ANEMIA FERROPÉNICA

En torno al 10% de las personas que viven en países industrializados y del 25

al 50% de las que habitan en países en vías de desarrollo tienen anemia. En
ambos entornos, la causa más frecuente de anemia es la deficiencia de hierro.
Los factores responsables de la deficiencia de hierro difieren en las distintas
poblaciones y se comprenden mejor al explicar el metabolismo normal del
hierro.
La masa corporal total normal de hierro es de 2,5 g en las mujeres y de 3,5 g
en los hombres. Aproximadamente el 80% del hierro corporal funcional está
presente en la hemoglobina, y el resto se distribuye entre la mioglobina y las
enzimas que contienen hierro (p. ej., catalasa o citocromos). La reserva de
hierro, formada por la hemosiderina y el hierro unido a ferritina en el hígado, el
bazo, la médula ósea y el músculo esquelético, contiene como media el 15-
20% del hierro corporal total. Como la ferritina sérica procede en su mayor
parte de esta reserva, su concentración es una buena medición de las reservas
de hierro. La evaluación del hierro en la médula ósea es otro marcador fiable,
aunque más invasivo, de las reservas de hierro. El hierro se transporta en el
plasma unido a la proteína transferrina. En personas normales, la transferrina
está saturada en un 33% aproximadamente con hierro, lo que condiciona que
las concentraciones séricas de hierro sean de 120 ug/dl en los hombres y de
100 ug/ di en las mujeres, como media. En consecuencia, la capacidad total de
fijación del hierro normal es de 300-350 ug/ di.
Dada la elevada prevalencia de la deficiencia de hierro, las presiones
evolutivas han dado lugar a la aparición de vías metabólicas que están
fuertemente sesgadas hacia la retención del hierro. No existe una vía regulada
para la excreción del hierro, que se limita a 1-2 mg/ día, que se pierde a través
de la liberación de células epiteliales desde la mucosa y la piel. El balance del
hierro se mantiene principalmente mediante la regulación de la absorción del
hierro de la dieta. La dieta occidental normal contiene entre 10 y 20 mg de
hierro, en su mayor parte en el hemo de carnes y aves, y el resto en forma de
hierro inorgánico en los vegetales. Aproximadamente el 20% del hierro hemo y
el 1-2% del hierro no hemo es absorbible; por tanto, la dieta media occidental
contiene suficiente hierro como para equilibrar las pérdidas diarias fijas.
El hierro se absorbe en el duodeno. El hierro no hemo se transporta a través de
las membranas apical y basolateral de los enterocitos mediante varios
transportadores. Tras su reducción mediante una reductasa férrica, el hierro
ferroso (Fe2+) es transportado a través de la membrana apical por el
transportador 1 de metales divalentes (DMTl). Después, un segundo
transportador, la ferroportina, desplaza el hierro desde el citoplasma hacia el
plasma a través de la membrana basolateral. A continuación, el hierro recién
absorbido se oxida mediante hefaestina y ceruloplasmina a hierro férrico
(Fe2+), la forma del hierro que se une a la transferrina. Tanto el DMTl como la
ferroportina se encuentran ampliamente distribuidos en el cuerpo y también
participan en el transporte del hierro en otros tejidos. Solo una fracción del
hierro que entra en los enterocitos se libera hacia la transferrina desde la
ferroportina; el resto se incorpora en la ferritina citoplasmática y se pierde por la
exfoliación de las células de la mucosa.
Cuando se ha producido la repleción de las reservas de hierro del cuerpo, la
mayor parte del hierro que entra en las células duodenales es «entregado» a la
ferritina, mientras que la transferencia hacia la transferrina plasmática se
potencia cuando el hierro es deficiente o cuando la eritropoyesis es ineficiente.
Este balance está regulado por la hepcidina, un pequeño péptido hepático que
es sintetizado y segregado en un proceso dependiente del hierro. La hepcidina
plasmática se une a la ferroportina e induce su internalización y degradación,
de manera que, cuando las concentraciones de hepcidina son altas, las de
ferroportina disminuyen y se absorbe menos hierro. Por el contrario, cuando las
concentraciones de hepcidina son bajas (como sucede en la hemocromatosis),
el transporte basolateral de hierro está aumentado y, finalmente, se provoca
una sobrecarga sistémica de este metal.

EXPLICACION DE LA IMAGEN. Regulación de la absorción del hierro. Se

representa la captación del hierro hemo y no hemo en la célula epitelial
duodenal que se comenta en el texto. Cuando los lugares de almacenamiento
del cuerpo se llenan de hierro y la actividad eritropoyética es normal, las
concentraciones plasmáticas de hepcidina son altas. Esta situación provoca la
regulación negativa de la ferroportina y el atrapamiento de la mayor parte del
hierro absorbido, que se pierde cuando las células epiteliales duodenales se
propagan hacia el intestino. Por el contrario, las concentraciones de hepcidina
disminuyen y la actividad de ferroportina aumenta cuando se reducen las
reservas de hierro del cuerpo o cuando se estimula la eritropoyesis,
permitiendo que se transfiera una mayor fracción del hierro absorbido hacia la
transferrina en el plasma. DMTI, transportador I de metal divalente.
PATOGENIA
La deficiencia de hierro surge en varias situaciones:
 La pérdida crónica de sangre es la causa más importante de anemia
ferropénica en el mundo occidental. Los orígenes más frecuentes de
 hemorragia se localizan en el tubo digestivo (p. ej„ úlceras pépticas,
cáncer de colon o hemorroides) y en el aparato genital femenino (p. ej.,
menorragia, metrorragia o cánceres).
 En el mundo industrializado, la ingesta baja y la escasa
biodisponibiiidad debidas, sobre todo, a dietas principalm ente
vegetarianas son las causas m ás frecuentes de la deficiencia de
hierro. En EE. UU., la ingesta alimentaria baja es una causa poco
frecuente, aunque, en ocasiones, se detecta en lactantes que reciben
exclusivamente leche, en personas necesitadas, en ancianos y en
adolescentes que subsisten consumiendo predominantemente comida
basura.
 En todo el mundo, durante el embarazo y la primera infancia, se observa
un aumento de la demanda, que no es cubierta por la ingesta alimentaria
normal.
 La malabsorción aparece en caso de enfermedad celíaca o después de
una gastrectomía.
Con independencia de la causa, la deficiencia de hierro se desarrolla de forma
insidiosa. En primer lugar, se produce la depleción de las reservas de hierro, lo
que se manifiesta con el descenso de la ferritina sérica y la ausencia de hierro
teñible en la médula ósea. Después, disminuye el hierro sérico y aumenta la
transferrina sérica, y, finalmente, disminuye la capacidad de sintetizar
hemoglobina, mioglobina y otras proteínas que contienen hierro, lo que da lugar
a anemia microcítica, deterioro del rendimiento laboral y cognitivo e, incluso, un
descenso de la inmunocompetencia.
Características clínicas
En la mayoría de los casos, la anemia ferropénica suele ser leve y
asintomática. Incluso en los casos graves pueden aparecer solo
manifestaciones inespecíficas, como debilidad, apatía y palidez. En caso de
anemia de larga evolución, es posible que aparezcan anomalías ungueales,
con pérdida de peso, aplanamiento y coiloniquia. Una complicación
neuroconductual curiosa, aunque característica, es la pica, la compulsión de
ingerir sustancias no alimentarias, como tierra o arcilla.
En el frotis de sangre periférica, los eritrocitos son microríticos e hipocrómicos.
Entre los criterios diagnósticos se encuentran anemia, índices eritrocíticos
hipocrómicos y microcíticos, ferritina sérica y concentraciones de hierro bajas,
saturación de transferrina baja, aumento de la capacidad total de fijación del
hierro, y, en último término, la respuesta con tratamiento con hierro. Por
motivos que se desconocen, la cifra de plaquetas a menudo está elevada. Las
concentraciones de eritropoyetina están aumentados, pero la respuesta
medular está mitigada por la deficiencia de hierro. Por tanto, la celularidad, por
lo general, solo está ligeramente aumentada.
Es frecuente que las personas con anemia ferropénica fallezcan, pero
prácticamente nunca por su causa. Un aspecto importante es que la anemia
microcítica e hipocrómica no es una enfermedad en las personas bien nutridas,
sino un síntoma de algún trastorno subyacente.
TRATAMIENTO
El hierro oral puede administrarse en distintas sales de hierro (p. ej., sulfato
ferroso, gluconato ferroso, fumarato ferroso) o hierro azucarado por vía oral 30
minutos antes de las comidas (los alimentos o los antiácidos pueden reducir la
absorción). Una dosis inicial típica es de 65 mg de hierro elemental (p. ej.,
como 325 de sulfato ferroso) administrados 1 vez al día o en días alternos. Las
dosis más altas no se absorben en gran medida debido al aumento de la
producción de hepcidina, pero incrementan los efectos adversos, en especial el
estreñimiento u otras molestias gastrointestinales. El ácido ascórbico, en
comprimidos (500 mg) o como jugo de naranja, cuando se toma con hierro,
aumenta su absorción sin incrementar las molestias gástricas.
El hierro parenteral causa una respuesta terapéutica más rápida que la
administración oral de hierro, pero puede ocasionar efectos adversos, con
mayor frecuencia reacciones alérgicas o por la infusión (p. ej., fiebre, artralgias,
mialgias). Las reacciones anafilactoides graves en su mayoría se debían al
dextrano de hierro de alto peso molecular, que ya no está disponible. El hierro
parenteral se reserva para
 Pacientes que no toleran el hierro por vía oral
 Pacientes en los que el hierro por vía oral es ineficaz
 Los pacientes que pierden en forma constante grandes cantidades de
sangre por trastornos capilares o vasculares (p. ej., telangiectasia
hemorrágica hereditaria).
 Pacientes con necesidad de reposición de hierro rápida debido a anemia
grave, cirugía programada o tercer trimestre del embarazo
La dosis de hierro parenteral se calcula sobre la base del peso y el nivel de
hemoglobina actual, pero en general es suficiente una dosis acumulada inicial
de 1000 mg.

ANEMIA DE LA ENFERMEDAD CRÓNICA

La anemia asociada a la enfermedad crónica es la forma más frecuente de
anemia en pacientes hospitalizados. A primera vista, es similar a la anemia de
la deficiencia de hierro, pero se produce por la supresión de la eritropoyesis
como consecuencia de la inflamación sistémica. Se presenta en varios
trastornos asociados a la inflamación mantenida, como son:
1. Infecciones microbianas crónicas, como la osteomielitis, la endocarditis
bacteriana y el absceso de pulmón
2. Trastornos inmunitarios crónicos, como la artritis reumatoide y la enteritis
regional
 3. Neoplasias malignas, como el linfoma de Hodgkin y los carcinomas de
pulmón y mama
PATOGENIA
La anemia de la enfermedad crónica se debe a concentraciones altas de
hepcidina en plasma, que bloquea la transferencia de hierro hacia los
precursores eritroides al regular negativamente la ferroportina en los
macrófagos. Las concentraciones elevadas de hepcidina se relacionan con las
citocinas proinflamatorias, como la IL-6, que aumentan la síntesis hepática de
hepcidina. Además, la inflamación crónica atenúa la síntesis de eritropoyetina
en el riñón, reduciendo así la producción de eritrocitos por la médula. Las
ventajas funcionales de esas adaptaciones en el contexto de una inflamación
sistémica no están claras; es posible que permitan inhibir el crecimiento de
microorganismos dependiente del hierro o que potencien ciertos aspectos de la
inmunidad del huésped.
Características clínicas
Al igual que en la anemia por deficiencia de hierro, las concentraciones séricas
de hierro, en general, son bajas en la anemia de la enfermedad crónica, y los
eritrocitos pueden, incluso, ser ligeramente hipocrómicos y microcíticos. A
diferencia de lo observado en la anemia ferropénica, sin embargo, la reserva de
hierro en la médula ósea está aumentada, al igual que la concentración sérica
de ferritina, y la capacidad total de fijación del hierro está disminuida. La
administración de eritropoyetina y hierro puede mejorar la anemia, pero solo el
tratamiento eficaz de la afección subyacente es curativo.
TRATAMIENTO
 Tratamiento del trastorno que causa la anemia
 Algunas veces, fármacos para estimular la producción de glóbulos
rojos
Dado que no existe ningún tratamiento específico para este tipo de anemia, los
médicos tratan el trastorno que la produce. En ciertos casos, como la
enfermedad renal crónica, se pueden administrar medicamentos que estimulan
la producción de glóbulos rojos por parte de la médula ósea, como la
eritropoyetina o la darbepoyetina.
Normalmente, se administran suplementos de hierro cuando se
usa eritropoyetina o darbepoietina, para asegurar que el cuerpo reaccione
adecuadamente a estos fármacos. Los fármacos que estimulan la producción
de glóbulos rojos (estimulando la eritropoyetina, la señal que desencadena
dicha producción) no son tan útiles a menos que las reservas de hierro sean
suficientes. La carencia de hierro puede coexistir con la anemia por
enfermedad/inflamación crónica y la administración de suplementos de hierro
también está indicada en estos casos.