactona, eplerenona 25 - 50 mg VO).

    Efectos adversos de los diuréticos de asa:


    - Hipopotasemia, hiponatremia, hiperuricemia, ¿Qué HACER?
    hipomagnesemia, hipovolemia y deshidratación.
    - También aumentan la incidencia de hipotensión - Control PA
    tras el inicio del tratamiento con (IECAS/ARA)
    - Control BQ de electrolitos
    - Balance hídrico
    Antagonistas de la Vasporesina
    Nueva clase de diuréticos que son poco utilizados en la UCI (no examen, solo saber que existen).

    Actúan sobre los receptores de la vasopresina a nivel renal, favorecen pérdida de agua y reducen
    las pérdidas de Na+.

    Indicados:

    - Fase aguda de la ICA


    - Tto de la hiponatremia

    Tolvaptán (Samsca de 15 mg y de 30 mg) Administración VO


    Reacciones adversas

    - Polidipsia, deshidratación, hipercaliemia, hiperglucemia, disminución del apetito,


    hipotensión ortostática, náuseas, estreñimiento, xerostomía, equimosis, prurito,
    polaquiuria, poliuria, sed, astenia, pirexia, aumento de creatinina en sangre.

    Estos fármacos son poco utilizados en la UCI, no reducen la mortalidad.

    Vasodilatadores:
    Indicados:

    Fase aguda de la ICA sin hipotensión sintomática.

    Función:

    - Reducen la PAS, las presiones de llenado y las resistencias vasculares periféricas. Alivian
    la congestión pulmonar (mejora la disnea).
    - No afectan al GC ni a la demanda miocárdica de oxígeno.
    Nitroglicerina
    - Efecto venodilatador (se utiliza mucho en IMA, reduce la TA, pero sin afectar a las
    arterias)
    - Efectos secundarios: hipotensión y cefalea por aumento de la perfusión de las venas
    cerebrales.
    - Ojo nolotil o perfalgan (paracetamol) + nitroglicerina – gran hipotensión. Se debe
    perfundir la analgesia en 15 minutos.
    - La tolerancia o taquifilaxia tras 24 - 48 h, puede requerir un aumento de dosis.
    - Importante controlar al paciente.

    Nitroprusiato
    - Potente vasodilatador (venoso y arterial) Reduce la Controlar la reducción marcada de la PAS
    precarga y la poscarga. para no comprometer la perfusión de
    órganos (riñón)
    Nitroglicerina (NTG) Nitroprusiato
    Administración en perfusión continua.
    Administración en perfusión Presentación: Amp de 50 mg de Nitroprusiato / 5 ml
    continua. de SF.
    Presentación: Amp 50 mg de NTG /10 Preparación: 250 ml de S. Glucosado 5% (de cristal +
    ml de SF. taparlo con papel de plata)+ 250 mg Nitroprusiato.
    Preparación: 500 ml de S. Glucosado Precisa jeringa y sistema opaco (fotosensible)
    5% + 50 mg NTG. Iniciar Tto con 0,5-10 μg/kg/min en perfusión
    Iniciar tto. con 10 - 20 μg/min (1 -2 continua.
    mg/h) IV en perfusión continua. Controlar episodios de hipotensión y diuresis.
    Cambiar a las 4h, se degrada en ese tiempo.
    Controlar PA y efectos secundarios.
    MUY FOTOSENSIBLE

    Se tienen que diluir ambos siempre. Son fotosensibles las ampollas.


    Agentes inotrópicos
    Indicados:

    - Pacientes con bajo GC y signos de hipoperfusión o de congestión pulmonar.


    - Mejoran los síntomas de la ICA (causan daño miocárdico y un aumento de la mortalidad
    a corto y largo plazo) – hacen que el miocardio trabaje más, a pesar de que mejora la
    sintomatología porque aumenta la fuerza de contracción y la FC.
    - Se utilizan sobre todo situación de Shock cardiogénico y/o tratamiento puente para la
    asistencia ventricular o trasplante cardiaco.
    - La perfusión de inótropos se asocia a mayor incidencia
    de trastornos del ritmo auricular y ventricular (facilitan Control PA, diuresis, FC y ritmo.
    la conducción a través del nodo AV) taquicardia.

    Dobutamina
    Es un fármaco estimulador de los receptores beta 1 y produce efectos inotrópicos y
    cronotrópicos positivos.
    - Administración: en perfusión continua.
    - Presentación: Amp 250 mg de Dobutamina /20 ml. ¡Ojo! La extravasación del fármaco
    - Preparación: 500 ml de S. Glucosado 5% + 500 mg (2 produce necrosis.
    amp).
    - Iniciar tto con 2 - 3 μg/Kg/min (modificar tto.
    Control PA, diuresis, FC y ritmo.
    dependiendo de la respuesta diurética, de los síntomas
    y de la evolución clínica). No es necesario saber tto que nos pongan. Se necesita saber
    el peso del paciente para calcular dosis.
    - Vida de semieliminación es corta, en caso de interrupción el efecto desaparece en
    pocos minutos

    Dopamina
    Estimula los receptores dopaminérgicos, betaadrenérgicos y Control PA, diuresis, FC y ritmo.
    alfaadrenérgicos.

    - Administración: en perfusión continua. EXTRAVASACIÓN = NECROSIS


    - Presentación: Amp. 200 mg/5 ml de Dopamina.
    - Preparación: 500 ml de S. Glucosado 5% + 500 mg (2,5
    amp.)
    - Iniciar tto. según respuesta deseada, existen 3 pautas (no saber tto.)
    o A dosis bajas (<2-3μg/Kg/min estimula losreceptoresdopaminérgicoscausa un
    aumento de la perfusión esplácnica con efecto limitado en la diuresis)
    o A dosis de 3-5μg/Kg/min actúasobrelosreceptoresbeta-adrenérgicoscon efecto
    inotrópico y cronotrópico positivo.
    o A partir de 5μg/Kg/min actúatambiénsobrereceptoresalfa-adrenérgicoscon
    efectos de aumento de la PA y resistencias vasculares periféricas.
    - Vida de semieliminación es corta, en caso de interrupción el efecto desaparece en pocos
    minutos.
    SE DEBE PREPARAR RÁPIDO, PORQUE MIENTRAS CAMBIO EL SUERO PUEDE MORIR EL PACIENTE
    Milrinona
    Efecto inotrópico, favorece la vasodilatación periférica con un aumento del VS y una reducción
    PAP, de las RVP y las RVS.

    - Presentación: amp. 10 mg/10 ml de Corotrope (1 ml = 1 mg)


    - Preparación: 500 ml de S. Glucosado 5% + 10 mg de Corotrope
    - Iniciar tto:
    o Dosis de carga: 25 – 75 μg/Kg/min IV en 15 min
    o Perfusión continua: 0,375 - 0,75 μg/Kg/min

    NO ES DE 1A ELECCIÓN: PUEDE CAUSAR ARRITMIAS VENTRICULARES IMPORTANTE


    Levosimedán
    Estabilizador del calcio mejora la contractilidad miocárdica. Efecto vasodilatador. En ICA mejora
    el GC y el volumen sistólico, reduce la presión PoAP (PCP) y las RVP (RVS).

    La respuesta hemodinámica se mantiene durante varios días.

    - Presentación: vial 12,5 mg/5ml (2,5mg/ml) de Simdax


    PCP (PRESIÓN CAPILAR PULMONAR ES LO MISMO QUE LA PRESIÓN DE OCLUSIÓN EN ARTERIA PULMONAR PoAP)
    Preparación:

    - Dosis de carga: diluir en 50ml SG5% Administrar de 6 – 12


    μg/kg/min durante 10min. Control PA, diuresis, FC y ritmo.
    - Perfusión continua: diluir el vial en 500ml S. Glucosado 5%
    durante 24 horas. Administrar 0,05-0,2 μg/kg/min.

    Vasopresores: NA y A
    Indicados en enfermos con shock cardiogénico, cuando persiste hipotensión (< 90 mmHg PAS) e
    hipoperfusión organotisular.

    Noradrenalina
    - Presentación: Ampollas de 10mg/10ml // Viales de 50mg/50ml
    - Preparación: 250 ml de S. Glucosado 5% + 15 mg (NA)
    - Iniciar tto en perfusión continua (0.05 – 0,5 μg/kg/min)

    Adrenalina
    - Presentación: amp 1mg / 1 ml
    - Perfusión continua: 5 Amp en 250 ml SG al 5% a 6-30 ml/ h.

    Glucósidos cardiacos.
    Digoxina (VO y IV)
    - Produce un ligero aumento del GC y una reducción de las presiones de llenado.
    - Útil en la reducción de la frecuencia ventricular en la fibrilación auricular rápida.
    - Presentación: amp. 0.25mg / 1ml
    - Administración: en bolo en 5 min.

    Cuando la fibrilación es auricular, el fármaco de elección es la Amiodarona (Trangorex), en


    cambio, si la arritmia es de origen ventricular, el fármaco de elección es la digoxina.

    ¡CUIDADO!
    - Comprobar siempre tto. Médico.
    - Comprobar que las percusiones administradas se correspondes con las pautas
    - Revisar perfusión es al inicio de cada turno y tras cada pase de visita.
    - Anotar en registros

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