Exudados Genitales

Exudados Genitales
Cuando estamos frente a un paciente que tiene Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS),
debemos sospechar no sólo de bacterias. Lo más importante ante estos casos es el Tipo de
Lesión presente:
Lesiones Genitales
Chancro o úlceras
Treponema pallidum: duro, indoloro o algo doloroso.
Haemophilus ducreyi: blando, muy doloroso.
Linfogranuloma venéreo
Chlamydia trachomatis (serotipos L1, L2, L3)
Calymmatobacterium granulomatis: granuloma inguinal por invasión
vía linfática con exacerbación de ganglios alrededor de la zona
genital. De difícil recuperación.
Lesiones ulcerosas
Herpes virus: típicas a nivel genital y labial. Muy dolorosas.
Condilomas acuminados
Definidos como elevaciones puntiagudas múltiples, rojizas y húmedas, sobre
los genitales o el ano. Producidas por:
Papoma virus: verrugas genitales.
Sífilis secundaria

Estas lesiones tienen un diagnóstico específico, en ocasiones directo cuando la lesión es in situ,
en otras serológicas.
Los exudados genitales pueden ser definidos como aquellas manifestaciones clínicas que cursan
con aumento de líquido genital. Pero debe resaltarse que “No siempre el flujo es resultado de
una infección”, ya que ciertas alteraciones hormonales pueden causarla.

Exudados genitales
Masculino Femenino
Vaginitis específica Vaginosis bacteriana
Uretritis Cervicitis
Tiene rpta inflamatoria No tiene rpta inflamatoria
Neisseria gonorrheae
Gonocócica Trichomona vaginalis Gardnerella vaginales Mycoplasma
Post- gonocócica Candida GAM Chlamydia trachomatis
Listeria monocytogenes

En vagina el epitelio es estratificado, todo procesado inflamatorio se denomina vaginitis. En el

cérvix y la uretra masculina el epitelio es cilíndrico, y los procesos inflamatorios se denominan
Cervicitis y uretritis respectivamente. Esta distinción es importante porque cada uno involucrará
agentes etiológicos determinados.
La vaginitis puede ser específica, cuando es definida y con agentes etiológicos bien
determinados; o inespecífica (actualmente como vaginosis bacteriana).

Bioq. Sebastián Sarsotti

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Vaginitis Específica

Trichomona vaginalis
Parásito flagelado que requiere pH alcalino para vivir. En el estado de “trofozoito” es móvil, sólo
observable en frescos. En infecciones crónicas adopta la forma de “Quiste”: redondo, con
flagelos retraídos sobre la membrana, inmóvil. Sólo visualizado por una tinción con Giemsa:
citoplasma celeste y núcleo picnótico excéntrico de color violáceo, que puede ser confundido con
una célula (la diferencia radica en la posición central del núcleo de ésta).
Ocasiona un flujo:
 Abundante
 Verdoso, por la gran respuesta inflamatoria
 Espumoso, por la producción de ácidos grasos volátiles de flora anaerobia asociada
 Alcalino, pH ≥ 7

Microscópicamente el conducto vaginal presenta “punteado hemorrágico”, como consecuencia

de la adherencia de este parásito.
Microscópicamente, se observa un extendido “sucio” con gran respuesta inflamatoria
(leucorrea), descamación celular, células con núcleos o halo perinuclear o destruidas. Ante la
coloración de PAP pueden hacer pensar erróneamente en un estado canceroso.
En el hombre la patología no es tan florida, porque la orina ácida ejerce una acción de lavado
sobre la uretra de manera continua, evitando la producción de leucorrea a la vez que Trichomona
se ve obligada a adquirir la forma de quiste, a fines de “resistir” esta acción de barrido.
Cuando infecta desplaza prácticamente la flora existente (principalmente a Lactobacillus al
generarse un pH alcalino). Generalmente se acompaña de Enterobacterias, al generarse un
medio favorable para que sobrecolonicen. En estos casos no se requiere tratarlas, porque basta
eliminar a Trichomona para que retornen a valores normales.
“BGN y/o anaerobios y/o Enterococos generalmente se asocian a Trichomona”

Candida spp
Levadura que forma parte de la flora normal en escasa cantidad; requiere pH ácido para vivir por
lo cuál no desplaza a Lactobacillus. Cuando se encuentra de esta manera, no hay sintomatología
característica; al extendido sólo se observan escasas levaduras no brotadas y leve rpta
inflamatoria con un crecimiento menor a la 3° estría en Agar sangre.
“Candida es flora normal mientras no se encuentren brotadas, con pseudohifas”.
Sin embargo, ante ciertas situaciones desencadena su acción patógena (morg oportunista), tal
como:
 Inmunodeprimidos
 Sometidos a terapias citostáticas, drogas inmunosupresoras o tratamientos masivos con ATM (más
común)
 Diabetes, alcoholismo
 Anticonceptivos
 Alteraciones hormonales en la mujer
 Uso de pantalones ajustados, porque mantiene una zona húmeda y cerrada

Ocasiona una secreción blanca, grumosa (como leche cortada) con prurito vaginal (1° causa de
prurito vaginal, seguido de Trichomona y vaginitis atrófica). Microscópicamente se presenta
desde pequeños nichos (punteado fino blanco) hasta una vagina completamente tapizada. En
este último caso si la mujer esta embarazada, el bebé al nacer puede desarrollar “muguet” (muy
frecuente; infección que compromete la zona bucal, pudiéndose originar sepsis si no es tratada)
por contaminación en el canal de parto.
Por este motivo, es importante realizar una correcta toma de muestra, a través de un exhaustivo
barrido vaginal para asegurar su recuperación.
No se encuentra en uretra masculina porque no coloniza epitelio cilíndrico, debiéndose realizar
un hisopado del surco balano-prepucial.

Bioq. Sebastián Sarsotti

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Es común la coexistencia con Trichomona en casos de: empleo de anticonceptivos, embarazo,

alteraciones hormonales.
Microscópicamente, se observa relativa respuesta inflamatoria, células levaduriformes,
pseudohifas; en ocasiones no se encuentran elementos levaduriformes. Por este motivo debe
realizarse el cultivo en EMB y Agar Saboraud Glucosado. Luego de 24 hs realizamos una
coloración de GRAM y Azul de Metileno para favorecer la observación de células levaduriformes.
Procedemos a identificarla mediante las siguientes pruebas:
 Tubo germinativo
 Inducción de clamidoconidios
 Auxonograma
 Zimograma

“Si obtenemos un cultivo con crecimiento menor a la 3° estría, decimos que tenemos una
infección si el extendido presenta características de infección: levaduras brotadas, pseudohifas
y gran cantidad de leucocitos. Se informa y se trata”.

Vaginosis Bacteriana

Gardnerella vaginalis
Cocobacilo Gram (-) descubierto por Gardner, que integra la flora normal vaginal en pequeña
proporción. Se asocia a flujos abundantes, copiosos, homogéneos y parduzcos, sin generación
de respuesta inflamatoria cuando cumple 3-4 de los siguientes “Criterios de Gardner”:
 Flujo abundante, líquido, parduzco
 pH > 4,5
 Test de aminas (+): a una alícuota de exudado se adicionan 2-4 gotas de KOH y se detecta la generación
de olor a pescado (fish odor (+)). Es una técnica cualitativa.
 Presencia en el extendido de “Clue cells” o células guías: son células superficiales que presentan sobre su
borde externo, cocobacilos Gram (-) adheridos. Esta acción estimularía la producción de abundante flujo
líquido.
 Crecimiento por encima de la 4° estría, porque en pequeñas cantidades es flora normal.

La mujer siempre consulta por aumento del flujo con sensación de eliminar gases por vagina,
debido a la asociación de anaerobios.

Complejo G.A.M.
Asociación de 3 morg.: Gardnerella, anaerobios y Mobiluncus. Este último es un bacilo Gram (-)
en tirabuzón.

Bioq. Sebastián Sarsotti

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Pasos a seguir
1. Interrogatorio:
Es fundamental, ya que permite orientarnos etiológicamente y por ende al procesamiento
correcto de la muestra. Básicamente debemos preguntar:
 Relaciones sexuales: si tuvo o no; nos permite definir: la toma de muestra y la orientación
etiológica.
 Número de hijos
 Si está embarazada.
 Medicamentos: si tomó o toma, cuál y en que dosis.
 Hábitos sexuales (anal, oral, etc.).
 Orientación sexual (homo o heterosexual)
 Razón de la consulta al ginecólogo.
 Fecha de la Ultima Menstruación (FUM).

2. Toma de muestra. Transporte y conservación:

Deben darse las siguientes condiciones para una adecuada recolección:
 Abstinencia sexual 72 horas como mínimo, por 2 razones: 1) el esperma alcaliniza el medio,
y 2) por su acción bactericida.
 Suspensión de toda medicación 48-72 hs.
 No realizar duchas o lavados vaginales.

“La forma de recolección dependerá de si la mujer es o no virgen”.

Para una mujer no virgen:

Exudado Vaginal o Fondo de Saco:
Utilizamos dos hisopos con el objetivo de recuperar Candida y de realizar la limpieza externa
del Hocico de Tenca para eliminar el tapón mucoso de la vagina, que podría contaminar con
flora vaginal el moco cervical, el cuál es normalmente estéril. Para ello pasamos bien por las
paredes tratando de eliminar la mayor parte del tapón mucoso.
Con el primer hisopo realizamos sobre un costado de cada uno de dos portaobjetos,
extendidos en rulo para las tinciones de:
1. Gram: observamos rpta inflamatoria, cluecells, tipo de flora, levaduras y/o pseudohifas,
presencia o no de Lactobacillus (bacilos Gram (+)).
2. Giemsa: para observar quiste de Trichomona y si hay rpta inflamatoria.

Y lo colocamos en un tubo con sln fisiológica.

Con el segundo, si contamos con las placas, inoculamos un sector del Agar Sangre, del EMB
y el Agar Saboraud (de esta manera evitamos pérdida de material o contaminación
posterior). De lo contrario lo colocamos en un tubo con medio Stuart (tiene como desventaja
que al ser un medio semilíquido la muestra se dispersa y cuesta recuperarla).
Generalmente no se emplea EMB ni Saboraud porque lo que recupero en éstos también se
recuperan en Agar sangre.

Bioq. Sebastián Sarsotti

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Exudado cervical:
Introducimos el hisopo unos cm en el Hocico de Tenca (zona inferior del conducto vaginal), ya
que es muy doloroso. Rotamos y lo retiramos cuidadosamente para evitar que se contamine con
flora vaginal. Realizamos en los portaobjetos anteriores, pero sobre el costado opuesto, los
extendidos en rulo para las tinciones de:
1. Gram: Buscamos de rutina N. gonorrhoeae (cocos G(-) como granitos de café dispersos).
Observamos rpta inflamatoria (generalmente abundante).
2. Giemsa

Para recuperarlo inoculamos una placa de Agar Chocolate o Thayer – Martin (medio comercial).
Chlamydia se determina por ELISA y micoplasma mediante kits comerciales.

“Gonococo coloniza el epitelio cilíndrico, pudiéndoselo recuperar de zona anal, garganta, uretra,
zona cervical”.

Una vez retirado el espéculo, y como queda algo de flujo sobre las paletas, medimos primero el
pH con cinta indicadora y luego realizamos el fish odor, adicionando KOH sobre el mismo (no al
revés porque altero el pH del flujo).

En una mujer virgen o niña, no podemos introducir el espéculo ni tampoco realizar una toma de
muestra de las dos zonas en forma definida ya que no es posible llegar al cérvix. Por esto
realizamos un exudado vaginal introduciendo unos cm el hisopo, procesando igual que antes.
Buscamos Trichomona, pero no es común en niñas, salvo neonatos en su 1º mes de vida porque
la trichomoniasis que adquieren por canal de parto, perdura hasta que desaparecen las
hormonas femeninas maternas de su organismo. Para buscar N. gonorrhoeae, realizamos un
hisopado uretral (epitelio cilíndrico).

3. Procesamiento:
Cuando la muestra llega al laboratorio, realizamos:
 Observación en fresco: colocamos una gota del tubo con sln fisiológica entre porta y cubre. Para
ver trofozoitos de Trichomona.
 Estriamos los medios por: 5 estrías para fondo de saco (porque tiene flora habitual) y por estría
única para exudado cervical (porque normalmente es estéril). El Agar Saboraud lo sembramos
por estría en pico de flauta. Incubamos según:
o Agar Saboraud: 24-28 hs a 28 ºC.
o Agar EMB: 18-24 hs a 37 ºC.
o Agar Sangre y Chocolate: 24-28 hs en lata con vela a 37 ºC.
 Coloreamos los extendidos.

Luego de la incubación, observamos hasta que zona hubo crecimiento:

Agar EMB: las Enterobacterias cobran importancia luego de la 3º estría (> 103 UFC). En el flujo
no tienen importancia como patógenos per se. Cuando acompañan a Trichomona no se realiza
antibiograma ni tratamiento. Si no acompañan a ésta, pueden ser un posible reservorio para una
IU, por lo cuál debemos averiguar si el paciente:
 Tiene antecedentes de IU: identifico, informo antibiograma y sugiero urocultivo.
 No tiene antecedentes de IU: sugiero urocultivo. Realizo el antibiograma, pero no lo informo (lo
reservo).

Agar Sangre: Gardnerella cobra importancia por encima de la 4º estría. Realizamos un Gram
para saber si son cocobacilos Gram (-) y confirmamos mediante Hidrólisis del Hipurato (positivo).
También observamos si hay crecimiento de bacterias hemolíticas (S. β-hemolítico Grupo B).
Agar Chocolate: presencia de colonias de N. gonorrhoeae, sin importar su cantidad, indican
infección.

Agar Saboraud: observamos crecimiento de colonias blancas cremosas de Candida spp.

Bioq. Sebastián Sarsotti

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4. Informe
Nunca informamos un cultivo de fondo de saco negativo porque normalmente presenta flora
habitual. El cultivo negativo sólo se reserva para muestras normalmente estériles, como exudado
cervical.
Informamos sólo los morg patógenos mencionados. Si hay Enterobacterias por encima de la 3º
estría que no acompañen a Trichomona sugerimos urocultivo.
No se procede a realizar antibiograma de Cándida, Trichomona, Gardnerella y S. β-hemolítico
Grupo B porque el tratamiento ya se encuentra establecido.
En el caso de una niña con enfermedad venérea, es posible se trate de un caso por “abuso
sexual”; por lo cual no se informa hasta no comprobarlo.

Modelo de informe
Aspecto:
pH:
Test de Aminas (Fish Odor):
Fondo de saco:
Examen citológico:
Examen parasitológico: se observa o no T. vaginalis.
Examen micológico: se observan o no elementos levaduriformes.
Examen bacteriológico:
Gram directo: se observan…
Cultivo: crecimiento de …
Moco Cervical:
Examen citológico:
Examen bacteriológico:
Gram directo: se observan o no diplococos Gram (-).
Cultivo: se observa o no desarrollo de N. gonorrhoeae.

5. Tratamiento
Se encuentra especificado como tratamiento de elección, el empleo de derivados imidazólicos
para los siguientes agentes: Candida, Trichomona, Gardnerella. Para S. β-hemolítico Grupo B se
aconseja ampicilina.

Bioq. Sebastián Sarsotti

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Uretritis:
Toma de muestra y procesamiento
Dependerá de si la muestra es:

1. Abundante:
Es típica de la Uretritis gonocóccica (UG).
Realizamos un hisopado uretral desechando la 1º porción de la secreción con un primer hisopo.
Con otro, recogemos la porción siguiente e inoculamos una placa de Agar Chocolate o Thayer.
Martin; al llegar al laboratorio con ansa ojal estriamos por estría única.
 Thayer-Martin: Medio con ATB (Vancomicina); desarrolla sólo gonococo.
 Agar Chocolate: aíslo gonococo, flora de piel, otros morg.

“Realizamos dos cultivos para recuperar los gonococos sensibles a Vancomicina que no crecen
en Thayer-Martin, pero si en Agar Chocolate”.

Tomamos nuevamente secreción con otro hisopo y realizamos dos frotis:

 Gram: es diagnóstico en caso de UG aguda, observándose: abundantes PMN y Diplococos
Gram (-) intra y extracelulares.
 Giemsa: para ver si hay Trichomona.

Colocamos en sln fisiológica para posteriormente hacer un fresco dónde investigamos

Trichomona.
Incubamos los medios 48 hs en lata con vela (capnofilia) y algodón con agua debido a que
gonococo es propenso a la deshidratación. Se observará desarrollo de colonias traslúcidas como
gotas de rocío que se ven con luz oblicua. Identificamos mediante:
 Gram: diplococos Gram (-).
 Oxidasa: positivo (+).

Confirmamos por Fermentación de azúcares y/o serología.

Para investigar Chlamydia realizamos un raspado uretral e investigamos por IF o ELISA. Lo
aconsejable es realizar cultivo celular rápido (principalmente en casos de urgencia).

2. Escasa:
Por una Uretritis no Gonocóccica (Micoplasma y Chlamydia) o una Uretritis post-
gonocóccica. En esta última queda un resabio o lesión uretral, caracterizado por una secreción
denominada “Gota Matinal del Soldado”.
Realizamos la toma de muestra igual que antes con la secreción que podamos recoger. Además,
solicitamos los primeros 5-10 ml de orina (diferencia con Urocultivo donde estos se desechan) y
lo transferimos a un tubo de ensayo. Centrifugamos y descartamos el sobrenadante. Sembramos
el sedimento en Agar Chocolate o Thayer-Martin y realizamos extendidos para tinción de Gram y
Giemsa (para ver Quiste de Trichomona; es fundamental hacerlo).

Bioq. Sebastián Sarsotti

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Anexo:
Flujo Vaginal normal en distintos períodos:

Feto: es estéril.

Neonatos: al pasar por el canal de parto toma contacto con morg. vaginales maternos y continúa
colonizándose durante la lactancia, porque la piel es una zona colonizada. Su flora vaginal aún
es estéril.

Niña: fundamentalmente presenta flora de piel:

 St. Coagulasa (-)
 Corynebacterium
 Streptococos
 Anaerobios

Al entrar en la pubertad, se producen cambios hormonales, por lo que al igual que en la mujer
ya sexualmente activa, se agrega Lactobacillus.

Mujer Sexualmente Activa: aparece

1) Lactobacillus spp (principalmente L. acidophilus conocido como Bacilo de Döderlein) que son
Bacilos Gram (+).
2) Anaerobios:
i) Bacilos Gram (-): Bacteroides.
ii) Bacilos Gram (+): Clostridium spp (C. perfringens: cualquier situación que disminuye
la tensión redox permite la sobrecolonización de anaerobios, especialmente de
éste).
iii) Cocos Gram (+).
3) Cocos Gram (+) aerobios: Staphylococos y Streptococos.
4) Corynebacterium
5) pH: 4 – 4,5.
Esta es la constitución de la flora normal vaginal en una mujer adulta.

Post-menopaúsica: retoma a la flora de piel, porque desaparecen principalmente los

Lactobacillus (flora de niña).

Bioq. Sebastián Sarsotti

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Correcto Manejo del Especulo:

Se introduce el especulo en vagina en forma vertical, tratando que ambas paletas estén juntas,
para evitar lastimar la pared vaginal.
Cuando se ha introducido la mitad del mismo, se gira 90° (posición horizontal) y se introduce
unos cm. más, de tal manera que aproximadamente ¼ del mismo permanezca fuera. De este
modo no llegamos al final del conducto vaginal y evitamos hemorragias internas. Abrimos
girando el tornillo hasta observar con facilidad el conducto vaginal y el Hocico de Tenca; debe
permitirnos introducir el hisopo cómodamente.
Para retirarlo procedemos en sentido inverso: cerramos girando el tornillo en sentido inverso y
retiramos lentamente, cuidando que las paletas estén juntas a fin de evitar “morder” el epitelio del
conducto. Giramos para ponerlo en posición vertical y terminamos de quitarlo.

Bioq. Sebastián Sarsotti

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