Dra.

Natirene Sánchez Almazán

 Lo que hay que
saber

• En Hematología lo que
no es linfoide es
mieloide
• Las leucemias se
originan en la médula
ósea
• Los linfomas en los
órganos linfoides
(ganglios, bazo).
Entonces se palpan.
 Proliferación anormal de un solo
linaje de células sanguíneas.

Se clasifican según:

Leucemias • Linaje:
• Mieloide
• Linfoide
• Madurez de las células:
• Agudas (células inmaduras –blastos)
• Crónica (células maduras)
Y así tenemos a las 4 formas más comunes de leucemia…

Leucemia
Leucemia
mieloide
linfoide aguda
aguda

Leucemia Leucemia
linfocítica mieloide
crónica crónica
Si solo viste bolitas… no te preocupes
Anteriormente solo se podía determinar el tipo de leucemia por la morfología de las
células al microscopio, bajo tinción de Wrigth.
• Clasificación de la FAB

Luego surgieron tinciones que podían ayudar a determinar si una célula era linfoide o
mieloide. PAS – MPO, etc.

Actualmente las células se clasifican según los CD (cúmulos de diferenciación –

antígenos de superficie), a través del inmunofenotipo. P. ej. CD34+ = blastos.

Actualmente se utilizan además las alteraciones de cariotipo y moleculares para

clasificar las leucemias
 • La más común de niños y adultos
jóvenes.
Leucemia linfoblástica • Diagnóstico con >20% de blastos
aguda LAL linfoides en médula ósea.
• La alteración molecular más común
es la presencia de cromosoma
Philadelphia t(9:22) en alrededor del
35% de los casos.
• Su riesgo se determina por la edad al
diagnóstico, número de leucocitos,
presencia de anormalidades
genéticas y moleculares consideradas
de alto riesgo y la respuesta a
quimioterapia de inducción. Se
clasifica en riesgo estándar y alto
riesgo.
• Los linfoblastos responden a la
administración de esteroides (hasta
40% remite por algunos meses).
 • En niños pancitopenia es LLA hasta no
demostrar lo contrario
¿Cómo • En adultos anemia + trombocitopenia
sospecharla? + linfocitosis (leucocitosis con
predominio de linfocitos)
• Puede haber hepatoesplenomegalia y
ganglios palpables, más común en
niños.
• Es frecuente la infiltración de Sistema
Nervioso Central (al diagnóstico
requiere Punción lumbar diagnóstica
para descartar blastos en LCR).
Leucemia mieloide aguda

El riesgo se determina
Diagnóstico con >20% de
según las alteraciones de
blastos mieloides (MPO, Más común en adultos
cariotipo y moleculares.
CD13,CD33) en Médula mayores
(Bajo riesgo, estándar y alto
ósea
riesgo).

Se puede presentar con una Es poco común la

La forma más singular y
morfología muy variada infiltración a SNC, aunque
preguntada de la LAM es la
(FAB M0-M7) -Precursores las formas monocitoides
leucemia promielocítica
de granulocitos, monocitos, pueden infiltrar encías y
aguda (LPA).
eritrocitos o plaquetas- SNC.
Leucemia aguda
mieloide

• M0: LAM con mínima diferenciación mieloide

• M1: LAM sin maduración
• M2: LAM con maduración t(8;21)
• M3: Leucemia promielocítica aguda t(15;17)
• M4: LAM mielomonocítica inv (16)
• M5: LAM t(9;11)
• M5a: LAM monoblástica
• M5b: LAM monocítica
• M6: Eritroleucemia
• M7: Leucemia aguda megacarioblástica.
Leucemia promielocítica
aguda (M3)
• Las células implicadas no son blastos en realidad sino
promielocitos (fase normal de la maduración, pero
detenidas).
• Es causada por la traslocación 15:17
• Se presenta con coagulopatía (hemorragia o trombosis)
• TP y TTPa prolongados
• Fibrinógeno bajo
• Una vez superada la etapa de inducción (primer mes)
el porcentaje de sobrevida es >90% y la posibilidad de
recaída casi nula.
• Requiere la administración de ATRA (Ácido trans
retinoico) desde la sospecha diagnóstica para corregir
la coagulopatía.
Cómo sospecharla?

LAM En BH: Anemia + trombocitopenia + leucocitosis a expensas de

monocitos.

LPA en BH: Anemia leve + trombocitopenia leve + leucocitosis leve con

neutrofilia y monocitosis leve, prolongación de TP, TTPa e
hipofibrinogenemia. Paciente con hemorragia activa.
 Tratamiento de las leucemia agudas

Inducción a la remisión >

Primer mes de tratamiento >
Consolidación: 4-8 meses Mantenimiento: 2 años
Objetivo: <5% de blastos en
médula ósea.
Leucemia mieloide crónica
• Se presenta en adultos
• Es provocada por la traslocación 9:22
(Cromosoma Ph)
• Es el único cáncer que se controla y
puede llegar a ser indetectable solo
con un medicamento tomado.
• Tratamiento con inhibidores de
tirocincinasa (ITK´s)
• Imatinib, Dasatinib, Nilotinib,
Ponatinib
¿Cómo sospecharla?
El cuadro típico es de un paciente con
pérdida de peso por sensación de saciedad
precoz, que es provocada por
esplenomegalia.

A la exploración física hay esplenomegalia

masiva

La BH se presenta con anemia leve,

leucocitosis con neutrofilia que puede
llegar a ser extrema y plaquetas normales o
trombocitosis.
Leucemia linfocítica
crónica
• Muy común y subdiagnosticada en
adultos mayores
• Distintas mutaciones producen
sobrevida de los linfocitos adultos.
• No siempre requiere tratamiento, solo
cuando:
• Produce citopenias
• Produce síntomas B
• Produce crecimiento ganglionar
que pone en riesgo funciones o
estructuras vitales.
• Al frotis sanguíneo se observan
“sombras de Grumprecht” linfocitos
rotos.
 Normalmente se produce
por hallazgo
Paciente normalmente
• Linfocitos totales en biometría
hemática >5,000/mcL por más
asintomático
de 3 meses.

¿Cómo A la exploración física

puede llegar a haber
adenopatías o hepato-
Puede producir
trombocitopenia

sospecharla? esplenomegalias.
inmune.

El tratamiento más
común es W&W
(observar y esperar).
Conducta del médico
general ante la sospecha
de leucemia
En resumen

• Todas las leucemias pueden producir anemia y trombocitopenia, es más común con las agudas.
• El citómetro de flujo (aparato para realizar BH automatizada determina qué células reporta según
tamaño y forma del núcleo)
• Los blastos linfoides se reportan como linfocitos
• Los blastos mieloides se reportan como monocitos.
• Las alteraciones de coagulación son más comunes en leucemia promielocítica, su atención es urgente
porque aunque es la leucemia más aparatosa al diagnóstico, es la leucemia aguda mieloide con mejor
pronóstico.
• No dar esteroide a una citopenia sin diagnóstico, se puede enmascarar y retrasar el diagnóstico de
una LLA.
• No se deben transfundir paquetes globulares a pacientes con más de 100 mil leucocitos /mcL
(aumenta riesgo de hiperviscosidad)
“Moisés, el profeta y líder de los judíos, sabía que aunque había sido él quien había liberado a su
pueblo de la esclavitud en Egipto y los había guiado durante varios años a través del desierto,
no llegaría a ver la tierra prometida. Serían otras generaciones las que alcanzarían la tierra que
Dios les había reservado. Sin embargo, no escatimó en su esfuerzo por dirigir a su gente a tan
ansiada meta. Los científicos que hoy trabajamos tratando de conocer la biología del cáncer
con el objetivo de contribuir al desarrollo de métodos diagnósticos, pronósticos y terapéuticos
–para que un día la enfermedad sea derrotada- sabemos que es muy probable que no lleguemos
a ver ese día.
Han pasado un poco más de 200 años desde que Cullen reportó el primer caso de un paciente
que presentaba síntomas típicos de leucemia. Doscientos años de estudios, de investigación y
de tratamientos contra el cáncer de sangre. Hemos ido de las sangrías al trasplante de células
hematopoyéticas de la sangre del cordón umbilical, de la mostaza nitrogenada al Imatinib, del
cromosoma Filadelfia hasta los proto oncogenes. Tenemos idea de cuándo y cómo empezó la
historia de la leucemia, pero no sabemos cuándo ni cómo –si es que algún día- terminará esta
historia”.
Héctor Mayani
Sangre Blanca: doscientos años del estudio y tratamiento de la leucemia.
Caso clínico 1

P. Inés, paciente masculino de 71 años de edad, Originario y residente de Linares, NL,

Agricultor.
AHF: Hemato oncológicos negados.
APP: Hipertensión arterial de larga evolución en tratamiento con Losartán 50 mg 1x2.
Alergias negadas. Alcoholismo, tabaquismo y adicciones negadas. Grupo y Rh
desconoce, transfusiones previas negadas.
S. Refiere inicio de su padecimiento en abril 2021 con dolor cervical irradiado a
hombro. Niega hemorragia. Niega datos de síndrome anémico.
O. A la exploración física consciente y orientado, acude con collarín y uso de bastón,
estable hemodinámicamente, sin compromiso cardiorrespiratorio aparente. No
adenopatías ni visceromegalias.
Resultados de Gabinete: Diciembre 2021. Rx Columna cervical. No se observa cuerpo
vertebral de C4, se sugiere complemento con TAC de columna cervical.
RMN columna cervical. Alteración de la intensidad en C3,C4, T1, T2. Probables lesiones
metastásicas.
Caso clínico 2

P. Azalia, paciente femenino de 68 años de edad, originaria de Guerrero.

AHF: Una sobrina con diagnostico de beta talasemia menor + SAAF, un sobrino
con LLA.
APP: Hipertensión arterial de larga evolución en tratamiento con Nifedipino 30
mg/día + Losartán 50 mg/día. DM2 insulino dependiente, TEV 2015.
S. Refiere inicio de su padecimiento en hace 3 meses con dificultad para evacuar,
se agrega dolor abdominal difuso, que le impide la movilización. Ha requerido
opiodes para control de dolor.
O. A la exploración física paciente obesa, consciente y orientada, decúbito supino
en camilla, con palidez de piel y mucosas, estable hemodinámicamente, no
adenopatías ni visceromegalias, dolor a la movilización, no tolera la sedentación.
Resultados de Gabinete: TAC tóraco abdominal. Tumoración paravertebral que se
extiende a cuerpos vertebrales T11-T12 e invade canal medular, probable
metástasis.
Discracias de
células
plasmáticas
Dra. Natirene Sánchez Almazán
 • Proliferación clonal de la
Ontogenia de los linfocitos B célula inmadura (en MO) =
Leucemia linfoblástica
aguda.
• Proliferación clonal en el
ganglio, antes de terminar la
maduración= Linfoma
• Proliferación clonal en
etapa de célula plasmática
productora de
inmunoglobulinas:
• Localizada: Plasmocitoma
solitario
• En médula ósea: Mieloma
multiple
• Células plasmáticas
circulantes: Leucemia de
células plasmáticas.
Inmunoglobulinas
 • Es una proliferación neoplásica de células plasmáticas
en la médula ósea, se caracteriza por.
• La secreción clonal de una proteína (pico
Mieloma monoclonal) detectable en suero y/o orina.
múltiple • 60% IgG
• 20% IgA
• 15% Mielomas de cadenas ligeras kappa o
lambda. (Bence Jones)
• Presencia de daño tisular:
• C: Calcio sérico elevado
• R: Daño renal
• A: Anemia
• B: (Bones) Lesiones líticas
 Se ha identificado factores genéticos:
Etiopatogenia.
• Mayor incidencia en hermanos de pacientes
• Raza negra

Factores ambientales:

• Radiación ionizante hasta 10-15 años desde la

exposición.
Fisiopatología
 El dolor óseo es la manifestación inicial en 80% de los casos.
Predominante en esqueleto axial: columna, costillas, pelvis y raíz
de las extremidades.
Son frecuentes las fracturas patológicas.

Datos clínicos
Infecciones de repetición.

Falla renal, se presenta en el 50% de los pacientes en el momento

del diagnóstico o durante su evolución, causa la muerte hasta en
el 20% de los casos.
Hipercalcemia: Origina náuseas, vómitos, estreñimiento y
encefalopatía.

Complicaciones neurológicas: Radiculopatía secundaria a

compresión por plasmocitoma o aplastamiento vertebral.
 • BH: Anemia normocítica
arregenerativa. En estados
muy avanzados pancitopenia.
• FSP: Fenómeno de Rouleaux
“pilas de monedas”.
• QS: Elevación de creatinina.
• PFH´s: Proteínas totales
elevadas a expensas de
inmunoglobulina monoclonal.
• ES: Hipercalcemia (corregir
con albúmina).
• Electroforesis de proteínas
demuestra pico monoclonal.
(en sangre y orina).
• Serie ósea metastásica:
lesiones osteolíticas, en sal y
pimienta o en sacabocado, si
hay síntomas el estudio de
Datos de laboratorio elección es TAC o RM.
 Gamapatías
monoclonales
Estadificación
Tratamiento

• Quimioterapia si sintomático
• Auto trasplante al remitir si sus
condiciones clínicas lo permiten.
• Siempre habrá recaída (se
considera incurable).
• El objetivo del tratamiento es
limitar el daño producido por la
actividad.
 • Analgesia y control del dolor, uso escalonado de
Tratamiento analgésicos
de soporte • Hidratación adecuada y movilización suave.
• Medidas antitrombóticas.
• Bifosfonatos (Ácido zoledrónico 4 mg/mes), para
el tratamiento de la osteólisis y osteoporosis si
está presente.
 Tumor sólido de células plasmáticas, puede
presentarse como tumoración única o en los
pacientes con mieloma múltiple.
Plasmocitoma • Óseo: sobre la columna vertebral.
• Extra ósea: en tracto respiratorio y aparato digestivo superior.

El tratamiento es con radioterapia local (40-50

Gy), sin quimioterapia.

50% de los pacientes con plasmocitoma solitario

progresan a mieloma múltiple en los 3 años
posteriores al diagnóstico.
Linfomas

Dra. Natirene Sánchez Almazán

Linfoma no Hodgkin • Neoplasia caracterizados por
proliferación clonal de linfocitos
maduros que se presentan
predominantemente a nivel
ganglionar.
• Anteriormente se diferenciaban
según los tipos de células linfoides (B,
T), actualmente gracias a técnicas
genómicas se identifican más de 60
subtipos de LNH.
• Pueden seguir un patrón de
crecimiento lento-indolentes- (p. ej.
Linfoma Folicular) o presentarse con
crecimiento acelerado (p. ej. Linfoma
de Burkit).
 • Es la neoplasia
hematológica más común.
Epidemiología • Constituye el 7% de todas
las neoplasias.
• El inmunofenotipo más
común en occidente son
los linfomas de células B
(85% de los casos).
• Predomina en varones
entre 6ª - 7ª década de la
vida.
 Se ha relacionado con algunos virus.

• VEB: Está implicado en el linfoma de Burkitt endémico y en varios

linfomas T/NK.
Etiología • VIH: Asociado a Linfoma de Burtkit, y linfoma Difuso de células
grandes B.
• HTLV-1 Relacionado con el linfoma-Leucemia T del adulto.
• VHH8 Asociado al linfoma de cavidades.
• VHC: Asociado a linfoma linfoplasmocítico y de la zona marginal

También se ha relacionado con algunas bacterias:

• H. pylori: asociada a linfoma MALD

• Borrelia burgdorferi: Linfomas cutáneos, etc.

Estados de inmunodeficiencia/ autoinmunidad están

relacionados a linfoma.
Linfomagénesis

Alteraciones genéticas.
Virus oncogénicos.
Activación de proto oncogenes.
Estimulación y selección de un
clon por un antígeno.
Inmunodeficiencia del huésped.
Algunos tipos de
Linfomas no Hodgkin
Difuso de células B grandes.
• Constituye el 70% de los LNH.
Folicular.
• Segundo más común, es indolente.
Burkitt
• De rápido crecimiento, patrón histológico en
cielo estrellado, asociado a VIH y a VEB en su
variante endémica.
Linfoma de células T/NK
• De localización centro/facial
Linfoma T
• Afecta piel
Cuadro clínico:
Linfadenopatías periféricas.

• Linfadenopatía: Ganglios aumentados de tamaño, número o

alteraciones en su consistencia.
• Áreas palpables: Cervicales, supraclaviculares, axilares,
epitrocleares e inguinales.
• Consistencia: Ahulada a pétrea
• Tamaño >1.5 cm adultos (0.5 cm epitrocleares) >2 cm niños.
• Debe ser móvil
• Ganglios neoplásicos generalmente NO SON DOLOROSOS, a
menos que se trate de una neoplasia de rápido crecimiento.
 • Son síntomas sistémicos asociados a Linfomas
(No Hodgkin y Hodgkin)
Cuadro • Fiebre (de predominio
vespertino/nocturno)
clínico: • Diaforesis nocturna
Síntomas B • Pérdida de peso no intencionada >10% de
peso corporal en 6 meses.
• Pueden o no estar presentes al diagnóstico
• Cuando se presentan en linfomas indolentes
indican necesidad de inicio de tratamiento o
transformación.
 Visceromegalias (Hepato o esplenomegalia e
Otros indican infiltración).

síntomas

Sintomatología de acuerdo a sitios de

compresión
Dolor abdominal,
Linfedema de
Tos, disnea si hay hidronefrosis en
miembros pélvicos si
ganglios mediastinales. ganglios
ganglios inguinales.
retroperitoneales.
Clasificación
Ann Arbor
 • Depende en primer lugar del diagnóstico histológico
correcto.
• El estadiaje idealmente se debe realizar por PET TC
Pronóstico • Entre mayor volumen de tumor peor pronóstico
• Por estadío
• Por tamaño: Masa bulky (>7.5 cm o >1/3 de
diámetro mediastinal)
• Índice mitótico
• Hay subtipos de linfoma con índices pronósticos
específicos.
• IPI
• FLIPI, MIPI, PINK, etc.
Tratamiento

* Trasplante autólogo
indicado para pacientes
en segunda respuesta o
respuesta tras segunda
línea de quimioterapia.
 Linfoma de Hodgkin

• Neoplasia linfoproliferativa caracterizada

por la presencia de células de Reed-
Stemberg (linfocitos activados, B).
• Tiene presentación bimodal (20-30
años) y 60 años.
• Se asocia a CMV, VEB y la variante con
depleción linfocitaria se asocia a VIH.
• Clínica: Adenopatías de predominio en
mediastino, síntomas B, prurito,
infecciones de repetición. Dolor cuando
se ingiere alcohol (Signo de Oster)
• Diagnóstico: Biopsia de ganglio
afectado.
• Tratamiento: RT en EC IA, Quimioterapia
ABVD en resto de etapas clínicas.
Papel del médico Ante un paciente con adenopatía reciente, hay que descartar
procesos infecciosos como causa del aumento de tamaño
general frente al ganglionar.
paciente con
En niños se recomienda tomar biopsias si hay adenopatías
linfoma: ¿Cuándo supraclaviculares, fiebre prolongada, pérdida de peso y
referir a un ganglios fijos o indoloros.
paciente para En el adulto fiebre + visceromegalias.
biopsia de ganglio
linfático?
Si el cuadro clínico no es muy claro se puede solicitar USG para
caracterizar las adenopatías (hipoecogenicidad, pérdida de la
arquitectura, microcalcificaciones son datos de malignidad).
Si no hay factores de riesgo que supongan malignidad, los
pacientes pueden ser observados 3-4 semanas antes de
solicitar biopsia.