MODULO I: Generalidades de las Terapias Cognitivo Conductuales y la Psicología Clínica

Basada en Evidencias

Capítulo Primero
La psicología y su aplicación a la resolución de los problemas de las personas
Un tratamiento psicológico es una intervención o un proceso para resolver un problema de
una persona ¿cualquier tipo de problema? La respuesta es evidente: no cualquier
problema; si una persona tiene un problema económico y tiene necesidad de dinero,
podría recurrir a amigos, a familiares. Entonces, ¿cuándo iríamos al psicólogo? Otra
respuesta aparentemente sencilla sería la siguiente: cuando nuestro problema fuese
psicológico.

¿Qué parte del individuo, del ser humano, es psicológico y qué parte no lo es? ¿Todo lo
que hace una persona es psicológico? ¿Es posible diferenciar una parte biológica,
orgánica y una parte psicológica, mental en el ser humano? Evidentemente esto es muy
difícil, puesto que el comportamiento del ser humano es una interrelación entre las
distintas partes que lo conforman, de modo que cuando pensamos estamos realizando
una actividad cognitiva, mental que está acompañada de una actividad neuronal, con un
claro sustrato orgánico.

No es posible, diferenciar dónde termina lo psicológico y dónde empieza Io biológico, o

viceversa.

¿Qué es la psicología? Es el estudio científico del comportamiento humano, entendiendo

por comportamiento no lo que una persona hace, sino la relación de Io que hace con la
situación estimular en la que se produce tal comportamiento.

Está interesada en el comportamiento como interacción y no únicamente como actividad;

es decir, está interesada en cómo el individuo se comporta en su medio o situación
estimular y cómo dicha interacción determina las respuestas futuras de dicho individuo en
situaciones estimulares similares.

El medio es todo aquello que rodea a un individuo, que configura el marco, el escenario
en el cual el individuo se desenvuelve. A veces también lo denominamos ambiente, o
contexto o situación estimular; este medio está formado por muchos elementos y, de entre
todos ellos, denominamos estímulos a aquellos elementos que son capaces de provocar
una respuesta.

Cuando hablamos de medio, así en general, sin precisar si medio interno o externo, nos
estamos refiriendo a ambos, y cuando señalamos algún estimulo de ese medio, también
incluimos los internos tanto como los externos. La conducta de un individuo puede
desencadenarse a partir de un estímulo externo o de uno interno.
Lo psicológico es el comportamiento de un individuo en su interacción con el medio, fruto
de su historia de aprendizaje. Por tanto, se entiende lo psicológico lo aprendido a partir de
comportamientos innatos o bien de otros comportamientos aprendidos previamente.

Sin embargo, el ser humano es un todo y como tal se comporta los procesos orgánicos
(supuestamente objetivos) y mentales (ídem subjetivos) son insolubles y si en alguna
ocasión se estudian por separado es para facilitar dicho estudio. El comportamiento
humano es un conjunto de muchos elementos que también se pueden estudiar por
separado, sin que ello quiera decir que estemos estudiando el comportamiento humano.
Por ejemplo: muchos de nosotros habremos tenido dolor de cabeza en una situación de
tensión, existe una alteración orgánica que es fruto de la percepción de una situación
como ansiógena y decimos percepción de la situación porque no es la propia situación de
tensión la que nos origina el dolor. ¿Quiere esto decir que el dolor es psicológico (en este
sentido que hablábamos como opuesto a orgánico)? Evidentemente no, puesto que de
verdad se producen unas alteraciones «reales)», «objetivas».

La posición actual en psicología es una posición no dualista en la cual lo psicológico es

una forma especial de organización de los seres vivos y una forma especial de
organización de las relaciones que el ser vivo establece entre estímulos del entorno y sus
respuestas.

De todas las relaciones que se establecen, aquellas que tienen que ver con una
organización del comportamiento no reactivo, histórico, personal, idiosincrásico del sujeto,
son las pertenecientes al estudio de lo psicológico. Por tanto, podemos decir que lo
psicológico lo constituyen las relaciones interactivas que se establecen entre el individuo y
su entorno, que se muestran a través del comportamiento y que se-aprenden a lo largo de
su historia personal.

¿Qué trata de hacer la psicología como ciencia? La psicología, además de estudiar

el-comportamiento humano, de explicarlo, de analizar por qué unas personas se
comportan de una manera y otras de otra, pretende también predecir el comportamiento
futuro de una persona y trata de cambiarlo si ése es el deseo de la persona que viene a
consultarnos o a pedirnos ayuda.

Lo que caracteriza a un problema como psicológico es que afecta a la persona en su

totalidad, a su forma de sentir y relacionarse con el mundo que la rodea, a organizar sus
experiencias y, en definitiva, a adaptarse a su medio o contexto ambiental. Un problema
económico o un problema doméstico pueden producir problemas psicológicos, en el caso
de que afecten a o repercutan sobre el comportamiento habitual de la persona, es decir,
cuando el problema trasciende el área concreta donde se inició y afecta a la forma en que
la persona organiza su experiencia en cualquier ámbito de su vida.

Los problemas psicológicos se constituyen como problemas en la medida en que un

individuo valora su propio comportamiento o el de otros como problemático.
Existe una tendencia acusada en nuestra sociedad, directamente derivada del modelo
médico imperante en Ia práctica clínica, a considerar que el problema está en el interior
del individuo.

Afirmar que una persona tiene depresión no es otra cosa que decir que esa persona
presenta una serie de conductas que resultan ineficaces para sentirse bien en ese
momento y contexto concreto en el que vive, de manera que si se modifican o eliminan
tales comportamientos, podríamos afirmar que esa persona ya no <<tiene>» depresión.

La mayoría de las personas que conocemos en su trabajo, en sus estudios, en su ocio,

desarrollan una serie de formas de comportarse que llamamos inteligencia, habilidades
sociales, simpatía, etc., una amplia serie de habilidades que podríamos denominar
habilidades psicológicas. Hablar de habilidades psicológicas no es más que hablar de la
capacidad para interpretar adecuadamente los estímulos, el entorno que nos rodea y la
habilidad para dar la respuesta más adaptativa.

Cuando las habilidades psicológicas de una persona son deficitarias, tal persona puede
tener problemas en su relación con el entorno y puede acudir al psicólogo para que le
ayude a resolverlos. Entonces el psicólogo pondrá a su disposición las técnicas de la
psicología pertinentes para ese problema en cuestión. Solamente a partir de la
observación de lo que se hace y se dice, con base en los criterios valorativos relativos que
cada individuo ha aprendido en su historia de aprendizaje particular, se podrá hablar de
problema.

Los problemas psicológicos no existen en la naturaleza del comportamiento en sí mismo,

sino que lo son en la medida que se califican como tales; las distintas épocas, las distintas
culturas y, por supuesto, la propia vivencia del individuo de estar teniendo un problema.
Los principales manuales diagnósticos psiquiátricos van eliminando de sus sucesivas
ediciones problemas que antes consideraban como tales. La homosexualidad es uno de
ellos, por ejemplo: en una clasificación de enfermedades mentales del año 1968 (DSM-II)
se consideraba una desviación sexual mientras que en la misma clasificación editada en
el año 1987 (DSM-III-R) no figura como enfermedad en ningún apartado.

¿Cómo podemos hacer un planteamiento científico en la resolución de un problema? Lo

que hacen los psicólogos es tratar de aplicar los modelos que explican cómo cambia el
comportamiento en general, cómo se adquieren unos comportamientos y cómo
desaparecen otros, es decir, cómo aprendemos a comportarnos en la forma en que lo
hacemos (puesto que el comportamiento problemático se rige por las mismas leyes de
aprendizaje que el no problemático). De este tema se ocupa la psicología del aprendizaje,
fundamento teórico de las técnicas de tratamiento psicológico o procedimientos de
intervención terapéutica. Pág. 24 Otro elemento importante para hacer tratamiento
psicológico es conocer con precisión en qué consiste el problema: cuál es el
comportamiento del sujeto que él mismo considera problemático y en qué situación o
situaciones se da.
No sólo la descripción precisa en el contexto en que se produce es fundamental para
conocer lo adecuado de un comportamiento. También su frecuencia de aparición, su
intensidad o su duración son parámetros que sin lugar a dudas ayudan a precisar en qué
medida es problemático o inadaptado un comportamiento.

Analizar el comportamiento de una persona en términos de sus antecedentes (las cosas

que ocurren antes y con las que está relacionado) y sus consecuentes (las cosas que
ocurren después) es tratar de realizar un análisis funcional de dicho comportamiento. El
análisis funcional intenta explicar por qué en ese momento una persona se comporta
como lo hace, y esto no es otra cosa que establecer hipótesis explicativas del
comportamiento actual del sujeto.

La psicología es una ciencia que cuenta con una tecnología y llegados a este punto
pasamos a aclarar el tercer término de nuestra definición, la intervención en psicología.

El psicólogo que se dedica a resolver problemas de las personas necesita dos tipos de
conocimientos: un conocimiento de la ciencia psicológica (de los modelos que explican
cómo se aprenden los comportamientos) y un conocimiento de la tecnología de cambio.
Con estos conocimientos un psicólogo clínico ha de ser capaz de extraer las reglas
generales-del aprendizaje y aplicarlos al caso individual, con el objetivo final de obtener un
análisis funcional o hipótesis explicativa de ese problema concreto.

Con el análisis funcional se han de determinar las variables que están relacionadas con el
problema en cuestión y que se han de manejar para producir el cambio en la dirección
deseada. Cada análisis funcional es único y cada programa de tratamiento terapéutico
también lo es. En psicología no existen procedimientos estándar para problemas tipo,
como en medicina existen pastillas para enfermedades.

Es verdad que con frecuencia los psicólogos utilizan estas etiquetas, como depresión,
fobia, ansiedad, para denominar el problema que presenta una persona, pero tales
etiquetas únicamente han de tener un valor de facilitación de la comunicación entre
profesionales, de resumen del tipo de comportamientos problemáticos de los que se está
hablando, pero nunca un valor diagnóstico ni orientativos en cuanto al tratamiento a
seguir.

De hecho, la utilización de etiquetas puede sesgar el análisis funcional, dirigiéndolo a la

confirmación de determinados datos y a la ignorancia de otros, de modo que el psicólogo
se centre más en buscar la etiqueta apropiada para un caso concreto que en identificar,
evaluar y relacionar las características del problema y las variables que están
manteniéndolo.

Capítulo II
¿Cómo se define un problema en psicología clínica?

¿Qué es un problema clínico?

No todos los problemas que se plantea la psicología son problemas clínicos; la parte
clínica de la psicología hace referencia al abordaje de aquellos problemas psicológicos
que presentan las personas y que les plantean dificultades de adaptación en su vida
diaria.

Un problema clínico en psicología se constituye en la medida en que el individuo valora su

propio comportamiento como problemático, aunque existen excepciones a dicho
planteamiento: los niños y personas con discapacidad psíquica, otro caso lo constituyen
algunos problemas que cuando empiezan a desarrollarse no interfieren en la vida diaria es
decir, no son considerados como tales por el propio individuo, pero sí pueden ser
percibidos por alguien del entorno cercano y un tercer caso podrían ser las personas que
sufren algún tipo de trastorno psicótico. . Decimos entonces que el cliente es la persona
que se queja y no la persona sobre la cual se queja.

Porque preferimos el término cliente

En realidad, si entendemos por paciente el individuo que viene a consulta y que es el

receptor directo del tratamiento, si sería el paciente. Pero si entendemos por paciente
aquella persona que tiene un problema que hay que curar, entonces el padre no es el
paciente, sino el hijo (ejemplo de un niño con enuresis, consulta el padre y el psicólogo
trabaja con el padre, cambiando su comportamiento para que este cambie la de su hijo,
sin necesidad de tratar al niño).

Y realmente es un cliente, en el sentido de que viene solicitando nuestra ayuda

profesional por un problema que tiene y que no puede resolver. La implicación emocional
del psicólogo en el problema del cliente ha de ser mínima, por no decir nula; el
comportamiento del psicólogo ha de ser absolutamente técnico, es decir, su objetivo ha de
ser ayudar al cliente a resolver el problema que plantea y esto sólo puede hacerse
realizando un análisis científico del mismo. Esto no quiere decir que hayamos de ser fríos
y mecánicos, sino todo lo contrario. Como en cualquier trabajo que implique relación entre
personas, la calidez en el trato, la consecución de una relación fluida y de confianza, son
elementos básicos para que la interacción funcione.

Existe otra razón por la cual se suele preferir el término cliente al más popular o utilizado
de paciente. Por una parte, el término paciente está relacionado con padecimiento; el
paciente es la persona que sufre las molestias derivadas tanto de la enfermedad como del
tratamiento. Por otra parte, la palabra paciente se asocia de manera automática al
contexto biomédico; en este sentido, un, paciente es una persona que tiene un problema
y sobre la cual se va a aplicar un tratamiento. En el contexto médico él paciente tiene, tal
como indica la palabra, un papel pasivo, de receptor de lo que el experto, el médico,
considera que es adecuado para su problema. EI médico es por lo tanto el agente activo.

En el contexto de la psicología, el paciente es un agente actico en el tratamiento, ya que

este es cosa de dos, clínico y persona con problemas. Si el cliente no trabaja, no pone en
marcha los comportamientos y tareas que el psicólogo ha señalado como adecuadas para
aprender y superar el problema, entonces el tratamiento no tendrá efecto alguno.

¿Cuándo se puede calificar un comportamiento como inadecuado?

Calificar un comportamiento como inadecuado, anormal o patológico sólo puede hacerse
desde el contexto cultural, social y temporal en el que se produce dicho comportamiento.
La calificación de una conducta como anormal ha ido variando a lo largo de los tiempos,
de forma paralela a la evolución de la humanidad.

Otro ejemplo de ese relativismo que tenemos que tener en cuenta a la hora de calificar un
comportamiento como inadecuado puede ser lo que se ha considerado a través de la
historia como apropiado para el género femenino.

Así que a la hora de definir un problema como tal, es mucho más eficaz que recurramos a
la capacidad de tal comportamiento para facilitar la adaptación del individuo al, medio en
que vive, es decir que tal comportamiento le ayude a sentirse mejor.

Cuando un comportamiento facilita la adaptación, décimos que es un comportamiento

funcional. Por otra parte, hay que tener en cuenta que un comportamiento adaptativo,
funcional, adecuado a corto plazo puede no serlo a largo plazo.

El modelo biomédico aplicado a la psicología

La aplicación del modelo médico generalizado a los problemas psicológicos ha sido muy
criticada tanto desde la medicina como desde la propia psicología. Una de las cuestiones
fundamentales que dan cuenta de por qué no es un modelo útil en psicología es que, en la
inmensa mayoría de los problemas, no se han encontrado esa supuesta base orgánica
que sería la causa de los síntomas visibles. Ello nos lleva a lo que se ha denominado
razonamiento circular, es decir, se le da un nombre a un conjunto de síntomas y después
se utiliza ese mismo nombre como si tuviera entidad propia, para explicar la ocurrencia de
tales síntomas.

Otra cuestión, que ya hemos señalado, es la imposibilidad de tratar los problemas

psicológicos como enfermedades, al no cumplir las dos condiciones esenciales que
definen la enfermedad: tener una etología específica y un conjunto de síntomas también
concreto. Usar el concepto de enfermedad de forma similar a como se define en medicina
no tiene sentido cuando nos referimos a los problemas psicológicos.

El comportamiento humano es aprendido en su mayoría; cuando hablamos de

comportamiento no nos referimos exclusivamente al (mal) denominado comportamiento
normal sino a cualquier tipo de comportamiento y, por Io tanto, también al (mal)
denominado comportamiento anormal. Es verdad que el ser humano tiene una base
genética que de alguna forma sienta las bases para el aprendizaje, pero en ningún caso
los factores heredados o constitucionales definen el desarrollo de la persona.

La función del psicólogo ha de ser la de analizar dicho comportamiento hasta encontrar

las variables de aprendizaje que lo mantienen; y después de esto, diseñar un
procedimiento de aprendizaje que permita a la persona ((desaprender» el comportamiento
inadecuado y aprender el alternativo adecuado.

Entonces podríamos preguntarnos: ¿sobre qué bases se lleva a cabo un tratamiento

farmacológico en psiquiatría? Si la respuesta es, exclusivamente, modificar las
alteraciones fisiológicas, neuroquímicas, neurológicas o de cualquier otro tipo que son
causa de los síntomas manifiestos, tal tratamiento no es suficiente. En situaciones de
crisis intensa, como puede ser la muerte de un ser querido, quizá una medicación
adecuada pueda ayudar a superar esos primeros momentos; ahora bien, en el caso de
persistir el comportamiento inadecuado, la asistencia psicológica se hace indispensable (o
corremos el riesgo de que las pastillas se hagan indispensables para malvivir). Podemos
afirmar que en algunos casos puede ser útil, preferiblemente en los momentos iniciales de
la intervención y siempre como algo que hay que suprimir en el plazo más breve posible,
cuando el cliente empiece a desarrollar nuevas estrategias de afrontamiento para los
problemas por los que consulta.

Cuando se etiqueta un problema psicológico lo que se está haciendo es agrupar, de modo

más o menos estructurado, un conjunto de comportamientos que son inadecuados
respecto a un grupo social concreto y en un momento temporal determinado. De esta
manera se construyen las clasificaciones psiquiátricas que tienen aspectos positivos
indudables pero que son inútiles a la hora de establecer un tratamiento psicológico.
Algunos de estos aspectos positivos son los siguientes: facilitan la comunicación entre
profesionales.

Cap.1: El final de la inocencia: la importancia del apoyo empírico a los tratamientos.

La División 32 de la APA, que está formada por la Sociedad para la Psicología Humanista,
que incluye a una constelación de psicologías humanistas entre las que se encuentran la
las psicologías fenomenológicas, hermenéuticas, constructivistas se dice que «los
psicólogos humanistas apoyan la necesidad de la investigación empírica y la provisión de
servicios que tengan pruebas que respalden su efectividad. Sin embargo, tanto los
métodos naturales como los humanos de la ciencia tienen valor, y ninguno debería ser
preeminente sobre el otro. Por ello, los psicólogos humanistas estarán a favor de los
servicios empíricamente apoyados, aunque con criterios diferentes de aquellos
especificados por la División 12

La necesidad de que la psicología clínica esté asociada a la evaluación empírica de los

tratamientos ya fue subrayada por Richard M. Fall, se divide en un principio y dos
corolarios. El principio cardinal dice que una psicología clínica «científica» es la única
forma legítima y aceptable de psicología clínica, mientras que el primer corolario afirma
que los servicios psicológicos no se deberían poner a disposición del público hasta que se
cumplieran cuatro requisitos esenciales: a) que se describa clara y exactamente la
naturaleza del servicio que se va a prestar; b) que se establezcan explícitamente los
beneficios esperables; c) que los beneficios estén apoyados en la investigación científica,
y d) que haya seguridad, derivada de la correspondiente investigación empírica, de que
los efectos negativos secundarios no sobrepasarán los beneficios.
El segundo corolario propugna que el objetivo más importante de los programas de
formación de psicólogos clínicos debería ser la formación de estos profesionales como
competentes científicos y clínicos.

Esta declaración de hace veinte años hace referencia a la importancia que tiene la
evaluación empírica de los tratamientos para una psicología clínica que no puede ser otra
cosa más que una ciencia

El manifesto sigue con fuerza diciendo que: «Ha llegado el momento para aquellos cuya
misión es promover la ciencia en la psicología clínica de declarar inequívocamente que
hay una única forma legítima de psicología clínica basada en la ciencia, ejecutada por
científicos y mantenida dentro de los rigurosos estándares de las pruebas científicas.
Cualquier otra cosa con menos exigencias es pseudociencia.

La ciencia, ese método y lenguaje común, está cada vez más presente en la psicología
clínica y, por ende, la evaluación empírica de los tratamientos cada vez tiene mayor
importancia. La batalla hoy ya no se encuentra en negar el valor de los datos, sino en ver
dónde se pone el ojo evaluador, en lo que se hace con los pacientes (tratamientos) o en lo
que es común a todo lo que se hace con ellos (factores comunes).

El impacto y repercusión de los tratamientos empíricamente apoyados

La importancia de la evaluación empírica de los tratamientos tiene también una segunda

acepción que está relacionada con la idea de impacto o repercusión. ¿Cuál es la
importancia de la evaluación empírica de los tratamientos en este sentido? ¿Se han
generado guías clínicas para los trastornos psicológicos en las que los tratamientos
psicológicos con apoyo empírico sean un componente de relieve? el impulso para que
aparezcan guías clínicas viene determinado por la necesidad de asignar racionalmente
recursos económicos a un ámbito de demanda infinita como el sanitario, y por razones
deontológicas, ya que no se justifica que a un paciente se le aplique un tratamiento que no
esté basado en razones científicas, ajenas a las preferencias ideológicas o incluso
idiosincráticas, del terapeuta.

No es extraño, en este contexto, que la guía se escore hacia los tratamientos

farmacológicos. Así afirma Antonio Cano: «No estoy de acuerdo en aplicar un tratamiento
farmacológico como primera opción con pacientes diagnosticados con el trastorno de
ansiedad generalizada o el trastorno de angustia, pero si se diera el caso y no se produce
una mejoría después de 12 semanas de tratamiento farmacológico, se debería
recomendar la aplicación de otro tipo de trata miento de eficacia demostrada (i.e., la
terapia cognitivo-conductual, y no directamente probar con otro fármaco tal y como
recomienda la guía de práctica clínica), ya que existen pruebas que sitúan, por su efecto
más duradero, a la terapia cognitivo-conductual en el primer lugar de los tratamientos. Hoy
en día sabemos que en los casos de trastornos de angustia la farmacoterapia presenta
tasas más elevadas de abandono que la TCC, ya sea por los efectos secundarios
negativos de los medicamentos o por las atribuciones respecto de cada tratamiento que
realizan los pacientes».
Carmelo Vázquez, catedrático de Psicopatología de la Universidad Complutense, dice:
«Uno de mis empeños en los textos de la guía ha sido poner de manifestó que las
terapias psicológicas (como la cognitiva y cognitivo-conductual, fundamentalmente) han
demostrado reiteradamente ser al menos tan efectivas como las farmacológicas.

La relevancia de los tratamientos psicológicos empíricamente apoyados aún no está

exenta de controversia aunque se reduce el número de los que se sitúan en la franca
resistencia. Sin embargo, su impacto en las guías de tratamiento o en el ejercicio
profesional parece aún reducido o escaso. La importancia de los tratamientos
empíricamente apoyados en la formación de los psicólogos es altamente discutible. No
resulta evidente que esta materia haya ganado espacio de forma definitiva en la
psicología clínica que se enseña, aunque hay signos alentadores, tal y como se ha podido
comprobar con el programa formativo de la especialidad. El conjunto de reflexiones que
hemos hecho sobre la importancia del impacto que los tratamientos apoyados
empíricamente han tenido en la práctica clínica general, y en la actividad y la formación de
los psicólogos clínicos, nos lleva a una pregunta. ¿Cuánto tiempo podremos vivir con la
inocencia de creer que podemos predicar que la psicología clínica es una práctica
científica y a la vez constatar una y otra vez que la importancia de esa aseveración no se
traduce en cambios radicales sobre las prácticas de intervención sanitaria, sobre la forma
de trabajo de los psicólogos clínicos y sobre la formación de los futuros profesionales?

La situación actual nos sugiere dos posibles conclusiones. Podemos concluir, en primer
lugar, como hacen algunos, que la metodología de análisis actual hace imposible
determinar la eficacia de un tratamiento psicológico, que todo este aparataje metodológico
está ligado a ciencias naturales ajenas a la nuestra y que, por tanto, todo lo que se
escribe o afirma sobre este asunto carece de toda lógica psicológica y que ésa es la
principal razón por la que todo este movimiento sobre los tratamientos empíricamente
apoyados carece de verdadera implantación en el ámbito aplicado. Admitámoslo, hay una
confusión terrible. De mano, para los detractores del movimiento de los tratamientos
basados en las pruebas empíricas, los psicólogos clínicos tienen que actuar en un
contexto que es refractario a los diagnósticos depurados de los grupos experimentales
(con condiciones ideales para poder interpretar mejor los efectos), a las prácticas
terapéuticas manualizadas, a la idea simplista de que lo que importa es lo que hacemos y
no tanto quién lo hace o dónde se hace (importa conocer la fidelidad al tratamiento más
que saber cuál es su significado para el cliente), o a los criterios de mejoría simplistas
basados en unos pocos indicadores. En la depresión, concretamente, da igual la terapia
cognitivo-conductual, un tratamiento de apoyo no directivo, el mucho más directivo
tratamiento de activación conductual, el tratamiento psicodinámico, la psicoterapia
interpersonal o el entrenamiento en habilidades sociales ¿No es este resultado muy
chocante, si queremos tener un sistema que nos sirva para discernir entre supuestos
teóricos, técnicas, estrategias de tratamiento, procedimientos de evaluación o cualquier
otro aspecto de una ciencia del comportamiento?

La otra posible conclusión es que no importa lo que avancemos en la efectividad de los

tratamientos psicológicos, pues nunca serán dominantes en un contexto clínico en el que
el modelo predominante, y las técnicas que produce, estarán siempre por encima de las
pruebas y la investigación. Aquí, las preguntas que deben hacerse son si, en el sistema
público, los psicólogos tienen alguna posibilidad de aplicar tratamientos psicológicos, que
tengan mínimamente ese nombre, dada la presión del sistema para aplicar tratamientos
farmacológicos y evaluar los resultados de acuerdo con modelos médicos y no
psicológicos. No nos engañemos, los psicólogos clínicos son actores secundarios y no
parece que puedan adquirir otro papel. Como ya he dicho anteriormente, la presión
asistencial, la forma en que se estructura la asistencia, los mecanismos de evaluación de
ésta, su condición minoritaria en los servicios, todo está conspirando para que les resulte
muy difícil adquirir relevancia en la asistencia.

CAP. 3 Hacia una práctica de la psicología clínica basada en la evidencia empírica

La psicología ha producido una gran diversidad de enfoques y sigue en constante

crecimiento.

- La fragmentación de los enfoques en psicología clínica dificulta la comunicación y

el acuerdo entre profesionales y no promueve una visión sólida y unitaria de la
disciplina.
- Muchos de los modelos teóricos, no ajenos al divorcio creciente entre el mundo
académico y la práctica clínica, tienen un sustento empírico frágil que debilita al
conjunto de la psicología en su estatus científico y profesional. Así, la ausencia de
guías y referentes claros supone un riesgo real de incurrir en una práctica de baja
calidad, poco fundamentada o desactualizada.
- En la sociedad moderna la psicología debe competir contra múltiples alternativas
terapéuticas para alcanzar el reconocimiento del público y de los gestores de
programas sanitarios, quienes, ante el incremento de los costes de la atención clí-
nica, son cada vez más exigentes con la fundamentación empírica de las
intervenciones.

Práctica basada en la evidencia:

A partir de las conclusiones de un grupo de trabajo establecido por su presidente en 2005,

Ronald Levant, la APA definió en el año 2006 la práctica basada en la evidencia (PBE)
como «la integración de la mejor investigación con la pericia clínica en el marco de las
características, la cultura y las preferencias del paciente». En este ámbito, se entiende
que la pericia clínica comprende no sólo el manejo de habilidades terapéuticas, sino
también destrezas cognitivas como la capacidad de emitir un juicio clínico y de diseñar
estrategias coherentes a APA señala adicionalmente que el propósito de la PBE es
«promover una práctica efectiva de la psicología y potenciar la salud pública mediante la
aplicación de principios de evaluación psicológica, formulación de casos, relación
terapéutica e intervención apoyados empíricamente».

— Elementos de la intervención psicológica

Hay un progresivo interés por poner a prueba los tratamientos empíricamente apoyados
en condiciones de práctica clínica real, lo que se conoce como ensayos de efectividad o
utilidad clínica, frente a las condiciones de laboratorio, o de eficacia, lo que potencia la
generalizabilidad de los tratamientos. Por otro lado, los listados de tratamientos
empíricamente apoyados se han multiplicado en los últimos años, y hemos visto cómo los
paradigmas inicialmente más críticos con el modelo de validación empírica propuesto,
como el psicoanálisis o las terapias humanistas, se esforzaban por desarrollar sus propios
ensayos y por sustentar empíricamente los procesos de cambio propuestos desde sus
modelos teóricos. De este modo, el número de tratamientos con apoyo empírico se ha
multiplicado, existiendo algunos trastornos para los que múltiples tratamientos se
encuentran disponibles.

— Elementos de la relación terapéutica

Los autores que propugnan la centralidad de la relación terapéutica como elemento

terapéutico ven aquí una confirmación del papel de la alianza terapéutica, ya defendido
por autores clásicos, como Carl Rogers.

En el grupo de trabajo de División 29 en sus estudios afirman que la alianza terapéutica

(cohesión en psicoterapia grupal), la empatía, el consenso en relación con los objetivos y
la atención a las rupturas de la alianza terapéutica, el grado de severidad y el estilo de
afrontamiento del paciente como elementos efectivos de la relación terapéutica.

Sin embargo, las conclusiones del grupo de trabajo de la División 29 tampoco han estado
exentas de críticas:

- Centrar el peso del cambio en la interacción terapeuta-paciente puede llevar a la

impresión de que, mientras haya una buena relación terapéutica, el procedimiento
terapéutico desarrollado «da igual» o es mínimamente relevante. Sin embargo, los
estudios parecen claros a la hora de señalar que, ante determinados trastornos,
como el trastorno obsesivo-compulsivo o el trastorno de ansiedad generalizada, la
probabilidad de mejoría clínica si no se implementan técnicas específicas.
- A diferencia de los aspectos técnicos, susceptibles de ser manualizados, las
habilidades terapéuticas han resultado hasta la fecha mucho más difíciles de
operativizar y, por tanto, de transmitir y entrenar de un modo sistemático,
persistiendo mucho de «arte» en su implementación.

En cualquier caso, la evidencia apunta a que existen diferencias signifcativas en la

ejecución de unos terapeutas respecto de otros, incluso en los entornos más controlados;
por tanto, la identificación de las causas de estas diferencias es relevante para
perfeccionar los tratamientos psicológicos.

— Elementos de la evaluación psicológica

La evaluación del paciente, de sus problemas y necesidades, como punto de partida de

cualquier interacción terapéutica, supone un aspecto esencial de la PBE.

La evaluación es fundamental debido a la gran importancia atribuida a las características

del paciente, que van más allá del diagnóstico, pero también debido a que ninguna
intervención es infalible, sea manualizada o individualizada; detectar y monitorizar de
modo rápido las evoluciones (o retrocesos) del paciente es imprescindible para asegurar
una adecuada adaptación de la terapia a las necesidades cambiantes del paciente. Así,
una evaluación no es simplemente una fase inicial del proceso terapéutico, sino un
proceso continuado a lo largo de todo el tratamiento y el seguimiento de un caso, en el
que se debe fundamentar la toma de decisiones sobre el rumbo y la continuidad de la
intervención.

Asumir el modelo de PBE implica que este proceso de evaluación debe realizarse de un
modo sistemático mediante el empleo de medidas estandarizadas, fables y válidas,
susceptibles de replicación y de comparación con un marco de referencia adecuado.

Renunciar a la evaluación sistemática a favor del juicio clínico supone obviar los
abundantes sesgos a los que el clínico está sometido, muchos de los cuales están
sobradamente documentados.

— Elementos de la formulación de casos

La formulación de casos es un elemento fundamental para el desarrollo de una práctica

basada en la evidencia, en la medida en que supone un marco estructurado para conectar
las manifestaciones de un caso clínico particular con teorías de orden general, de un
modo que permita realizar inferencias explicativas sobre un problema que sean de utilidad
a la intervención. Existen múltiples modelos de formulación de casos; como ejemplos
podemos citar los diagramas de conceptualización de caso, desde la perspectiva
cognitiva, o los diagramas analítico-funcionales de casos clínicos.

Siendo un método estrictamente ideográfico la formulación de casos entra en conflicto con

el enfoque del diagnóstico DSM/CIE, que sustituye la caracterización precisa del paciente
y sus características clínicamente relevantes por una categoría mucho más reducida. . El
papel del diagnóstico como variable de agrupación en los ensayos clínicos controlados es
una controversia duradera; ya se ha señalado que muchas variables del paciente, en
principio no conectadas con el diagnóstico, pueden afectar al resultado de la intervención

La formulación de casos no deja de ser una construcción del evaluador y por tanto
susceptible de sesgo, sujeta a cambios a lo largo del tiempo y de naturaleza básicamente
condicional e ideográfica.

Esto hace especialmente importante el empleo de métodos de evaluación sólidos a la

hora de recoger la información que ha de servir para desarrollar la formulación, y que el
profesional tenga un marco de referencia teórico y práctico adecuado para su desarrollo;
parece contrastado que el nivel de formación y experiencia son relevantes para el
desarrollo de formulaciones fables.

PRÁCTICAS BASADAS EN LA EVIDENCIA

El movimiento de las prácticas basadas en la evidencia (PBE), trasladado a las

psicoterapias, a mediados de la década de 1990, logró universalizar la idea de que todos
los tipos de intervenciones psicológicas deberían ser evaluadas con mediciones objetivas
y rigurosas.

Este nuevo paradigma cobra más vigor cuando la Asociación Estadounidense de

Psicología (APA) crea, en la División 12, el Grupo Tarea, con los objetivos de establecer
criterios de validación empírica de las intervenciones, elaboración de listas de tratamiento
con apoyo empírico (TAEs), difundirlas a todo el mundo, la realización de manuales de
procedimiento y guías de intervenciones para casa tratamiento y asegurar el tratamiento
en TAEs en universidades clínicas. ¿Cómo se puede evaluar la validez de las
intervenciones psicológicas? En primer lugar se deben establecer los criterios de
validación empírica. . Por ejemplo, un examen realizado en la página web de la APA los
tratamientos los clasifican: en: (a) Fuerte apoyo empírico (alta validez interna y externa y
existencia de manuales de procedimientos, entre otros criterios); (b) modesto apoyo
empírico (menor validez y ausencia de manuales de procedimientos, entre otros); (c)
experimentales pero promisorios (no cumplen los criterios de validez) y (d) sin apoyo
empírico (resultados similares a los grupos control sin tratamiento). En segundo lugar se
toman como base de análisis las publicaciones de las revistas internacionales de
psicología y psicoterapias, se buscan las publicaciones primarias sobre determinados
trastornos (de acuerdo a los diagnósticos del DSM IV), os evalúan y los seleccionan en
función de los criterios preestablecidos.

Algunos autores diferencian las PBE de los tratamientos con apoyo empírico (TAEs). Las
PBE comprenden (1) los resultados de las investigaciones de eficacia y efectividad de las
psicoterapias, (2) la experiencia clínica, y (3) los valores y preferencias del cliente. Los
TAEs, en cambio, son las intervenciones que mostraron su eficacia mediante diseños
intergrupos aleatorizados con grupos controles no tratados o con diseños intrasujetos
donde cada sujeto es su propio control (validez interna) y que se replicaron en distintos
ámbitos de forma independiente (validez externa).

Ciencia básica y ciencia aplicada

La hipótesis central de la TCC es que tanto conducta normal como la anormal son, en
parte, producto del aprendizaje. Por lo cual si se conocen los principios básicos del
aprendizaje, se pueden elaborar intervenciones psicológicas eficientes. Clon este criterio,
las terapias psicológicas se pueden sintetizar en el desarrollo de técnicas apropiadas
para: adquirir, mantener o aumentar conductas adaptadas que provoquen bienestar, y
disminuir o hacer desaparecer otras que conlleven infelicidad a las personas o grupos. Por
conducta se entiende no sólo la medible por observación, sino también las llamadas
“encubiertas”, que incluyen pensamientos, creencias, valores, emociones y sentimientos,
que se evalúan por la conducta verbal, por pruebas psicométricas, por estudios
psicofisiológicos o de laboratorio más sofisticados.

Los principios básicos del aprendizaje asociativo se centra en cuatro paradigmas:

condicionamiento clásico (Pavlov, 1927), condicionamiento instrumental u operante
(Thordnike, 1911, Skinner, 1938), aprendizaje social (Bandura & Walters, 1974) y la
mediación cognitiva (e.g.,Overmier & Seligman, 1967). Estos 4 procesos interactúan entre
sí, aunque un buen terapeuta debe primero aprenderlos por separado y actualizarse
constantemente por los nuevos hallazgos que amplían el campo de posibilidades de
desarrollar nuevas herramientas terapéuticas.

Los objetivos de la investigación básica y tecnológica son diferentes, aunque ambas

comparten los principios del método científico. La ciencia básica busca crear leyes
generales y confrontar teorías que expliquen los hechos del universo; está motivada por la
curiosidad y el amor por el conocimiento.

MODELO ANIMAL DE FRUSTRACIÓN Y POSIBLES APLICACIONES

La frustración se define teóricamente como un estado del organismo que se desencadena

ante la devaluación, omisión o inaccesibilidad inesperada de un reforzador positivo.

Por ejemplo, una joven que frecuentemente capta la atención de sus amigos en
reuniones, puede quedar decepcionada si apenas le prestan atención en una fiesta. En
cambio, otra joven puede estar eufórica si obtiene el mismo grado de atención que la
primera, si la mayoría de las veces fue ignorada. En este caso, la atención es uno de los
reforzadores positivos sociales más potentes para los humanos y la reacción diferencial
de las jovencitas estuvo modulada por las expectativas que cada una tenía cuando fue a
la fiesta. De esto se deduce que los sucesos se evalúan no solamente de manera objetiva
o absoluta, donde lo que predecimos, formada, en gran parte, por las experiencias
previas, cumple un papel fundamental.

II. EL PROCESO TERAPÉUTICO

5. PROCESOS DE CAMBIO Y ESTABILIDAD

Los procesos de asimilación y acomodación

La adaptación para Piaget consiste en desarrollar dos procesos de tipo paralelo o

simultáneo: "Asimilación y Acomodación". La asimilación supone una incorporación de los
objetos a los esquemas de conducta, amoldar hechos de la realidad al patrón de la
estructura o esquema cognitivo de desarrollo. La acomodación implica la tendencia del
organismo a cambiar sus respuestas, y por lo tanto sus esquemas, ante las demandas
ambientales. Los equilibrios y desequilibrios entre los procesos asimilativos y
acomodativos explicarían el desarrollo cognitivo, la estabilidad y cambio de conducta.

Asimilación y acomodación representan dos procesos cognitivos que permiten pasar de

las estructuras profundas que son los esquemas a las estructuras superficiales que
representan los eventos cognitivos (pensamientos, imágenes..)

Disonancia entre la memoria semántica y la memoria episódica

La teoría del apego, es la teoría psicoevolutiva sobre los procesos emocionales que más
aceptación tiene actualmente para los clínicos cognitivos. Y ello por dos razones: partir de
una teoría cognitiva sobre los vínculos afectivos y tener un respaldo demostrativo
experimental suficiente.

La gran aportación de Bowlby, basada en datos experimentales, es la existencia de una

necesidad de vinculación primaria (no derivada de ninguna otra). Esa disposición a los
vínculos afectivos con sus progenitores tendría una doble función: función de protección
(seguridad proporcionada por el adulto capaz de defender al niño de fuentes de peligro) y
una función de socialización (desplazándose las relaciones iniciales con la madre a las
personas más próximas y de aquí a otros grupos más amplios). Sin embargo en el
desarrollo de esa disposición filogenética juega un papel relevante las respuestas que los
adultos van a dar a las demandas de vinculación del niño.

Bowlby (1979, 1985) mantiene que ciertas actitudes y estilos de comunicación de los
padres hace que el niño deje de procesar conscientemente ciertas informaciones que el
ha observado Los padres insisten al niño de que solo construya aspectos lo menos
negativos posibles del ambiente familiar. Esto produciría una DISOCIACIÓN cognitiva
entre lo recordado y lo descrito. Bowlby habla de inconsistencia en los pacientes al
describir
la relación con sus padres (memoria semántica) y las implicaciones recordadas en
relación a ellos (memoria episódica). Esta inconsistencia tendría un carácter de
"defensa cognitiva" al incorporar las reglas prohibitivas de los padres, que se hacen
inconscientes, sobre la selección de las experiencias reales. Esto permitiría al niño
mantener una ilusión de vinculación en sus progenitores, pero le predispondría a la
patología.

Los intervalos de recaída como indicadores del proceso terapéutico

El indicador más objetivo que posee la terapia cognitiva para medir su efectividad son los
periodos "asintomáticos" o intensidad sintomatológica, del cuadro clínico en cuestión, a lo
largo del tiempo durante, y tras la intervención terapéutica. Intervalos de recaída
sintomatológica mayores supondrían cambios cognitivos en:

1- Los círculos interactivos pensamiento-afecto-conducta.

2- Distorsiones cognitivas o errores de procesamiento de la información.
3- Esquemas, Asunciones o Supuestos personales.

Recidivas, o recaídas más frecuentes indicarían un cambio más superficial e inestable con
incidencia más superficial que profunda.

Podríamos representar el curso "ideal" y probable de una terapia efectiva siguiendo las
fases reseñadas por Perris (1988) en el tratamiento de la esquizofrenia; y que creemos
extensible al curso general de la psicoterapia cognitiva:

1º FASE DE EXPENTANCIA: Durante esta fase se intenta establecer la relación

terapéutica. El paciente oscila continuamente entre la confianza y la desconfianza con
conductas de aproximación y evitación. También este "prueba" al terapeuta con ciertas
demandas o incrementos sintomatológicos. El terapeuta más que responder directamente
a esas demandas utiliza la empatía para hacer saber al paciente que le comprende y no le
rechaza.

2º FASE DE OPTIMISMO IRREALISTA: El paciente suele desarrollar un sentido de la

honestidad del terapeuta y paralelamente unas expectativas irrealistas sobre la resolución
de sus problemas por el terapeuta (exclusivamente) y en un corto intervalo de tiempo. El
terapeuta sitúa aquí la socialización de la terapia (formalmente como es habitual en la
R.E.T o C.T o más informalmente como en la terapia cognitiva de Wessler.) Este explica
los principios de la psicoterapia cognitiva como un proceso de aprendizaje costoso y no
exento de dificultades (encuadre).

3º FASE DE ESPERANZA Y ESFUERZO CONSTRUCTIVO: En ella se establece el

empirismo colaborativo y las tareas para casa. El paciente aporta datos (p.e
autorregistros), el terapeuta sugiere intervenciones, el paciente las desarrolla y se revisan
sus resultados. En esta fase los desequilibrios son frecuentes, especialmente mientras
más se trabaja cerca y con los Supuestos personales.

4º FASE DE TERMINACIÓN: En ella son frecuentes las recaídas en la sintomatología

inicial, más intensa si el paciente ha desarrollado una concepción de dependencia del
terapeuta. El terapeuta trabaja la separación de modo gradual (p.e revisiones a intervalos
mayores) y trabaja con el paciente su preparación a las recaídas y extensión o
generalización de sus nuevas habilidades.

6. FASES GENERALES DEL PROCESO TERAPÉUTICO

El proceso de la psicoterapia cognitiva (Meichenbaum, 1988) supone recorrer tres etapas

diferenciadas:

1) Evaluación y conceptualización y socialización terapéutica: se va a buscar una

socialización terapéutica, se define el encuadre, se determina los problemas, el
procedimiento con el cual se va a trabajar
2) Intervención: generar alternativas de comportamiento
3) Mantenimiento, prevención de recaídas y finalización: lo que se hace es distanciar
más las sesiones porque la idea es que quien consulta pueda poner en juego
aquellos cambios que se trabajaron en el espacio terapéutico, hasta que la terapia
ya no sea una variable de la cual la persona dependa. Sostener un vínculo de
terapéutico sin proceso de cambio puede generar problemas por ejemplo que la
persona puede llegar a pensar que siempre que le pase algo tiene que acudir al
terapeuta, y el psicólogo mismo va a padecer.

PRIMERA FASE: Evaluación y conceptualización y socialización terapéutica: Lo más

importante es la parte de evaluación y conceptualización.

- Finalidad: Entrenar al paciente para ser un mejor observador de su conducta.

- Medios:
a) Redefinir el problema presente: En términos de relación pensamiento-
afecto-conducta (P-A-C).
b) Re-conceptualizar el proceso de intervención:
 - Modificar los círculos viciosos P-A-C que mantienen el problema.
-Hacer el sujeto menos vulnerable a ciertas situaciones y disminuir las
recaídas.
c) Recogida de datos y autoobservación:
-Conceptualizar los problemas cognitivamente.
-Definir etapas y objetivos graduales de intervención.-
-Elegir un problema para la autoobservación: explicar al sujeto los
autorregistros.

1) Objetivos generales de la evaluación: Dentro del contexto de objetivos de la

psicoterapia el primer paso consiste en evaluar los problemas que el consultante trae a
consulta y conceptualizaciones en términos cognitivos-conductuales. Los objetivos
generales de la evaluación y conceptualización serían:

1- Determinar las áreas problemáticas del sujeto en términos de componentes

conductuales: Ello supone traducir las expresiones de malestar "sintomática" a
términos conductuales.
2- Determinar qué áreas relacionales que afectan y se ven afectadas por los
síntomas del sujeto y como están afectados: Esto se suele hacer mediante el
llamado "Análisis funcional conductual"
3- Recogida de datos de la Historia del problema: (Desarrollo, Factores
precipitantes, tratamientos anteriores) y otros datos socio-familiares
(antecedentes familiares)
4- Conceptualización cognitiva de los problemas: Los problemas se agrupan y
clasifican en categorías "inferenciales" cognitivas; fundamentalmente en
términos de hipótesis sobre distorsiones cognitivas y supuestos personales.

2) Métodos Generales de evaluación

Historia Clínica

1. Datos de Filiación (Nombre, edad, trabajo, etc.)

2. Enumeración de los síntomas

⇒ Nivel cognitivo
⇒ Nivel afectivo
⇒ Nivel conductual
⇒ Nivel motivacional
⇒ Nivel físico

3. Áreas afectadas de la vida del sujeto (trabajo, familia)

4. Historia de la queja actual y episodios previos

⇒ Atribución sobre los problemas

⇒ Historia del problema
⇒ Episodios previos similares
⇒ Tratamientos anteriores y otros tratamientos actuales.
5. Otros problemas (trabajo, matrimonio)

6. Historia familiar:

⇒ Antecedentes psíquicos y físicos. Tratamientos seguidos

⇒ Relaciones del consultante con sus familiares y percepción que tiene de ellos.

7. Historia personal

⇒ Conceptualizaciones del consultante (atribuciones, categorizaciones)

- Auto-registro
- Cuestionarios
- Observación directa
- Entrevista

Auto-registro: estos deben ser adaptados al nivel de comprensión del consultante y su

nivel del desarrollo.

⇒ Fecha,
⇒ Situaciones
⇒ Emociones
⇒ Intensidad
⇒ Pensamientos
⇒ soluciones intentadas.

(puestas en el power)

(sacada del libro)

Cuestionarios: Los cuestionarios utilizados en la C.T van dirigidos a recoger información

de los círculos interactivos o viciosos entre pensamientos- afectos y conductas, la
intensidad de estos componentes y las distorsiones y supuestos cognitivo subyacentes.

Escala de actitudes disfuncionales de Weisman. Consiste en 35 ítems que agrupan 7

tipos de creencias disfuncionales o supuestos personales, a semejanza de las referidas
por Beck (p.e 1976). El paciente puntúa el grado de acuerdo de los distintos ítems. El
clínico agrupa las puntuaciones en función de la puntuación total para cada creencia.

Cuestionario de pensamientos negativos (ATQ. Hollon y Kendall, 1980). Consiste en

30 ítems donde el paciente puntúa la frecuencia en que lo piensa en la actualidad. El
clínico los agrupa por los contenidos tipos de pensamientos automáticos puntuados.

3) Beck, utiliza en la C.T el siguiente formato de conceptualización de los problemas:

4) La programación de las sesiones

La preparación de las llamadas "Agendas" (p.e Harrison, 1981) permite al terapeuta

planificar cada sesión y al proceso terapéutico. Se debe de tener en cuenta que la
duración media de la C.T es de una media de 10 a 20 sesiones de aproximadamente 45
minutos cada una (aunque en problemas clínicos mas severos como los trastornos de
personalidad y la esquizofrenia se pueden emplear 80 y más sesiones; p.e Perris, 1988;
Freeman, 1988).

Estas sesiones suelen tener una frecuencia semanal de media. La confección de la

"agenda del día" suele ser comentada con el paciente en los primeros minutos de la
sesión, estableciendo ambos un contenido apropiado para el tiempo disponible.
También presentamos una adaptación de la estructura general de una sesión

PROGRAMACIÓN POR SESIONES EN LA C.T-(Fig.15)

N°1:

1- Explicación al paciente de la relación pensamiento-afecto-conducta. Feedback.

2- Aprendizaje de la hoja de autoobservación por el paciente.
3- Explicación al paciente del proceso y objetivos terapéuticos. Feedback
 4- Trabajo para casa: aplicación de la hoja de autorregistro a un problema.
5- Feedback de comprensión de la sesión.

N°2:

1- A través de la hoja de autoobservación introducir la diferencia entre pensamiento y

realidad: pruebas de realidad.
2- Explicación de la focalización gradual de los problemas.
3- Tareas para casa: Añadir en el autorregistro "Correcto-Incorrecto para el
pensamiento automático y tarea conductual graduada. Feedback resumen de la
sesión.

N°3:

1- Analizar con el paciente los problemas entre sesiones y programar con él la

agenda. Focalización en 2 problemas por sesión como máximo.
2- Pedir evidencias para pensamientos automáticos analizados.
3- Revisión de tarea conductual. Feedback y ensayo conductual. Relación de la tarea
conductual con la modificación de los pensamientos automáticos.
4- Tareas para casa: Añadir a las pruebas de realidad para los pensamientos
automáticos "Correcto-Incorrectos, ahora o siempre" y nuevas tareas conductuales
graduadas. Feedback resumen de la sesión.

N°4

1- Finalizar con el paciente problemas entre sesiones y programar agenda.

2- Introducir la "técnica de la doble columna" en el autorregistro (alternativas a los
pensamientos automáticos). Se escogen 2 pensamientos automáticos de los
registrados por el paciente (preferentemente los dos aparentemente más fáciles de
modificar inicialmente).
3- Revisión de tarea conductual. Relación con la modificación de los pensamientos
automáticos.
4- Tareas para casa: Doble columna y nueva tarea conductual graduada. Feedback
resumen de la sesión.

Nº5, 6 Y 7: Similar a la N°4.

Nº8, 9 Y 10:

1- Análisis de los Supuestos personales.

2- Tareas para casa: "Experimentos personales para comprobar el grado de realidad
de los supuestos personales. Tareas cognitivas conductuales. Revisión y feedback.

N°11, 12 y 13: Sesiones de seguimiento. Se programan con intervalos crecientes de

tiempo (p.e 3 meses, 6 meses y 1 año). Se revisa la evolución, recaídas y prevención.

5) Socialización Terapéutica

La agenda de la primera sesión contiene los siguientes puntos (sacado del power)
 1) Explicar la relación pensamiento-afecto-conducta. Pedir feedback de comprensión
2) Utilizar una secuencia personal del consultante de pensamiento/afecto/conducta
de una situación anterior vivida con malestar por el consultante. Utilizarla para
apoyar la relación pensamiento/afecto/conducta y como primera hipótesis sobre
distorsiones cognitivas y supuestos asociados (significados personales) Pedir
feedback de comprensión.
3) Explicar la hoja de auto-registro: A partir de la situación actual de consulta se le
pide al paciente que genere sus pensamientos-afectos- conductas presentes,
"aquí y ahora". Esta información suele ser relevante como "información
transferencial".
4) Explicar el proceso terapéutico: Afrontamiento o aprendizaje de resolución de
problemas. Explicar el proceso normal de las "fluctuaciones" o recaídas y el
progreso terapéutico como un aumento de los intervalos de recaída. Pedir
feedback de comprensión.
5) Explicar tareas para casa: focalizar un problema y registrar su presentación con la
hoja de auto-registro. Incluir un ejemplo
6) Finalizar la sesión: Opiniones, Dudas. Comprensión. Pedir al paciente que resuma
la sesión. Feedback.

6) Problemas frecuentes durante la primera sesión:

Durante la primera sesión es frecuente que se presenten uno o mas de los tres problemas
reseñados a continuación. Exponemos estos problemas y algunas estrategias para su
manejo:

1- El paciente no identifica los pensamientos automáticos ("Yo no pienso nada

cuando me siento así") El terapeuta puede usar un listado de pensamientos típicos
para ese tipo de problemas (p.e "Algunas personas que he tratado, en situaciones
similares suelen pensar..", o un listado por escrito, cuestionario..etc) y preguntar al
paciente a cuales se parece sus pensamientos.
2- El paciente dice no poder identificar los pensamientos automáticos porque está
muy trastornado ("Estoy muy mal y ahora no puedo pensar en nada") El terapeuta
puede utilizar la distracción cognitiva (p.e relajación, concentrarse en un estímulo
de la habitación durante un rato, etc) y cuando el paciente esté más calmado
pedirle de nuevo esa información.
3- El paciente manifiesta que el registrar los pensamientos automáticos le trastornará
aún más ("Si yo tomo nota de esas cosas me pondré peor"). El terapeuta puede
usar alguna de las siguientes opciones:
a- Cuestionar: "¿Por qué se va a poner peor?. Antes no los recogía y ¿no le daba
vueltas?"
b- Cuestionar: "Puede que ocurra lo que usted dice. ¿Podemos comprobar si usted
es un paciente de los que al hacer esta tarea empeora o no lo hace?

SEGUNDA FASE: Alternativas de conducta cuantitativas o cualitativas en función de las

características de la personas
- Finalidad: Ayudar al paciente a desarrollar pensamientos y conductas alternativas
adaptativas incompatibles con los círculos viciosos P-A-C anteriores y problemáticos.

- Medios:

a- Cambio de conductas manifiestas: técnicas conductuales y cognitivas.

b- Cambio de la actividad autorreguladora (pensamientos y emociones): técnicas
conductuales y cognitivas.
c- Cambio de estructuras cognitivas o creencias tácitas sobre el sí mismo y el
mundo: técnicas conductuales y cognitivas.

Alternativas cognitivo conductuales: Una vez que el consultante ha entendido a base del
procedimiento de auto- registro y la relación pensamiento-afecto-conducta, en el terapeuta
puede comenzar a trabajar con éste la búsqueda de alternativas cognitivas- conductuales
a las interacciones problemas, las distorsiones cognitivas y los significados personales
subyacentes.

1- ESTRATEGIAS COGNITIVAS:

a- Métodos que utiliza el repertorio cognitivo del paciente:

a.1. Distinguir pensamiento de realidad (situación):

1. Uso de situaciones imaginarias: "P.e vas por la calle, ves a un conocido y no te

saluda. ¿Qué pensarías? ¿Qué otras cosas podrías haber pensado?". También
puede utilizarse un listado de situaciones imaginarias con distintas interpretaciones
a las mismas y preguntar después por las consecuencias emocionales y
conductuales de cada interpretación.
2. Uso de situaciones personales: Pensar en situaciones similares a las analizadas
pero con distinta respuesta emocional y conductual. Preguntar por pensamientos
asociados. ¿Te ha ocurrido antes algo parecido a esto, y sin embargo te sentiste y
actuaste de una manera más tranquila? Si responde que sí, preguntarle: ¿Y qué
pensaste entonces?".
3. Uso de situaciones personales pero pensando en otra persona actuando
ante ella con una respuesta emocional y conductual más adaptativa: "Por
ejemplo piensa por un momento en una persona que ante esta situación se sintiera
y actuara de la forma X. ¿Qué podría pensar para lograr eso?". También el
terapeuta puede plantearle al paciente si algún conocido ha pasado por una
situación similar y reaccionó de una manera más adaptativa, o realizar un
rol-playing con el paciente (P.e "Yo voy a hacer de un amigo suyo, p.e Antonio,
Bien..yo he vivido una situación parecida a la suya (se describe) y me he sentido X
y actuando de la forma X; y ahora le pregunto, ¿Qué me aconsejas para superar
esta situación?".
4. Uso de situaciones personales induciendo verbalmente o por escrito un
listado de pensamientos diferentes a los mantenidos por el sujeto ante esa
situación; y preguntando por sus efectos posibles, emocionales y
conductuales. Después de usar una o varias de estas estrategias el terapeuta
 puede referirle al paciente como conclusión: "Lo que quiero que vea es lo
siguiente: La situación es exactamente la misma, pero cuando te vienten los
pensamientos X, tú te sientes X y actúas de la forma X; y cuando te vienen los
pensamientos Y, piensas de la forma Y, tú te sientes Y actúas de la forma Y. La
diferencia está en el pensamiento, la situación, la realidad sigue siendo la misma.
Además el tipo de pensamiento que viene a la cabeza condiciona tanto la forma en
que tú te sientes y actúas, en uno y otro caso" (A. Maldonado, 1990).

a.2. Identificar el proceso de error o distorsión cognitiva:

Se usan tanto situaciones personales como imaginarias.

1. Presentamos al sujeto una lista de pensamientos típicos en esas situaciones (p.e

"depresivas, ansiógenas.."). Le pedimos al paciente que elija en esas situaciones
imaginarias los pensamientos más adaptativos en función de sus consecuencias
emocionales y conductuales, y le preguntamos por qué ha seleccionado esos y no
otros.
2. Sobre el autorregistro del sujeto intentamos ir elicitando una lista de pensamientos
a la misma situación, y entre ellos le pedimos al sujeto que seleccione los más
adaptativos en función de sus consecuencias emocionales y conductuales, y le
preguntamos por qué eligió esos y no otros.

Después de usar estas estrategias, y si la selección ha sido realmente adaptativa lo

contrastamos con su pensamiento automático original y sus consecuencias emocionales y
conductuales. Esto nos será de gran ayuda para programar las tareas para casa (A.
Maldonado, 1990).

a.3 Generar pensamientos y conductas alternativas

b- Métodos centrados en las preguntas empíricas:

b.1. Petición de pruebas para mantener los pensamientos automáticos o supuestos

personales (P.e "¿Qué pruebas tiene para creer que ..? ¿Hay alguna prueba de lo
contrario?")

b.2. Petición de alternativas interpretativas a los pensamientos automáticos o

supuestos personales (P.e "¿Podría haber otra interpretación distinta para ese
suceso?".”¿Podría haber otra forma de ver esa situación?").

b.3. Consecuencias emocionales de mantener un pensamiento automático o

supuesto personal (P.e "¿A qué le lleva pensar eso?..¿Le ayuda en algo?").

b.4 Comprobar la gravedad de las predicciones negativas (P.e "¿Qué posibilidades

hay de que ocurra eso?. Suponiendo que ocurriese cuanto durarían sus efectos?..¿Podría
hacerse algo?").

b.5 Conceptualizar pensamientos o supuestos vagos en su formulación: (P.e "¿Qué quiere

decir con..?")

2- ESTRATEGIAS CONDUCTUALES:
Se utilizan las estrategias conductuales que se han mostrado efectivas para cada tipo de
trastorno (p.e exposición en las fobias) y como vía de contraste de hipótesis de
pensamientos automáticos y supuestos personales (experimentos personales)

Sacado del power:

⇒ Tareas para casa del tipo exposición a situaciones evitadas

⇒ Técnica de “Quedarse allí”: Se anima al constante a recordar hechos
incómodos como manera de tolerarlos
⇒ Ejercicios de no demorar tareas: se anima al consultante al a no dejar tareas
para “mañana” para no evitar la incomodidad
⇒ Uso de reforzadores y castigos: se anima al consultante a reforzarse sus
afrontamientos racionales y a castigarse sus conductas problemáticas.
⇒ Entrenamiento en habilidades sociales, especialmente en asertividad.

3- ESTRATEGIAS COGNITIVO- CONDUCTUALES GRUPALES:

- PSICOTERAPIA COGNITIVA GRUPAL (Fig.16) -

1. ESPECIFICIDAD DE LOS GRUPOS:

a- Grupos de psicopatología homogénea, preferentemente, ya que se trata de

modificar distorsiones y supuestos cognitivos similares.
b- Formados por un grupo de 5 a 10 sujetos, siendo 9 lo ideal.
c- Suelen tener un periodo de 15 sesiones como mínimo.
d- La duración media de las sesiones suele ser de 2 horas.
e- Sesiones semanales.

2. NIVELES DE TRABAJO EN EL GRUPO:

Existen dos niveles de trabajo:

a.1. Trabajo individual: Se seleccionan 3 problemas de 3 pacientes y se les

dedica unos 20 minutos a cada paciente; el resto del grupo escucha, a menos que
el terapeuta pida su intervención (p.e ¿Tú que hubieras pensado en esa
situación?.. ¿Como piensas que actuó, como crees que tu hubieses actuado?..¿A
alguno de vosotros le ha ocurrido algo parecido?
a.2. Trabajo de rondas: Se revisan progresos, autorregistros individuales, tareas
para casa. Para la ronda, se le piden a los pacientes que seleccionen 1 o 2
situaciones para analizar su afrontamiento cognitivo-conductual.

3. ESTRUCTURA TÍPICA DE LA SESIÓN COGNITIVA-GRUPAL:

1a Fase: Introducción de elementos conceptuales y prácticos de la terapia, de modo

progresivo:

- Técnicas cognitivas.
- Técnicas conductuales.
2a Fase: Revisión de las tareas para casa:

- Trabajo por Rondas.

- Trabajo individual.

3a Fase: Resumen y programación de tareas para casa:

- Tareas individuales.

- Tareas grupales (comunes).

Técnicas Conductuales: (sacado del pawer)

⇒ Programación de actividades incompatibles

⇒ Escala de dominio/placer
⇒ Asignación de tareas graduadas
⇒ Entrenamiento asertivo
⇒ Entrenamiento en la relajación
⇒ Ensayo conductual y rol playing
⇒ Exposición en vivo

TERCERA FASE: Terminación, seguimiento y prevención de recaídas.

- Finalidad: Consolidar, mantener y generalizar los cambios logrados y disminuir la

probabilidad de recaídas.
- Medios:
a) Atribuir los logros terapéuticos al trabajo del paciente, sobre la base de sus
tareas para casa. (Atribución interna de los cambios).
b) Identificar con antelación situaciones de alto riesgo futuro y desarrollar
habilidades preventivas de tipo cognitivo-conductual

1- PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA TERMINACIÓN DE LA TERAPIA: Beck

(1976) ha identificado una serie de dificultades que suelen surgir cuando el fin de la
terapia está próximo y la manera de manejarlos:

A- La preocupación del paciente respecto a no estar "completamente curado". El

terapeuta puede utilizar en este caso varias estrategias:

a.1. Explicar que la salud mental no es un constructo dicotómico sino un continuo

integrado de varios puntos. Después demuestra con los datos de la evolución del
paciente como este ha avanzado dentro de ese continuo.56
a.2. Mostrar al paciente que el objetivo de la terapia es aprender a resolver mas
eficazmente los problemas y no curarle, ni reestructurar la personalidad, ni evitar
todos los problemas vitales posibles. A continuación mostrar al paciente sus
progresos al respecto.
B- La preocupación del paciente respecto a "volver a recaer y experimentar de
nuevo el problema". El terapeuta aquí también puede utilizar alguna de las siguientes
estrategias:

b.1. Devolver al paciente que ello es posible, pero que puede ser una oportunidad para
aplicar lo aprendido.

b.2. Trabajar con el paciente, con antelación en base a las distorsiones cognitivas y
supuestos personales que tipo de situaciones podrían hacerle recaer y ensayar
cognitivamente (mentalmente) que estrategias podría usar para su afrontamiento.

C- Terminación prematura de la terapia: El terapeuta si puede preveer que el paciente

(por el feedback de las sesiones p.e) está deseando poner fin a la sesión puede averiguar
las posibles razones a la base y afrontarlas. Son frecuentes:

c.1 Reacciones negativas hacia el terapeuta (porque esté molesto o en desacuerdo con el
terapeuta). El terapeuta puede elicitar, con tacto, las reacciones negativas e intentar de
clarificarlas. Si el paciente abandona puede ser útil una llamada telefónica o carta,
invitándole a volver cuando desee.

c.2. Mejoría rápida de los síntomas. Es frecuente que muchos pacientes al dejar de
experimentar el malestar de sus síntomas ya no se vean motivados para continuar la
terapia. El terapeuta puede aquí desaconsejar la terminación al no haberse aun trabajado
los factores predisponentes, incluso anticipar la posibilidad de una recaída próxima (para
ganar así fiabilidad si sucede). Si el paciente decide, a pesar de lo anterior, abandonar,
igualmente se le da la posibilidad de volver cuando desee.

c.3 Ausencia de mejoras significativas durante el tratamiento o recaídas durante el mismo.

El terapeuta puede explicar que las recaídas son frecuentes durante el tratamiento, que
este raramente supone una mejoría lineal, y que las recaídas pueden ser aprovechadas
para detectar pensamientos automáticos y significados relevantes.

Nosotros a este listado añadimos otra serie de dificultades que pueden aparecer
relacionadas con la terminación de una terapia breve, basándonos en la detección de
estos problemas, aunque no en su interpretación, por autores relacionados con la
psicoterapia breve psicodinámica (p.e Malan, 1979; Braier, 1980):

D- El paciente está preocupado por ser abandonado y tener él solo que afrontar las
dificultades vitales. El terapeuta puede optar por una terminación gradual, o detectar las
cogniciones y supuestos de la necesidad de la presencia del terapeuta y contrastarlo con
sus progresos personales y afrontamientos autónomos.

E- El paciente desarrolla fuertes sentimientos positivos hacia el terapeuta

(transferencia positiva) o el terapeuta hacia el paciente, no deseando la terminación
de la terapia. En este caso el terapeuta puede buscar "pruebas de realidad" para esos
sentimientos y abordarlos con el paciente si responden a distorsiones cognitivas. En estos
casos es deseable que el terapeuta pregunte al paciente (o a si mismo) sobre que base
ha desarrollado tales sentimientos y clarificar su base cognitiva.
2- PREVENCIÓN DE SITUACIONES DE RIESGO:

El terapeuta con el paciente pueden detectar situaciones predecibles y próximas o

ensayar posibles situaciones de riesgo potencial (p.e utilizando el rolplaying) relacionadas
con los factores de vulnerabilidad personal trabajados (distorsiones y supuestos) y
practicar con el paciente alternativas cognitivas-conductuales. También estas sesiones
pueden ser

grabadas en casetes o apuntes para su recuerdo (p.e Ellis, 1990). Igualmente un

seguimiento posterapeutico gradual puede servir al mismo fin (por ejemplo, a los 3 meses
de la terminación, a los 6 meses y 1 año)

Historia de la terapia cognitivo conductual

La Terapia Cognitivo Conductual se puede definir actualmente como la aplicación clínica

de la ciencia psicológica, que se fundamenta en principios y procedimientos validados
empíricamente.

La Terapia de la Conducta hace su aparición como alternativa radical a las psicoterapias

importantes de la época, especialmente en el modelo psicoanalítico. La TC de la idea de
que toda la conducta (adaptativa, desadaptada) es aprendida y puede modificarse
mediante los principios del aprendizaje.

CARACTERÍSTICAS COMÚNES DE LA TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL

● Las conductas y las cogniciones son aprendidas.

● Cuenta con técnicas y programas específicos para diferentes problemas y
trastornos, cuya aplicación cuenta con un tiempo limitado.
● La TCC tiene en genera una naturaleza explicativa que puede ser más o menos
explícita.
● La TCC posee una esencia, un carácter auto-evaluados a lo largo de todo el
proceso.
● Se tienen en cuenta factores socio- bio- heredados.

Desde un punto de vista fenomenológico, podemos señalar cuatro rasgos obvios de la

TCC en la actualidad:

- Primero. La TCC es un ámbito de intervención en salud que trabaja con

respuestas físicas, emocionales, cognitivas y conductuales desadaptadas, de
carácter aprendido. Estas respuestas se han practicado a lo largo de tanto tiempo
que se han convertido en hábitos del repertorio comportamental del individuo.
 - Segundo. Al tratarse de un ámbito de mejora de la salud, la TCC cuenta con
Técnicas y programas de aplicación cuenta con un tiempo limitado en comparación
con otras psicoterapias a largo plazo
- Tercero. La TCC tiene en general una naturaleza educativa que puede ser más o
menos explícita.
- Cuarto. La TCC posee en esencia un carácter auto-evaluador a lo largo de todo el
proceso con continua referencia a la metodología experimental y énfasis en la
validación empírica de los tratamientos.

RAÍCES HISTÓRICAS DE LA TERAPIA DE LA CONDUCTA.

El progresivo interés en una investigación de una carácter más objetivo y experimental,

llevó a una especie de revolución en la psicología americana en los primeros años del
siglo XX.

El principal resultado de la de esta revolución fue el surgimiento de tres escuelas en

EEUU, la escuela de la Gestalt, el conductismo y el funcionalismo, las cuales poseían
como objetivo; 1) eliminar a las otras escuelas haciendo de la suya sinónimo de la
psicología americana y 2) conseguir aportar a la psicología americana una base científica
firme.

La reflexología rusa y las leyes del Condicionamiento Clásico

El interés inicial de Sechenov por combinar neurofisiología y psicología surgió a partir de

los resultados sobre los reflejos. Señalaba que toda actividad psíquica estaba
determinada por los mecanismos reflejos y la estimulación ambiental.

Ivan. P. Pavlov tuvo como principal interés al estudiar los reflejos de la conducta era
comprender la actividad cerebral y así la conducta.

El condicionamiento clásico fue descubierto por azar a finales del siglo XIX, el
procedimiento típico para producir este condicionamiento es la presentación de un
estímulo neutro junto a un estímulo con cierto significado, el estímulo incondicionado.

● Estímulo neutro: es aquel que no produce ninguna respuesta sobre el organismo

que se está investigando, un ejemplo puede ser la luz, el sonido de una campana
o un timbre. Este se presenta repetidamente hasta que es consistentemente
ignorado.
● Estímulo incondicionado: produce una respuesta innata, refleja a la cual Pavlov
llamó respuesta incondicionada.
Si el EN se presenta junto con el EI, el EN adquirirá las propiedades del EI
transformándose en un EC.

● Estímulo condicionado: requiere una dependencia ente el EI el EC. Si el EC y él

siempre se presentan asociados y nunca aislados.
A principios del siglo XX la investigación de Pavlov estaba dando un lugar al desarrollo del
primer tratamiento conductual para la ansiedad. (Experimento de Eroféeva)
 ● CONTRAINDICAMIENTO: se demostró como los métodos de condicionamiento
podían neutralizar los efectos de una estimulación aversiva cuando eran
emparejados con una respuesta apetitiva.
Kazdin (1991) resume entre las principales aportaciones de Pavlov: a) la investigación
objetiva de los reflejos condicionados, b) la defensa del objetivismo en la
investigación, c) la demostración de la importancia del aprendizaje en la explicación
de la conducta animal y d) el proporcionar un modelo metodológico a seguir y un
modelo de investigación de la conducta humana.
El conexionismo de Thorndike

Thorndike ha sido el conductista no-pavloviano americano más influyente durante las tres
primeras décadas del siglo XX. Empleó métodos objetivos y rechazó como objeto de
estudio la psicología de los procesos mentales y la consciencia.

Para él el reflejo estímulo-respuesta era simplemente la correlación entre una respuesta

específica con los inmediatos y consiguientes refuerzos o castigos .La investigación de
laboratorio sobre la psicología animal lo llevó a estudiar las conexiones en función de las
consecuencias, formulando a partir de estos estudios sus leyes básicas del aprendizaje: la
ley del efecto (para explicar cómo se adquiere la respuesta) y la ley de la práctica (que
explicaría la eficacia del aprendizaje)

El conductismo de Watson

Este autor comenzó en la segunda década del siglo XX lo que se ha dado en llamar la
revolución conductista, en contra de las otras dos escuelas de la psicología: el
estructuralismo y el funcionalismo.

Para Watson la psicología debía ser una disciplina totalmente objetiva, dedicada a la
predicción y control de la conducta. Los principales principios del conductismo son:

● El objeto de estudio de la psicología es la conducta manifiesta.

● La metodología de la experimentación animal como método objetivo debe ser el
método de investigación de la psicología.
● El conductismo supone una ruptura radical con las corrientes psicológicas
tradicionales que no describen la conducta en términos de conductas directamente
observables.
● La conducta se explica en términos de condicionamiento clásico pavloviano de los
reflejos estímulo-respuesta del sistema nervioso individuo.
El neoconductismo

Edwin R. Guthrie es considerado el neoconductista más ortodoxo, llevo a sus máximos

extremos el principio de contigüidad, según el cual el aprendizaje solo requiere el
emparejamiento de un estímulo con una respuesta. Uno de los métodos de este consistía
en presentar el estímulo evocador de la respuesta desadaptada hasta que dejase de
provocar la respuesta.

Clark L Hull fue el más ambicioso al planear la construcción de una teoría formal de la
conducta, intentó ir más allá de la restringida relación E-R, introduciendo las variables
interviniente entre el E-R. Según Hull el hábito se establece por la relación entre una
respuesta y la reducción de un impulso, que opera como reforzamiento. De este modo,
cualquier respuesta realizada antes de que finalice un impulso quedara conectada a él, y
cuando este vuelva a aparecer la repuesta ocurrirá con mayor rapidez y fuerza, es decir,
se abra fortalecido la conexión entre los estímulos presente en momento de reducirse el
impulso.

Skinner y el Condicionamiento Operante

Skinner junto con Pavlov ha sido el autor más influyente en la aparición de la TC. Sus
aportaciones han trascendido la TC y con justicia ha sido considerado el psicólogo más
influyente del siglo XX, Skinner está comprometido con el conductismo, rechazaba la
psicología tradicional y todos sus conceptos techados de mentalistas, y colocaban a la
conducta en el lugar central de estudio. Partió del interés por estudiar la relación entre los
paradigmas de Pavlov y Thorndike.

Estableció los principios básicos de condicionamiento operante (refuerzo, castigo,

extinción, control estimular y entrenamiento en discriminación) y las variables que
construyen a la conducta operante; entre ellos, el concepto de refuerzo resulta central.
Este concepto se refiere al aumento en la frecuencia, intensidad o duración de una
respuesta a la que siguen inmediatamente ciertas consecuencias. Las aportaciones
conceptuales le llevaron al desarrollo del Análisis experimental de la conducta que tiene
como objetivo desarrollar una ciencia conductual que pudiese explicar, predecir y
modificar el comportamiento atendiendo solo a las relaciones funcionales, sin tener que
recurrir a constructos inferidos.

Evolución de la Terapia de la Conducta

Primera Generación: el surgimiento de la Terapia de la Conducta: la primera generación

de los terapeutas de la de la conducta, hace referencia a una estrecha y exclusiva relación
con las teorías del aprendizaje, y estaría representado por el análisis conductual aplicado
y el neoconductismo misional punto la característica fundamental de esta generación es la
expulsión de los principios del aprendizaje a la clínica .El aprendizaje de la conducta es
básicamente un investigador qué trata de aplicar las regularidades extraídas de la
investigación básica de los problemas clínicos formulan a partir de ellos modelos de
Génesis y manteniendo de los problemas cotidianos.

El surgimiento en Sudáfrica:

Joseph Wolpe va a ser el principal exponente de la terapia de conducta en este entorno.

Propuso el principio teórico de inhibición recíproca como base de la intervención que
desarrollará para la neurosis: la desensibilización sistemática.

Wolpe recurrió sobre todo a la relajación como respuesta incompatible con la ansiedad en
humanos utilizando para ello una forma abreviada de la técnica de Jacobson sin embargo
también utilizó como respuestas incompatibles con la ansiedad conductas de tipo asertivo
y sexual.

Wolpe creó un nuevo procedimiento intervención a partir de investigaciones previas en el

laboratorio.

El surgimiento en Inglaterra

Fue independiente del trabajo de Wolpe en Sudáfrica. En el Reino Unido un grupo en

torno a Eysenck que llevaba a cabo aplicaciones prácticas de los principios de la terapia
de conducta, cómo Shapiro, Gelder, Rachman y Meyer.

Este grupo centrará su interés en el tratamiento de problemas como neurosis fobias,

agorafobia, tartamudez, etcétera mediante la utilización de técnicas como la exposición
aproximaciones sucesivas o la práctica negativa; conformando poco a poco un contexto
de atención a problemas clínicos en clara oposición a la psicoterapia-psiquiatría vigente.

Sharipo se centra más en casos individuales y se ocupó de aspectos más clínicos y

menos teóricos, defendiendo el estudio intensivo del caso único como forma de
investigación. Al igual que lo hacía Skinner, Sharipo opinaba que los problemas de un
paciente concreto no podían esperar a que los estudios de grupo proporcionarán
resultados eficaces. Rechazó la utilización de baterías estandarizada de los textos
insistiendo en la necesidad de medir directamente la conducta a intervenir para poder así
valorar su cambio tras el tratamiento.

El surgimiento en los Estados Unidos de Norteamérica

Skinner parte de las aportaciones de Watson y Pavlov, distinguió dos tipos de respuesta:
las respondientes (que se provocan) y las operantes (que se emiten), diferenciando dos
tipos de condicionamiento el condicionamiento tipo E con el que se refiere al
condicionamiento pavloviano del condicionamiento tipo R.

Skinner dirigió su interés al estudio de la conducta operante dando mayor relevancia a lo

que ocurre tras la respuesta más a lo que sucede antes de esta. Según Skinner este y no
otro debería ser el interés de la psicología la conducta y su función sobre el ambiente en
que se emite.

Consideraba que las teorías imponían moldes a la realidad que impedían acceder a los
datos limpios y objetivos. El nunca negó la existencia de variables cognitivas pero su foco
de interés lo puso en que la psicología es la conducta manifiesta y sus relaciones con
estímulos ambientales sin incluir constructos hipotéticos o variables mediaciones.

Consideraciones sobre la primera generación de terapeutas de conducta

● La extensa base de conocimientos sobre la investigación de aprendizaje que

exhiben todos los clínicos.
● La visión de la aplicación clínica como formando parte de un programa de
investigación y terapia más general.

Segunda generación: el papel de los aspectos cognitivos en terapia de conducta: La

segunda generación está marcada por la heterogeneidad de la TC y recoge a quienes
tratan de superar algunas deficiencias y limitaciones mostradas por las teorías del
aprendizaje. En 1970 la transformación de la terapia de la conducta se caracteriza
conceptualmente por su apertura hacia los aspectos cognitivos y sociales. Se considera
que la terapia de conducta no puede basarse sólo en la psicología del aprendizaje y son
bienvenidas otras fuentes de influencia provenientes de los diversos campos. Este giro
había ido surgiendo algunas alternativas del modelo E-R proponiendo la participación de
variables internas de la conducta.

El aprendizaje social de Bandura

La aportación fundamental de Bandura estriba en plantear la posibilidad del aprendizaje a

través de la observación (imitación),como una forma de superar las limitaciones
establecidas por la forma experiencial de adquisición de comportamientos.

Para Bandura los eventos estimulares que se presentan como modelo se retienen y
transforman en representaciones simbólicas, que ante determinadas señales ambientales,
se reproducen conductualmente, sirviendo así de guía del comportamiento.

Bandura además diferencia entre aprendizaje y ejecución, haciendo depender la ejecución

de la conducta aprendida (que permanece latente) del reforzamiento. Para Bandura el
aprendizaje Vicario es una forma de condicionamiento superior, que viene a dar cuenta de
los fenómenos de aprendizajes que no son resultado de experiencias directas, para él la
mayor parte de la conducta humana se adquiere de este modo. Bandura fórmula el
principio de determinismo recíproco, es decir, la existencia de influencia recíproca entre el
comportamiento y el medio, medida de los procesos cognitivos del individuo, que es
considerado como un sistema representacional competente a la hora de determinar que
ve más allá de la realidad física fuente de estimulación.

Otra relevante contribución de Bandura ha sido el concepto de autoeficacia, que se define

como las expectativas de eficacia, esto es: como los juicios de cada individuo sobre su
capacidad para realizar la conducta requerida para producir un resultado.

La percepción de la autoeficacia determinará la elección de actividades, el esfuerzo

realizado y la persistencia en la ejecución, y a su vez está basada en cuatro fuentes
básicas de información: los logros de la ejecución, la experiencia vicaría, la persuasión
verbal y el estado fisiológico o actividad emocional.

El surgimiento de las terapias cognitivas

A comienzo de los años 70 diversos autores, sobre todo procedentes del ámbito clínico,
comenzaron a considerar que los elementos cognitivos tienen una mayor relevancia en la
adquisición, mantenimiento y cambio de conductas aquí al que se le estaba otorgando
hasta ese momento a la terapia de la conducta.

Elementos antecedentes de este cambio:

En primer lugar la insatisfacción con la referencia al aprendizaje ya la conducta

observable como elementos básicos. Dicha insatisfacción viene derivada de los resultados
de diversas investigaciones de laboratorio, el argumento era que el aprendizaje humano
no es automático y directo, sino mediado por variables verbales y cognitivas, de estas
formas constructos como conciencia, atención, expectativas o atribuciones se consideran
necesarios para el aprendizaje.

En segundo lugar la insatisfacción con los resultados de las técnicas más conductuales de
la primera generación al aplicarse a problemas de afecto negativo como la depresión.

En tercer lugar el conductismo mediacional en el que el enfoque que adoptaba el

neoconductismo mediacional puede considerarse un desarrollo del modelo S-O- R en el
que se interpreta en términos cognitivos.

Clasificaciones de las terapias cognitivas:

● Técnica de reestructuración cognitiva: están centradas en la identificación y

cambio de las cogniciones (creencias irracionales, pensamientos distorsionados, o
auto verbalizaciones negativas). Los modelos de reestructuración cognitiva se
centran en el significado, analiza la racionalidad de los pensamientos o creencias y
se enseñan al paciente a pensar de manera correcta, atacando a los errores o
distorsiones que pueden estar produciéndose en el procesamiento de la
información. En esta categoría se incluye la Terapia Racional Emotiva de Ellis y la
 Terapia Cognitiva de Beck, las cuales constituyen la reestructuración racional
sistemática.
● Técnicas para el manejo de situaciones: persiguen enseñar habilidades para que
un individuo pueda afrontar adecuadamente diversas situaciones problemáticas
como las caracterizadas por el estrés o el dolor.
● Técnicas de solución de problemas: dirigidas a corregir el modo en que la persona
aborda los problemas facilitándole un método sistemático para resolver este tipo
de situaciones.
Tercera generación: panorama actual de la Terapia Cognitivo Conductual: la tercera
generación de terapeutas que llegaría hasta la actualidad, incluirá a quienes tratan de
retornar a los orígenes buscando nuevas alternativas terapéuticas extrapolando los
nuevos desarrollos de la psicología del aprendizaje y la psicología experimental. El
objetivo que se pretende fomentar nuevamente la relación entre investigación básica y
aplicación clínica qué tan fructífera fue durante la primera época de la TC.

En la TCC por un lado contemplamos los nuevos desarrollos del análisis conductual
aplicado, las llamadas terapias contextuales, por otro, las nuevas derivaciones de los
modelos cognitivos, influidos por las teorías del aprendizaje constructivista. En este
momento conviven técnicas que históricamente procedentes de distintas orientaciones.

Estado actual de las Terapias Cognitivas:

Meichenbaum considera que las terapias cognitivas se han ajustado a tres metáforas
básicas que tratan de describir la naturaleza de las cogniciones de los pacientes y el
proceso terapéutico adoptado; dichas metáforas son: la metáfora del condicionamiento, la
metáfora del procesamiento de la información y la metáfora narrativa.

La metáfora del condicionamiento: a través de ella se explican y justifican las técnicas

de condicionamiento encubierto desarrolladas por Cautela o la técnica de parada de
pensamiento.

La metáfora del procesamiento de la información, propia de la segunda generación,

considera la mente como una computadora y está a la base de las terapias de
reestructuración cognitiva.

La metáfora de la narración constructivista articula las terapias cognitivas

constructivista y es propia de la tercera generación. Esta perspectiva se basa en la
concepción de que los humanos construyen activamente sus realidades personales es
decir que eran sus propios modelos representativos del mundo.

El enfoque contextual: estén toma su nombre de su sustentación en el paradigma del

conceptualismo funcional que acoge el análisis conductual aplicado y se caracteriza por
un ambientalismo radical. El enfoque constructivista ha vuelto los ojos a la investigación
sobre aprendizaje tratando de tener en cuenta los desarrollos de está en los que se
considera el condicionamiento como un proceso complejo de rígida información.
- La psicoterapia funcional analítica resalta la capacidad terapéutica de la interacción
psicólogo paciente. Destaca la situación terapéutica como una situación comportalmente
más, en la que el intercambio de respuestas y su valor funcional constituyen el elemento
principal de la terapia. Destacan el que el psicólogo debe responder al paciente, en su
interacción con él.

- La terapia de aceptación y compromiso se caracteriza por el intento de eliminar el control

que los pensamientos y emociones tienen sobre la conducta, no va dirigida a un trastorno
concreto sino aquellos casos en que un excesivo control cognitivo emocional constituye
una fuente de interferencia importante en el comportamiento.

- La terapia de conducta dialéctica ha sido diseñada tomando como referencia las bases
de la psicoterapia analítica estando dirigida a facilitar formas adecuadas de expresión
emocional en personas con déficit en este ámbito.

Definición de terapia cognitivo conductual y características actuales:

-La TCC es una actividad terapéutica de carácter psicológico basada sobre todo en la
psicología del aprendizaje.

-Las técnicas y procedimientos utilizados en TCC cuentan en una buena parte con base
científica o experimental.

El objetivo de la intervención es el cambio conductual cognitivo y emocional modificando o

eliminando la conducta desadaptada y enseñando conductas adaptadas cuando estás no
se producen.

UNIDAD II

1. SUPUESTOS DEL ANÁLISIS FUNCIONAL DEL COMPORTAMIENTO

- El análisis funcional permite analizar cualquier tipo de conducta. Tiene en cuenta

tanto los eventos manifiestos como los encubiertos, incluyendo todo aquello que
una persona hace y/o se dice a sí misma. Si queremos realizar un análisis
funcional debemos comprender los principios básicos de aprendizaje y cómo estos
pueden aplicarse a la hora de entender toda conducta humana.
- El análisis funcional permite analizar la conducta de cualquier organismo animal.
Los procesos de aprendizaje no solo permiten explicar cualquier tipo de conducta,
sino también la conducta de cualquier organismo. Con independencia de la
especie, del momento histórico en el que se viva o la cultura en la que cada uno
 haya crecido y a la que pertenezca, las leyes del aprendizaje operan de la misma
manera.
- El análisis funcional explica la conducta atendiendo a su carácter adaptativo.
Constantemente, los organismos aprenden en su medio y modifican su
comportamiento para adaptarse a él. Por tanto, todo comportamiento debe
analizarse en términos de adaptabilidad al entorno. Así, un problema psicológico
constituye un problema de adaptación a largo plazo, pero nunca a corto plazo. Es
decir, puede ser una forma de adaptación eficaz, pero no ser eficiente.
- El análisis funcional tiene en consideración una amplia variedad de factores,
recoge un amplio tipo de variables que pueden afectar al desarrollo y
mantenimiento de una conducta. Desde el análisis de la conducta se entiende que
el ambiente puede afectar de varios modos a la conducta

2. TERMINOLOGÍA Y CONCEPTOS BÁSICOS DEL ANÁLISIS FUNCIONAL DE LA

CONDUCTA

¿Qué es la psicología? 🡪 La psicología es una ciencia que estudia la conducta

Finalidades de la psicología como ciencia

Describir

Modificar

Explicar

Predecir

IDEAS CLAVES PARA ENTENDER EL ANALISIS FUNCIONAL

1- Los antecedentes y los consecuentes de los que esa conducta es función.

Explicar una conducta y entender por qué aparece y se mantiene implica analizar las
variables y estímulos que participan en esa interacción concreta.

TENGO HAMBRE 🡪 COMO 🡪 DEJO DE TENER HAMBRE

Análisis Funcional de la conducta humana

- Los antecedentes y los consecuentes de los que esa conducta es función:

Una conducta solo puede ser explicada por estímulos y variables que aparecen en el
presente.

Los antecedentes (lo que ocurre inmediatamente antes y la desencadena) y los

consecuentes (lo que ocurre después y afecta a la probabilidad de aparición posterior).
Estas son las variables funcionales.

3- Puesto que la conducta es un FLUJO CONTINUO, para analizarla debemos

SEGMENTARLA y seleccionar la secuencia concreta que nos interesa explicar.

Ej: ¿Qué variables influyen en el inicio de la conducta de comer? ¿Qué hacen que se
mantenga?

¿Qué hace - que le pongamos fin?

4- Existen OTRAS VARIABLES que influyen en la conducta pero que no son exclusivas de
la interacción ni del momento en que se produce y que podemos situar tanto en el
individuo como en el entorno.

Pueden entenderse como un “caldo de cultivo” que nos ayuda a comprender la conducta
de forma más global y holística. Éstas son las variables disposicionales.

5- Localizar las variables que explican la conducta nos permite además PODER
PREDECIRLA.

Estaremos en condiciones de hipotetizar cómo probablemente se comportará la misma

persona ante condiciones contextuales similares.

6- Conductas similares en cuanto a su forma pueden tener una función diferente y

conductas con la misma función pueden ser diferentes en cuanto a su morfología.

7- El AF es una HIPOTESIS DE TRABAJO que guía cualquier intervención que quiera

llevarse a cabo (intervención educativa, laboral, clínica) y que debe ser puesta a prueba
durante la misma.

Si nuestro análisis de la conducta ha sido adecuado, “tocando” o modificando las variables

de las que la conducta es función, así como alguna de las que influyen en su aparición,
podemos provocar los cambios deseados en el comportamiento.

EL ANÁLISIS FUNCIONAL ES ÚNICO Y EXCLUSIVO DE CADA CASO CONCRETO,

PORQUE CADA PERSONA SE VE AFECTADA POR UNAS
VARIABLES CONTEXTUALES DIFERENTES. CADA PERSONA ES PRODUCTO DE
UNA HISTORIA DE APRENDIZAJE PREVIA QUE AFECTA

A CÓMO RESPONDE A SU CONTEXTO ESTIMULAR, EN BASE A LAS EXPERIENCIAS

QUE HA TENIDO PREVIAMENTE

¿QUÉ ES EL ANÁLISIS FUNCIONAL DE LA CONDUCTA?

Es la metodología que permite entender el funcionamiento de la conducta, y por lo tanto,

de explicarla.

Para ello es fundamental descomponer a la conducta en sus unidades funcionales y

entender el tipo de contingencia que se establece entre sus elementos.

CONTINGENCIA: Es la relación que se puede establecer entre la respuesta y la

consecuencia o entre el estímulo antecedente y el procedimiento operante concreto.

COMPONENTES DEL ANÁLISIS FUNCIONAL: ESTÍMULOS Y RESPUESTAS

La conducta es una sucesión infinita de estímulos y respuestas que se relacionan de

alguna manera

El tipo de relaciones que se establecen determina si hay aprendizajes y la modalidad del

mismo (clásico u operante)

¿QUÉ ES UN ESTÍMULO?

Un estímulo es cualquier evento que provoca una reacción (de cualquier tipo) en un
organismo. La complejidad estimular a la que está expuesta el organismo es lo que
denominamos ambiente o contexto

La complejidad estimular a la que está expuesta el organismo es lo que denominamos

ambiente o contexto.
¿QUÉ ES UNA RESPUESTA?

Una fracción discernible, mediante algún criterio definido, del comportamiento de un

organismo.

Parámetros de respuesta:

- Morfología

- Tasa de respuesta

- Intensidad

- Coste

- Latencia

- Funcionalidad o propiedades funcionales.

● APRENDIZAJE UNIESTIMULAR
Las unidades de conductas más simples son los reflejos. Estas son reacciones fijas (RI)
ante determinados estímulos ambientales (EI) que son tremendamente adaptativas en
general.

Son vitales y permiten la adaptación, pero resultan inflexibles ante situaciones

ambientales imprevistas o más complejas. Es por ello que se desarrollaron mecanismos
de aprendizaje que permitan la modificación de estas conductas en función del entorno.

HABITUACIÓN

Decremento o desaparición de una respuesta que se produce por la repetición del

estímulo que la desencadena.

Características:

● La caída de la respuesta se produce en función del número de repeticiones del

estímulo, a mayor número de repeticiones, mayor es la habituación
● Puede haber recuperación espontánea en casos de habituación de corto plazo
(con pocas repeticiones)
● Mientras más intenso es el estímulo, más difícil es la habituación
● Cuando se presentan estímulos ligeramente diferentes a aquel que se está
habituando, suele haber recuperación espontánea.
● La habituación, como proceso uniestimular, se produce ante estímulos
incondicionados, y no ante estímulos condicionados, ante los cuales se produciría
extinción pavloviana. La habituación solo se produciría por la repetición de un solo
estímulo.
● No se debe confundir este proceso con expresiones más coloquiales como «estar
acostumbrado» Para que exista habituación tiene que producirse un descenso de
la respuesta por la repetición del estímulo que la desencadena.

Ejemplos:

Oído: Dejar de escuchar el tic tac de un reloj en la habitación

Olfato: Ya no siento el olor del perfume que uso todos los días

Vista: Cuando levanto la persiana en la mañana, la luz me molesta mucho, pero al ratito
ya no lo noto irrante

Sensación: Cuando empecé a tomar sol, no soportaba el calor. Al ratito disfrutaba estar
acostado sin hacer nada

Tacto: Cuando me tomé el micro las primeras veces luego de no hacerlo por la cuarentena
me molestaba que estuviese lleno de gente. Ahora ya no me molesta.

SENSIBILIZACIÓN

Aumento de la respuesta ante un estímulo por la presentación repetida de este.

Características:
 ● A mayor número de repeticiones, mayor es la intensidad de la respuesta
● Es más fácil que se dé ante estímulos intensos, aunque pueden terminar
provocando habituación en ciertos contextos
● Es recurrente que la sensibilización sea de corto plazo y luego se logre habituación
o la respuesta vuelva a su intensidad habitual.
● Cuando se presentan estímulos ligeramente diferentes a aquel que se está
habituando, suele haber recuperación espontánea

Ejemplos:

Oído: Oír cada vez más intenso el sonido de una alarma que suena de manera
intermitente. Llega un momento en que se percibe insoportable.

Gusto: Sentir el sabor picante mientras más masticamos y estamos en contacto con un
alimento

Tacto: Alguien nos llama la atención tocándonos repetidamente la espalda con el dedo
con pequeños toques.

Nosotros lo sentiremos de manera intensa mientras más lo haga, hasta que nos demos
vuelta y contestemos de manera agresiva.

2.2. Secuencia de relaciones de dos términos: condicionamiento clásico

El condicionamiento clásico es un tipo de aprendizaje que tiene un rol muy importante en

la explicación tanto de conductas sencillas, como de conductas relativamente complejas.

Se presenta un estímulo neutro junto a un estímulo con cierto significado, el estímulo

incondicionado.

● Estímulo neutro: es aquel que no produce ninguna respuesta sobre el organismo.

Este se presenta repetidamente hasta que es consistentemente ignorado.
● Estímulo incondicionado produce una respuesta innata.

Si el EN se presenta junto con el EI, el EN adquirirá las propiedades del EI

transformándose en un EC.

● Estímulo condicionado: requiere dependencia ante el EI y el EN.

EN 🡪 X

EN + EI 🡪 RI

EC 🡪 RC
El condicionamiento clásico consiste en la modificación de la capacidad de un estímulo
inicialmente neutro para elicitar una respuesta refleja por su emparejamiento.

El condicionamiento clásico permite a un organismo aprender de los estímulos que

señalan eventos importantes y es un proceso que en la mayoría de las veces opera de
manera automática.

Las variables que definen el tipo de procedimiento son, por un lado, el tipo de
estimulación, que puede ser apetitiva o aversiva en función del valor motivacional del EI,
y, por otro, la relación predictiva que mantienen el EC y el EI, pudiendo ser positiva o
negativa.

Con relación al tipo de estimulación, podemos hablar de condicionamiento apetitivo o

condicionamiento aversivo. Un ejemplo del primero en la vida diaria podría ser la
asociación entre el sonido del telefonillo y la visita diaria de nuestro enamorado: con el
tiempo, el sonido del telefonillo nos provocaría una serie de respuestas condicionadas
apetitivamente, relacionadas con el entusiasmo que nos produciría verle. Un ejemplo del
segundo tipo podría corresponder a la asociación que se establece entre el lunes, como
día de inicio de la jornada laboral, y el malestar derivado del comienzo de esta, de manera
que la propia palabra «lunes» adquiere propiedades aversivas.

En referencia a la relación predictiva, es posible hablar de condicionamiento excitatorio o

de condicionamiento inhibitorio. Cuando la relación es de ocurrencia (contingencia
positiva), es decir, el EC predice la aparición del EI, se considera un condicionamiento
excitatorio.

Cuando la relación es de ausencia (contingencia negativa), en la que el EC predice la no

aparición del EI, se considera un condicionamiento inhibitorio. El condicionamiento
inhibitorio puede apreciarse fácilmente en un contexto excitatorio para el

EI. Por ejemplo, es común que algunas personas reaccionen con miedo ante un perro; sin
embargo, no lo tienen si este va atado. El esquema sería el siguiente:
EC puede transferir su función a otro EN, sin que medie el EI en tal relación, es decir, se
puede producir un condicionamiento entre estímulos que han sido previamente
condicionados. Este fenómeno se denomina condicionamiento de segundo orden.

FENOMENOS DE APRENDIZAJE POR CONDICIONAMIETNO CLASICO:

Generalización: Si se adquiere un condicionamiento sobre un estímulo A y existe B, que

comparte características con A, puede elicitar respuestas condicionadas sin
emparejamiento. Por ej: Un niño es mordido por una raza de perro específica, pero
adquiere miedo a casi todos los perros

Discriminación: Existen dos estímulos neutros (EN1 y EN2) y solo uno es contingente a
un EI, por lo que solo elicita la respuesta en presencia de EN1(pasa a ser EC) y no de
EN2 (Sigue siendo EN2 y su contingencia es nula). Por ej: Alguien es asaltado durante la
noche. Sale con miedo a la calle si es de noche, pero no sucede la respuesta de miedo
durante el día

Extinción: Cuando el EC aparece en ausencia del EI, se produce un decremento de la

RC. Ej: Un perro (EC) que me ladraba (generando respuestas de miedo RI) siempre que
iba a la casa de mi amigo, deja de hacerlo (no EI) cada vez que voy.

2.3. Secuencia de relaciones de tres o más términos: condicionamiento operante

(CO)

Mediante el condicionamiento operante se modifica la probabilidad de emisión de una

respuesta en un contexto determinado, debido a las consecuencias que, en dicho
contexto, le han seguido en el pasado.

2.3.1. Antecedente

En el condicionamiento operante la presentación del estímulo consecuente depende de si

el organismo emite la respuesta, y la emisión o no de la misma dependerá, a su vez, de
las consecuencias obtenidas en el pasado.

● Cuando hablamos de antecedente hablamos del estímulo o conjunto de estímulos

que están presentes cuando se emite una respuesta; se trata, por tanto, de una
relación meramente temporal.
● El estímulo discriminativo es un concepto funcional. La función discriminativa de
un estímulo se adquiere tras una serie de ensayos en los que la emisión de una
respuesta en presencia de ese estímulo es seguida de manera regular por unas
consecuencias determinadas. Cuando se establece esa relación de contingencia
podemos decir que el estímulo discriminativo controla la respuesta que le sigue.
Hablamos entonces de contingencia de reforzamiento o de castigo, si las
consecuencias que siguen a la respuesta la hacen más o menos probable en el
futuro. En cuanto a los estímulos, se denominarían Ed+
● Si el Ed señalase un procedimiento de reforzamiento y Ed− (también denominado
ED) si señalase un procedimiento de castigo o extinción, pero, en cualquier caso,
 tanto Ed+ como Ed− señalarían correlaciones positivas entre el estímulo
discriminativo y el procedimiento concreto.
● Otra confusión frecuente cuando se hace el análisis funcional de
● conductas en contextos cotidianos es la de considerar antecedente de una
respuesta (y, por tanto, posible estímulo discriminativo) algún elemento del pasado
de la persona cuya conducta se quiere explicar y que, de manera racional,
consideramos que guarda alguna relación con esta. El antecedente, sea o no
discriminativo, debe estar presente en la situación en la que una determinada
respuesta ocurre.

2.3.2. Consecuente

- Reforzador: estímulo consecuente que aumenta la probabilidad de emisión de la

respuesta a la que sigue.
- Castigo: estímulo consecuente que disminuye la probabilidad de emisión de la
respuesta a la que sigue.

Las definiciones de reforzador y castigo son incompletas si únicamente tienen en cuenta

el efecto de incremento/decremento sobre la respuesta, pero no consideran el tipo de
contingencia o correlación que se establece entre la respuesta y el consecuente.

- Estímulos reforzadores positivos (generalmente estímulos apetitivos): cualquier

estímulo que siga a la respuesta y que incremente la probabilidad futura de aquella
con la que mantiene una contingencia positiva, o reduzca aquella con la que
mantiene una contingencia negativa. Cuando la contingencia es positiva la
denominamos reforzamiento positivo, y cuando es negativa se denomina castigo
negativo.
- Estímulos reforzadores negativos (generalmente estímulos aversivos): cualquier
estímulo que siga a la respuesta y que incremente la probabilidad futura de aquella
con la que mantiene una contingencia negativa o reduzca aquella con la que
mantiene una contingencia positiva. En el primer caso (contingencia negativa) la
denominamos reforzamiento negativo, y en el segundo caso (contingencia
positiva) la denominamos castigo positivo.

2.3.3. Procedimientos de condicionamiento operante

Condicionamiento operante es:

Secuencia de tres términos (como mínimo) [E – R – C]

▪ Contingencia operante es la relación entre el estímulo antecedente (E d) en presencia
del cual se emite o no la respuesta (R), dicha respuesta operante y el estímulo que la
sigue (estímulo consecuente)

▪ La respuesta operante está bajo el control del estímulo

▪ El estímulo antecedente (discriminativo) evoca la respuesta (operante)

Las contingencias de tres términos se analizan de dos modos:

Entre la respuesta y las consecuencias apetitivas o aversivas

▪Estímulo discriminativo (E d) y el procedimiento de reforzamiento o castigo (que se

establece en función de la consecuencia).

Reforzamiento positivo: incrementa la probabilidad de aparición de la respuesta, siendo

positiva la contingencia R-C

Reforzamiento negativo: incrementa la probabilidad de aparición de la respuesta, siendo

negativa la contingencia R-C (la aparición de la R correlaciona con la desaparición del
estímulo consecuente). El estímulo consecuente, por tanto, es un reforzador negativo (que
se retira).

Castigo positivo: decrementa la probabilidad de aparición de la respuesta, siendo positiva

la contingencia R-C (la aparición de la R correlaciona con la aparición del estímulo
consecuente). Por tanto, el estímulo consecuente es un reforzador negativo (que se
presenta).

Castigo negativo, también denominado entrenamiento de omisión: disminuye la

probabilidad de aparición de la respuesta, siendo negativa la contingencia R-C.

Para que un estímulo consecuente tenga efecto sobre una respuesta ha de seguir
inmediatamente a esta. La demora entre respuesta y reforzador/castigo ha de ser mínima
para que podamos afirmar que la respuesta y el estímulo consecuente mantienen una
relación de contingencia.

Además de la inmediatez, hay otras variables que influyen en el grado de eficacia del
reforzamiento y del castigo. Una de ellas es la magnitud del reforzador, de forma que
aumentar la calidad y cantidad del reforzador facilita el aprendizaje, ya sea para aumentar
una respuesta (reforzamiento) como para disminuirla (castigo).

Las denominadas operaciones motivadoras pueden afectar a que ciertos estímulos tengan
un efecto mayor o menor sobre una determinada respuesta. Así, si una persona tiene muy
poco dinero, cualquier castigo que implique retirarle cierta cantidad será mucho más
eficaz que si esa persona es millonaria o le acaba de tocar la lotería.

2.4. Variables que pueden alterar una contingencia de conducta

Existen una serie de variables que pueden producir algún cambio en una contingencia
conductual, en el sentido de favorecerla o reducirla. En los contextos naturales no
podemos ni bloquearlas ni manipularlas, por lo que tenemos que considerar todas estas
variables para explicar una conducta, ya que pueden influir en que, en una misma
situación de aprendizaje, distintas personas responda de forma diferente.

2.4.1. Variables Disposicionales

Son condiciones del organismo y del entorno que tienen la propiedad de modificar el valor
de los elementos de una secuencia, favoreciendo o dificultando que una determinada
relación funcional se establezca.

Las variables disposicionales no aluden a relaciones, sino a hechos o a estructuras

(Segura et al., 1991). Distintas propiedades del organismo y del ambiente pueden
considerarse posibles variables disposicionales: características biológicas, repertorios de
conducta, condiciones físicas del entorno, nivel socioeconómico, etc. Las características
del entorno en el que nos movemos también pueden ser disposicionales, tanto las
puramente físicas (como la temperatura, las horas de sol, la humedad o la altitud) como
también las relativas a valores sociales y culturales (normas y leyes, tradiciones
culturales, momento histórico).

Otra cuestión importante respecto a las variables disposicionales es la relativa al efecto

que tiene el pasado sobre la conducta presente. Para explicar una conducta tenemos que
atender a lo que está ocurriendo en el momento de análisis, pero no podemos olvidar que
eso que ocurre tiene la función que tiene porque la ha adquirido a través de sucesivos
ensayos o historia de aprendizaje. La historia de aprendizaje, por tanto, es una variable
disposicional que puede tener un efecto en la conducta presente, pero que no la
determina.

La forma en que una variable disposicional influye en una contingencia de conducta puede
ser muy variada, siendo necesario precisarla para poder explicar y, en su caso, modificar
la conducta objeto de análisis. Podemos señalar que las variables disposicionales pueden
alterar la contingencia de las siguientes formas:

● Aumentando o disminuyendo el valor discriminativo de ciertos estímulos. Por

ejemplo si una persona tiene dificultades económicas, los botones del termostato
para poner en marcha la calefacción pueden no discriminar la respuesta d
pulsarlos, a pesar de que la temperatura de la casa sea baja.
 ● Aumentando o disminuyendo el valor reforzante de ciertos estímulos. Por ejemplo
si vivo en el trópico, la aparición de un día soleado no incrementará la posibilidad
de que salga a la calle a pasear
● Haciendo más o menos probable una morfología de respuesta. Por ejemplo si me
he roto una pierna y tengo que ir al trabajo, cogeré con más probabilidad el
autobús antes que ir andando, aunque esta sea mi forma de desplazamiento
habitual.

2.4.2. Las reglas y su importante papel en el control de la conducta humana

La regla describiría una contingencia de tres términos, aunque para ser considerada como
tal no es necesario que cumpla con su forma modélica. Un ejemplo de regla podría ser:
«Si no estudio todos los días cinco horas suspenderé el curso», que podría expresarse
sintéticamente como «¡A estudiar!». Otro ejemplo de regla podría ser: «Si tu pareja no
comparte contigo todo su tiempo es que no te quiere y, por tanto, no tiene sentido
continuar la relación» o, simplemente, «No te quiere, déjalo». Las reglas, a diferencia de
las instrucciones o autoinstrucciones, no se circunscriben a una situación específica, sino
que pueden ejercer control en una gran variedad de circunstancias y describen
generalidad o regularidad.

Las reglas pueden generarse sin exposición directa a las contingencias que describen. En
este sentido, Skinner hacía ya una distinción de dos tipos de conducta en función de la
fuente de control: conducta gobernada por reglas y conducta moldeada por contingencias.

En la conducta gobernada por reglas, el comportamiento que sigue a la presentación de

una regla es el especificado por esta y se produce en presencia de los estímulos que
describe, independientemente de las consecuencias inmediatas que siguen a este
comportamiento.
En la conducta controlada por contingencias la conducta es establecida por sus
consecuencias inmediatas, con independencia de una descripción anterior de estas.

La tarea del psicólogo, por tanto, no es solo la de identificar las reglas que pueden estar
controlando la conducta de una persona, sino saber qué función desempeñan. En este
sentido, las reglas pueden adoptar múltiples funciones: pueden actuar como estímulos
condicionados, como estímulos discriminativos o como operaciones de establecimiento o
de abolición (factores motivacionales).

2.4.3. Factores protectores o factores de protección: un ejemplo de variable

disposicional

Factor de protección serían variables que pudiesen influir en la adquisición de nuevos

aprendizajes más ajustados, lo cual es, en definitiva, el objetivo de cualquier tratamiento
psicológico.

Podríamos definir los factores de protección como aquellas variables disposicionales (ya
sean del entorno o del organismo) que facilitan o hacen más probables la consecución y
mantenimiento de conductas proterapéuticas. Algunos ejemplos son: contar con apoyo
social o familiar; haber pasado por muchas situaciones adversas y haberlas superado.

Las variables disposicionales pueden desempeñar algún papel en el origen, desarrollo y

mantenimiento de los problemas de conducta de las personas que acuden a consulta. Si
durante la evaluación del caso se identifican una o varias variables que el terapeuta
considera que podrían tener algún efecto sobre la conducta problema se especifique con
claridad de qué manera se hipotetiza que actúan tales variables y sobre qué elemento/s
de la contingencia tienen su efecto.

2.4.4. La motivación desde un punto de vista funcional: variables motivadoras

La influencia, como variable disposicional que es, puede ocurrir a través de varias vías:
modificando el valor del estímulo reforzador, actuando sobre la propia respuesta,
actuando sobre los estímulos antecedentes o sobre varios de estos elementos de manera
combinada

De manera general, se pueden distinguir dos tipos de motivaciones: las motivaciones no

adquiridas (incondicionadas o primarias), tales como el hambre, la sed, el sueño o el
dolor; y las motivaciones adquiridas, también denominadas secundarias o condicionadas,
cuyo efecto motivador ha sido adquirido tras un proceso de aprendizaje, como pueden ser
el poder, el autocontrol o las emociones.

La motivación no es algo que está o no está, sino que aquello a lo que llamamos
motivación es un efecto de manipulaciones o cambios en el entorno.

En este sentido, se puede hablar de operaciones motivadoras (OM), tanto de

establecimiento (OE) como de abolición (OA)

La operación de establecimiento como «un evento ambiental, operación o condición

estimular que afecta a un organismo, alterando momentáneamente: a) la efectividad como
reforzamiento de otros eventos, y b) la frecuencia de ocurrencia de aquella parte del
repertorio del organismo que tiene esos eventos como consecuencias»

2.4.5. Diferencia entre operaciones motivadoras y estímulos discriminativos

La característica que ambos tienen en común es que son variables antecedentes que
alteran la probabilidad de emisión de algún tipo particular de comportamiento. Una de las
diferencias fundamentales es que, en el caso de los estímulos discriminativos, su
presencia constituye al menos una garantía probabilística de que el consecuente siga a la
respuesta, mientras que, en el caso de las operaciones motivadoras, esto no es así
necesariamente.

2.4.6. Las respuestas emocionales como posibles operaciones motivadoras

Las distintas emociones juegan un gran papel en nuestras vidas; es importante tenerlas
en cuenta como variables que potencialmente pudieran contribuir a la explicación del
comportamiento manifiesto. Ejemplo:

● Miedo: las respuestas condicionadas que a menudo se engloban dentro de la

categoría «miedo», generalmente hacen que las personas orienten su atención
hacia los estímulos temidos, haciendo también más probables ciertos tipos de
respuestas como el ataque o la huida.

3. CÓMO HACER UN ANÁLISIS FUNCIONAL DE CONDUCTAS EN CONTEXTOS

NATURALES

La cuestión inicial es elegir o seleccionar la conducta concreta que queremos explicar (en
los casos clínicos coincide con la demanda o queja del cliente), y a partir de ahí identificar
todos los elementos de la contingencia, las relaciones que se establecen entre ellos y las
variables disposicionales y motivadoras que están influyendo. Una vez hecho esto,
podemos formular hipótesis explicativas de la conducta en cuestión y, en su caso, diseñar
un programa de intervención para modificarla.

3.1. Análisis morfológico: la descripción de la conducta

Partimos del supuesto de que una persona acude al psicólogo porque se encuentra mal y
quiere que este le ayude a estar bien. Esa persona no tiene por qué saber la causa de su
malestar y, mucho menos, describirla en términos funcionales. El psicólogo ha de saber
que la única explicación posible reside en la interacción de lo que esa persona hace (dice,
piensa, siente) con el contexto en el cual ocurre esa respuesta. El primer paso es
identificar la respuesta o respuestas que constituyen el problema y realizar una
descripción operativa y pormenorizada de estas. El establecimiento de cuál es la
respuesta a observar es un paso fundamental en el desarrollo de la explicación de la
conducta. En este continuo de conducta, lo que en un momento temporal x funciona como
respuesta puede ser el estímulo antecedente de otra respuesta y que ocurre
inmediatamente después.

Lo primero que tenemos que hacer es conseguir una descripción operativa de las
respuestas concretas. Sean cuales sean las respuestas específicas en cada caso, la tarea
del psicólogo es describirlas en términos observables (topografía) y cuantificables,
teniendo en cuenta que nos estamos refiriendo al componente R dentro de la relación de
contingencia que queremos analizar. Para realizar un análisis morfológico completo de la
R es importante atender a tres dimensiones: su frecuencia de aparición (número de veces
que ocurre una respuesta), su extensión temporal (duración) y su localización temporal (la
topografía de la respuesta puede ser la adecuada, pero ocurrir en un momento o situación
inadecuados).

Una vez que se ha descripto la respuesta se la debe situar en el contexto en el cual

ocurre, determinando los estímulos antecedentes y los estímulos consecuentes, es decir
qué elementos están presentes cuando aparece la respuesta y qué ocurre después de
esta.

Tras observar y registrar repetida y sistemáticamente la conducta del sujeto, habremos

recogido datos suficientes para establecer una línea base que nos permitirá formular
alguna hipótesis tentativa acerca de las relaciones que se dan entre los elementos de las
secuencias registradas y comparar los posibles cambios una vez comenzada la
intervención.

3.1.1. Recogida de datos

Las estrategias para la recogida de información sobre la conducta objeto de análisis

pueden ser directas o indirectas:

— Estrategias directas:

• Observación sistemática en situaciones naturales y/o artificiales

• Autoobservación y autorregistro; en este caso, la persona que observa y registra es la

misma que se comporta

— Estrategias indirectas:

• Entrevista: preguntas a la persona acerca de la conducta que se quiere explicar. Permite

recoger información sobre la conducta en el momento presente.

• Autoinformes de diversos tipos (cuestionarios, escalas, inventarios) que pueden

proporcionar muestras de conducta, pero cuyos resultados nunca han de considerarse
como explicativos de la misma.

3.1.2. Describir con precisión la respuesta

El paso siguiente es utilizar esa información para plantear la posible funcionalidad de tales
respuestas. Sabemos que solamente pueden existir dos posibles funciones de respuesta:
respuesta incondicionada/condicionada (contingencias E-R) o respuesta operante
(contingencias E-R-C); la forma de aproximarnos a la identificación de una u otra
funcionalidad es estudiando las características de cada una.

● Respuestas incondicionadas/condicionadas y respuestas operantes: las

respuestas reflejas, las respuestas emocionales o las respuestas psicofisiológicas
son, con alta probabilidad, respuestas de reacción ante algo, están provocadas por
una estimulación antecedente y son elicitadas siempre que aparezca dicha
estimulación.
● Las respuestas pueden ser manifiestas o encubiertas, y esa característica nunca
ha de considerarse un elemento diferenciador de la posible función que
desempeñen en una contingencia de conducta.

3.1.4. Identificación de las variables que pueden alterar una contingencia de

conducta

En primer lugar tenemos que recopilar información de aquellas variables descriptivas

estables potencialmente relacionadas con la conducta de interés (pueden ser datos
sociodemográficos, biológicos, historia de aprendizaje, hábitos de conducta, etc.). La
pregunta que el analista debe hacerse es si existe algún factor estable que facilite o
dificulte la aparición de la conducta objeto de análisis; es importante hacer un muestreo
amplio para asegurarnos de incluir todas las variables que potencialmente pudiesen
guardar alguna relación con la secuencia funcional.

Como se puede ver, las variables disposicionales hacen referencia condiciones estables
del organismo y de su entorno, lo cual no implica que algunas de ellas no pueden ser
modificadas; en este sentido, no se puede modificar la historia de aprendizaje, la edad o
las condiciones climatológicas del lugar donde viva el sujeto, pero sí se podrían modificar
sus hábitos de conducta o las reglas que controlan su comportamiento.

Por otra parte, las variables motivadoras hacen referencia a cambios en el organismo o en
el entorno que, en un momento dado, pueden estar influyendo en la contingencia
conductual. La diferencia fundamental con las variables disposicionales es que en este
grupo incluimos elementos estables y estructurales que pueden afectar a una interacción,
mientras que las variables motivadoras se refieren a aquellas que pueden tener un efecto
más puntual o transitorio y que pueden ser manipuladas por el observador, ya sea
directamente o a través de instrucciones.

3.2. Análisis funcional: la explicación de la conducta

El análisis descriptivo es un paso previo, necesario, pero no es el análisis funcional. Una

cosa es afirmar que un estímulo precede a una respuesta, y otra muy distinta afirmar que
guarda una relación funcional, causal, con esta.
Lo importante, como hemos dicho en sucesivas ocasiones, no es realizar un listado de
posibles variables disposicionales, sino ver de qué forma dichas variables afecta a la
contingencia de conducta.

3.2.1. Contingencias E-R

En el análisis descriptivo hemos destacado una serie de secuencias de dos términos que
podrían ser pavlovianas, atendiendo a:

- Las características morfológicas de la respuesta.

- Están provocadas por el estímulo antecedente (elicitadas).
- El individuo no puede ajustar la respuesta, ya que esta aparece si aparece el
estímulo antecedente.
- La respuesta del sujeto no modifica la estimulación consecuente.

En el caso de que la secuencia que estamos estudiando cumpla estas condiciones,

podemos hipotetizar que se trataría de una contingencia pavloviana, pudiendo ya
denominar funcionalmente los elementos de dicha contingencia.

3.2.2. Contingencias E-R-C

Decir que una contingencia de conducta tiene tres términos implica decir que la respuesta
no es elicitada de forma refleja por los estímulos antecedentes, y que tales estímulos
antecedentes, ahora denominados estímulos discriminativos, señalan que la respuesta
puede ir seguida de determinadas consecuencias. Por tanto, cuando hemos descrito
secuencias de tres términos, tenemos que considerar si:

- La respuesta es una acción del organismo, no una reacción ante los estímulos
antecedentes.
- La respuesta puede ocurrir o no según las consecuencias que obtenga.
- La respuesta actúa sobre el medio.
- La respuesta es «voluntaria» (aunque sea automática).
- La respuesta ocurrirá con mayor o menor probabilidad según las consecuencias
que obtenga.

3.2.3. Variables disposicionales y motivadoras

Una vez establecidas las contingencias respondientes y operantes a continuación se

trataría de precisar cómo influyen en tales contingencias las variables disposicionales y
motivadoras. Lo importante, no es realizar un listado de posibles variables disposicionales,
sino ver de qué forma dichas variables afecta a la contingencia de conducta.

Llegados a este punto, ya podemos formular la hipótesis funcional sobre el

comportamiento de estudio. De nuevo tenemos que recordar que es una hipótesis y no un
análisis funcional propiamente dicho, porque no podemos hacer las manipulaciones
experimentales imprescindibles para comprobar la función de los elementos de las
contingencias establecidas.
Si hemos conseguido recabar datos sobre la historia de aprendizaje de la conducta
analizada, podemos establecer dos tipos de hipótesis funcionales: la hipótesis de origen y
la hipótesis de mantenimiento. La hipótesis de origen se quedará siempre en ese terreno
hipotético, puesto que si ya es difícil en contextos naturales manipular las contingencias
para comprobar si el análisis funcional es correcto, cuando se trata de contingencias
pasadas, es imposible.

La hipótesis de mantenimiento, se refiere a la hipótesis funcional de la conducta actual,

considerando los elementos explicativos que están presentes y que se podrían manipular
de tener acceso a ellos. Mientras la hipótesis de origen puede en algunas ocasiones
resultar accesoria a la propuesta de un tratamiento, la hipótesis de mantenimiento lleva,
en su propia descripción de las cadenas que están manteniendo el problema, la solución.

Diseñar el tratamiento será una (relativamente) simple cuestión de observar las cadenas
en las que el comportamiento queda expresado y decidir, en arreglo a las variables
disposicionales y a los objetivos de tratamiento, cómo aislar o impedir las conductas
problema y aumentar la probabilidad de ocurrencia de las conductas proterapéuticas.

FUNDAMENTAL:

● La conducta se puede estudiar en virtud de sus propiedades estructurales o sus

propiedades funcionales.
● Existen varios tipos de aprendizaje, en función del número de términos implicados
en la secuencia: aprendizaje uniestimular (un término), condicionamiento clásico
(dos términos) o condicionamiento operante (tres o más términos).
● Hay dos tipos básicos de conducta: conducta respondiente y conducta operante.
La primera hace referencia a nuestras reacciones ante el entorno, mientras que la
segunda alude a nuestras intervenciones sobre el mismo.
● El concepto de estímulo antecedente es meramente descriptivo, no funcional; no
señala ninguna relación de contingencia respecto al programa de
reforzamiento/castigo determinado por la consecuencia que siga a la respuesta.
Por el contrario, el concepto de estímulo discriminativo es un concepto funcional.
● Tanto reforzamiento como castigo se definen por su efecto sobre la respuesta a la
que siguen y no por su valor apetitivo o aversivo
3.1.1. Variedades del modelo médico

No existe un modelo de enfermedad, sino varios:

El modelo de infección o de enfermedad infecciosa se refiere a la alteración tisular, local o

generalizada, con respuesta inmunológica, causada por microorganismos patógenos
(hongos, bacterias, virus). Se trata de un modelo prototípico de enfermedad, por su
claridad etiológica y de tratamiento. Su presencia más sutil se encuentra en relación con
la teoría de la vulnerabilidad-estrés o diátesis-estrés. El estrés funciona como agente
externo, cuya influencia patógena o no dependerá de la vulnerabilidad o predisposición
del huésped.

El modelo traumático de enfermedad, debido a una lesión por la contundencia del "golpe"
recibido, tiene su presencia psiquiátrica y psicológica, casi literal, en la teoría del trauma,
epitomizado en el trastorno de estrés postraumático.

El modelo orgánico refiere un modelo de enfermedad definido por el órgano alterado,

cualquiera que fuera su causa, infecciosa, traumática, tumoral, genética o epigenética. El
órgano por antonomasia de las enfermedades psiquiátricas sería el cerebro.

El modelo sistémico o de enfermedad sistémica refiere la alteración de todo un sistema

como, por ejemplo, el sistema inmunitario, cuando se vuelve contra el propio cuerpo, una
alteración multiorgánica como, de hecho, son las enfermedades autoinmunes

El modelo biopsicosocial fue adoptado en "salud mental" como una bendición, pero
terminó por ser la mejor coartada para un modelo biomédico revestido con indumentaria
psicológica y social.

3.1.2. El modelo psicofarmacológico

El tratamiento psicofarmacológico se ha erigido a sí mismo en un modelo de enfermedad,

que ha terminado por establecer diagnósticos y etiologías.
3.1.3. Los trastornos psicológicos no son enfermedades

El problema del modelo médico, cualquiera que sea su variante, es que, en realidad, los
trastornos psiquiátricos (psicológicos o mentales) no son propiamente enfermedades. No
constituyen categorías diagnósticas con entidad definida. Los sistemas diagnósticos al
uso, típicamente el DSM, puede que tengan fiabilidad, pero no por ello tienen validez, que
sería lo relevante.

3.2. El modelo médico de terapia psicológica

Su influencia se aprecia en el movimiento de los tratamientos psicológicos eficaces, donde

las terapias psicológicas, con la terapia cognitivo-conductual a la cabeza, se han tenido
que medir con la medicación como tratamiento de referencia. La cuestión ahora es que la
terapia cognitivo-conductual ha adoptado el modelo médico, de una manera no del todo
evidente, en la medida en que su lenguaje y modelos explicativos son enteramente
psicológicos, por lo que parecen una alternativa al modelo médico.

⇒ El modelo médico de psicoterapia supone una disfunción o déficit en el

funcionamiento psicológico, típicamente un esquema cognitivo como causa del
trastorno.
⇒ El modelo médico de psicoterapia aplica técnicas específicas para cada trastorno,
supuestamente dirigidas a reparar o reestructurar la disfunción subyacente. Allí
donde el modelo psicofarmacológico ofrece la medicación indicada para cada
trastorno, el modelo médico psicológico (terapia cognitivo-conductual) ofrece una
técnica específica, típicamente, de reestructuración cognitiva para los esquemas,
creencias o cogniciones subyacentes correspondiente
⇒ Propone una explicación psicológica interna de los trastornos mentales
(psicológicos o psiquiátricos), sea en términos psicodinámicos o, más
frecuentemente hoy día, en términos cognitivos.

3.3. El modelo contextual de terapia psicológica

Toda actividad humana se ha de entender en su contexto. No hay nada que no tenga un

contexto de referencia. No considerar el contexto, o sacar algo de contexto, es
malentenderlo o no entenderlo siquiera. El contexto es el universo del discurso en el que
se ha de entender lo que decimos y hacemos. En relación con las terapias psicológicas,
no hay ninguna que no se reconozca como contextual de algún modo y mucho menos que
se reconozca como no contextual o anticontextual.

3.3.2. Distintos sentidos de contexto dentro de las terapias contextuales

Las terapias contextuales de tercera generación ponen en juego tres sentidos de contexto.

El contexto como ambiente se refiere al medio en el que se desenvuelve la vida de la

persona de que se trate. El ambiente de interés es el medio social y cultural, incluyendo
los distintos ámbitos de la vida cotidiana (familia, relaciones sociales, formación, trabajo,
etcétera) con sus normas y valores.

El contexto de la relación terapéutica se refiere al contexto dado por la psicoterapia, como

lugar y ocasión en el que tener experiencias de aprendizaje que pudieran ser correctoras
y así reaprender nuevas formas de entender y tratar los problemas presentados

El contexto relativo a la persona se refiere a la propia persona como sujeto social verbal,
que incorpora todo un pasado y se caracteriza por un modo de ser.

Panorama heterogéneo de la modificación de la conducta:

ESQUEMAS A-B-C
Intervenciones en terapia de modificación de la conducta contextual.

Observaciones terapéuticas que definen la intervención clínica en la MC

-Observación de la conducta: Aunque en principio no supone una intervención, la

observación no deja de ser una operación del terapeuta. Forma parte de la evaluación y
en este sentido es una tarea inicial, especialmente, cuando se trata de establecer una
línea-base o punto de partida del funcionamiento de la persona en una situación
determinada
- Presentación de estímulos: La presentación de estímulos es, igualmente, una tarea de
evaluación. Alude aquí, en concreto, a la exposición de algún reactivo para determinar la
respuesta. La presentación puede ir desde los ítems propios de un test, hasta las
confrontaciones con ciertos asuntos indagados en una entrevista y situaciones sociales
que comprometen una actuación.
- Disposición de estímulos antecedentes: Se incluyen aquí operaciones que intervienen en
alguna circunstancia en cuya presencia se da la conducta. Considerando el esquema
A-B-C del enfoque contextual, son operaciones relativas a condiciones antecedentes (A)

- Disposición de estímulos consecuentes: Se refieren a las operaciones que suponen un

arreglo de las consecuencias de la conducta. Es decir, consisten propiamente en el
manejo de contingencias, el cual incluye (como se dijo) el control antecedente. Contexto:
clínico-institucional- vida cotidiana.

- Disposición de funciones motivacionales: Se refiere, dicho técnicamente, a las

operaciones de establecimiento. Se trata de operaciones que alteran la función de los
reforzadores y de los estímulos discriminativos y, en definitiva, de todas las relaciones de
la contingencia de tres términos. Por ejemplo: privación, saciedad, programas de
reforzamiento, etc.

- Disposición de operaciones verbales: El lenguaje en la terapia no es sólo un instrumento

por medio del cual se habla del mundo, de uno mismo e, incluso, de la presunta estructura
cognitiva o «mundo interior». El lenguaje es también un objetivo de la terapia. En
definitiva, el lenguaje es tanto un medio como un objetivo del cambio psicológico.

FINALIDADES DE LA EVALUACION PSICOLOGICA

- Identificar los problemas y las metas del tratamiento del consultante

- Determinar si los problemas psicológicos son clasificables en uno o más categorías

diagnósticas.

- Averiguar las variables que afectan a dichos problemas y metas.

- Establecer el riesgo de que el consultante se pueda hacer daño a sí mismo o a otros.

- Obtener datos que permitan valorar el proceso de intervención y los resultados

obtenidos.

CARACTERÍSTICAS DE LOS TRASTORNOS Y PROBLEMAS DE COMPORTAMIENTO

Y SU INFLUENCIA EN LA EVALUACIÓN

- Naturaleza compleja de los problemas psicológicos

- Dimensiones de los problemas psicológicos.
- Topografía de los problemas psicológicos
- Los problemas psicológicos suelen estar interrelacionados.
- Los problemas psicológicos suelen tener consecuencias.

DIMENSIONES DE LOS PROBLEMAS PSICOLOGICOS.

1. Tasa, o frecuencia con que ocurre el problema durante un cierto período de tiempo. Por
ejemplo, las veces que se da al día, a la semana, o al mes.

2. Probabilidad de ocurrencia del problema. En clínica aplicada, esta probabilidad suele

ser subjetiva y expresarse simplemente como alta, media, o baja.
3. Duración, expresada en minutos, horas, días, o incluso semanas, meses o años.

4. Latencia. Con este término solemos hacer referencia al tiempo transcurrido entre dos
apariciones consecutivas de un mismo problema (como el lapso entre una rabieta y la
siguiente, o entre un episodio depresivo y el siguiente) o entre un problema y otro
posterior (como al lapso de tiempo transcurrido entre que desaparece un episodio
depresivo y aparece un episodio maníaco).

5. Intensidad del problema. Esta variable suele ser subjetiva y diferir bastante de unas
ocasiones a otras. En general suele referirse al grado o magnitud de un problema. Así,
podemos hablar de la intensidad de una única característica del problema, como la
emoción, por ejemplo. En otras ocasiones, cuando se habla de la “intensidad del
problema” podemos estar refiriéndonos a su gravedad, variabilidad o importancia, tal
como veremos a continuación.

6. Gravedad. La expresión “gravedad del problema” también suele ser subjetiva y relativa,
ya que a veces hace referencia a la intensidad de un problema (al grado o magnitud en
que se presenta), a veces a su generalización a lo largo del tiempo y de las situaciones
(variabilidad), y a veces a la importancia que se le atribuye.

7. Variabilidad. Esta dimensión usualmente expresa las diferencias de frecuencia,

duración, latencia o intensidad del problema a lo largo del tiempo, o en distintas
situaciones. Así, hay problemas que varían mucho de una situación a otra, o de un
momento temporal a otro (v.g., a lo largo del año), y problemas persistentes e insidiosos
que afectan a la persona de forma prolongada en prácticamente cualquier situación de su
vida diaria.

8. Importancia del problema. En general expresa el valor subjetivo que se le atribuye al

problema. Sin embargo, qué factor se utiliza para atribuir dicho valor varía mucho de una
situación clínica a otra. Así, en algunas ocasiones se atiende fundamentalmente a la
frecuencia e intensidad del problema; en otras, a la magnitud de las consecuencias
específicas que produce; en otras, a su impacto en la calidad de vida y la funcionalidad de
la persona, o incluso al peligro que conlleva para el propio paciente o para las personas
que lo rodean. Por último, hay determinados problemas que se consideran importantes
por la interferencia que ejercen en el progreso del tratamiento.

FASES DE LA EVALUACION PSICOLOGICA

1. Establecer buen rapport y respetar los derechos del paciente

2. Averiguar el motivo de consulta3- Plantéate si, como profesional, eres el más
adecuado para responder a las demandas del paciente.
3. Requiere el consentimiento informado
4. Evaluar la seguridad del consultante
5. Identificar y explicar los problemas del consultante
6. Identificar las causas de los problemas del consultante
7. Identificar y describir metas y objetivos terapéuticos
8. Elegir las técnicas adecuadas y realizar la evaluación adicional requerida.
UNIDAD 3

CARACTERÍSTICAS PERSONALES GENERALES PARA SER TERAPEUTA

-Tener un interés sincero por las personas y su bienestar; esto implica no tratar de
obtener beneficios personales y no anteponer las propias satisfacciones a las
necesidades del cliente. Hay que evitar:

a) El voyeurismo, las indagaciones dirigidas básicamente a la satisfacción de la

curiosidad personal.
b) El abuso de poder. El poder y la autoridad inherentes al rol de terapeuta no
deben usarse con el fin de mostrar la propia superioridad sobre el cliente o
influir en las decisiones y valores
c) La auto-terapia o centrarse en aquellos problemas de los pacientes que tienen
que ver con dificultades personales del terapeuta independientemente del
impacto que tengan en la vida del cliente
- Saber y aceptar que hay estilos de vida diferentes, todos ellos respetables y creer en
que todas las personas tienen aspectos positivos que pueden desarrollar.

- Autoconocimiento. Conocer cuáles son los propios recursos y limitaciones tanto

personales como técnicos. Limitaciones personales serían temor al fracaso, necesidad
excesiva de control etc.

- Autorregulación suficiente para que los propios problemas y dificultades no interfieran

en el tratamiento. Si las limitaciones son importantes, un terapeuta debe buscar
tratamiento.

Una aplicación importante del autoconocimiento es que el terapeuta sepa detectar cuándo
experimenta fuertes reacciones emocionales en respuesta a sus pacientes (lo que otros
autores denominan contratransferencia). Todo terapeuta debe ser sensible a sus procesos
internos y a los procesos de interacción durante la terapia, analizar sus propias
motivaciones y reacciones internas e impedir que influyan negativamente en la terapia. Si
a pesar de todo persiste una intensa implicación emocional positiva o negativa con el
paciente, puede derivarse este a otro terapeuta.

- Tener un buen ajuste psicológico general, aunque esto no quiere decir que el ajuste
deba ser total.
-Conocimiento de contextos socioculturales diversos. Conviene que el terapeuta
conozca las normas y valores de los contextos socioculturales de sus pacientes, ya que
pueden influir en los problemas de estos o en la fijación de los objetivos terapéuticos

- Flexibilidad. Un terapeuta debe saber adaptar sus métodos y técnicas a los problemas y
características de cada cliente. Además, debe estar abierto a la adquisición de nuevas
competencias.

- Cumplimiento de principios éticos y profesionales establecidos en el código

deontológico de la profesión.

MOTIVACIONES ASOCIADAS CON LA PROFESIÓN DE TERAPEUTA

Motivaciones funcionales

- Interés natural por la gente y curiosidad sobre sí mismos y los demás.

- Capacidad de escuchar e interés en ello.
- Empatía y comprensión.
- Conocimiento y aceptación de las propias emociones, positivas y negativas.
- Capacidad de introspección.
- Tolerancia a la intimidad profunda.
- Satisfacción por tener poder e influencia sobre otras personas, pero sin caer ni en
el abuso ni en la sensación de omnipotencia.
Motivaciones disfuncionales

- Deseo de comprenderse mejor a sí mismo y de superar los propios problemas

personales. Si estos no se han resuelto cuando se empieza a ejercer, pueden
interferir con el desarrollo de la terapia.
- Deseo de ayudar a otros a superar problemas no superados en la propia vida.
- Deseo de superar la sensación de soledad mediante el contacto con otras
personas (los clientes) en un marco estructurado y seguro.
- Deseo y abuso de poder que lleva a no respetar la autonomía de los pacientes.
ACTITUDES BÁSICAS DEL TERAPEUTA QUE FAVORECEN LA RELACIÓN

La escucha activa implica tres actividades:

a) Recibir el mensaje, Lo que implica atención e interés por el mismo. Hay que
prestar atención a diversos aspectos del cliente: - comunicación no verbal y vocal
(apariencia, expresiones faciales, mirada, postura, orientación corporal, gestos,
entonación, volumen, etc.) Y cambios en esta. - Comunicación verbal: lo que dice y
en qué momento, lo que dice implícitamente, las emociones explícitas o implícitas,
lo que no dice (temas que evita, personas importantes que no menciona), los
temas recurrentes (p.Ej., Autoexigencia), Las contradicciones en que incurre. -
Actitud hacia el terapeuta y la terapia.
 b) Procesar los datos atendidos, Es decir, saber discriminar las partes importantes y
establecer su significado. Aquí, los valores y creencias del terapeuta y las
emociones que experimenta pueden conducirle a interpretar sesgadamente el
mensaje, de modo que oiga lo que quiere escuchar. De aquí la importancia de que
el terapeuta observe sus propios pensamientos y emociones en la sesión y los
autorregule en caso necesario.
c) Emitir respuestas de escucha. Entre estas, hay varias que se pueden manifestar
mientras se escucha, tales como mirada amigable, asentimientos de cabeza,
inclinación y orientación corporal hacia el cliente, expresión facial de interés y
comentarios del tipo “ya veo”, “sí”, “entiendo”, “uhm”, “continúe, le escucho”.
Además, una vez que el terapeuta
d) interviene, comunica al cliente que le ha escuchado activamente mediante
respuestas verbales de distinto tipo congruentes con lo que ha manifestado el
cliente.
La empatía es la capacidad de:

a) Comprender a las personas desde su propio marco de referencia en vez del

correspondiente al terapeuta

b) Saber comunicar a la persona interesada esta comprensión.

La Empatía implica en primer lugar entrar en el marco de referencia del cliente y

comprender sus sentimientos, percepciones y acciones; es decir, ver las cosas no
como son “objetivamente” o como las vería uno mismo de estar en el lugar del cliente,
sino tal como el cliente las experimenta. En segundo lugar, es preciso comunicar al
paciente l comprensión de los sentimientos y significados que expresa de modo
manifiesto o latente. Ahora bien, lo importante es que el paciente llegue a sentirse
comprendido.

La aceptación incondicional

Implica aceptar al cliente tal como es, sin juicios, y valorarlo como persona merecedora de
dignidad.

Se han distinguido varios componentes en la aceptación incondicional:

- Compromiso hacia el cliente. El terapeuta demuestra su interés y disposición a

ayudar al cliente. El terapeuta dedica un tiempo y sus habilidades y esfuerzos para
comprender y ayudar al cliente; también se compromete en una relación en la cual
dominan las necesidades e intereses del cliente, mientras que las exigencias
personales del terapeuta quedan minimizadas.
- Esfuerzo por comprender. El terapeuta muestra este esfuerzo de varias maneras:
escuchando atentamente, haciendo preguntas para obtener la visión del cliente
sobre sí mismo, sus problemas y el mundo, verificando con el cliente las
impresiones que ha obtenido de sus puntos de vista e indicando verbal y no
verbalmente interés en comprender estos puntos de vista.
 - Actitud no valorativa. Es importante que el paciente perciba que se le acepta
incondicionalmente como persona, sin emitir juicios de valor sobre sus
pensamientos, sentimientos y conductas.
La autenticidad

- La autenticidad implica ser uno mismo, comunicar los propios sentimientos y

experiencias internas. El terapeuta poco auténtico enmascara sus sentimientos y
opiniones, muestra sonrisas forzadas y utiliza frases poco espontáneas o con
doble sentido. Un buen terapeuta debe ser capaz de expresar algo de sí mismo.
Sin embargo, la espontaneidad total no es adecuada; la expresión de experiencias,
opiniones y sentimientos debe ser en beneficio del cliente.
- Un terapeuta ha de conjugar la sinceridad con el tacto, la diplomacia y la
oportunidad para no perjudicar al cliente o a la relación terapéutica.
- La autenticidad también incluye el reconocer, en vez de negar, los propios errores
ante el cliente cuando este los señala (o los capta, pero no se atreve a hablar
sobre ello) y se está de acuerdo en haberlos cometido.
- Las autorrevelaciones por parte del terapeuta –esto es, su ofrecimiento controlado
de información sobre sí mismo y sobre sus reacciones a la situación terapéutica
pueden producir autorrevelaciones recíprocas por parte del cliente, aumentan la
confianza de este en el terapeuta, facilitan que este sea visto de modo más
favorable y pueden mejorar los resultados del tratamiento.
Componentes de la autenticidad:

a) Conductas no verbales tales como contacto ocular, sonrisa y orientación corporal

hacia el cliente.
b) Poco énfasis de su rol, autoridad o estatus por parte del terapeuta.
c) Espontaneidad o capacidad para expresarse con naturalidad, sin deliberar sobre
todo lo que se dice y hace. El terapeuta poco espontáneo tiende a mostrarse
inhibido en sus expresiones motoras (p.ej., gestos) y sus expresiones verbales se
caracterizan por la estereotipia, el formalismo, la rigidez y/o la ambigüedad; no hay
congruencia entre lo que siente, dice y hace. Sin embargo, la espontaneidad no
implica verbalizar cualquier pensamiento o sentimiento al cliente, especialmente
los negativos.
d) Autorrevelación.
CARACTERÍSTICAS DEL TERAPEUTA QUE FAVORECEN LA RELACIÓN

CORDIALIDAD

La cordialidad implica expresar verbal y no verbalmente interés y aprecio por el cliente y,

cuando es oportuno, ánimo y aprobación. Conductas no verbales que contribuyen a la
cordialidad son el contacto visual, las sonrisas, la expresión facial de interés, los
asentimientos de cabeza, la voz suave y modulada. El contacto físico puede ser muy útil
en momentos de estrés emocional, pero puede ser malinterpretado por los clientes. De
aquí que, antes de usarlo, un terapeuta debe plantearse si va a ser para el beneficio del
cliente o el suyo propio.

COMPETENCIA
La competencia es la capacidad del terapeuta para ayudar a sus clientes a resolver sus
problemas y mejorar su confianza en sí mismos (sensación de dominio y control). Por lo
tanto, en un sentido amplio, incluye todas las habilidades necesarias para ello, ya sean de
autoconocimiento, de autocontrol, relacionales o técnicas. Aunque la competencia real es
importante, mayor parece ser el impacto de la percepción que el cliente tiene de la misma.
Es decir, no basta con que un terapeuta sea competente, sino que el cliente debe
percibirlo como tal. La competencia, ya sea real o aparente, aumenta la confianza del
cliente hacia el terapeuta, y ambas cualidades están asociadas a mejores resultados del
tratamiento.

Según Schmidt y Strong (1970, citados en Goldstein y Myers, 1986), el terapeuta

percibido como competente:

a) da la mano al cliente, se acerca a él y le saluda empleando su nombre;

b) parece interesado y tranquilo;
c) presenta una apariencia cuidada, pero sin ser remilgado; d) habla al nivel del
cliente y no es arrogante con él;
d) adopta una posición sentada cómoda, pero atenta;
e) centra su atención en el cliente y le escucha cuidadosamente; g) tiene una
expresión cordial y es reactivo al cliente;
f) deja que el cliente sea el que más hable y no le interrumpe;
g) se dirige rápidamente a la raíz del problema;
h) señala las contradicciones en el razonamiento
CONFIANZA

La confianza es la percepción del cliente de que el terapeuta trabajará para ayudarle y de

que no le engañará o perjudicará de ningún modo. La confianza en el terapeuta está
asociada a mejores resultados del tratamiento. Y viene determinada por la percepción por
parte del cliente de varias características del terapeuta: competencia, sinceridad, motivos
e intenciones del terapeuta, aceptación sin juicios de valor, cordialidad, confidencialidad,
dinamismo y seguridad, respuestas no defensivas, entre otras.

ATRACCIÓN

Suele haber una correlación positiva entre la percepción de un terapeuta como atractivo y
los resultados del tratamiento .Los clientes infieren la atracción a través de la amabilidad y
cordialidad del terapeuta y de la similitud de este con ellos .La atracción puede ser física e
interpersonal. La primera influye sobre todo en la fase inicial de la terapia, pero la segunda
es mucho más importante que la primera a lo largo de todo el proceso. Contribuyen a la
atracción interpersonal el contacto ocular, la disposición frontal del cuerpo, la sonrisa,
asentir con la cabeza, la voz suave y modulada, las muestras de comprensión, cierto
grado de autorrevelación y acordar con el cliente qué objetivos se persiguen y qué se va a
hacer en cada fase de la terapia.

HABILIDADES DE COMUNICACIÓN

CLARIFICACIÓN
Consiste en pedir al cliente que aclare el significado de un mensaje vago, ambiguo o
implícito. Esto suele hacerse mediante cierto tipo de preguntas (“¿qué quiere decir
cuándo...?”, “¿Puede aclarar qué...?”, “¿A qué se refiere con…?”) O bien pidiendo al
cliente que explique lo mismo con otras palabras, que dé más detalles o que ponga algún
ejemplo. A veces, se emplean preguntas de comprobación (“¿quiere decir que...?” O
“¿está diciendo que...?”) Cuando se quiere verificar que se ha comprendido bien el
mensaje del paciente.

Ejemplo:

P: Tengo miedo de perder el control (durante un ataque de pánico).

T: ¿Qué quiere decir con “perder el control”?

P: Bueno, que me pondré a gritar y a correr, y toda la gente se dará cuenta y quedaré en
ridículo.

PARAFRASEO

En concreto, la paráfrasis consiste en recapitular con otras palabras o expresar resumida

y organizadamente el contenido principal del mensaje del cliente. No es conveniente
emplear las mismas palabras de este ni repetirlo todo, sino expresar de un modo claro con
las propias palabras las ideas clave del paciente cuando se considere oportuno hacerlo.

- La paráfrasis puede emplearse con diversos propósitos:

a) comunicar al cliente que se ha comprendido su mensaje y permitirle expresar su

posible desacuerdo sobre lo que se le dice
b) reforzar ideas expresadas por el cliente
c) animarle a profundizar en ciertas ideas o pensamientos o a centrarse en
determinada situación suceso o conducta
d) clarificar la esencia de un problema y ayudar así a tomar decisiones
e) enfatizar el contenido cuando se considera prematuro o contraproducente
centrarse en los sentimientos. Sin embargo, un uso excesivo puede dar la
impresión al paciente de que el terapeuta no aporta nada a lo que él está
contando.
REFLEJO

El reflejo implica la expresión por parte del terapeuta de los sentimientos de cliente, tanto
de los explícitos como de los implícitos. Estos últimos son inferidos a partir de expresiones
previas del paciente, comportamiento no verbal de este y/o conocimiento que se tiene del
cliente o de la situación referida. En otras palabras, a través del reflejo, el terapeuta
expresa, cuando lo considera oportuno, la parte afectiva del mensaje del cliente junto con
el contexto o situación a que se refieren los sentimientos. El reflejo no excluye el uso de la
paráfrasis.

El reflejo puede emplearse con diversos propósitos:

 a) ayudar al cliente a sentirse comprendido y permitirle expresar su posible
desacuerdo sobre lo que se le dice;
b) animarle a centrarse en los sentimientos y, de este modo, percatarse de su
ocurrencia, intensidad o importancia;
c) animarle a expresar más sentimientos sobre personas, sucesos o situaciones;
d) permitirle discriminar entre diferentes tipos de sentimientos;
e) no entrar en conflicto con un cliente que expresa sentimientos negativos sobre la
terapia o el terapeuta.
SÍNTESIS

Es el empleo de paráfrasis y/o reflejos que resumen lo que el cliente ha comunicado

durante parte de una sesión o a lo largo de una o más sesiones. Es frecuente al inicio y,
especialmente, al final de las sesiones. La síntesis puede emplearse con diversos
propósitos:

a) unir los múltiples elementos (p.Ej., Afectivos, cognitivos, comportamentales,

interpersonales, etc.) que ha ido comunicando el cliente para darles una estructura
y/o clarificar la información;
b) identificar temas comunes que se ponen de manifiesto después de diversas
intervenciones del cliente o, incluso, de varias sesiones;
c) hacer resúmenes de aspectos importantes;
d) resumir el progreso logrado.
Además, la síntesis, al igual que la paráfrasis y el reflejo, da la oportunidad al cliente de
corregir la percepción del terapeuta.

COMPETENCIAS DE ACCIÓN

A diferencia de las respuestas de escucha, las respuestas de acción reflejan un estilo más
directivo por parte del terapeuta y van dirigidas a facilitar el cambio por parte de los
clientes. Para que sean efectivas, deben estar fundamentadas en la escucha previa del
cliente.

PREGUNTAS

Las preguntas pueden hacerse con distintos propósitos, aparte del de clarificar. Por una
parte, las preguntas pueden emplearse con fines de evaluación para solicitar nueva
información sobre los problemas y características del cliente o sobre factores relacionados
con dichos problemas. Por otra parte, y con una finalidad de cambio terapéutico, pueden
hacerse preguntas para hacer reflexionar al paciente sobre algún aspecto o facilitarle la
consideración de nuevas perspectivas sobre sus problemas o para que cambie sus
comportamientos.

Las preguntas pueden ser abiertas o cerradas. Las preguntas abiertas solicitan
información amplia sobre un tema –no reducible a un “sí” o “no” o a un dato concreto– y
muchas suelen empezar por “qué”, “cuál”, “cuándo”, “dónde” y “cómo”. Son útiles para
iniciar la entrevista, introducir nuevos temas, lograr mayor información, solicitar ejemplos
específicos y motivar al cliente a comunicarse.
Las preguntas cerradas pueden contestarse con un “sí” o “no” o con una respuesta muy
breve y siguen a las anteriores para precisar la información obtenida, identificar
parámetros de un problema y contrastar hipótesis formuladas. También son una de las
estrategias disponibles con clientes que divagan o hablan demasiado o con pacientes a
los que les cuesta inicialmente hablar de sus problemas.

CONFRONTACIÓN

La confrontación consiste en que el terapeuta describa específicamente (y no en términos

vagos) al cliente una posible discrepancia entre dos de sus mensajes verbales, su
comunicación verbal y no verbal, lo que dice y lo que hace o lo que dice el cliente y lo que
afirman otras personas.

Posibles finalidades de la confrontación son aclarar posible discrepancias que se

consideren importantes y ayudar al cliente a ser más consciente de las mismas,
explorarlas y resolverlas.

INTERPRETACIÓN

Consiste en comunicar al cliente las posibles relaciones entre sus conductas, emociones,
pensamientos y acontecimientos con el fin de proporcionar una explicación a sus
problemas y comportamientos.

Se persigue que el paciente tenga una nueva perspectiva sobre sus problemas que le
sirva de ayuda para cambiar.

- Se puede usar por ejemplo para:

A) explicar los síntomas cardíacos durante la ansiedad no como un síntoma de mal

funcionamiento del corazón, sino como resultado de la hipervigilancia de las
sensaciones cardíacas y de la anticipación ansiosa.
B) indicar cómo las conductas defensivas (p.Ej., No mirar al otro, responder brevemente)
ayudan a mantener la ansiedad social.
C) indicar que la falta de relaciones íntimas con otras personas pueden implicar un
miedo a ser herido y humillado.
D) señalar las creencias que parecen subyacer a los comentarios y acciones del cliente.

INFORMACIÓN

La información consiste en la comunicación de datos o hechos sobre aspectos que

supuestamente desconoce el cliente (experiencias, sucesos, personas, alternativas de
respuesta, etc.)Dar información es útil para ayudar al cliente a corregir errores o deshacer
mitos, identificar alternativas de respuesta, ser consciente de las consecuencias de sus
decisiones y examinar aspectos que ha estado evitando.

Informar no es lo mismo que aconsejar. Esto último implica recomendar o prescribir una
pauta de acción para que el cliente la siga (p.Ej., “Tienes que abandonar a este marido
con el que no eres feliz”). En cambio, al informar, se presentan simplemente aspectos
relevantes a la cuestión de que se trata, pero se espera que sea el cliente quién decida lo
que va a hacer (p.Ej., Se puede ayudar al cliente a descubrir qué opciones tiene para
manejar la situación de pareja que le hace sentir tan infeliz y las ventajas e inconvenientes
de cada una de ellas”).

• Ejemplos son informar:

• Sobre medios anticonceptivos,
• Indicar los factores de riesgo para las cardiopatías,
• Señalar a una persona casada y con hijos pequeños que pretende abandonar su
casa qué repercusiones legales puede tener esto y de qué otras alternativas
dispone
• Describir a una bulímica los riesgos de vomitar y abusar de diuréticos.

HABILIDADES DE ENTREVISTADOR

Aparte del saludo y presentación inicial, el primer contacto entre terapeuta y cliente suele
tener lugar en el marco de la entrevista. Entre las habilidades que esta requiere se
incluyen las siguientes:

- Preparar un orden del día con los puntos a tratar.

- En la fase inicial de la entrevista, permitir que el cliente pueda exponer por su
cuenta y de un modo amplio sus problemas antes de pasar a preguntas más
estructuradas.
- Planificar y estructurar el diálogo en función de los datos considerados relevantes.
Hay que saber cuándo hablar y cuándo escuchar. Errores a evitar son las
interrupciones frecuentes o con poco tacto, permitir largos silencios y dejar divagar
al cliente sin un propósito claro.
- Tomar nota de los temas importantes cuando surjan para explorarlos en ese
momento o más tarde en la sesión. En caso de renuencia del cliente, abordar
estos temas más adelante.
- Clarificar los términos ambiguos empleados por el cliente.
- Observar e interpretar las señales verbales y no verbales emitidas por el cliente.
- Reforzar al cliente por sus conductas adecuadas tales como hablar fluidamente, no
saltar de temas ni mezclarlos, dar descripciones específicas, adoptar una actitud
activa para resolver su problema, etc. Reforzadores habituales son contacto visual,
postura inclinada y orientación corporal hacia el cliente, elogios, mostrar interés
por el problema, manifestar que se entiende lo que el cliente dice y afirmaciones
de apoyo.
- No tomar muchas notas durante la entrevista.

ADAPTACIÓN DE LA INTERVENCIÓN A LAS CARACTERÍSTICAS DEL CLIENTE

Forma de definir los problemas y de comunicar la información

Entre las dificultades más frecuentes a la hora de definir un problema por parte de un
cliente se encuentran: a) presentar el motivo de consulta de un modo vago, abstracto y
cambiante; b) presentar como queja principal un problema que no es el más importante; y
c) etiquetar o denominar el problema en términos que no tienen por qué significar lo
mismo que para el terapeuta. Por ello, el terapeuta debe hacer todo lo posible para, una
vez que ha dejado expresarse al cliente, emplear las preguntas pertinentes para concretar
las conductas problemas, explorar otros posibles problemas aparte del motivo de consulta
y establecer el verdadero significado de los términos empleados por el cliente.

El cliente suele proporcionar una información parcial y/o deformada respecto a sí mismo y
a su problema. Esto puede ser debido a diversas razones: conveniencia,
autoconocimiento inadecuado, dificultades de expresión verbal, dificultades para
discriminar el cómo, cuándo, dónde, por qué, etc. se da una conducta, fabulación. Por
ello, el terapeuta debe recoger información de otras fuentes, además de la proporcionada
por el cliente.

Motivación y expectativas

Acudir voluntariamente a consulta no implica necesariamente que se quiera cambiar; un

cliente puede acudir por otros motivos tales como búsqueda de apoyo temporal en un
momento de crisis, demostrarse a sí mismo o a otros que ha intentado cambiar, desahogo
emocional, mantenimiento del rol de enfermo.

Dicha motivación requiere que el cliente esté dispuesto a cambiar, que el terapeuta sea
percibido positivamente, que el cliente esté de acuerdo con la hipótesis explicativa del
problema, con las metas terapéuticas y con los métodos de intervención, que anticipe
resultados favorables, que estos sobrepasen claramente a los costos de la intervención
(tiempo, esfuerzo, dinero, malestar), que el cliente acepte las reglas que rigen la relación
terapéutica y que se comprometa activamente en el tratamiento.

Las expectativas del cliente hacen referencia al tipo de terapia, resultados de la terapia y
autoeficacia (medida en que uno se cree capaz de utilizar sus habilidades o aprender
otras nuevas para conseguir los cambios deseados). Todas ellas influyen en si se
aceptará o no el tratamiento propuesto y en el tiempo y esfuerzo invertido en el mismo.
Las expectativas dependen de las experiencias anteriores (p.ej., tratamientos previos), de
la información recibida por parte de otras personas (amigos, profesional que deriva al
cliente, medios de comunicación) y del estado emocional.

Variables demográficas: sexo, edad, clase social, nivel educativo

El sexo del cliente no es una variable importante de cara al tratamiento, aunque, como
se dijo antes, cuando terapeuta y cliente son del mismo sexo pueden obtenerse mejores
resultados en ciertos problemas. La edad requiere adaptaciones del tratamiento o
tratamientos nuevos en el caso de niños, especialmente cuantos más pequeños son.
También se requieren adaptaciones en el caso de las personas mayores, especialmente
cuando hay déficits en las capacidades cognitivas o falta de apoyo social.

Es más probable que las personas de clase social baja abandonen el tratamiento. Esto
puede ser debido a una diversidad de razones: complejidad, larga duración y carestía de
los tratamientos ofrecidos, falta de coincidencia entre lo que se espera que ocurra en la
terapia y lo que se ofrece, actitudes menos positivas del terapeuta hacia las personas
pertenecientes a clases sociales bajas.

Tipo de problema

Parece conveniente que el terapeuta adopte un estilo más directivo cuanto mayor sea la
gravedad del trastorno y menor el grado de autocontrol del cliente. En muchos otros
problemas puede ser eficaz proceder de forma menos directiva. Ciertos problemas (p.ej.,
trastornos psicóticos, depresiones profundas, trastorno bipolar, adicciones, trastorno de
déficit de atención con hiperactividad) requieren previa o simultáneamente al tratamiento
psicológico una intervención farmacológica y/o institucional, y por tanto, la colaboración
con otros profesionales.

Manejo de dificultades

SITUACIONES PROBLEMÁTICAS POR PARTE DEL TERAPEUTA

El terapeuta etiqueta a un cliente como difícil en vez de ver la situación como un

problema a resolver. Los así llamados clientes difíciles son aquellos cuyas actitudes y
comportamientos entorpecen el curso de la terapia. La pasividad, la indecisión, la falta de
cumplimiento, la manipulación, el oposicionismo y las quejas constantes son algunos de
los problemas más frecuentes que presentan. Con estos clientes, Beck ha propuesto las
siguientes pautas:

- No etiquetar al cliente. Este tiene, crea y presenta problemas, pero no es en sí el

problema. Si se empieza a pensar en el cliente como un problema o como una
anomalía psiquiátrica, se reduce la probabilidad de éxito.
- Mantener el optimismo. No hay que caer en la desesperanza, sino pensar en los
recursos que se poseen para que el cliente mejore. Si a pesar de esto, la mejora
no se produce o el cliente empeora, posibles opciones son aplicar un tipo muy
diferente de tratamiento, derivar al cliente a otro terapeuta o poner fin a la
intervención.
- Detectar y hacer frente a las propias cogniciones desadaptativas. Por ejemplo, “el
cliente no mejora, debo ser un terapeuta muy malo”, “el cliente no debería
comportarse así” o “después de todo lo que he hecho por él, se muestra
desagradecido y me hace pasar malos ratos”. Hay que procurar no alterarse ante
las conductas contraproducentes del cliente y no personalizar la posible resistencia
de este, es decir no sentirse el blanco de la misma.
El terapeuta experimenta intensas reacciones emocionales (atracción, enfado,
ansiedad o abatimiento) en respuesta a su interacción con el cliente. Estas reacciones
son debidas a la interacción entre características del terapeuta y características o
comportamientos del cliente.

El terapeuta presenta o ha presentado el mismo problema por el que consulta el

cliente: Cuando un terapeuta presenta un problema similar al del cliente, es aconsejable
que no lo trate para evitar probables efectos de interferencia.
En estos casos, conviene enviar al cliente a otro profesional. El terapeuta también debería
plantearse la conveniencia de ponerse él mismo en tratamiento. Si el terapeuta hubiera
padecido anteriormente un problema similar al del cliente, puede tratarlo, pero debería
empatizar con el paciente sin identificarse con él, estar más atento para tomar aquellas
decisiones adecuadas para el cliente y no para su caso particular y cuestionarse
continuamente si su actuación no se ve sesgada por el hecho de haber compartido el
mismo problema. En caso necesario, puede buscar supervisión o derivar al cliente.

El terapeuta queda bloqueado en un momento dado, no sabe cómo seguir. Esto,

que es más frecuente en terapeutas noveles, puede ocurrirle incluso al terapeuta más
experimentado, aunque conviene que el paciente no se dé cuenta. Existen varias
estrategias útiles para hacer frente a un bloqueo, las cuales se presentan a continuación
por orden de preferencia:

a) Hacer una pausa con naturalidad para reflexionar.

b) Consultar el orden del día o las anotaciones sobre preguntas, dudas o hipótesis
pendientes de aclaración.
c) Parafrasear la información que ha proporcionado el cliente en el último periodo.
d) Preguntar al cliente si todo lo que se ha hablado hasta ahora le ha sugerido algo
nuevo que quiera comentar.
e) Iniciar un tema nuevo no abordado hasta el momento.
f) Poner fin a la sesión si hubiera transcurrido gran parte de la misma.
El terapeuta tiene problemas con relación a los silencios del cliente. Una primera
posibilidad es que el terapeuta no sepa discriminar si el silencio es beneficioso o no y, por
lo tanto, si debe ser roto por el cliente o por el terapeuta. Si este ha planteado
correctamente una cuestión compleja que requiere pensar o una confrontación, deberá
esperar en principio a que el cliente conteste; tampoco debe interrumpir prematuramente
un silencio cuando el cliente está experimentando una emoción determinada. Por el
contrario, si nota que al cliente le cuesta hablar o parece no poder responder o no quiere
responder a ciertas preguntas o hablar de ciertos temas, convendrá que rompa el silencio
y adopte algunas de las estrategias enumeradas más adelante al hablar de estos temas
en el apartado de manejo de situaciones problemáticas por parte del cliente.

Una segunda posibilidad es que el terapeuta no respete los silencios del cliente debido a
su estilo comunicativo o a su malestar emocional ante los silencios. En primer lugar, el
terapeuta debe ser capaz de discriminar el tipo de silencio tal como se ha dicho antes.
Además, cuando detecte que debe respetar un silencio, puede utilizar autoinstrucciones
específicas para recordárselo. Si esto no fuera suficiente, podría llevar a cabo ensayos
conductuales en los que aprendiera a tolerar silencios progresivamente más largos

SITUACIONES PROBLEMÁTICAS POR PARTE DEL CLIENTE

El cliente no acude a consulta voluntariamente, sino presionado o llevado por otros

Lo primero es poner un énfasis especial en ganarse su confianza rompiendo el hielo y

hablando con él de temas que le interesen; el terapeuta puede basarse en información
previa u objetos que el cliente lleva encima o bien preguntarle a qué se dedica, dónde le
gustaría estar en este momento o cuáles son sus aficiones. Si se trata de un niño, puede
iniciarse algún juego o dibujo con él.

Luego, puede preguntársele si hay alguna cosa en su vida que le preocupe o que l
gustaría comentar. Si dice que no, se le puede preguntar qué cree que ha llevado a otras
personas a hacerle venir o qué piensan que le pasa y, luego, qué opina él al respecto; las
respuestas del cliente se aprovechan para formular nuevas preguntas sobre el problema o
temas relacionados. Si la persona sigue poco o nada dispuesta a hablar de sus
problemas, se puede intentar descubrir si hay algo que le gustaría cambiar, aunque no
esté relacionado con el problema original o sea simplemente un aspecto menos
importante de este o una consecuencia del mismo.

Si el cliente sigue algo dubitativo, pueden analizarse con él los pros y contras de seguir
viniendo y/o proponerle que se comprometa a venir un cierto número de sesiones antes
de decidir si desea continuar o no. O bien, si está muy dubitativo y tiene capacidad legal
de decisión, que valore en casa los pros y contras de volver o no.

Al cliente le cuesta hablar de sus problemas

No debe comenzarse a hablar de sus problemas, sino de temas que le interesen o, al

menos, que no le resulten perturbadores. Otras soluciones más eficaces para reducir la
ansiedad y desbloquear la inhibición se presentan a continuación. Sea cual sea la opción
u opciones elegidas, hay que reforzar verbal y no verbalmente que el cliente hable:

a) Reconocer que es difícil hablar de cuestiones íntimas y dificultades con una

persona desconocida, aunque sea psicólogo, que a otra gente también le pasa y
que es comprensible que así sea.
b) Valorar si al cliente le preocupa algo de la situación de entrevista y alentarle a
hablar de ello.
c) Pedir al cliente que conteste algún cuestionario y utilizar la información obtenida
para continuar la entrevista.
d) Hacer preguntas cerradas en vez de abiertas hasta que se encuentre más
cómodo.
El cliente responde muy brevemente a las preguntas

a) animar al cliente a continuar y a explicar un poco más, poniendo quizá algún

ejemplo; b) repetir o parafrasear la última frase o lo que ha dicho el cliente y
quedarse mirándolo en actitud de espera; c) permanecer en silencio y mirarle con
actitud de espera.
El cliente llora. Cuando el llanto es una respuesta emocional, lo más aconsejable es
permanecer en silencio con actitud empática hasta que se tranquilice el cliente, aunque
esto lleve algunos minutos; puede ofrecerse un pañuelo de papel al paciente si no lleva
ninguno. Interrumpir prematuramente el llanto es más un alivio del malestar del terapeuta
que un beneficio para el cliente. Si el cliente intenta controlarse rápida y repetidamente sin
conseguirlo o lo consigue a costa de largos silencios, se le puede decir que no reprima su
llanto, que se permita llorar lo que necesite; asimismo, se le puede indicar que el llanto es
una respuesta natural ante lo que le pasa y que les ocurre también a otras personas.
Cuando el llanto es muy persistente, el terapeuta puede salir un rato del despacho (o el
cliente, si así este se siente más cómodo). Terminado el llanto y en función del estado
anímico del cliente, puede optarse por una de las siguientes alternativas: a) continuar con
la sesión en el punto en que se había dejado; b) seguir hablando del tema que le
preocupa, pero posponiendo para más adelante los aspectos más dolorosos; o c)
posponer el tema para un poco más adelante.

El cliente manifiesta que para seguir como está no merece la pena seguir viviendo.
Esto debe ser abordado con prioridad. Un error frecuente es no evaluar el tema del
suicidio o hacerlo superficialmente. Los motivos fundamentales para esto son la propia
incomodidad del terapeuta (que nunca debería prevalecer sobre el bienestar del cliente) o
pensar que será negativo para el cliente porque puede hacerle sentir mucho peor y
aumentar incluso el riesgo de suicidio. Por el contrario, evaluar los aspectos posiblemente
relacionados con el suicidio hace que el cliente se sienta apoyado y comprendido, lo cual
suele ser beneficioso para su estado de ánimo, y permite además intervenir para reducir
el riesgo de suicidio. En el caso de que este riesgo fuera elevado y no se evaluara, el
cliente podría llegar a suicidarse sin que el terapeuta hubiera hecho nada para evitarlo.

Cuando el paciente plantea directa o indirectamente el tema del suicidio, se le anima a

hablar libremente del tema, sin interrumpirle. Luego, pueden hacerse las preguntas
pertinentes, de modo que finalmente queden evaluados diversos aspectos:

# Pensamientos e impulsos de suicidio: contenido, frecuencia, intensidad, duración,

controlabilidad.

# Actitud hacia los pensamientos/deseos de suicidio (rechazo, ambivalencia, aceptación).

# Control percibido sobre la acción de suicidio (en qué grado se cree que se va poder
evitar)
# Búsqueda de soluciones y de apoyo social ante la situación que ha conducido a pensar
en el suicidio. Y, en general, recursos y limitaciones del paciente (habilidades de
afrontamiento, habilidades de solución de problemas, amplitud de intereses,
perfeccionismo, impulsividad, desesperanza, pensamiento dicotómico).

# Razones para vivir, deseo de vivir, deseo de morir, predominio de las razones para vivir
o para morir.

# Deseo de suicidarse. Esto puede implicar: a) realizar un intento activo de suicidio, b)

llevar a cabo un intento pasivo de suicidio o c) evitar los pasos necesarios para salvar la
vida.

#Intentos previos de suicidio: número, fechas, preparativos para los mismos y forma de
llevarlos a cabo, grado de premeditación, grado de letalidad (real y percibida), intención de
morir asociada a los mismos, razones para los intentos, acontecimientos vitales asociados
a los mismos, motivos por los que falló el intento (entre otros, el paciente pudo planificar el
ser descubierto), reacciones del cliente al no morir, reacciones de los demás, si hubo
ingreso o tratamiento posterior, repercusiones posteriores, disponibilidad actual o futura
del método ideado, sensación de capacidad para llevar a cabo el intento. Si hay varios
intentos, puede indagarse el más reciente y el más grave. A la hora de describir un intento
es útil que el paciente lo haga del principio al final como si fuese una película.

Es conveniente hablar con otras personas (familiares, amigos profesionales sanitarios,

compañeros de trabajo) como fuente de información, para lo cual se solicita al paciente
los permisos correspondientes. Este contacto es especialmente importante en los casos
en que el paciente niegue la existencia de pensamientos suicidas o intentos de suicidio y
existan dudas al respecto. Esto permitirá obtener y contrastar información sobre los
problemas del paciente y sobre posibles conductas suicidas.

Una vez evaluado el riesgo de suicidio, hay que decidir si el tratamiento se hará en
régimen externo (cuando el riesgo de suicidio es leve o moderado) o interno (cuando el
riesgo es elevado).

El objetivo inicial que se persigue es intervenir prontamente para reducir el riesgo de

suicidio. Para ello, hay que mostrar verdadero interés por el paciente, aceptarlo como es
(sin mostrar, enfado, ansiedad o desaliento), implicarlo en la terapia y trazar conexiones
con la siguiente sesión. Las líneas de actuación de la terapia incluyen las siguientes:

-Pedir al cliente que escriba y analice los pros y contras a corto y largo plazo, para sí
y para los demás, de la opción de suicidarse: ¿qué razones tiene para vivir y cuáles
para morir? Si el paciente tiene dificultades en listar razones para vivir, ya que las pasa
por alto o las minusvalora, se le puede pedir que piense en razones que tuvo en épocas
anteriores y luego se pasa a ver cuáles de estas son también válidas en el presente o en
el futuro. Es importante, repasar las diferentes áreas de su vida.

- Una vez identificadas las razones para vivir y para morir, hay que ver por una parte si
existen interpretaciones incorrectas (p.ej., he hecho desgraciada a mi familia) y creencias
disfuncionales (p.ej., no puedo vivir sin un hombre), las cuales pueden someterse a
reestructuración cognitiva para que el paciente compruebe que existen otras
interpretaciones alternativas y menos negativas de ver las cosas, y otras creencias más
adaptativas.

- Por otra parte, si existen situaciones problemáticas no resueltas que pueden favorecer el
suicidio será útil utilizar la resolución de problemas para encontrar posibles
soluciones viable

-También puede ser útil enseñar habilidades para saber regular las emociones fuertes y
emplear la técnica de la proyección temporal para imaginar cómo serán las cosas dentro
de un tiempo.

- En casos graves de depresión puede utilizarse un coterapeuta de apoyo entrenado

para movilizar al cliente.

-Trabajar con la familia para obtener el apoyo de esta y cambiar pautas perjudiciales de
interacción.

Por otra parte, hasta que se supere la crisis, conviene adoptar algunas medidas:
 🙫 Incrementar la frecuencia de las sesiones o de los contactos telefónicos y
proporcionar un número de teléfono de 24 horas para contactar en caso de
urgencia.
🙫 Obtener el permiso del paciente para avisar a la familia y/o personas allegadas con
el fin de que obtenga apoyo social y haya alguien que pueda observar posibles
signos de riesgo.
🙫 Establecer un contrato en el que: a) se describa brevemente la situación por la que
está pasando el paciente; b) el terapeuta se comprometa a estar disponible en
caso de necesidad a través de contacto telefónicos o visitas anticipadas; y c) el
paciente se comprometa hasta la próxima visita a esperar y no poner en peligro su
vida (ni directa ni indirectamente), a mantener alejados los medios potencialmente
letales y a avisar al terapeuta o a un centro de intervención en crisis si corre el
peligro de causarse daño.
🙫 Seguir reevaluando el riesgo de suicidio y consultar con un colega en caso
necesario. Si la situación se complica en exceso, puede remitirse al cliente a un
centro de intervención en crisis o ponerse en contacto con un servicio psiquiátrico
para medicarlo y hospitalizarlo. Si el riesgo de suicidio es inminente, no debe
dejarse solo al paciente, sino hacer las gestiones delante de él para que sea
trasladado a un hospital además, hay que explicarle que es mejor que sea visto
por otros profesionales cualificados para evaluar mejor su caso.
🙫 Si un paciente no da su consentimiento para tratar sus conductas suicidas y se
piensa que puede poner su vida y/o la de otros en peligro, entonces el terapeuta
puede quebrantar en parte la confidencialidad y comunicar a otras personas
(médicos psiquiatras, familiares, policía) la información necesaria para proteger al
paciente y a otros.
El cliente llega tarde. Debe intentar averiguarse las razones de esto sin parecer
acusador. Si el retraso se debe a alguna causa inevitable o ajena al cliente, hay que ser
flexible y darle la oportunidad, en la medida de lo posible, de hacer la sesión completa. En
caso contrario, se recuerda la conveniencia de ser puntual y se dedica sólo el tiempo que
queda de la sesión. Si un cliente llega tarde sistemáticamente, pueden analizarse las
causas, hacerle reflexionar sobre la dificultad de conjugar el llegar tarde con alcanzar las
metas del tratamiento y valorar su motivación para el tratamiento. Pero si no hay nada que
aconseje cambiar de horario, conviene establecer límites.

-El cliente no acude a algunas sesiones y no avisa. La primera vez puede llamársele
para interesarse por él y ver qué le ha impedido venir. A no ser que haya alguna razón
importante que le haya impedido avisar, se le señala la conveniencia de hacerlo si ha de
faltar a alguna sesión. Si se repite el hecho (o se falta a 2-3 sesiones aún con aviso, pero
sin causa importante), puede emplearse la confrontación (se le plantea que, por un lado,
desea alcanzar ciertas metas y por otro, falta a las sesiones) y considerar las
explicaciones y motivaciones del cliente
HABILIDADES TERAPÉUTICAS

1. Uso de las habilidades terapéuticas en general

La alianza terapéutica es necesaria para poder llevar a término un tratamiento psicológico

con éxito. Y posee 3 componentes: a) la relación emocional entre terapeuta y cliente, b) la
calidad de la implicación entre cliente y terapeuta en las tareas de la terapia, y c) el grado
de concordancia entre cliente y terapeuta respecto a los objetivos del tratamiento.

La alianza requiere necesariamente de habilidades terapéuticas.

2. Papel de las características del paciente y del terapeuta en el uso de las habilidades
terapéuticas.

La importancia que los pacientes dan a determinadas variables, y que consideran, desde
su punto de vista, motivo del éxito conseguido: (1) La personalidad de su terapeuta. (2) Su
capacidad para escuchar su problema. (3) La forma del terapeuta a la hora de animarlo
gradualmente a practicar aquello que le molestaba. (4) La capacidad del terapeuta para
hablar de forma que se le entienda. (5) La ayuda que le ofrecía el terapeuta para
comprenderse a sí mismo.

Las características del terapeuta que favorecen la alianza terapéutica son

fundamentalmente:

- Flexibilidad: acepta y adapta su forma de comunicar a la situación y al paciente

que tiene delante.
- Experiencia: muestra experiencia clínica.
- Honestidad: el paciente lo percibe sincero y honrado.
- Respeto: se muestra respetuoso con los valores y con la forma de expresarse y
comunicarse en general el paciente.
- Lealtad: digno de confianza.
- Seguridad en sí mismo: el paciente percibe que sabe lo que hace.
- Interés: su interés por el paciente y el problema que presenta.
- Atención: está pendiente de lo que ocurre en la sesión. Es decir, de las
manifestaciones, verbales y no verbales, del paciente.
- Cercanía: el paciente lo percibe cercano.
- Calidez: cariñoso y afectivo.
- Mentalidad abierta: comprensivo con otros puntos de vista.

3. Las sesiones
Aproximadamente el 50% de los pacientes que acuden a tratamiento abandona en la
primera sesión. Los estudios al respecto señalan que las primeras sesiones son cruciales
para decidir si seguir o no. Si se excluyen los motivos ajenos al tratamiento los autores
coinciden en presentar dos motivos fundamentales que explican los abandonos
terapéuticos: el primero se relaciona con las características personales del terapeuta y
con su falta de interés en el planteamiento de intervención propuesto. El segundo motivo,
es que el paciente cree haber mejorado de forma suficientemente importante como para
decidir no seguir en terapia.

3.1. Motivo de abandono: falta de interés por el tratamiento y características personales

del terapeuta

Es importante remarcar aquí que, de acuerdo a los resultados de las investigaciones, el

momento crítico para establecer una buena alianza se sitúa entre la tercera y la quinta
sesión (alianza temprana). Las habilidades de comunicación son las que van a decidir si el
paciente continúa o no. Es más, la alianza terapéutica que ayuda considerablemente a
que se obtenga éxito con el tratamiento, depende de esas habilidades iniciales, ya que de
no poseerlas, no se puede crear, con lo que la posibilidad de continuidad de la terapia es
muy escasa.

3.2. Motivo de abandono: sentir una mejoría lo suficientemente importante para el

paciente como para decidir no seguir en terapia

Un 86% de los pacientes que abandonan, mantienen su percepción de mejoría un año

después de haber dejado la terapia. Parece ser que el paciente percibe la mejoría mucho
antes que los terapeutas; la mejoría que percibe el paciente no es evaluada como tal por
parte del terapeuta; la mejoría percibida por el paciente también la percibe el terapeuta
pero en menor grado y, desde luego, no para considerarla suficiente.

Posiblemente, de toda la intervención terapéutica, la primera sesión es con frecuencia la

más complicada. No se conoce a la persona que solicita ayuda. Su forma de expresarse,
lo que dice, cómo lo dice, sus expectativas de la terapia, su comportamiento en general y
su visión de las cosas, son completamente desconocidos para el terapeuta.
En un primer momento, las preguntas generales, sin contenidos muy personales o
íntimos, ayudan a relajarse a una persona que acude por primera vez a una terapia y no
sabe cómo es la dinámica de la misma.

4. Habilidades terapéuticas y trastornos psicológicos

5. Habilidades terapéuticas y cultura

El número de síntomas relacionados con la cultura se ha ido ampliando a lo largo de los

años de acuerdo a los resultados encontrados en múltiples investigaciones. El DSM-IV
incorpora en su última revisión información sobre el papel de la cultura en distintos
trastornos psicopatológicos

(APA, 2002). Define tales síndromes como:

“patrones de comportamiento aberrante y experiencias perturbadoras, recurrentes y

específicas de un lugar determinado que pueden estar relacionadas o no con una
categoría diagnóstica del DSM”
UNIDAD 4
La Activación Conductual (AC) emerge como la terapia más eficaz para la depresión. La
AC entiende la depresión en términos contextuales y trata de ayudar a las personas
deprimidas a reengancharse en sus vidas.

La medicación es igualmente el tratamiento más usual para la depresión leve y moderada

que, por lo demás, es el caso de la mayoría de las depresiones.

La AC ha mostrado ser tan eficaz como la medicación en la depresión mayor. Este

hallazgo pone en entredicho la medicación como tratamiento de elección para la
depresión. Asimismo, pone en entredicho la supuesta naturaleza biológica de la depresión
y en todo caso su consideración como enfermedad.

La AC tiene su origen en la investigación de los componentes de la TC. Los componentes

de la TC se diferencian en dos grandes tipos de técnicas: conductuales y cognitivas.

El modelo cognitivo de la depresión sostiene que los individuos depresivos tienen ciertos
esquemas cognitivos (asunciones o creencias) que les predisponen a interpretaciones
negativas de los eventos de la vida (distorsiones cognitivas y pensamientos automáticos),
las cuales llevan a su vez a las conductas depresivas (actividad reducida y bajo humor). .
Así, la TC incluye técnicas dirigidas a la activación de conductas, a las distorsiones o
pensamientos automáticos y a los esquemas o creencias subyacente.

La TC es un paquete multicomponente, se consideran explicaciones alternativas a la

hipótesis cognitiva. La hipótesis de la activación y la hipótesis del afrontamiento. De
acuerdo con la hipótesis de la activación, la eficacia se debería a lo que hace la terapia
para ‘activar’ a los pacientes y ponerlos en contacto con posibles condiciones ambientales
beneficiosas. De acuerdo con la hipótesis del afrontamiento, la eficacia se debería a las
habilidades aprendidas durante la terapia en tratar con los eventos y los pensamientos
automáticos disfuncionales. De acuerdo con la hipótesis cognitiva, la eficacia se debería a
la reestructuración de los esquemas depresógenos subyacentes.

Filosofía contextual

La AC supone por lo pronto una recuperación de las raíces contextuales de la terapia de

conducta. La filosofía contextual sitúa los trastornos psicológicos en el contexto de las
circunstancias personales y no, por ejemplo, en el ámbito de alguna supuesta avería
interna, psiquiátrica y psicológica.

Los ‘síntomas’, lejos de ser vistos como emanaciones (brotes o señales) de causas
subyacentes, se verían como acciones dramáticas (en varios sentidos) que se desarrollan
en el curso de la vida. Los ‘síntomas’, como toda conducta, tienen alguna función, se
excusa decir en el contexto en el que ocurren. En este sentido, los ‘síntomas’ serían tanto
un problema como un intento de solución, aunque fallida. Se podría decir, entonces, que
los ‘síntomas’ son esfuerzos fallidos en resolver un problema de la vida.

La filosofía contextual concibe el tratamiento psicológico como una tarea consistente, ante
todo, en ayudar a la persona a solucionar los problemas presentados. Más en concreto, la
terapia psicológica se concebiría como consultoría conductual. El papel del terapeuta se
define y así se explica al cliente en términos de consultor, asesor; este papel habría de
generar el papel complementario de cliente o consultante, más que el de paciente o
enfermo. En todo caso, la cuestión es que el ‘paciente’ adopte un papel activo en relación
con su problema, en vez de esperar que el clínico le aplique o le dé una solución que por
sí misma lo resolviera.

La AC es un ejemplo paradigmático de esta filosofía contextual de la práctica clínica,

consistente en hacer que el paciente sea agente activo en cambiar las condiciones reales
de las que depende su problema.

La depresión en contexto

De acuerdo con esta perspectiva, la depresión no es algo que uno tiene, sino una
situación en la que uno está, por lo pronto, una situación sin alicientes, al menos, sin los
alicientes que hasta ahora eran importantes. Esta situación depresiva puede deberse a
varias circunstancias, aunque a veces no sean fáciles de determinar. Para muchas
personas, el comienzo de la depresión puede encontrarse en una pérdida súbita, tal como
la pérdida de un empleo, de una relación. Para otras, sin embargo, el comienzo de la
depresión no es fácil de relacionar con alguna circunstancia o evento particular. Aun así,
no quiere decir que no existan.

La AC se atiene al principio según el cual las personas son susceptibles de la depresión

por una variedad de circunstancias. En este sentido, la depresión no sería sino una forma
posible de estar-en-el-mundo, dadas las circunstancias.

Estén o no más o menos claras las circunstancias que han propiciado la depresión, las
personas deprimidas suelen actuar de una manera que puede estar manteniendo la
propia condición depresiva.

Las acciones y reacciones que caracterizan a las personas deprimidas juega un papel
significativo en la depresión, en vez de ser meramente síntomas de un cuadro, como
supone la psicopatología al uso (de corte nosográfico). Así, de acuerdo con la AC, buena
parte de los ‘síntomas’ de las personas deprimidas viene a funcionar en realidad como
evitación. Se trataría, por tanto, de ‘síntomas’ que cumplen una función sobre el ambiente.

La evitación conductual toma una variedad de formas, desde la permanencia en casa

‘retirándose’ de las actividades habituales a los ‘pensamientos rumiativos’ pasando por
‘modos depresivos’ de interacción con los demás.

La evitación conductual es, en realidad, un ‘problema secundario’ derivado de las

circunstancias depresógenas iniciales que, sin embargo, juega un papel primordial en la
situación depresiva. Así, la AC se interesa tanto en los eventos que ocurren en la vida de
las personas, como en sus respuestas a tales eventos.

Aplicación de la AC

Para la aplicación de la AC es más importante la filosofía contextual que las técnicas.

Principios a tener presentes a lo largo de la terapia

 1. Las personas son susceptibles de depresión por una variedad de razones
2. Las conductas para afrontar la situación depresiva juegan un papel decisivo en
la depresión. Quiere decir que las conductas características de las personas
deprimidas exacerban la depresión, impiden abordar los problemas de la vida
que pudieran cambiar las cosas y mantienen una actitud pasiva que mete en
un círculo vicioso.
3. La AC no consiste simplemente en aumentar las actividades agradables. No se
trata pues de hacer por hacer, sino de hacer algo funcional, con sentido
práctico para la persona. Los clientes deberían reparar en la situación en la
que están y en las consecuencias de las conductas sobre su estado de ánimo.
La AC enseña a sus clientes a observar lo que hacen o dejan de hacer en
orden a saber por qué se sienten como se sienten. Es primordial para la AC
relacionar lo que a uno le pasa con las circunstancias de su vida.

Procedimiento

La exposición del procedimiento de la AC ha de empezar por la consideración también de

cuatro objetivos: la evitación conductual, el contexto terapéutico, la disrupción de rutinas y
el afrontamiento pasivo.

- El contexto terapéutico: no sólo requiere de una colaboración empírica, sino que

toma la propia relación terapéutica como contexto propiamente terapéutico. Es un
requisito del terapeuta de AC considerar la función de las verbalizaciones del
cliente tanto o incluso más que su contenido.
- La disrupción de las rutinas que constituyen el funcionamiento de la vida cotidiana
suele preceder a un episodio depresivo. En todo caso, la AC trata de restablecer
las rutinas interrumpidas o en su lugar establecer otras que vengan a estabilizar el
ritmo de la vida.
- El afrontamiento pasivo. Puesto que el afrontamiento pasivo es cómplice de la
situación depresiva, la AC propone desde el principio un papel activo para sus
clientes. En vez de otorgarles a las personas deprimidas el papel de pacientes
pasivos, a la espera de estar bien para actuar, la AC les propone actuar para estar
bien.

La AC es un tratamiento ideográfico, de manera que no sigue un procedimiento

protocolizado sesión-por-sesión, su lógica permite una aplicación estructurada sin dejar de
ser flexible. La duración del tratamiento es de 20-24 sesiones, si bien hay modalidades
más breves del orden de 6-12 sesiones.

El curso del tratamiento pasa por una serie de etapas. Empieza por el establecimiento de
una relación terapéutica colaboradora, a AC procura mantener un equilibrio entre la
atención a las preocupaciones del cliente y la adhesión a los objetivos y técnicas del
tratamiento. En esta línea, el terapeuta demuestra un entendimiento de la situación del
cliente y hace preguntas que puedan llevar a una mayor especificación de los patrones
conductuales que han llegado a ser problemáticos.
Dado este contexto, el terapeuta enseña
al cliente a analizar la depresión en
términos contextuales. A este respecto,
presenta un modelo de la depresión,
utilizando a menudo un diagrama en
donde se sitúa los distintos aspectos de la
situación depresiva

El sentido del modelo es entender el

circuito en el que termina por ser la
depresión y ver la manera de salir de él.
Se trata de comprender la ‘trampa’ de la
depresión y de volver a ponerse en
‘camino’ a través de la ‘acción’.

A este propósito, la AC utiliza tres

acrónimos resultantes de palabras inglesas que significan ‘trampa’, TRAP, ‘camino’,
TRAC(K) y ‘acción’, ACTION

Otras técnicas usuales son:

- la asignación de tareas graduales,

- el ensayo verbal de tareas propuestas,

- el manejo de contingencias situacionales,

- el ensayo de conducta,

- el modelado del terapeuta de estrategias de activación,

- el entrenamiento para superar déficit de habilidades sociales o de otro tipo,

- la terapia de pareja,

- la ‘atención a la experiencia’

- la aceptación, etcétera.

Se contemplan asimismo técnicas que puedan suponer un alivio temporal tales como la
distracción, el contacto limitado, la evitación o la medicación, cara a abordar en mejores
condiciones situaciones que finalmente han de ser enfrentadas.

De entre todas las técnicas que usa la AC, merece destacar la ‘actuación dirigida a la
meta’. Se instruye al cliente para que se comporte de acuerdo a una meta auto-propuesta
o de una manera consistente con cómo le gustaría sentirse o ser percibido por los demás,
valga por caso, como si tuviera ‘alta autoestima’. Se diseña y entrena el nuevo papel y se
propone actuar como-si tuviera en este caso ‘alta autoestima’.
Relación entre lo que hacemos y cómo nos sentimos
Existe una relación estrecha entre nuestras actividades y nuestro estado de ánimo.
Cuando nos sentimos bien, participamos en actividades que nos hacen sentir bien. Todas
estas actividades tienen un efecto de retroalimentación positiva:
● Hacer actividades que disfrutamos nos da sentimientos de placer
● Desafiarnos a nosotros mismos significa que tenemos una oportunidad para crecer
y desarrollarnos y nos da una sensación de logro
● Tener relaciones positivas con otras personas nos hace sentir conectados y
valorados.
La gente deprimida tiende a hacer menos, así que tiene menos oportunidades para sentir
placer, logro y conexión -las cosas que necesitamos para sentirnos bien.
La activación conductual (AC) se refiere a hacer que su vida sea otra vez significativa y
placentera e incluye estos pasos:
1. Aprender sobre el círculo vicioso de la inactividad y la depresión.
2. Monitorear su actividad
3. Valores y metas
4. Cómo planear y volverse activo.
Paso 1: Comprendiendo el ciclo vicioso de la depresión
El ciclo vicioso de la depresión es un problema de caer en hábitos de inactividad que le
hacen sentir peor. Cuando está deprimido, se vuelve menos activo y el ciclo se repite.

Cuando se está deprimido, no dan ganas de hacer nada. El problema es que la depresión
invierte el trabajo de motivación.
La manera más rápida de salir del ciclo
vicioso de la depresión es incrementar
su nivel de actividad, aún cuando, para empezar, no tenga ganas de hacerlo. A este
enfoque se le conoce como activación conductual.
Paso 2: Monitorear su actividad
Use una hoja de trabajo del Diario de actividades para registrar lo que hace todos los días
durante una semana, aún para actividades que pudiesen parecer triviales o poco
importantes. Necesitamos encontrar la manera en que su estado de ánimo cambia
conforme hace diferentes actividades, de manera que califique su estado de ánimo en
cada espacio de tiempo en una escala del 0 al 10, con el 0 representando que se siente
muy deprimido y 10 que se siente muy bien.
Ahora que ha monitoreado sus actividades durante una semana, es hora de buscar
patrones entre sus actividades y su estado de ánimo. Revise su Diario de actividades
completado y hágase la pregunta a continuación. Tome notas conforme avance.
Qué actividades estaban asociadas a su estado de ánimo más alto? (Por ejemplo, ¿qué
estaba haciendo cuando su estado de ánimo era más alto?)
¿Qué actividades estaban asociadas con su estado de ánimo más bajo? (Por ejemplo,
¿qué estaba haciendo cuando su estado de ánimo era el más bajo?
Paso 3: Entrar en contacto con sus valores
Nuestros valores reflejan aquello que encontramos significativo en la vida. Son aquello
que más le importa- en el fondo- y que considera que es muy importante. Reflejan lo que
desea ser y qué es lo que usted simboliza. Vale la pena explorar sus valores cuando haga
activación conductual, de manera que pueda estar seguro de que al menos parte de sus
actividades son consistentes con sus valores.
Una manera de pensar sobre los valores es que son como las coordenadas en una brújula
en las cuales queremos movernos. Nunca llega a un valor, pero esta guía la dirección de
su viaje. Digamos que ‘norte” representaba un valor que le era importante. Nunca podrá
llegar al norte, pero esa es la dirección hacia la que se dirigirá.

Entrar en contacto con sus valores (parte 1)

Se presenta una lista con áreas descriptas que por lo general son valoradas por las
personas. Se debe encerrar con un círculo cinco o diez alores que le sean importantes:
Algunos ejemplos son:

● Aceptarme a mi mismo y a otros

● Llevar una vida emocionante
● Ser atractivo
● Ser poderoso y autoritario
● Ser autosuficiente
● Apreciar la belleza en el mundo
● Ser una persona cariñosa
● Desafiarme a mí mismo
● Estar abierto a experiencias nuevas
● Vivir una vida cómoda
● Comportarse honestamente
● Mantener mis promesas

Cómo contactar con sus valores (parte 2)

Ahora, elija uno de los valores que ha encerrado en un círculo como importante y piense
sobre las cosas que podría hacer en su vida que lo acercarían o lo alejarían de este valor.

Paso 4: Cómo planear y ponerse activo

La activación conductual establece que es importante incrementar su nivel de actividad

aún cuando, para empezar, no tenga ganas. Con la AC, le damos la vuelta al difícil
problema de la motivación al planear su actividad y adherirse al plan.

Parte 1: Cómo obtener ideas de actividades

Es el momento de elegir algunas actividades que va a hacer. Sitios buenos para obtener
ideas para su plan incluyen:

● Del monitoreo de su actividad: ¿Qué actividades fueron las mejores para mejorar
su estado de ánimo?
● De su evaluación de valores: ¿Qué fue lo que más le importó? ¿Qué actividades
podría hacer que le acercarían a sus valores?
● Asegúrese de incluir lo fundamental como lavar y cepillarse los dientes todos los
días, lavar la ropa cada semana, cocinar, comprar comida e incluir algunas
actividades que sean sociales.
● Use un menú de actividad: Puede elegir algunas ideas de su menú de actividades
en la página siguiente. Quizás piense cuáles están de acuerdo con sus valores.

Parte 2: Programar actividades

Programar actividades (planear con anticipación dónde, cuándo y cómo las hará) facilita
que las realice. Ahora es el momento de programar algunas actividades para la semana
entrante. Use el diario de planeación de actividades y escriba las actividades que
realizará.
 Es útil pensar sobre:

• Qué es la actividad.
• Dónde y cuándo la realizará.
• Con quién realizará la actividad.
• Los obstáculos posibles y cómo los superará

NATURALEZA:

La característica principal del Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) es tener una

preocupación y ansiedad excesivas (expectativa aprensiva o aprensión ansiosa),
persistentes (más de la mitad de los días durante al menos 6 meses) y difíciles de
controlar sobre un número de acontecimientos o actividades tales como el rendimiento
laboral o escolar. Que la preocupación y ansiedad son excesivas significa que su
intensidad, duración o frecuencia son desproporcionadas con relación a la probabilidad o
impacto real del evento temido.

Las áreas más comunes de preocupación suelen hacer referencia a circunstancias de la

vida diaria; son habituales temas como la familia, los amigos, las relaciones interpersonales
en general, el dinero, el trabajo, los estudios, el manejo de la casa y la salud propia y de
otros. En comparación con las preocupaciones físicas o económicas, las preocupaciones
sociales parecen tener más peso a la hora de predecir la tendencia general a preocuparse.

Conviene tener en cuenta que puede ser difícil para los niños reconocer en qué medida sus
preocupaciones son incontrolables; el informe de los padres parece aquí especialmente
importante. Según el DSM-IV, los niños y adolescentes con TAG tienden a preocuparse
excesivamente por su competencia o la calidad de su actuación en el ámbito escolar o
deportivo, incluso cuando no son evaluados. Otros temas de preocupación son la
puntualidad y acontecimientos catastróficos como los terremotos y la guerra nuclear. Los
niños con TAG pueden mostrarse conformistas, perfeccionistas, inseguros de sí mismos e
inclinados a repetir sus trabajos debido a una insatisfacción excesiva con resultados que no
son perfectos.

El centro de la ansiedad y preocupación no se limita a lo que es propio de otros

trastornos; por ejemplo, la posibilidad de tener un ataque de pánico, La ansiedad y
preocupación tampoco ocurren exclusivamente en el transcurso de un trastorno por estrés
postraumático.
Según Dugas y Ladouceur en 1997 se puede definirse la preocupación como una cadena
de pensamientos e imágenes (especialmente los primeros) cargada con afecto negativo,
relativamente incontrolable y que está orientada hacia un peligro futuro que es percibido
como incontrolable; o en otras palabras, pensamientos continuos sobre un peligro futuro
que se experimentan como aversivos y relativamente incontrolables.

Las personas con TAG se preocupan por cosas que es improbable que sucedan o
que si ocurren son mucho más manejables y menos dramáticas de lo que aquellas
piensan. Los pacientes con TAG presentan preocupaciones relativamente constantes y, por
lo general, únicamente suelen ser capaces de dejar de lado un tema de preocupación ante
la aparición de un nuevo tema de preocupación. Preocuparse puede tener una función
adaptativa al ayudar a prepararnos para situaciones problemáticas y resolverlas. Pero
también puede convertirse en algo excesivo o desadaptativo.

En general, se piensa que no hay diferencias en el contenido de las preocupaciones

de las personas “normales” y de las personas con TAG, aunque Dugas y Ladouceur
(1997) han señalado que los últimos se preocupan por una mayor variedad de situaciones y
se preocupan más por cuestiones menores. Por otra parte, está claro que en el caso del
TAG las preocupaciones son más frecuentes, duraderas, intensas y difíciles de controlar
que en sujetos normales.

Dugas y Ladouceur (1997) distinguieron tres tipos de preocupaciones en el TAG que se

refieren a:

a) Problemas inmediatos anclados en la realidad y modificables; por ejemplo,

conflictos interpersonales, reparaciones, puntualidad, forma de vestirse para una
ocasión.

b) Problemas inmediatos anclados en la realidad e inmodificables; así, enfermedad

crónica de un ser querido, economía del país, pobreza y violencia en el mundo,
situaciones injustas no controlables.

c) Acontecimientos muy improbables no basados en la realidad y, por tanto,

inmodificables; ejemplos serían la posibilidad de arruinarse o de caer
gravemente enfermo en ausencia de dificultades económicas o de salud.

Posteriormente, los tipos de preocupaciones se han reducido a dos:

 a) sobre situaciones modificables (tratables mediante resolución de problemas)

b) sobre situaciones no modificables (y que frecuentemente no existen todavía). Como

se discutirá más adelante, los autores citados indican que cada tipo de preocupación
requiere una intervención diferente.

Síntomas:

➔ Inquietud.
➔ Impaciencia.
➔ Cansarse o fatigarse con facilidad.
➔ Dificultades de concentración o quedarse en blanco.
➔ Irritabilidad.
➔ Tensión muscular.
➔ Perturbaciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño, o sueño
insatisfactorio y no reparador).

Síntomas físicos:

➔ Temblores.
➔ Sacudidas.
➔ Dolores o entumecimientos.
➔ Musculares.
➔ Manos frías y húmedas.
➔ Boca seca.
➔ Sudoración.
➔ Náusea o diarrea.
➔ Polaquiuria.
➔ Dificultad para tragar o nudo en la garganta.
➔ Respuestas exageradas de sobresalto.
No hay que confundir preocupaciones y obsesiones. Estas últimas no son simplemente
preocupaciones excesivas sobre problemas cotidianos o de la vida real, sino cogniciones
experimentadas como intrusas e inaceptables (egodistónicas) que adoptan frecuentemente
la forma de impulsos e imágenes añadidos a los pensamientos. Finalmente, la mayoría de
las obsesiones van acompañadas de compulsiones que reducen la ansiedad asociada con
aquellas

En comparación al DSM-IV, los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10

(Organización Mundial de la Salud, 1994/2000) para el trastorno de ansiedad generalizada
no requieren que las preocupaciones sean excesivas y difíciles de controlar. Además,
exigen la presencia de 4 síntomas de 22 (entre los cuales se incluyen 5 de los 6 síntomas
que contiene el DSM-IV). Al menos uno de los síntomas debe ser del grupo autónomo. Los
22 síntomas se dividen en:

- Síntomas autónomos (4): palpitaciones o taquicardia, sudoración, temblor o

sacudidas, sequedad de boca (no debida a medicación o deshidratación).

- Relacionados con pecho y abdomen (4): dificultad para respirar, sensación de

ahogo, dolor o malestar en el pecho, náuseas o malestar abdominal (p.ej.,
estómago revuelto).

- Relacionados con el estado mental (4): sensación de mareo, inestabilidad o

desvanecimiento; desrealización o despersonalización; miedo a perder el control, a
volverse loco o a perder la conciencia; miedo a morir

- Síntomas generales (6): sofocos o escalofríos; aturdimiento o sensaciones de

hormigueo; tensión, dolores o molestias musculares; inquietud o incapacidad para
relajarse; sentimiento de estar al límite o bajo presión, o de tensión mental;
sensación de nudo en la garganta o dificultad para tragar.

- Otros síntomas no específicos (4): respuesta exagerada a pequeñas sorpresas o

sobresaltos; dificultad para concentrarse o “mente en blanco” debido a la
preocupación o la ansiedad; irritabilidad persistente; dificultad para conciliar el
sueño debido a las preocupaciones.

EDAD DE COMIENZO:
La mayoría de los pacientes con TAG dicen haber sido ansiosos o nerviosos toda la vida;
de hecho, algunos autores han considerado al TAG como un trastorno de personalidad
ansiosa. La mitad de los pacientes con TAG informan que su trastorno comenzó en la
infancia y adolescencia, aunque un inicio después de los 20 años no es raro. En el estudio
de Brown y cols. (2001) con una muestra clínica la edad media fue de 20,6 años (DT =
11,5) y en el de Léger y cols. 1999, citado en Gosselin y Laberge, 2003), 25 años. Con
niños y adolescentes, la edad media de comienzo ha oscilado entre los 11 y 13,5 años.

PROBLEMAS ASOCIADOS:

Los pacientes con TAG suelen presentar otros trastornos tales como trastorno depresivo
mayor, distimia, trastorno de pánico con o sin agorafobia, fobia social, fobia específica,
abuso o dependencia de alcohol o de sustancias sedantes, hipnóticas o ansiolíticas. Otros
trastornos que aparecen también frecuentemente son aquellos asociados al estrés. Los
niños y adolescentes con TAG, en comparación a aquellos con otros trastornos de
ansiedad, son los que presentan más trastornos comórbidos de ansiedad. Son frecuentes,
aparte de los trastornos depresivos, la fobia social, la fobia específica, el trastorno de
ansiedad por separación y el trastorno de pánico; también el trastorno de déficit de atención
con hiperactividad.

GÉNESIS Y MANTENIMIENTO:

Borkovec (1994) ha distinguido dos componentes en la vulnerabilidad psicológica: la

percepción de amenaza generalizada (o la visión del mundo como peligroso) y el
sentirse incapaz de afrontar los eventos amenazantes. Esta vulnerabilidad ha podido
surgir a partir de la experiencia de ciertos traumas y de vivencias de rechazo por parte de
los padres.

Otros factores históricos asociados al TAG han sido la pérdida de un progenitor antes de
los 16 años, padre alcohólico, maltrato verbal y haber tenido que cuidarse anticipadamente
de los padres y de sí mismos en la infancia. Todas estas variables pueden predisponer al
TAG, aunque, existen otras interpretaciones: el TAG pudo ser anterior a los traumas, la
ansiedad crónica pudo influir en la percepción o reacción a los traumas

Ladouceur (1997) han señalado que, en general, los pacientes con TAG no carecen del
conocimiento sobre cómo solucionar problemas, sino que fallan en la orientación hacia el
problema (no saber reconocer los problemas o ver problemas donde no los hay, hacer
atribuciones inadecuadas sobre los mismos, valorarlos como amenazas y sentirse frustrado
y perturbado al encontrarse con problemas, no creer en la propia capacidad para
resolverlos, no dedicar el tiempo y esfuerzo suficiente a los mismos y mantener un punto de
vista pesimista sobre los resultados; es decir, en general, las reacciones iniciales afectivas,
cognitivas y conductuales a los problemas).

En función de la historia anterior, las personas con TAG aprenden a estar hipervigilantes
para descubrir las posibles amenazas. Este sesgo atencional hacia la información
amenazante ocurre incluso cuando la información se presenta fuera de la conciencia. No
parece que el sesgo de atención vaya acompañado de un sesgo de memoria explícita hacia
la información amenazante; esto sugiere una evitación cognitiva de la elaboración de esta
información. Sin embargo, la información amenazante es codificada a pesar de la evitación
tras detectarla, como sugieren las pruebas de memoria implícita.

Junto al sesgo atencional, las personas con TAG presentan un umbral más bajo para
percibir ambigüedad y tienden a interpretar la información ambigua como amenazante, de
este modo, es más probable que las personas con TAG perciban peligros, ya que su
atención se centra en los mismos más fácilmente y es más probable que interpreten los
acontecimientos diarios de forma amenazante.

Ladouceur, Talbot y Dugas (1997) han destacado la intolerancia a la incertidumbre y a la

activación emocional como fenómenos claves en los trastornos de ansiedad en general y
en el TAG en particular. La intolerancia a la incertidumbre es considerada como el modo
disfuncional en que la persona percibe la información en situaciones inciertas o ambiguas y
responde a esta información con una serie de reacciones cognitivas, emocionales y
conductuales. La intolerancia a la incertidumbre es la tendencia general de una persona
a considerar inaceptable que un evento negativo pueda ocurrir, aunque la probabilidad de
su ocurrencia sea pequeña.

Krohne (1993, citado en Ladouceur, Talbot y Dugas, 1997) sugiere que la intolerancia a la
incertidumbre es el resultado de: a) un umbral más bajo para percibir la ambigüedad, b)
reacciones más fuertes en situaciones ambiguas (experimentar más incertidumbre,
ansiedad y preocupación), y c) anticipar consecuencias amenazantes de la situación de
incertidumbre.
¿Por qué surgen las preocupaciones y no otros métodos de afrontamiento de la amenaza?
Una respuesta plausible es que lo que se teme en el TAG no es una amenaza presente,
sino una amenaza futura de muy baja probabilidad de ocurrencia para la cual no existe
ninguna solución tipo acción; de este modo, los únicos recursos que quedan son los de tipo
mental y entre estos, ante la carencia de otros más adecuados.

Los pacientes con TAG, los cuales tienden a sobrestimar la utilidad de sus preocupaciones,
informan básicamente de cinco tipos de creencias; las dos primeras se centran en el control
del medio externo e implican probablemente reforzamiento negativo retardado de las
preocupaciones, mientras que las otras tres se centran en el control de las propias
emociones y conductas y proporcionan probablemente un reforzamiento más inmediato.
Estas creencias son informadas más frecuentemente por pacientes con TAG que por
personas sin TAG.

● Evitación supersticiosa de lo que se teme: “preocuparme hace menos probable

que el evento temido ocurra”. Como la inmensa mayoría de las consecuencias
temidas en el TAG tienen una baja probabilidad de ocurrencia, la preocupación es
supersticiosamente reforzada de modo negativo por la no ocurrencia de lo que se
teme.
● Evitación real de lo que se teme: “preocuparme me ayuda a descubrir medios de
evitar lo que temo”. De este modo, la preocupación es vista como un método de
resolución de problemas, aunque no se ha investigado con qué frecuencia se
generan soluciones eficaces. Cuando estas ocurren, la creencia se refuerza.
● Evitación de temas emocionales más profundos: “preocuparme por la mayoría de
las cosas que me preocupo es un medio de evitar pensar en otras cosas más
perturbadoras emocionalmente”. Por ejemplo, traumas pasados (experiencias de
enfermedad, daño, muerte, agresión física o sexual), experiencias negativas de la
infancia (p.ej., rechazo por parte de los padres) o problemas en las relaciones
interpersonales actuales.
● Preparación para el afrontamiento: “preocuparme por un evento negativo me
ayuda a prepararme para su ocurrencia”. De este modo, se mitiga la reacción
emocional ante el acontecimiento negativo, dado que ocurra.
● Recurso motivacional: “preocuparme me motiva para llevar a cabo lo que tengo
que hacer”. Así, el cumplimiento de esto refuerza el papel de la preocupación
como una estrategia motivacional; a su vez, lo que se ha realizado queda
 reforzado negativamente por la desaparición del malestar emocional asociado al
estado de preocupación.

Las preocupaciones pueden tener varios efectos, muchos de los cuales contribuyen a
mantener tanto dichas preocupaciones como la ansiedad:

● Prevención o reducción del procesamiento emocional de la información

amenazante: el procesamiento emocional se refiere a la activación de las
estructuras de miedo y a la incorporación de información incongruente con el
miedo dentro de las mismas. La preocupación es una solución ineficaz de
problemas que, aunque reduce la ansiedad a corto plazo, sirve para mantener las
interpretaciones de amenaza, la creencia de poco control sobre las mismas y la
ansiedad. La reducción del procesamiento emocional de la información
amenazante se consigue a través de la disminución o supresión de la actividad
autónoma y, por tanto, de los aspectos autónomos de la experiencia de ansiedad.
● Conductas de preocupación: Las preocupaciones generan ansiedad, la cual
intenta ser controlada por los pacientes mediante determinadas conductas. Brown,
O'Leary y Barlow (2001) entienden por conductas de preocupación hacer
(evitación activa) o no hacer (evitación pasiva) ciertas actividades con el fin de
reducir o prevenir la ansiedad y los supuestos peligros anticipados. Ejemplos
serían llamar frecuentemente a los seres queridos para comprobar que están bien,
llamar a los hospitales cuando un hijo que viaja en moto se retrasa.
● Ansiedad, deterioro de la ejecución de tareas (especialmente de tareas
cognitivas complejas), problemas de concentración, perturbaciones del
sueño, tensión muscular, fatigabilidad, irritabilidad, dilación o posposición
de decisiones: Esto último puede ser favorecido por el miedo a cometer un error y
por la búsqueda de mayor seguridad a la hora de decidir. Algunas de estas
consecuencias negativas de las preocupaciones (p.ej., ansiedad, tensión
muscular) pueden contribuir al mantenimiento de estas, al igual que el humor
deprimido.

ENTREVISTA:

Un modelo de entrevista diagnóstica siguiendo los criterios del DSM-IV es la Entrevista

para los Trastornos de Ansiedad según el DSM-IV (ADIS-IV) de Brown, DiNardo y Barlow
(1994). Esta entrevista dura de una a dos horas y evalúa los diferentes trastornos de
ansiedad a un nivel no solamente diagnóstico, Además, contiene secciones para evaluar
los trastornos del estado de ánimo, la hipocondría, el trastorno por somatización, el
trastorno mixto de ansiedad-depresión y los trastornos de abuso/dependencia de
sustancias psicoactivas.

Preguntas que pueden ser útiles en la entrevista son:

¿Diría usted que es una persona que se preocupa con facilidad?

¿Qué cosas le preocupan?: trabajo/escuela, familia, dinero, amigos/conocidos, salud

propia, salud de otros, pequeñas cosas (puntualidad, reparaciones poco importantes),
asuntos del país o del mundo, otras cosas sobre las que la mayoría de la gente no se
preocupa. ¿Qué cree que puede suceder respecto a …… (mencionar cada área de
preocupación reconocida por el cliente)? (se trata de identificar lo que la persona teme
que ocurra).

En promedio, ¿qué porcentaje del día diría usted que se siente ansioso o preocupado?
¿Considera que sus preocupaciones son excesivamente frecuentes, intensas o
duraderas? ¿Cuáles de ellas (de las enumeradas más arriba)? ¿Cuánta tensión o
ansiedad le producen sus preocupaciones?

Cuando las cosas van bien, ¿todavía encuentra cosas que le preocupan y le ponen
ansioso? ¿Se preocupa por no preocuparse o se preocupa cuando las cosas le van bien
en la vida?

¿Encuentra muy difícil dejar de preocuparse? Si necesita concentrarse en otra cosa, ¿Es
capaz de quitarse la preocupación de la cabeza? Si está intentando leer, ver la TV o
trabajar, ¿sus preocupaciones le vienen a la mente y le dificultan concentrarse en estas
tareas? ¿Cuáles de sus preocupaciones le resultan más difíciles de controlar?

En los últimos 6 meses ¿cuántos días de cada cien se ha encontrado excesivamente

preocupado o ansioso? ¿Cuánto tiempo hace que dura este periodo actual de
preocupaciones y ansiedad excesivas y difíciles de controlar?

¿Qué síntomas nota usted habitualmente en las épocas en que se encuentra agobiado
por las preocupaciones? Durante los últimos 6 meses, ¿ha experimentado usted
frecuentemente…… (mencionar uno a uno los seis síntomas enumerados más abajo) al
estar ansioso o preocupado? ¿Ha experimentado…… (síntoma) la mayoría de los días
durante los últimos 6 meses? ¿Cuán intenso ha sido…… (síntoma)?

a) Inquietud o impaciencia.
b) Cansarse o fatigarse fácilmente.
c) Dificultades de concentración o quedarse en blanco.
d) Irritabilidad.
e) Tensión muscular.
f) Perturbaciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño, o sueño
insatisfactorio y no reparador)?

¿Le llevan sus preocupaciones a hacer algo para tranquilizarse o para reducir la ansiedad
que le producen? ¿Qué hace o deja de hacer con el fin de intentar evitar que suceda lo
que teme? (preguntar para cada tipo de preocupación identificado).

¿Qué cree que pasaría si no llevara a cabo estas conductas (dirigidas a controlar su
ansiedad o impedir que ocurra lo que teme)? ¿En qué medida cree que pasaría lo que
teme (pueden citarse las consecuencias temidas)?

¿Cree que sus preocupaciones cumplen alguna función útil? ¿Cuál? ¿En qué medida su
preocupación le lleva a encontrar una solución para el problema sobre el que se está
preocupando? ¿Cree que puede pasar algo malo si deja de preocuparse?

¿Cree que sus preocupaciones tienen o pueden tener consecuencias negativas?

¿Cuáles? ¿Qué hace para controlar sus preocupaciones? ¿Intenta distraerse o pensar en
otras cosas cuando se siente preocupado?

Descríbame detalladamente qué sucedió y en qué estuvo pensando la última vez que se
preocupó en exceso. ¿Fue similar a otras veces? Si no es así, ¿en qué fue diferente?

Aparte de las preguntas tendientes a examinar los síntomas del TAG, otros aspectos que
la entrevista debe cubrir son:

a) Condiciones que agravan o reducen el problema.

b) Variables situacionales y personales que lo mantienen.
c) Interferencia del problema en la vida, trabajo, estudios, familia y actividades
sociales del paciente.
 d) Historia y fluctuaciones del problema.
e) Intentos realizados para superar el problema y resultados logrados.
f) Motivación, expectativas (de tratamiento y de resultados) y objetivos del paciente.
g) Recursos y limitaciones del paciente.
h) Otros problemas que pueda presentar el paciente.

Conviene tener en cuenta que es el clínico y no el paciente quien decide si la

preocupación es excesiva.

Es aconsejable recoger una breve historia médica para comprobar si ciertas condiciones
médicas, medicaciones o drogas pueden ser responsables de los síntomas o estar
contribuyendo a los mismos. Si han pasado dos o más años desde la última revisión
médica, conviene pedir al paciente que se haga una.

CUESTIONARIOS:

Cuestionarios de tipo diagnóstico:

● Cuestionario de Preocupación y Ansiedad: Consta de 11 ítems agrupados en 6

preguntas que evalúan los criterios diagnósticos del TAG según el DSM-IV. La
primera pregunta indaga por hasta seis temas de preocupación frecuente. Las tres
siguientes preguntas abordan si las preocupaciones parecen excesivas, los días
que ocupan y la dificultad para controlarlas. La quinta pregunta enumera los seis
síntomas DSM-IV asociados a la ansiedad y preocupación, y la última explora el
grado de interferencia de la ansiedad y las preocupaciones en la vida. Salvo el
primero, todos los ítems se valoran en escalas 0-8.
● Cuestionario del Trastorno de Ansiedad Generalizada – IV: Consta de 9 ítems
que evalúan los criterios diagnósticos del TAG según el DSM-IV. Todos los ítems
se responden sí o no salvo el que pide enumerar hasta seis áreas de preocupación
y los dos que preguntan por la interferencia y el malestar producidos por las
preocupaciones y síntomas asociados (se valoran de 0 a 8).

Cuestionarios de ansiedad:

● Inventario de Estado-Rasgo de Ansiedad: Consta de dos formas dirigidas a

evaluar el estado y el rasgo de ansiedad. La forma Estado va dirigida a evaluar el
estado de ansiedad y consta de 20 ítems. El cliente contesta cómo se siente en
 este momento. La forma Rasgo va dirigida a evaluar el rasgo de ansiedad, esto es,
la disposición a responder con ansiedad ante situaciones percibidas como
amenazantes. Consta de 20 ítems y el cliente contesta cómo se siente
generalmente.
● Inventario de Ansiedad de Beck: Este es un cuestionario más específico sobre
ansiedad diseñado para minimizar la presencia de aquellos síntomas relacionados
con la depresión. Consta de 21 ítems o síntomas que el cliente valora de 0 a 3
según el grado de molestia que le han producido durante los últimos 7 días.
Empleando una muestra de pacientes con diversos trastornos de ansiedad, se han
identificado cuatro factores que reflejan aspectos subjetivos, neurofisiológicos,
autónomos y de pánico de la ansiedad.

Cuestionarios de preocupaciones:

● Inventario de Preocupación del Estado de Pensilvania: Consta de 16 ítems

destinados a medir la frecuencia con que una persona se preocupa en general
(rasgo de preocupabilidad); como se sabe, las preocupaciones excesivas se
consideran la característica principal del trastorno de ansiedad generalizada. Sin
embargo, esta escala no mide áreas de preocupación. El cliente valora de 1 a 5 en
qué medida el contenido de cada ítem es característico de él.
● Cuestionario de Áreas de Preocupación: Consta de 25 ítems que reflejan cinco
áreas de preocupación moderadamente relacionadas entre sí: relaciones
interpersonales, falta de confianza en sí mismo, futuro sin objeto, incompetencia
en el trabajo y cuestiones económicas. Se echa en falta el área de salud. Para
cada ítem el cliente debe valorar en qué medida le preocupa según una escala de
0 (nada en absoluto) a 4 (extremadamente). La puntuación total refleja la
frecuencia de preocupación y las de las cinco áreas dan información sobre el
contenido de las preocupaciones. Su empleo en clínica debe hacerse con cuidado
ya que puntuaciones elevadas pueden reflejar, al menos en parte, afrontamiento
centrado en los problemas.

Cuestionarios sobre otros aspectos relacionados:

● Escala de Intolerancia hacia la Incertidumbre: Consta de 27 ítems, valorados

de 1 a 5 según el grado en que el cliente los considera característicos de sí mismo,
que versan sobre reacciones emocionales y conductuales de no estar seguro,
 cómo ser inseguro refleja el carácter de una persona, expectativas de que el futuro
es predecible, frustración cuando no lo es, intentos de control del futuro y
respuestas todo o nada en situaciones inciertas. Esta escala no ha sido validada
con muestras clínicas.
● Cuestionario de Orientación Negativa hacia los Problemas: Evalúa las
actitudes negativas hacia la resolución de problemas. Consta de 12 ítems
valorados de 1 a 5 según el grado en que se consideran característicos de uno al
afrontar problemas. Los ítems incluyen aspectos como la tendencia a ver los
problemas como peligros y la duda en la propia capacidad para resolver
problemas. El instrumento es unifactorial y los ítems pueden consultarse en la
fuente original.

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO

Eficacia del tratamiento psicológico:

Los dos focos principales del tratamiento del TAG suelen ser las preocupaciones
excesivas e incontrolables y la sobreactivación acompañante (especialmente, la tensión).
Para ello, se han empleado diversos tratamientos. Todos los tratamientos incluyen un
componente educativo sobre la ansiedad y el TAG y un entrenamiento para darse cuenta
de las situaciones externas y estímulos internos (cogniciones, sensaciones) que producen
ansiedad. Esto último puede hacerse mediante autorregistros, imaginación en la consulta
de los estímulos provocadores de ansiedad y petición al cliente de que comience a
preocuparse en sesión sobre algo y que note las sensaciones, pensamientos e imágenes
asociados. En las investigaciones los tratamientos han solido oscilar entre 8 y 16
sesiones.

La relajación aplicada ya sea la relajación muscular progresiva aplicada en situaciones

inductoras de ansiedad imaginadas y reales o la relajación aplicada ha sido superior a la
lista de espera en un estudio. La relajación aplicada incluye el aprendizaje de diversas
técnicas de relajación (entrenamiento en respiración, relajación diferencial, relajación
inducida por señal y, en ocasiones, relajación mediante imágenes) que se aplican
posteriormente en una variedad de circunstancias: imaginando una jerarquía de
situaciones ansiógenas externas e internas y en respuesta a situaciones de la vida diaria
que generan preocupación y ansiedad.
Muy relacionado con los procedimientos de relajación, el entrenamiento en manejo de la
ansiedad de Suinn también ha sido superior a la lista de espera en dos estudios con
pacientes con neurosis de ansiedad o TAG; e igual de eficaz que la terapia no directiva
más relajación en otro trabajo. Asimismo, ha resultado útil en personas con ansiedad
generalizada y, a veces, otros problemas El entrenamiento en manejo de la ansiedad
implica exposición imaginal relativamente graduada a situaciones inductoras de ansiedad
al tiempo que uno se concentra durante un cierto tiempo en los síntomas fisiológicos y
cognitivos de ansiedad, dejar de imaginar la escena (o mantenerla en sesiones
posteriores) y emplear habilidades de relajación (escenas de relajación, relajación
muscular, relajación inducida por señal, respiración profunda) para afrontar la ansiedad.

La terapia cognitiva (TC) de Beck (reestructuración cognitiva verbal y conductual aplicada

en situaciones inductoras de ansiedad) ha sido superior a la lista de espera en tres
estudios. Fava y cols. (2005) han estudiado si la TC puede ser potenciada por una terapia
de bienestar que busca potenciar a través de técnicas cognitivo-conductuales las
siguientes dimensiones: autonomía, dominio del ambiente, crecimiento personal, metas en
la vida, relaciones positivas y autoaceptación. Los pacientes apuntan en sus diarios
episodios de bienestar y pensamientos automáticos que interrumpen su bienestar, de
modo que pueden reestructurarse las creencias disfuncionales al tiempo que se refuerzan
aquellas conductas que potencian el bienestar.

La terapia cognitivo-conductual (TCC) combina la terapia cognitiva de Beck con el

entrenamiento en relajación aplicada e incluye por tanto reestructuración cognitiva,
relajación y exposición graduada, imaginal y en vivo, a situaciones y estímulos internos
suscitadores de ansiedad con la finalidad de aprender a manejar esta mediante la
aplicación de las estrategias aprendidas; por ejemplo, los clientes imaginan sus
preocupaciones y después los resultados más realistas y probables. Se supone que la
exposición imaginal facilita el empleo posterior de las estrategias de afrontamiento en la
vida real, para lo cual se pide a los pacientes que cuando detecten sus preocupaciones
incipientes, imaginen los resultados más acordes a la realidad.

BARRACA MAIRAL, J. (2010) Tratamiento de activación conductual para la depresión (TACO)

Descripción técnicas y aplicación. Colegio de Psicólogos de Castilla y Leon,
El Tratamiento de Activación Conductual para la Depresión (TACD) es un modelo de
intervención muy estructurado que se fundamenta en principios de aprendizaje
elementales (reforzamiento positivo, ley de igualación) y en técnicas bien contrastadas

Cuentan con un alto aval experimental que demuestran su eficacia y eficiencia. Además
se ha revelado como una intervención útil no sólo para los cuadros depresivos, sino
también para aquellos en

que existe comorbilidad con trastorno de angustia, fobias, estrés postraumático, trastornos
de la personalidad y consumo de drogas, así como en pacientes tumorales.

El Tratamiento de Activación Conductual Breve para la Depresión, es una intervención

conductual, estructurada y de corta duración que se fundamenta en la aplicación directa
de principios de aprendizaje. Su objetivo es contrarrestar los síntomas depresivos y, como
consecuencia, conseguir que los pacientes recuperen una vida productiva y
emocionalmente satisfactoria. Su metodología básica consiste en “activar” a los sujetos
con depresión por medio de la programación y realización de conductas probabilizan el
incremento de reforzamiento positivo desde el medio.

No se trata de que el sujeto lleve a cabo actividades consideradas a priori gratificantes

sino que se seleccionan aquellas que, de acuerdo con el análisis funcional, probabilizan
en cada caso el reforzamiento positivo.

Comparte los principios fundamentales del TACD, pero entre ambos existen diferencias
respecto al formato y duración de la intervención. El énfasis en el tipo de reforzamiento
(positivo o negativo) y las temáticas que se abordan en las sesiones.

Principios fundamentales del TACD:

El TACD plantea que el ánimo depresivo y otras manifestaciones características de este

cuadro son consecuencia de la ausencia de reforzamiento positivo en la vida del sujeto.

Por tanto, no centra su interés en factores bioquímicos o cognitivos (pensamientos

distorsionados o irracionales, sesgos perceptivos, esquemas, etc.) se orienta
decididamente hacia la obtención de reforzamiento positivo a través de conductas
observables

El TACD, en el estado depresivo se produce con frecuencia lo que predice la ley de

igualación de Hersntein, la tasa relativa para una alternativa de respuesta es igual a la
tasa relativa de reforzamiento para esa alternativa.

Por manifestar conductas características del diagnóstico depresivo son mayores que los
inconvenientes derivados de éstas ,el énfasis en que no se consiga reforzamiento positivo
por actuar depresivamente, y que, en cambio, se busquen y se otorguen reforzadores al
sujeto cuando se comporte de forma “sana” o no depresiva.

El TACD no ignora los componentes emocionales y cognitivos de la depresión ,puesto que

no los considera factores causales, no trata de modificarlos directamente y focaliza la
intervención sobre las conductas manifiestas. Presume que los pensamientos y
sentimientos se tornarán más adaptados cuando los procedimientos de activación se
pongan en marcha. De este modo, los cambios en las emociones y las cogniciones se
contemplan como indicadores de la eficacia de la intervención, En el TACD se procura
liberar al paciente de sentimientos de culpabilidad y se entiende la depresión como una
forma de enfrentarse a unas circunstancias vitales adversas.

Una respuesta natural ante la aparición de cambios y situaciones ambientales estresantes

la conducta depresiva que en este momento compromete su existencia se encuentra para
enfrentarse a las desbordantes circunstancias vitales que sufre. La intervención del TACD
no aspira a cambiar repentinamente el estado depresivo, el ánimo positivo y la
estabilización de los comportamientos sanos no serán rápidos tras las primeras
activaciones de conductas; es más, cabe incluso la posibilidad de que, al inicio del
tratamiento,el paciente se sienta algo peor.

Formato de intervención:

Una de las características más definitorias del TACD consiste en su formato de trabajo. Se
trata de una intervención breve, altamente estructurada, con unos objetivos muy claros y
con unas pocas técnicas previamente delimitadas.

Fase de evaluación:

La primera fase es una evaluación en el que a la lógica recolección de síntomas

depresivos se añade un análisis del entorno y su potencial capacidad reforzante. Así
como también el papel de familiares y amigos del paciente, se valora la posibilidad de que
estén, reforzando las conductas depresivas y no las conductas sanas alternativas.

El TACD prescribe que el sujeto monitorice su situación llevando a cabo un autorregistro

diario en el que recabe su estado de ánimo y las actividades que realiza hora a hora. En
realidad, el establecimiento de las metas terapéuticas, establecer el nivel de reforzamiento
proveerá al clínico de una línea base para comparar el nivel de actividad al inicio de la
terapia con el final.

Se planteó en un primer momento utilizar el Beck Depression Inventory-II o BDI-I, que

permite determinar el nivel del estado depresivo previamente a la intervención y cada dos
semanas durante el tratamiento. Dos pruebas originales que pueden ofrecer una
información más detallada para valorar la situación de deprivación de reforzadores y la
posición de la que parte el sujeto en sus niveles de activación conductual de forma que se
puedan constatar objetivamente las mejoras como consecuencia del tratamiento.

Fase de establecimiento de objetivos: se establecen los objetivos terapéuticos. Una

colaboración entre ambos y en la que debe mantenerse un enfoque
ideográfico,determinar cuáles son las conductas objetivo, cuáles las metas y cuáles las
recompensas para reforzar las conductas sanas o no depresivas crear un entorno
saludable, en el que familiares y amigos son informados de la necesidad de no centrarse
—y reforzar— los síntomas depresivos sino, al contrario, de ayudar al sujeto a
involucrarse en alternativas más sanas y positivas a la larga. El terapeuta debe ser visto
como un elemento facilitador.

"Resulta clave que el paciente entienda la racionalidad del tratamiento, pues sólo así se
involucrará de verdad en él."

El paciente ha de sentirse apoyado y no desbordado por las exigencias que pueden

recaer sobre él al cometerse la intervención. Primero adoptar una posición activa y
ponerse en situaciones que, a la larga, le gratificará.

Los objetivos de la intervención deben delimitarse claramente. En el caso del TACD, se

propone que se enumeren metas terapéuticas en distintas áreas de actividad. Las
siguientes esferas vitales: relaciones familiares, relaciones sociales, relaciones íntimas,
educación/formación,empleo/carrera profesional, aficiones/tiempo libre, trabajo de
voluntariado/caritativo/actividad política, estado físico y de salud, espiritualidad y estado
psicológico/emocional.

Fase de intervención y técnicas fundamentales: Cuando se inicia el tratamiento en un

entorno bien estructurado, adecuadamente directivo y capaz de dar un apoyo la guía y los
apoyos se desvanecerán.Reforzar socialmente el cumplimiento de las prescripciones y la
consecución de las metas es también una estrategia básica por parte del terapeuta.

Un tratamiento estándar del TACD supone de 10 a 12 sesiones se controla la puesta en

práctica del tratamiento, se aclaran las dudas supone unas 5 sesiones de una hora de
duración, aproximadamente. En principio, más breves, de unos 15 a 30 minutos de menor
a mayor dificultad. En cada uno han de especificarse tres actividades,aproximadamente,
tras mes y medio de tratamiento se hayan conseguido incorporar 15 actividades
importantes.

En una hoja de registro que se rellena a diario el sujeto apunta si ha cumplido o no todos
los días de la semana con estas tareas y durante cuánto tiempo. Después debe sumar
las actividades totales desarrolladas esencial para que el paciente mantenga su
motivación y aprecie los resultados de la intervención y aprenda a identificar los factores
contextuales que influyen en el comportamiento depresivo.

El mantenimiento de los beneficios terapéuticos la hora de elegir las actividades a

incorporar es preferible cubrir distintas áreas vitales, optar sólo por aquellas observables y
medibles. Si tras tres semanas seguidas una actividad se ha realizado de forma habitual
se considera dominada y puede dejar de registrarse.

La programación de actividades es el método más efectivo además del más

recomendable por su sencilla implementación y su bajo coste consiste en recurrir al
reforzamiento contingente directo si se han alcanzado al final de lasemana los objetivos
planteados. El reforzamiento de los logros es, por tanto, otra técnica característica del
TACD. En realidad, se trata de un autorreforzamiento. El reforzamiento es una forma de
facilitar el buen cumplimiento de la terapia.
En el TACD los contratos que se emplean son los multilaterales (es decir, incluyen al
sujeto más algún familiar o amigo. En ellos el paciente se compromete a dejar de hacer
determinadas conductas insanas, si no lo cumple, pierde el reforzamiento que le otorga el
familiar o amigo implicado. Los contratos conductuales clásicos, breves y muy
operativamente elaborados que ayudan a conseguir los objetivos y, sobre todo, que
facilitan la implicación de otras personas cercanas al paciente, además de su
comprensión del problema y la intervención.

FROXAN PARGA MX Y CALERO-ELVIRA, A. (2011) Guía para el uso de la restructuración

cognitiva como un procedimiento de moldeamiento Psicologia Conductual

La modificación de conducta surgió como una alternativa de evaluación y tratamiento

asentada en una fuerte base teórica y una sólida fundamentación experimental, la
revolución cognitiva supuso la introducción de una serie de variables mediacionales que
contribuyeron al alejamiento progresivo de las técnicas de estos principios.

El objetivo es retomar el análisis de los procesos de aprendizaje que supuestamente

subyacen a la intervención, técnica de reestructuración cognitiva y el procedimiento de
debate. Analizando la conducta verbal de terapeuta y cliente durante la interacción clínica
en 65 fragmentos de reestructuración correspondientes a siete casos clínicos la hipótesis
del moldeamiento proceso en el cual el psicólogo va reforzando las verbalizaciones del
cliente según se aproximen a la verbalización (racional/adaptativa) final, al tiempo que
castiga y/o extingue aquellas que se alejan.

Introducción:

El pronóstico de Reyna consideraba que la evolución de la terapia de conducta y su

capacidad de solución de los problemas psicológicos se debería a la aplicación más
rigurosa de los principios del aprendizaje, no se cumplió en absoluto puesto que, a la vista
de los datos históricos, la difusión y la expansión de la MC fue paralela al alejamiento de
dichos principios.“revolución” cognitiva.

Tales variables se consideraron inicialmente inútiles para explicar y/o modificar la

conducta (modelo operante y clásico)se empezaron a considerar (modelo del aprendizaje
social) y finalmente se dio la máxima relevancia a los procesos cognitivos en el
aprendizaje y modificación de comportamientos (modelo cognitivo). Cada cambio no
supuso una superación del modelo anterior ni una sustitución del antiguo por el nuevo.

La inclusión de las variables cognitivas en la MC por dos razones principales: primera, la

insatisfacción con ciertos aspectos metodológicos del conductismo, especialmente con la
búsqueda de leyes generales a partir de la investigación animal; segunda, el
reconocimiento de que los factores cognitivos tienen la suficiente importancia en la
explicación de diversos fenómenos relacionados con la percepción, el lenguaje, la
memoria y el pensamiento.
 La característica principal de la MC cognitiva es la importancia que le da a los procesos
cognitivos en el desarrollo, mantenimiento y modificación de la conducta problemática. Es
importante la percepción que un individuo tiene de los sucesos ambientales que en los
propios sucesos: el hombre filtra, transforma y “construye” las experiencias que
constituyen su “realidad” característica principal de la MC cognitiva es la importancia que
le da a los procesos cognitivos en el desarrollo, mantenimiento y modificación de la
conducta problemática. La percepción que un individuo tiene de los sucesos ambientales
que en los propios sucesos: el hombre filtra, transforma y “construye” las experiencias que
constituyen su “realidad”.

La condición básica para el cambio terapéutico es el conocimiento del sujeto acerca de los
principios de su propio funcionamiento psicológico. El interés de la MC cognitiva estaría,
por tanto, en cambiar la conducta problemática a partir de la modificación de procesos del
pensamiento, se trataría de cambiar la forma de pensar y no sólo las verbalizaciones
encubiertas específicas. En el contexto del cambio terapéutico, el componente básico es
la interpretación del cliente acerca de las modificaciones. Desde el momento en que la
terapia conductual es eminentemente “hablada” los estudios sobre conducta verbal
suscitaron un enorme interés, hasta el punto de que el enfoque contextual lo consideró (y
considera) la clave terapéutica y uno de los procedimientos más poderosos para controlar
y cambiar la conducta humana.

Cuando un sujeto verbaliza emociones o pensamientos, no hay que utilizar tales

verbalizaciones para explorar un presunto mundo interior sino estudiarlas como conductas
en sí mismas, especificando las condiciones que las hacen posibles y las funciones que
tienen (Skinner).

Surge un cuestionamiento de las bases que sustentan las técnicas cognitivas en general
línea de clarificación en la que se encuadra la investigación que presentamos en este
trabajo. Se intenta estudiar con rigor el papel que desempeña el terapeuta como
instigador de los cambios comportamentales que conducen a la eliminación del problema
,entender por qué funciona una técnica concreta (o un tratamiento concreto), más allá de
saber que realmente funciona, ayudará posiblemente a aumentar la eficacia y la eficiencia
de los tratamientos psicológicos ¿qué es lo que realmente funciona cuando se aplica la
reestructuración cognitiva?, ¿hay algo cualitativa y/o cuantitativamente diferente de los
procesos responsables del éxito de otras técnicas?.

Supuesto en el que se basan los autores; la MC: utiliza un soporte verbal para su
aplicación, es de suponer que trabajando sobre la conducta verbal consigamos los
mismos cambios que cuando hacemos “reestructuración de pensamientos y esquemas
cognitivos, hemos de medirlos por cambios en las verbalizaciones. comprobar la hipótesis
de que la reestructuración y, específicamente, el debate es un procedimiento verbal que
se desarrolla para conseguir el cambio en la forma de pensar de una persona y en esos
esquemas o creencias fuertemente arraigadas que supuestamente están en la base de
las distorsiones cognitivas hemos de medirlos por cambios en las
verbalizaciones.comprobar la hipótesis de que la reestructuración y, específicamente, el
debate es un procedimiento verbal que se desarrolla para conseguir el cambio en la forma
de pensar de una persona y en esos esquemas o creencias fuertemente arraigadas que
supuestamente están en la base de las distorsiones cognitivas través del cambio en su
actuación o en su verbalización.

El propio proceso de reestructuración, ámbito clínico se refiere,modificar los pensamientos

que a través del cambio en las verbalizaciones . La técnica de reestructuración cognitiva
podría analizarse como un proceso de condicionamiento verbal en el cual la conducta
verbal del terapeuta en sesión tiene una determinada función va moldeando el
comportamiento del cliente, permite, en primer lugar, un análisis experimental de los
procesos que lo sustentan; en segundo lugar, aumentar la eficacia terapéutica, ya que un
terapeuta conocedor de las leyes de aprendizaje asociativo que explican tales procesos
podría manejar voluntariamente las distintas funciones que su conducta puede
desempeñar en sesión. El moldeamiento de la conducta verbal es primero, en las
situaciones clínicas es más fácil moldear lo que se dice que lo que se hace. Segundo, la
conducta verbal moldeada puede corresponderse mejor con el comportamiento a que se
refiere que la conducta instruida o informada.

Se propone el cambio de nombre de la reestructuración cognitiva por otro más apropiado

como reestructuración verbal o, directamente, moldeamiento verbal.

Los autores proponen que la MC debería seguir los siguientes criterios:

● Definir los presupuestos y conceptos que maneja, desechando aquéllos que se

muestran como meros constructos inoperantes.
● Diseñar modelos que den explicación y delimiten las funciones de las variables
previamente definidas.
● En coherencia con lo anterior, servirse de una metodología y un lenguaje que le
sean propios como ciencia.
● Sustituir el “todo vale”, basado en el ojo clínico y en el sentido común, por una
adecuada fundamentación experimental de la tecnología utilizada.
● El establecimiento individualizado de objetivos de cambio y la elección coherente
de los métodos idóneos para alcanzarlos de entre todos los de probada eficacia.

BADOS LOPEZ A y GRAL GARCÍA, E (2010) Restructuración cognitiva, Universidad de

Barcelona: Facultad de Psicologia.

La terapia cognitiva incluye técnicas que se centran directamente en las cogniciones

clientes para modificar estas y las emociones y conducta manifiesta que, se supone,
regulan. Ejemplos de técnicas cognitivas son: reestructuración cognitiva, entrenamiento
autoinstruccional, resolución de problemas y detención del pensamiento.
Se incluyen la terapia racional-emotivo-conductual de Ellis, la terapia cognitiva de Beck y
el entrenamiento autoinstruccional de Meichenbaum.

La RC consiste en que el cliente, con la ayuda inicial del terapeuta, identifique y cuestione
sus pensamientos desadaptativos, de modo que queden sustituidos por otros más
apropiados y se reduzca o elimine así la perturbación emocional y/o conductual causada
por los primeros. En la RC los pensamientos son considerados como hipótesis y terapeuta
y paciente trabajan juntos para recoger datos que determinen si dichas hipótesis son
correctas o útiles.

El terapeuta formula una serie de preguntas y diseña experimentos conductuales para que
los pacientes evalúen y sometan a prueba sus pensamientos negativos y lleguen a una
conclusión sobre la validez o utilidad de los mismos.

Se ha mostrado más eficaz que la ausencia de tratamiento o que otros tratamientos en los
trastornos de ansiedad, depresión mayor, trastorno bipola la terapia cognitiva parece un
tratamiento prometedor para otros problemas como los trastornos disociativos, los intentos
de suicidio, el trastorno de déficit de atención, la fibromialgia y los acúfenos.

Posibles limitaciones de la RC serían la presencia de limitaciones intelectuales, déficits

de memoria y depresión melancólica grave.

BASES TEÓRICAS DE LA RC

Se basa en ciertos presupuestos teóricos:

A. El modo en que las personas estructuran cognitivamente sus experiencias ejerce

una influencia fundamental en cómo se sienten y actúan y en las reacciones físicas
que tiene.Cómo lo percibimos, atendemos, valoramos e interpretamos, de las
atribuciones que hacemos y de las expectativas que tenemos.
B. Se pueden identificar las cogniciones de las personas entrevista, cuestionarios y
autorregistros.
C. Es posible modificar las cogniciones de las personas para lograr cambios
terapéuticos. El modelo cognitivo en que se basa la RC ha sido denominado
modelo A-B-C :

A) Se refiere a una situación, suceso o experiencia activadora de la vida real.

B) Se refiere a las cogniciones apropiadas o inapropiadas del cliente acerca de A. Estas
cogniciones pueden ser conscientes o no contenido de la cognición como a los procesos
cognitivos. La percepción, atención, memoria (retención, recuperación), razonamiento e
interpretación. Los supuestos y creencias que tiene una persona facilitan la ocurrencia de
ciertos sesgos.

Dentro del contenido se encuentran tipos de cogniciones;

Productos cognitivos: Son los pensamientos concretos que aparecen en situaciones

externas o ante eventos internos en forma de autoverbalizaciones o imágenes y, que
muchas veces, son automáticos e involuntarios. Son el resultado de la interacción entre
los supuestos y creencias cognitivos

Supuestos: Son creencias condicionales que suelen expresarse como proposiciones del
tipo si entonces. Estos supuestos también pueden manifestarse a través de normasy
actitudes.

Creencias nucleares: Se trata de creencias incondicionales, duraderas y globales sobre

uno mismo (p.ej., “soy vulnerable”, “soy incapaz”) los otros y el mundo.

Ejemplos de creencias y supuestos disfuncionales agrupados por tema; tristeza,

comunicación interpersonal, aceptación, competencia, responsabilidad, ansiedad, control.

Tanto los supuestos como las creencias nucleares forman parte del sistema de esquemas
o estructuras cognitivas.

Los esquemas incluyen elementos situacionales, sensoriales, fisiológicos, emocionales y

conductuales junto con el significado que tienen para la persona. Los esquemas provienen
en gran medida de experiencias previas de aprendizaje pueden permanecer latentes
hasta ser activados por un evento significativo que interactúa con ellos.. Las creencias
disfuncionales se mantienen por la influencia de sesgos de atención, interpretación y
memoria.

C) Se refiere a las consecuencias emocionales, conductuales y físicas de Ben el modelo

A-B-C las cogniciones siempre preceden a la emoción. Se piensa que las cogniciones son
necesarias para el mantenimiento de la emoción.
No son los acontecimientos per se los responsables de las reacciones emocionales y
conductuales, sino las expectativas e interpretaciones de dichos acontecimientos y las
creencias relacionadas con los mismos.

No son los acontecimientos per se los responsables de las reacciones emocionales y

conductuales, sino las expectativas e interpretaciones de dichos acontecimientos y las
creencias relacionadas con los mismos. No quiere decir que las cogniciones tengan que
ser siempre el factor fundamental en todos los casos ni que las reacciones afectivas no
puedan preceder a las mismas.

Es muy plausible pensar que en muchas situaciones perturbadoras puede darse en primer
lugar una reacción afectiva automática seguida por un proceso controlado en el que el
cliente valora conscientemente si hay amenaza y si puede afrontarla,la alteración
emocional puede verse agravada por los factores cognitivos y estos contribuir a su
mantenimiento las cogniciones se ven influidas por las respuestas motoras, fisiológicas y
emocionales en un proceso de interacción recíproca entre todos estos tipos de variables.

En la RC el terapeuta ha de ayudar al cliente a: a) identificar las cogniciones pertinentes,

b) comprender el impacto de estas sobre las reacciones emocionales y conductuales, c)
considerar las cogniciones como hipótesis que han de ser discutidas y sometidas a
prueba, d) cuestionar verbal y conductualmente las cogniciones inadecuadas, y
e)modificar estas cogniciones y sustituirlas por otras más apropiadas para conseguir el
cambio emocional y conductual deseado. Estas cogniciones alternativas deben ser al
menos relativamente plausibles para el cliente y fáciles de recordar y utilizar.

En la RC el terapeuta ha de ayudar al cliente a: a) identificar las cogniciones pertinentes,

b) comprender el impacto de estas sobre las reacciones emocionales y conductuales, c)
considerar las cogniciones como hipótesis que han de ser discutidas y sometidas a
prueba, d) cuestionar verbal y conductualmente las cogniciones inadecuadas, y e)
modificar el sistema racional es primariamente consciente, deliberativo, analítico, basado
en conexiones lógicas, verbal y no emocional. Objetan a la RC no persigue controlar toda
clase de emoción, sino sólo aquellas que son desadaptativas. Motivan a las personas a
cambiar ciertas condiciones para conseguir sus fines.

IDENTIFICACIÓN DE COGNICIONES:
Si un cliente no ve la necesidad de explorar sus cogniciones, será necesario proceder
primero a emplear ejemplos relacionados o no con sus problemas que le hagan ver cómo
las emociones y la conducta están influidas por lo que pensamos. La identificación de
pensamientos no es simplemente una fase inicial, sino un proceso continuo que se
prolonga a lo largo del tratamiento.

La identificación correcta de las cogniciones por parte del cliente requiere que este sea
entrenado al respecto, lo cual incluye decirle que:

● Muchos pensamientos son automáticos e involuntarios

● Se asegure de que ha identificado los pensamientos importantes que producen el
malestar emocional. Para ello, puede preguntarse a sí mismo si otras personas
pensarían . Procure no confundir pensamientos y emociones; “me sentí fatal” o
“estoy nervioso” son estados emocionales, no pensamientos.
● Escriba pensamientos concretos; no hay que apuntar “quedaré mal” si lo que se
piensa es “hablarán mal de mí y no me volverán a dirigir la palabra”.
● Escriba cada pensamiento de forma separada.
● Las cogniciones pueden presentarse no sólo en forma de pensamientos verbales,
sino también como imágenes.
● Las cogniciones pueden presentarse no sólo en forma de pensamientos verbales,
sino también como imágenes.

Los medios para identificar las cogniciones del cliente pueden clasificarse en:

-Retrospectivos: entrevista sobre los pensamientos tenidos en experiencias emocionales o

situaciones pasadas o, mucho mejor, recientes cuestionarios de reconocimiento de
pensamientos, escritura libre de pensamientos, registro al final del día de pensamientos
tenidos durante el mismo, listado (autorregistro) o reconocimiento de los pensamientos
que se acaban de tener en una situación, identificación de los pensamientos que se han
tenido en una situación con la ayuda del visionado en vídeo de la misma.

- Concurrentes en situaciones imaginadas o simuladas: pensar en voz alta o responder a

preguntas sobre las cogniciones tenidas mientras se imagina o se simula una situación
perturbadora
facilita la activación emocional de los clientes y la accesibilidad de sus cogniciones
significativas.

- Concurrentes en situaciones imaginadas o simuladas: pensar en voz alta o responder a

preguntas sobre las cogniciones tendidas mientras se imagina o se simula una situación
perturbadora.

- Concurrentes en situaciones reales: autorregistro o grabación (pensar en voz alta) de los

pensamientos o responder a preguntas sobre los mismos mientras se está en una
situación problemática identificar cogniciones son las preguntas más o menos
retrospectivas del terapeuta, el autorregistro y los cuestionarios de reconocimiento de
pensamientos. Preguntas fundamentales que el terapeuta puede emplear a la hora de
identificar cogniciones son: “¿qué pasa (ha pasado, pasó) por su cabeza mientras está
(estaba) ansioso (o cualquier otro estado emocional o experimentación de síntomas)?.

El empleo correcto del autorregistro requiere entrenamiento con ejemplos concretos,

revisión continuada del mismo entre terapeuta y cliente. El autorregistro de Ellis incluye
situación activadora; cogniciones; consecuencias emocionales y conductuales; y –durante
el tratamiento– evaluación de las cogniciones; y efectos cognitivos, emocionales y
conductuales de esta evaluación.

Razones de la dificultad para identificar pensamientos:

- Los pensamientos son tan habituales y aparentemente plausibles que no atraen la

atención del cliente.

- Los pensamientos pueden ser ansiógenos, por lo que los clientes intentan evitarlos ya
sea manifiestamente.

Si en una situación perturbadora no pueden identificarse pensamientos negativos, una

estrategia útil es preguntar al cliente por el significado que la situación tiene para él. En
casos de evitación cognitiva se pueden ir escribiendo en una pizarra o en una hoja de
papel los pensamientos que se van identificando; El impacto de una cognición no depende
sólo de su contenido, sino también, y principalmente, del grado en que se cree en ella.

IDENTIFICACIÓN DE SUPUESTOS Y CREENCIAS:

Identificar los supuestos y creencias es generalmente más difícil que identificar
pensamientos concretos. Técnicas para ello son .Identificar temas o contenidos generales
a partir de los pensamientos, verbalizaciones (culpa, perfección, vulnerabilidad) y
acciones del cliente, y de las resistencias a ciertos comportamientos por parte de este.
Ejemplos de estos temas son normas perfeccionistas, preocupación por el rechazo de los
demás y visión de uno mismo como inútil. Técnica de la flecha descendente. Se trata de
identificar la creencia básica que está por debajo de un pensamiento. Por ejemplo, “si
este pensamiento fuera verdad, ¿qué significa para usted?”.

Prestar atención a las memorias informadas por el paciente de acontecimientos

significativos en su infancia con las figuras de apego. Hacer que el cliente analice sus
imperativos internos (los debe o debería). Utilizar un cuestionario de actitudes o creencias
disfuncionales. Los supuestos y creencias que cree haber identificado son simplemente
hipótesis.

Pasos en la aplicación de la RC: a) justificación de la técnica, b) cuestionamiento verbal

de las cogniciones, c) cuestionamiento conductual de las cogniciones, y d)
cuestionamiento de los supuestos y creencias.

A) JUSTIFICACIÓN DE LA RC:

a) vea la relación existente entre cogniciones, emociones y conductas, y, especialmente,

el impacto que las primeras juegan sobre las otras dos; y b) reconozca que los
pensamientos son hipótesis, no hechos,que el cliente descubra por sí mismo, con la
ayuda del terapeuta, el papel que juegan las cogniciones y la naturaleza hipotética de
estas. Pedirle que imagine una escena agradable y otra desagradable y que describa sus
sentimientos le explica esquemáticamente el procedimiento de la reestructuración
cognitiva.

B) CUESTIONAMIENTO DE LAS COGNICIONES DESADAPTATIVAS:

El cliente trabaja junto con el terapeuta para recoger datos retrospectivos y prospectivos
que indiquen si sus cogniciones son válidas o útiles. La validez u objetividad de los
pensamientos se refiere a en qué medida son correctos y realistas. La utilidad de los
pensamientos se refiere a si sirven de ayuda para alcanzar los objetivos que uno se ha
propuesto en un momento dado. Las cogniciones válidas no tienen por qué ser útiles,
mientras que las cogniciones erróneas pueden serlo.

Las cogniciones negativas significativas del cliente son cuestionadas de dos modos
básicos:

a) Verbalmente, mediante el análisis lógico y la consideración de la información basada

en las propias experiencias previas y/o en las de otros.

b) Conductualmente, buscando datos obtenidos a partir de pruebas o experimentos

realizados a propósito.

El cuestionamiento verbal y el conductual son conducidos más o menos en paralelo; el

primero pone en tela de juicio ciertas cogniciones. Las conclusiones extraídas del
cuestionamiento conductual pueden requerir nuevo cuestionamiento verbal y nuevos
experimentos. Reestructurar verbal o conductualmente un pensamiento para sea definido
en términos específicos o concretos. Dos niveles básicos: los pensamientos automáticos y
los supuestos y creencias; estos últimos tienen una mayor.

Cuestionar los pensamientos automáticos negativos (“no sabré qué decir”, “diré algo
estúpido”) en una primera etapa y posteriormente los supuestos y creencias
disfuncionales.

C) CUESTIONAMIENTO VERBAL DE LAS COGNICIONES DESADAPTATIVAS:

Dos estrategias principales:

Información directa: contraria a los pensamientos inadecuados del cliente. El terapeuta

proporciona, verbalmente y/o por escrito, a) información de aspectos sobre los que el
cliente no tiene ningún conocimiento o b) información dirigida a corregir ideas erróneas.
Pero el paciente debe tener la libertad en cualquier momento de discutir y emitir sus
propias opiniones.

Diálogo socrático: El terapeuta cuestiona los pensamientos del cliente mediante

preguntas para que así este tenga que reconsiderarlos. El terapeuta formula más
preguntas que respuestas para que sea el paciente quien lleve la carga de la prueba
sobre sus creencias.
 D) CUESTIONAMIENTO CONDUCTUAL DE LAS COGNICIONES
DESADAPTATIVAS:

La consecución de cambios más amplios y duraderos (a nivel cognitivo, afectivo y

conductual) requiere el cuestionamiento conductual de las cogniciones del paciente,corre
paralelo al cuestionamiento verbal; una vez que una cognición ha sido reestructurada
verbalmente, es sometida a prueba mediante un experimento conductual siempre que sea
posible.

En el cuestionamiento conductual terapeuta y cliente generan predicciones específicas a

partir de los pensamientos negativos (expectativas, interpretaciones, atribuciones).
Diseñan experiencias para comprobar si tales predicciones se cumplen o no. Los
experimentos conductuales son actividades planeadas.

Existen dos tipos básicos de experimentos:

- Experimentos activos: Son los más frecuentes en la práctica clínica. El paciente hace o
deja de hacer algo de modo deliberado en una situación, observa lo que sucede y extrae
sus conclusiones.

- Experimentos de observación: Estos experimentos se diferencian de los anteriores en

que el paciente es sólo un observador o recolector de datos, no un actor.

Pasos a la hora de diseñar y llevar a cabo un experimento conductual:

1. Revisar las pruebas existentes a favor y en contra de la cognición. Esto es

realmente una forma de cuestionamiento verbal ,reducir la creencia en la cognición
y facilitar la realización del experimento.
2. Hacer una predicción específica que pueda someterse a prueba y evaluar el grado
de creencia en la misma. Esta predicción puede coincidir con la cognición objetivo
o ser un ejemplo más específico o una derivación de la misma.
3. Identificar una o más cogniciones objetivo.
4. Justificar al paciente la necesidad de llevar a cabo el experimento
5. Acordar en qué consistirá exactamente el experimento: lo que el paciente hará y
cómo, dónde, cuándo y con quién

E) CUESTIONAMIENTO DE LOS SUPUESTOS Y CREENCIAS:

El trabajo con los pensamientos automáticos permiten ir identificando y empezar a
cuestionar los supuestos y creencias que subyacen a los problemas del paciente.

Cuando se ha conseguido un alivio de los síntomas o cuando los esquemas interfieren

con la marcha del tratamiento. Identificar y modificar los supuestos y creencias
disfuncionales produce cambios más profundos que el simple cambio de pensamientos
concretos y que ello es útil para prevenir más eficazmente las recaídas. Conviene educar
al paciente sobre los mismos y justificar por qué es necesario abordarlos.

Para cuestionar los supuestos y creencias, se emplea el cuestionamiento verbal y el

conductual hasta establecer creencias más moderadas, realistas y adaptativas.

Una técnica útil es pedir al cliente que lleve un registro diario de experiencias que
contradicen la creencia disfuncional y apoyen creencias más positivas.

Medios útiles para cuestionar verbalmente los supuestos y creencias:

● ¿De qué modo es el supuesto o creencia no razonable?

● ¿Cuál sería una alternativa más moderada que proporcionaría las ventajas del
supuesto o creencia disfuncional sin sus desventajas?
● ¿De qué modo es el supuesto o creencia poco útil?
● ¿De dónde proviene la creencia?

BADOS LOPEZ A., & GRAU GARCÍA E. (2011). Técnicas de exposición. Universidad
de Barcelona: Facultad de Psicología.

Las técnicas de exposición consisten en afrontar, de forma sistemática y deliberada,

situaciones (p.ej., coger el metro, hablar en público, recibir críticas, comer alimentos
“prohibidos”, ver, tocar y oler la bebida alcohólica preferida) o estímulos internos (p.ej.,
sensación de desmayarse, miedo a tener una enfermedad, preocupaciones, obsesiones)
que generan ansiedad u otras emociones negativas (asco, ira) y/o provocan el impulso de
realizar una acción determinada (p.ej., lavarse las manos compulsivamente, vomitar,
beber). La persona debe mantenerse en la situación o bien afrontar el estímulo interno
hasta que la emoción o el impulso se reduzcan significativamente y/o hasta que
compruebe que las consecuencias anticipadas no ocurren.
En el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo es frecuente hablar de exposición con
prevención de respuesta, ya que el cliente debe exponerse a una situación que genera
ansiedad (p.ej., tocar el pomo de la puerta de un lavabo) y, además, controlar el impulso a
realizar una acción (p.ej., lavarse las manos).

Existen varios tipos de exposición:

a) Exposición en vivo (EV). Implica exponerse sistemática y deliberadamente a

situaciones temidas reales en la vida diaria; por ejemplo, sitios altos, transportes públicos,
hablar con figuras de autoridad, extraerse sangre, etc.

b) Exposición en imaginación. Implica imaginar que se están afrontando las situaciones

problemáticas y/o que se experimentan los estímulos internos que generan ansiedad o
disparan ciertos impulsos. Esto supone, rememorar el entorno físico, las respuestas
somáticas, las emociones, los pensamientos y las consecuencias temidas. La exposición
en imaginación puede consistir, por ejemplo, en recordar con detalle una experiencia
traumática, revivir una pesadilla o reproducir preocupaciones o pensamientos obsesivos.

c) Exposición interoceptiva. Consiste en exponerse a las sensaciones corporales que

se temen (p.ej., mareo, taquicardia) y que son inducidas a través de diversos medios; por
ejemplo, hiperventilar, retener la respiración, correr sin desplazarse del sitio, tensar los
músculos de todo el cuerpo y/o mirar fijamente una luz.

d) Exposición mediante ayudas audiovisuales. Estos recursos se utilizan

habitualmente para complementar las otras modalidades de exposición. Pueden utilizarse
diapositivas, sonido, vídeos o presentaciones mediante ordenador. Por ejemplo, una
persona con fobia a la sangre podría ver un vídeo sobre una extracción o una persona con
fobia a los petardos escuchar un CD con sonidos grabados y, a la vez, imaginarse que
está en la situación real. Asimismo, un paciente puede grabar sus obsesiones en un CD y
escuchar la pista repetidamente a través de auriculares.

La exposición permite: a) Aprender a romper o reducir la asociación entre los estímulos

internos/situaciones y las reacciones emocionales negativas o impulsos, y a responder de
modo diferente ante dichos estímulos/situaciones. b) Aprender que las consecuencias
negativas anticipadas no ocurren y que, por tanto, no hay base para el miedo. c) Aprender
que uno puede llegar a manejar o tolerar las reacciones emocionales (p.ej., la ansiedad y
el pánico) y controlar los propios impulsos, ya sea mediante los propios recursos o con las
técnicas de afrontamiento enseñadas durante el tratamiento (respiración, relajación,
reestructuración cognitiva, autoinstrucciones).

EXPOSICIÓN EN VIVO EN LA ANSIEDAD

La evitación es una variable clave en el mantenimiento de la ansiedad y puede llevarse a

cabo evitando totalmente aquello que se teme o mediante conductas defensivas (p.ej.,
sentarse cerca de la salida de un sitio temido) que persiguen prevenir las supuestas
amenazas.

La evitación es reforzada negativamente (la persona no experimenta los síntomas

aversivos y siente alivio cuando evita de una situación que le genera ansiedad o escapa
de ella), lo que aumenta las probabilidades de que se continúe utilizando.

Las técnicas de exposición pretenden romper el círculo que mantiene la evitación

induciendo al cliente a afrontar las situaciones o estímulos internos temidos. Esto permite
al paciente comprobar vivencialmente que su ansiedad se reduce y que sus predicciones
negativas son erróneas.

Existen muchas versiones de EV (más o menos graduadas, con terapeuta acompañante o

no, con o sin posibilidad de escape temporal). Sea cual sea el procedimiento de EV
empleado, es importante explicar la naturaleza del trastorno y la fisiología y psicología de
la ansiedad. De este modo, se aporta información objetiva que sirve para modificar
algunas de las creencias erróneas del paciente.

ALGUNOS TIPOS DE EXPOSICIÓN EN VIVO

Como ejemplificación de cómo se lleva a cabo la EV, se considerarán a continuación dos

procedimientos de EV frecuentemente utilizados en el tratamiento de la agorafobia: a)
exposición prolongada en vivo y b) práctica programada.

Exposición prolongada en vivo (asistida por el terapeuta)

Los clientes se exponen a las situaciones temidas durante periodos prolongados de

tiempo que pueden durar 1 hora o más. Los clientes tienen instrucciones de permanecer
en la situación, incluso si su ansiedad alcanza valores máximos, hasta que la ansiedad
desaparezca o se reduzca.

En el caso de experimentar un ataque de pánico durante la exposición, el cliente debe

sentarse lo más cerca posible de donde ocurrió el pánico, esperar a que pase, sin prestar
demasiada atención a las sensaciones corporales, y afrontar de nuevo la situación fóbica.
Si el terapeuta o alguna otra persona acompañan al cliente, es conveniente que se siente
a su lado, pero que no hable con él sobre las sensaciones que está experimentando, ya
que esto tiende a empeorar las cosas.

La exposición prolongada en vivo puede ser graduada en cuanto a la dificultad de las

situaciones o bien el cliente puede exponerse ya de entrada a situaciones muy temidas
(inundación en vivo). El terapeuta está presente durante las primeras sesiones de
exposición prolongada en vivo, pero luego va dejando de acompañar al cliente o grupo de
clientes durante la exposición y sólo está presente para discutir las prácticas de
exposición. El terapeuta se retira gradualmente de los periodos de exposición para hacer
la práctica en vivo más difícil y para favorecer la independencia del cliente. Por tanto,
siempre hay una cierta gradación en la exposición prolongada en vivo: en la presencia del
terapeuta que se va atenuando y/o en la dificultad de las situaciones intentadas.

Los clientes tienen que realizar actividades de autoexposición prolongada en vivo entre
las sesiones formales de tratamiento.

Las actividades de autoexposición en vivo (AEV) deben ser específicas y los clientes
deben colaborar todo lo posible en su formulación. Debe hacerse un gran hincapié en la
AEV o práctica autodirigida para evitar la dependencia del cliente respecto del terapeuta o
de otros miembros del grupo, si el tratamiento es grupal.

Dentro de una misma sesión de exposición prolongada en vivo el cliente puede exponerse
a varias situaciones temidas. Estas situaciones deben ser del mismo nivel subjetivo de
ansiedad. Además, no debe cambiarse de una situación a otra antes de que la ansiedad
en la primera haya declinado. En situaciones de corta duración, tales como hacer cola en
un supermercado, el cliente debe ir repitiendo el hacer cola en distintos supermercados.
Por otra parte, hay que estar atento para que la exposición real no sea evitada a través de
conductas defensivas manifiestas (p.ej., llevar un amuleto) o encubiertas (p.ej., mediante
pensamientos tranquilizadores o distractores o concentrándose en planes de escape).
La exposición prolongada en vivo poco o no graduada presenta varias desventajas. No
todos los clientes la aceptan y unos pocos pueden llegar a orinarse o defecarse cuando se
ponen muy ansiosos durante la exposición. Hay indicios de que a los clientes
particularmente perturbados por depresión, ataques frecuentes de pánico o elevada
ansiedad general les va mejor con exposición gradual en vivo que con exposición
prolongada en vivo en la que haya que soportar la ansiedad. Otro problema es que la
mejora alcanzada, la cual no es con frecuencia lo suficientemente grande, no suele ir a
más una vez finalizado el tratamiento.

Práctica programada

La responsabilidad principal para llevar a cabo el programa de tratamiento es del cliente

con la ayuda de un compañero (un familiar –generalmente el cónyuge– o un amigo).

Al cliente y a la persona que le va a ayudar (compañero) se les dan unos manuales

detallados de tratamiento. El manual del paciente explica la naturaleza, génesis y
mantenimiento de la agorafobia y proporciona instrucciones para practicar la exposición
gradual en vivo a las situaciones temidas y para hacer frente a la ansiedad y al pánico.

El manual del compañero explica por qué se necesita su ayuda, el papel que pueden jugar
las personas allegadas en mantener el problema y cómo el compañero puede ayudar al
cliente en la planificación, realización y aliento de las prácticas de AEV. Aunque el
compañero puede acompañar al cliente en algunas de estas prácticas, otras debe
hacerlas el cliente solo; gradualmente el cliente debe aprender a valerse por sí solo y el
compañero debe alentar esto.

La práctica programada implica la AEV diaria a situaciones temidas graduadas en

dificultad. Siempre que sea posible, el cliente debe permanecer en la situación hasta que
la ansiedad decline; si en algún caso escapa de la situación, debe volver a ella tan pronto
pueda. Cada ítem de la jerarquía debe repetirse varias veces hasta que esté dominado. El
cliente debe llevar un diario de sus prácticas de AEV apuntando la duración, destino y
condiciones de las salidas, la distancia recorrida y el nivel de ansiedad experimentada;
esto le permitirá comprobar sus progresos.

Además, debe discutir con su compañero lo que ha conseguido realizar cada día y el
compañero debe reforzar socialmente y también con pequeños detalles los esfuerzos
realizados, los progresos hechos y la práctica regular. Se proporciona a los clientes 10
reglas que pueden emplear para hacer frente a la ansiedad y al pánico y se les anima a
recordarlas y utilizarlas en forma abreviada y a añadir a la lista otras que se les ocurran.

El terapeuta se presenta a sí mismo como un consejero o educador y no asume ningún

papel activo en la práctica de exposición. Normalmente, el terapeuta visita al cliente en la
casa de este cinco veces a lo largo de un mes; después, las visitas se aplazan cada vez
más tiempo, mientras el cliente y su compañero continúan el tratamiento. Durante la
primera visita, el terapeuta discute el programa y los manuales de tratamiento, los cuales
han tenido que ser leídos previamente por el cliente y su compañero, y ayuda a la pareja a
seleccionar los objetivos iniciales de la práctica.

Durante la 2ª visita el terapeuta acompaña al cliente y compañero durante la exposición,

pero su papel es sólo el de un observador que ofrece indicaciones y consejos cuando es
necesario.

Durante las tres visitas siguientes, el terapeuta revisa con la pareja los diarios y discute
las dificultades encontradas y los planes para las prácticas futuras. Las visitas de
seguimiento se programan a intervalos cada vez mayores después del final del contacto
regular; por ejemplo, a las 2 semanas, y a los 1, 3 y 6 meses. El objetivo principal de estas
visitas de seguimiento es asegurar que el programa de prácticas está siendo realizado en
la forma prevista.

GUÍAS DE APLICACIÓN DE LA EXPOSICIÓN EN VIVO

Justificación de la técnica: Hay que explicar los fundamentos, los objetivos y el

procedimiento de la exposición. Esta es presentada como un programa sistemático y
estructurado que requiere un esfuerzo continuado y que implica tolerar cierta cantidad de
ansiedad y malestar. Este malestar y ansiedad ocurren durante las sesiones de
exposición, pero pueden darse también al comienzo del tratamiento otros efectos
secundarios negativos: aumento de los pensamientos negativos e imágenes relativos a
las situaciones temidas, aparición de pesadillas y cansancio tras la sesión de exposición;
también puede aparecer transitoriamente un aumento de la irritabilidad y de la tendencia a
sobresaltarse. Estos efectos, caso de aparecer, son temporales.
Debe decirse al cliente que: a) la exposición será gradual (es decir, procederá de lo más
fácil a lo más difícil), b) la velocidad con que se progresa se decidirá conjuntamente en
función de sus circunstancias y progresos, c) no se verá obligado a hacer cosas que no
desee y d) las situaciones que ahora le parecen más difíciles no lo serán tanto una vez
que vaya dominando otras situaciones menos difíciles. Asimismo, si se va a enseñar
alguna estrategia de afrontamiento, conviene señalar al paciente que esto le permitirá
manejar más fácilmente las situaciones a las que se exponga.

Graduación de la exposición: La exposición puede ser más o menos graduada; puede

comenzar por situaciones poco, moderadamente o muy temidas y el salto en el nivel de
ansiedad de una situación a la siguiente puede ser más o menos grande. Un enfoque
poco graduado conduce a una menor aceptación y a un mayor número de abandonos, y
parece menos indicado con niños y con aquellas personas que no pueden tolerar niveles
intensos de activación, presentan un deterioro psicológico marcado (por psicosis,
depresión, riesgo de suicidio, mal funcionamiento cognitivo), están muy perturbadas por
ataques frecuentes de pánico o ansiedad general elevada, están poco motivadas,
presentan problemas médicos importantes (hipertensión, angina de pecho, enfermedad
coronaria, arritmias, asma, enfisema, úlcera péptica, colitis, trastornos metabólicos u
hormonales, epilepsia, convulsiones) o se encuentran embarazadas.

En general, se aconseja que la EV sea gradual, ya que esto aumenta la motivación del
paciente y reduce la probabilidad de abandono. El enfoque gradual implica comenzar por
situaciones que produzcan un nivel de ansiedad bajo o medio e ir avanzando lo más
rápido que se pueda hacia situaciones muy ansiógenas y totalmente evitadas, pero sin
abrumar al cliente con ansiedad o pánico inmanejables. El nivel de gradación elegido
depende de lo que el cliente esté dispuesto a tolerar, de sus condiciones médicas y
psicológicas, del tiempo disponible y de la rapidez de la habituación.

Hay que tener en cuenta que la exposición graduada es perfectamente compatible con la
exposición prolongada. Así, una persona con miedo a viajar en metro, podría comenzar
haciendo un par de estaciones y repetir este paso las veces necesarias hasta que su
ansiedad se redujera significativamente.

Jerarquía de exposición Utilizar un enfoque gradual de exposición implica elaborar una o

más jerarquías ordenando de mayor a menor ansiedad las situaciones problemáticas para
el paciente. Es posible construir una sola jerarquía multitemática (p.ej., en el caso de una
persona con fobia social podría elaborarse una jerarquía que incluyera diversos tipos de
situaciones sociales temidas; o diversas jerarquías, una para cada tipo o categoría de
situación temida (p.ej., en el caso de una persona con agorafobia podría realizarse una
jerarquía para los transportes públicos y una jerarquía para tiendas y grandes superficies.

El primer paso para construir una jerarquía es que cliente y terapeuta identifiquen las
posibles situaciones que la integrarán, aunque hay que favorecer la máxima iniciativa por
parte del cliente. Deben incluirse todas aquellas situaciones temidas/evitadas o, si son
muchas, una muestra representativa de las mismas; lo preferible, por razones
motivacionales, es que estas situaciones sean pertinentes y significativas para el cliente;
es decir, situaciones reales que debe afrontar en su vida o que es probable que encuentre
o tema encontrar (siempre que no sean realmente peligrosas).

Puede haber situaciones que el cliente rechace porque dice que no las va a querer hacer
en su vida diaria, pero que pueden ser muy útiles para provocar las sensaciones y
pensamientos temidos y aprender a manejarlos.

Finalmente, parece importante incluir situaciones en las que han ocurrido reacciones
fóbicas intensas o ataques de pánico previos o donde se sospeche que pueden ocurrir; de
este modo, se aprende a manejarlos y se reduce la probabilidad de recaída.

Las situaciones a incluir en la jerarquía deben ser descritas con la suficiente especificidad
para poder ordenarlas y, por tanto, para tener control sobre el nivel de ansiedad que
generan al cliente.

Es fundamental tener en cuenta los factores que influyen en el miedo/evitación del cliente;
por ejemplo, distancia que uno se aleja de casa, número de personas en el metro,
distintas líneas de autobús, tamaño del espacio cerrado, tipo de carretera para conducir,
condiciones atmosféricas, ir o no acompañado, empleo de conductas defensivas, etc.

La exposición deberá llevarse a cabo en una diversidad de lugares y contextos y con

diversos estímulos temidos (p.ej., distintos perros o lugares cerrados, diferentes
enfermeras que extraen sangre, diversas líneas de metro). Esto facilita la generalización y
previene el retorno del miedo.

Cuando el miedo a los estímulos fóbicos esté acompañado por el miedo a las sensaciones
corporales experimentadas (p.ej., miedo a la dificultad para respirar en un ascensor
porque se piensa que uno puede ahogarse), la jerarquía puede incluir la inducción de las
sensaciones temidas (p.ej., reteniendo la respiración en el ascensor) para que el cliente
se habitúe a las mismas y/o aprenda que puede manejar la ansiedad y que lo que teme no
ocurre.

Duración de la exposición: Desde el punto de vista de la habituación de la ansiedad, se

aconseja que el cliente intente permanecer en la situación hasta que experimente una
reducción sustancial de la ansiedad y desaparezca el posible deseo de escapar. . Esta
regla básica puede combinarse con otros criterios: a) permanecer un mínimo de tiempo en
la situación temida, aunque la ansiedad ya se haya reducido, para evitar así el abandono
prematuro; y b) en el caso de ir acompañado, que el acompañante no observe signos
manifiestos de ansiedad.

Cuando las situaciones que debe afrontar el cliente tienen una duración corta (p.ej.,
saludar a una persona o subir en ascensor) debe repetir la exposición (preferiblemente a
continuación o, si no, lo más pronto posible) el número de veces necesario para que la
ansiedad disminuya significativamente.

Siempre que sea posible se aconseja que el cliente dedique 1-2 horas diarias a afrontar
las situaciones temidas, por lo que si logra reducir significativamente su ansiedad en una
de estas situaciones en menos de este tiempo, debe pasar a exponerse a otra situación.

Cuando no pueden utilizarse sesiones largas o frecuentemente repetidas de EV –ya sea

porque la situación no lo permite (p.ej., extraerse sangre, hablar en público) o por motivos
atribuibles al paciente–, se establece una jerarquía de exposición en función de logros
progresivos en la ejecución e independientemente de la mayor o menor reducción del
nivel de ansiedad.

El criterio para finalizar la exposición en este caso no es la reducción de la ansiedad, sino

lograr los objetivos propuestos, los cuales pueden incluir la aceptación de la ansiedad y el
poner a prueba si es cierto o no lo que se teme. A medida que se van consiguiendo los
objetivos, se incrementan gradualmente las exigencias.

Implicación en la exposición : Se piensa que los clientes mejoran más cuando se

implican y comprometen en la exposición atendiendo y procesando emocionalmente las
señales de miedo (externas e internas) que cuando las desatienden consistentemente por
medio de evitación cognitiva u otras conductas defensivas (p.ej., llevar objetos
tranquilizadores, ir acompañado, tomar ansiolíticos o alcohol).

La Activación Conductual en la práctica: técnicas, organización de la intervención,

dificultades y variantes .Jorge Barraca

La Activación Conductual (AC, en adelante) puede definirse como un tratamiento

estructurado, parsimonioso en su aplicación, teóricamente fundamentado y ya bien
establecido como terapia con fuerte apoyo empírico para el tratamiento de la depresión.

El modelo teórico de la AC.

La depresión, que ya no se vería como un estado morboso sino como una respuesta
normal o esperable ante un determinado contexto vital, se explicaría a partir de las
circunstancias presentes en ese momento y se afianzaría fundamentalmente como
consecuencia de las mismas respuestas o reacciones del individuo a ese entorno.

La AC sostiene que es el contexto y no factores internos (como determinadas cogniciones

o desequilibrios de los neutrotransmisores) lo que aporta una explicación de la depresión
más eficiente y representa un ámbito de intervención más eficaz. La AC buscaría ayudar a
las personas a comprender las fuentes ambientales de su depresión y localizar aquellas
conductas que están manteniendo o empeorando la depresión.

Para la AC el inicio de la depresión es consecuencia de un suceso (o conjunto de

sucesos) que, de forma súbita o progresiva, aparta de la vida del sujeto reforzadores
capitales. Aunque se reconoce el posible concurso de factores genéticos, biológicos u
otros en la génesis del cuadro, el modelo enfatiza el papel de las pérdidas vitales como
elicitadores, al menos, de algunas depresiones.

La perpetuación de este estado se debería al mantenimiento de unas conductas que, si

bien suponen un alivio a corto plazo, impiden romper la dinámica que encadena al sujeto
a una vida pobre en reforzamiento positivo. Es en este sentido en el que se afirma que las
“conductas depresivas” están bajo un paradigma de reforzamiento negativo.

En conclusión: la depresión se mantendría porque el cliente evita fuentes potenciales y

naturales de reforzamiento (que serían antidepresivas) debido a que el contacto con estas
es demasiado desafiante, amenazante, doloroso o incómodo en ese momento de su vida.
 La práctica de la AC: técnicas y secuencia de intervención

Las técnicas que se emplean en la AC son conocidas en la tradición de la modificación de

conducta.

Estos métodos son 1) la programación y estructuración de actividades; (2) la solución de

problemas; (3) el reforzamiento positivo directo; (4) el desvanecimiento; (5) el
entrenamiento en habilidades sociales; y (6) los métodos para facilitar un contacto directo
con la experiencia.

Estas técnicas se diferencian respecto a su peso en la intervención: la programación de

actividades (jerarquizadas, si es necesario), que se utiliza para recuperar el contacto con
los reforzadores naturales, es el procedimiento fundamental que se incluye en todos los
casos y conforma la columna vertebral de la intervención.

En segundo lugar, aunque muchas veces de forma complementaria, también se incorpora

la extinción de las conductas de evitación, siempre que estas no desaparezcan con la
misma programación, y que se guía con un procedimiento simplificado de solución de
problemas.

En tercer lugar –de forma ya menos frecuente– se recurre en algunos casos al

reforzamiento positivo directo (autoreforzamiento y heteroreforzamiento, que se puede
formalizar a través de contratos conductuales) y que se emplea para motivar al sujeto
hasta que los reforzadores naturales lleguen a ser los que controlen la conducta. Si algún
déficit conductual impide o hace muy difícil obtener los reforzadores naturales, se
entrenan secuencias básicas de habilidades sociales, de ensayos mentales o se usa el
desvanecimiento (de las ayudas y facilitaciones del terapeuta o de familiares).

Por último, si el terapeuta observa que el pensamiento rumiante impide un buen contacto
con los reforzadores, se recurre a la “atención a la experiencia” (que se sirve del
mindfulness y/o de otros procedimientos) para que al sujeto le resulte más fácil apreciar el
impacto de esos reforzadores en su vida.

La meta de la AC radica en ayudar al cliente a tomar contacto con las fuentes de

recompensa que se han truncado, por la razón que sea. Como consecuencia de recuperar
ese contacto, el cliente saldrá de su situación depresiva.
 Principios de la activación conductual.

1. La clave para cambiar cómo se sienten las personas estriba en ayudarles a cambiar lo
que hacen.

2. Distintos cambios vitales pueden llevar a la depresión, y las estrategias inmediatas que
se emplean para afrontarlos pueden bloquear indefinidamente a las personas.

3. La pista que ayuda a averiguar qué será antidepresivo para un cliente en particular
estriba en saber qué precede y qué sigue a las conductas importantes.

4. Hay que estructurar y programar actividades de acuerdo con un plan, no con un estado
de ánimo.

5. El cambio resultará más fácil si se empieza muy poco a poco.

6. Deben priorizarse las actividades que tendrán un reforzamiento natural.

7. El terapeuta debe actuar como un entrenador.

8. Hay que insistir en mantener una aproximación empírica de solución de problemas, y

reconocer que cualquier resultado puede ser útil.

9. No solo hables: ¡actúa!

10. El terapeuta debe trabajar para solucionar las barreras actuales a la activación o
las que posiblemente aparecerán.

Vallejo. Manual de terapia de conducta.

Capitulo 6 FOBIAS ESPECÍFICAS.

Definición y clasificación.

De acuerdo con el DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) en las FE se da

un miedo intenso y persistente que es excesivo o irracional y es desencadenado por la
presencia o anticipación de objetos o situaciones específicos: animales, lugares cerrados,
alturas, oscuridad, tormentas, vuelos, etc.
Como consecuencia de la exposición al estímulo fóbico, se produce una respuesta
inmediata de ansiedad que puede llegar incluso a ataque de pánico; en los niños la
ansiedad puede manifestarse mediante lloros, rabietas, inmovilidad o aferrarse a otra
persona. Los adultos, pero no necesariamente los niños, reconocen que su miedo es
excesivo o irracional.

Las situaciones fóbicas son evitadas o se soportan con ansiedad o malestar intensos. Si
la evitación no es posible, aparecen conductas de búsqueda de seguridad o conductas
defensivas, las cuales persiguen prevenir o minimizar las supuestas amenazas y la
ansiedad.

La evitación, anticipación ansiosa o malestar en las situaciones fóbicas interfieren

marcadamente en la rutina normal de la persona o en sus actividades laborales,
académicas o sociales, o existe un malestar intenso por tener la fobia. Si la persona es
menor de 18 años, la duración del problema debe ser de al menos 6 meses. Finalmente,
la ansiedad/pánico o evitación asociados a las situaciones temidas no deben poder ser
explicados mejor por otros trastornos.

Tipos de fobias específicas.

Tipos de fobias especificas y situaciones Consecuencias temidas

temidas

Animal Animales diversos: perros, Daño causado por el animal, perder el

serpientes, arañas, insectos, gatos, ratas, control, hacer el ridículo, hacerse daño al
ratones y pájaros. intentar escapar, tener un ataque cardíaco
o, incluso, morir de miedo.

Ambiente natural Tormentas, viento, Sufrir un daño o morir, perder el control.

alturas, agua, oscuridad Las personas con fobia a las alturas
pueden temer también el mareo.
 Sangre/inyecciones/daño corporal (SID) - Desmayo, perder el control, ataque de
Visión de sangre, recibir inyecciones u pánico, azoramiento o ridículo y posible
otras intervenciones médicas invasoras, daño debido al pinchazo, a que la aguja se
análisis de sangre, ver o hablar de parta y quede dentro o a la intervención
intervenciones quirúrgicas, hospitales, dental. Es también común la aprensión
ambientes médicos y dentales, sobre las sensaciones físicas
instrumental médico y olores de medicinas. experimentadas (mareo, náuseas).

Situacional Transportes públicos, túneles, - Claustrofobia: asfixiarse, no poder

puentes, ascensores, volar en avión, moverse, no poder salir de un sitio,
coches (conducir o viajar), lugares volverse loco, perder el control, ataque de
cerrados. pánico. - Conducir: accidente, quedar
herido, quedar atrapado en un atasco,
atropellar a alguien, ser objeto del enfado
de otros conductores, ataque de pánico,
infarto, desmayarse. - Avión: accidente,
estar encerrado, sensaciones molestas,
gritar, volverse loco, desmayarse, infarto,
ataque de pánico, montar un número.

Otro tipo Situaciones que pueden llevar a Morir, vomitar, hacer el ridículo, caerse y
atragantarse, vomitar o adquirir una hacerse daño.
enfermedad (cáncer, SIDA), la fobia a los
espacios (miedo a caerse si no se está
cerca de paredes o de medios de sujeción)
y los miedos de los niños a los ruidos
fuertes y a las personas disfrazadas

En el caso de animales pequeños (roedores, insectos, arañas, serpientes) y de la fobia a

la sangre o heridas puede darse una reacción de miedo, pero también de asco o
repugnancia. En el miedo, las expectativas se centran en el peligro o daño, mientras que
en el asco lo hacen en la contaminación.

3. MODELO EXPLICATIVO

La percepción de impredecibilidad, incontrolabilidad, peligrosidad y asco de ciertos tipos

de estímulos sería el núcleo del esquema de vulnerabilidad cognitiva. Este esquema sería
activado de forma automática y no consciente por la presencia de un estímulo fóbico.
(Armfield (2006).

3.1. Etiología de las fobias

Según Barlow (2002), la génesis de las FE en particular, y de los trastornos de ansiedad

en general, requiere considerar tres tipos de factores: vulnerabilidad biológica,
vulnerabilidad psicológica generalizada y vulnerabilidad psicológica específica.

3.1.1. Vulnerabilidad biológica: consiste en una hipersensibilidad neurobiológica al estrés

genéticamente determinada e incluye rasgos temperamentales que tienen un fuerte
componente genético.

3.1.2. Vulnerabilidad psicológica generalizada: puede definirse como la percepción,

basada en experiencias tempranas, de que las situaciones estresantes y/o las reacciones
a las mismas son impredecibles y/o incontrolables.

Entre estas experiencias se encuentran el estilo educativo sobreprotector

(hipercontrolador) y falto de cariño por parte de los padres, los vínculos inseguros de
apego entre el niño y sus cuidadores, y la ocurrencia de eventos estresantes o
traumáticos (muerte de un familiar querido, enfermedad grave, maltrato físico, abuso
sexual) –especialmente si son muy adversos, repetidos o prolongados– en conjunción con
estrategias ineficaces para afrontar el estrés y poco apoyo social.

3.1.3. Vulnerabilidad psicológica específica: La ocurrencia de ciertas experiencias de

aprendizaje hace que la ansiedad facilitada por la vulnerabilidad biológica y psicológica
generalizada se focalice en determinadas situaciones o eventos, los cuales pasan a ser
considerados como amenazantes o peligrosos.

3.2. Mantenimiento de las fobias

La anticipación de las situaciones fóbicas da lugar a expectativas de miedo/pánico (y,

según los casos, asco) y de peligro (accidente, mordedura, ahogarse, caerse,
desmayarse, contaminarse, perder el control, hacer el ridículo) asociado con dichas
emociones y/o con la situación fóbica.
Las expectativas elevadas de miedo/pánico/asco y peligro, junto con la percepción de
carencia de recursos para afrontar la emoción y/o el estímulo fóbico, facilitan la evitación
de las situaciones temidas. La conducta de evitación es reforzada negativamente, ya que
previene el aumento de la ansiedad y, según la percepción del cliente, impide la
ocurrencia de consecuencias aversivas.

La evitación contribuye a mantener las expectativas de peligro, ya que no permite

comprobar hasta qué punto las expectativas de amenaza son realistas o no, e impide
realizar determinadas actividades deseadas. Por otra parte, la fobia puede ser también
reforzada positivamente por parte de otras personas (ayuda para prevenir las situaciones
temidas, atención, cuidados, satisfacción de la necesidad de dependencia) y esto
contribuir al mantenimiento de la misma.

5. REVISIÓN DE LOS TRATAMIENTOS

5.1. Eficacia del tratamiento psicológico

La EV (exposición en vivo) es el tratamiento que cuenta con más datos sobre eficacia. Ha
sido más eficaz que él no tratamiento y el placebo y que otras intervenciones como la
relajación, la reestructuración cognitiva, la exposición interoceptiva (exposición a las
sensaciones temidas), el modelado en vivo y, al menos a corto plazo, a diversas técnicas
de exposición en la imaginación.

La EV reduce el miedo, la conducta de evitación, las cogniciones amenazantes, la

valencia afectiva negativa del estímulo fóbico y, al menos en personas con fobia a las
arañas, la emoción de asco.

La terapia cognitiva se ha mostrado eficaz en el tratamiento de la claustrofobia (e igual de

eficaz que la EV en este caso), la fobia dental y el miedo a volar.

6.2. Tratamiento en una sola sesión

Öst (1989b) ha propuesto un tratamiento para la mayoría de las FE que puede llevarse a
cabo en una sola sesión de hasta 3 horas. Para el tratamiento en una sola sesión (TUS),
los clientes deben cumplir las siguientes características: presentar una fobia
monosintomática no conectada con otros problemas, estar lo suficientemente motivados
como para tolerar un posible alto grado de ansiedad durante largo tiempo, no obtener
ninguna consecuencia positiva de su fobia y que no haya ninguna consecuencia negativa
predecible si la fobia es superada.

El componente básico del tratamiento es la EV. La exposición es prolongada, sin escape y

procede gradualmente a través de ayudas y mayores aproximaciones al estímulo fóbico.
La finalidad de la EV es reducir el miedo, eliminar la conducta de evitación y permitir
obtener, discutir y someter a prueba las cogniciones negativas.

La EV se combina frecuentemente con el modelado. El terapeuta demuestra cómo se

interactúa con el objeto fóbico y luego lo hace el cliente con el terapeuta cerca; si es el
caso (p.ej., en fobias a animales), el cliente toca al terapeuta mientras ambos tocan el
objeto fóbico, de modo que el contacto con este último es cada vez mayor.
Posteriormente, el cliente practica con la simple ayuda de las instrucciones del terapeuta y
menor proximidad de éste, hasta que finalmente es capaz de practicar por sí mismo sin el
terapeuta. Se refuerzan socialmente los avances del cliente.

Cap. 7 TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

2.1. Definición y clasificación

La ansiedad y preocupación excesivas son dos de los componentes nucleares del TAG.
La ansiedad es la respuesta emocional (sentimiento de inquietud/malestar o síntomas
somáticos de tensión) que acompaña a la anticipación aprensiva de un peligro o desgracia
futuros, ya sean internos o externos.

La preocupación es una cadena de pensamientos sobre un peligro o desgracia futuros,

donde hay incertidumbre sobre los resultados (la amenaza futura es vista como
incontrolable) y un sentimiento acompañante de ansiedad.

Las áreas más comunes de preocupación incluyen la salud (propia y de otros), la familia,
los amigos, las relaciones sociales en general, el trabajo, los estudios, la economía y
cuestiones menores tales como tareas domésticas, reparación del coche o llegar tarde. En
el TAG las preocupaciones son más frecuentes, duraderas, intensas y difíciles de
controlar que en personas normales.

No hay que confundir preocupaciones y obsesiones. Estas últimas no son simplemente

preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real, sino cogniciones
experimentadas como intrusas e inaceptables (egodistónicas) que adoptan
frecuentemente la forma de impulsos e imágenes añadidos a los pensamientos.

En cambio, las preocupaciones suelen experimentarse más como pensamientos verbales,

son egosintónicas y su contenido no suele ser visto como inapropiado.

Las preocupaciones también deben ser distinguidas de las rumiaciones depresivas. Las
preocupaciones tienden a centrarse en posibles eventos negativos en el futuro, mientras
las rumiaciones se focalizan en eventos negativos que ya han sucedido.

Las personas con TAG se preocupan por cosas que es improbable que sucedan o que si
ocurren son mucho más manejables y menos dramáticas de lo que aquellas piensan.

Los clientes con TAG presentan preocupaciones relativamente constantes y, por lo

general, únicamente suelen ser capaces de dejar de lado un tema de preocupa ción ante
la aparición de un nuevo tema de preocupación.

3.1. Etiología del TAG.

En el surgimiento del TAG intervienen una vulnerabilidad biológica y una vulnerabilidad

psicológica.

Esta vulnerabilidad biológica puede interactuar con una vulnerabilidad psicológica

(percepción de que los eventos negativos o amenazantes son impredecibles y/o
incontrolables, basada en experiencias evolutivas tempranas), de modo que ante la
ocurrencia de eventos estresantes o problemáticos, la persona puede responder con
preocupación y ansiedad; esta respuesta estará moderada por factores como las
habilidades de afrontamiento y el apoyo social.

Los dos componentes en la vulnerabilidad psicológica: la percepción de amenaza

generalizada (o la visión del mundo como peligroso) y el sentirse incapaz de afrontar los
eventos amenazantes. Esta vulnerabilidad ha podido surgir a partir de la experiencia de
eventos traumáticos o muy estresantes (enfermedad/daño, muerte de otros, agresión
física/sexual, conflictos con los padres, conflictos entre los padres y falta de atención de
los padres) y de ciertos estilos educativos (falta de afecto, sobreprotección) que favorecen
un apego inseguro a sus seres queridos en la infancia.
Las personas con TAG presentan a menudo características de personalidad tales como
perfeccionismo, dependencia y falta de asertividad, las cuales pueden haber sido
favorecidas por haber sido educado por padres sobreprotectores, muy exigentes y/o
ansiosos.

Estas características de personalidad pueden contribuir a una falta de habilidades para

manejar diversas situaciones problemáticas (especialmente interpersonales) o a
dificultades para aplicar dichas habilidades.

3.2. Mantenimiento del TAG

Las personas con TAG aprenden a estar hipervigilantes para descubrir las posibles
amenazas, ya sean de tipo externo (discusión con un amigo, hijo que llega tarde) o interno
(sensaciones físicas).

Los clientes con TAG tienen más dificultades para identificar, describir y aceptar sus
emociones e informan de más miedo a las emociones negativas. Se piensa que el miedo
e intolerancia de las emociones exacerban el malestar y facilitan el empleo de estrategias
inadecuadas de afrontamiento para reducir el afecto intenso o evitar el incremento del
afecto negativo.

Los clientes con TAG, los cuales tienden a sobrestimar la utilidad de sus preocupaciones,
informan básicamente de siete tipos de creencias. Estas creencias son informadas más
frecuentemente por clientes con TAG que por personas sin TAG.

· Preocuparse ayuda a descubrir medios de evitar lo que se teme. Sin embargo, más
que descubrir estos medios, lo que se teme no ocurre debido a que es muy
improbable.

· • Preocuparse es un medio eficaz de resolver problemas. Sin embargo, la

preocupación más que un medio eficaz para generar soluciones eficaces, entorpece el
proceso de solución de problemas.

· • Preocuparse motiva a llevar a cabo lo que hay que hacer. La realización de

la acción refuerza el papel de la preocupación como una estrategia motivacional; a su
vez, lo que se ha realizado queda reforzado negativamente por la desaparición del
 malestar emocional asociado al estado de preocupación. Sin embargo, hay métodos
motivacionales más adecuados.

· • Preocuparse prepara para lo peor, protege de las emociones negativas.

Esto es, preocuparse por un evento negativo ayuda a prepararse para su ocurrencia;
de este modo, se mitiga la reacción emocional ante el acontecimiento, dado que
ocurra. Sin embargo, el precio son largos períodos de malestar y otras consecuencias
negativas.

· • Preocuparse puede por sí mismo evitar la ocurrencia de consecuencias

negativas o hace menos probable que ocurran. Este es un pensamiento mágico que
es reforzado por una coincidencia supersticiosa entre preocuparse y la ausencia de
resultados negativos.

· Preocuparse ayuda a no pensar en otras cosas más perturbado ras emocionalmente.

Por ejemplo, traumas pasados (enfermedad, daño, muerte, agresión física o sexual),
experiencias negativas de la infancia (p.ej., rechazo por parte de los padres) o
problemas en las relaciones interpersonales actuales. Esta creencia se vería reforzada
negativamente por la evitación de temas emocionales más profundos.

· • Preocuparse es un rasgo positivo de personalidad. Preocuparse indica que

la persona es responsable, bondadosa y bien intencionada. Esto puede ser reforzado
cuando otros le dicen que posee estas cualidades.

Las preocupaciones se ven agravadas por la ocurrencia de eventos estresantes y el

humor deprimido. Los efectos de las preocupaciones son:

· Prevención o reducción del procesamiento emocional de la información

amenazante: el procesamiento emocional se refiere a la activación de
las estructuras de miedo y a la incorporación de información
incongruente con el miedo dentro de las mismas. La reducción del
procesamiento emocional puede ser debida a la evitación de las
consecuencias temidas nucleares que subyacen a las preocupaciones.
En efecto, estas consisten básicamente en pensamientos verbales
poco concretos o elaborados respecto a la amenaza percibida (de
 hecho, se evita, en general, pensar en los peores resultados posibles),
de modo que no se activa la estructura de miedo ni se llevan a cabo
acciones para reevaluar y/o afrontar la amenaza, con lo que no se
incorpora información correctiva. En consecuencia, las preocupaciones
contribuyen a mantener las interpretaciones de amenaza y disminuyen
el control percibido sobre las amenazas futuras.

· Conductas de seguridad. Son estrategias dirigidas a prevenir la

amenaza y reducir la ansiedad y pueden ser cognitivas y conductuales.
Entre las primeras están la supresión de los pensamientos inquietantes,
su sustitución por otros agradables o neutrales y la distracción. Las
segundas implican hacer (evitación activa) o no hacer (evitación pasiva)
ciertas actividades motoras para prevenir o minimizar los supuestos
peligros anticipados y la ansiedad. Ejemplos serían llamar
frecuentemente a los seres queridos para comprobar que están bien,
llamar a los hospitales cuando un hijo que viaja en moto se retrasa.

· Ansiedad, deterioro de la ejecución de tareas (especialmente de tareas

cognitivas complejas), problemas de concentración, perturbaciones del
sueño, tensión muscular, fatigabilidad, irritabilidad. Algunas de las
consecuencias negativas de las preocupaciones (p.ej., ansiedad,
tensión muscular) pueden contribuir al mantenimiento de éstas, al igual
que el humor deprimido. Estos síntomas, junto con las preocupaciones
y las conductas de seguridad, interfieren en la vida laboral, social y
familiar de las personas afectadas. Aumentan la probabilidad de
problemas médicos (p.ej., hipertensión, dolor de cabeza, colon irritable,
cáncer) e incrementan el empleo de servicios médicos y medicación
(benzodiacepinas, antidepresivos, hipnóticos).

5. REVISIÓN DE LOS TRATAMIENTOS

5.1. Eficacia del tratamiento psicológico

Los dos focos principales del tratamiento del TAG suelen ser las preocupaciones
excesivas e incontrolables y la sobreactivación acompañante (ansiedad y tensión )

Los tratamientos más investigados en adultos han sido la relajación, la terapia cognitiva y
la terapia cognitivo-conductual.

El procedimiento de relajación aplicada ha sido llevado a cabo mediante la relajación

muscular progresiva aplicada en situaciones inductoras de ansiedad imaginadas y reales
o mediante la relajación aplicada.

La relajación aplicada incluye el aprendizaje de diversas técnicas de relajación

(entrenamiento en respiración, relajación diferencial, relajación inducida por señal y, en
ocasiones, relajación mediante imágenes) que se aplican posteriormente en una variedad
de circunstancias: imaginando una jerarquía de situaciones ansiógenas externas e
internas y en respuesta a situaciones de la vida diaria que generan preocupación y
ansiedad.

La terapia cognitivo-conductual (TCC) combina la terapia cognitiva de Beck con el

entrenamiento en relajación aplicada e incluyen los siguientes componentes:

ü Entrenamiento para darse cuenta de los estímulos internos (cogniciones, emociones,

sensaciones) y eventos externos que producen ansiedad y de las reacciones a los
mismos. Esto se hace mediante autorregistros, imaginación en la consulta de los
estímulos provocadores de ansiedad y petición al cliente de que comience a
preocuparse en sesión sobre algo y que note las sensaciones, pensamientos e
imágenes asociados. Todo esto permite que el cliente sea consciente de los factores
que mantienen su ansiedad y que aprenda a identificar tempranamente los cambios
que hacen que se ponga ansioso.

ü Relajación. Se han empleado diversas técnicas: relajación progresiva, respiración lenta

y regular, relajación imaginal y técnicas de meditación. Borkovec (2006) recomienda
enseñar varias de estas técnicas, ya que su eficacia varía según los clientes,
diferentes métodos pueden ser más o menos útiles según los síntomas o
circunstancias y el problema de la ansiedad inducida por la relajación es menos
probable cuando se dispone de diversos métodos. Las técnicas enseñadas se aplican
en situaciones de ansiedad durante la sesión y en la vida real.
ü Reestructuración cognitiva. Se identifican los pensamientos, imágenes y creencias
asociados con la respuesta ansiosa y se utiliza el método socrático para examinar los
datos a favor y en contra de los mismos, generar interpretaciones alternativas y
descatastrofizar (suponer que es cierto lo que se piensa y luego: identificar qué
pasaría y examinar las pruebas de esta nueva cognición; y buscar qué se podría hacer
para afrontarlo). . El Diario de los Resultados de las Preocupaciones es una técnica
muy útil para que un cliente compruebe si sus predicciones son o no ciertas y
cuestione la utilidad de preocuparse. El cliente apunta cada preocupación, lo que teme
que suceda y su habilidad percibida para afrontarlo. Al final del día considera las
preocupaciones con resultados para ese día y valora si los resultados y su habilidad
de afrontamiento fueron mejores, iguales o peores que los predichos (lo primero es lo
habitual). Además, el cliente debe imaginar vívidamente los resultados ocurridos para
procesar en su totalidad la información que la realidad proporciona

ü Exposición graduada, imaginal y en vivo, a situaciones y estímulos internos suscitadores

de ansiedad con la finalidad de aprender a manejar ésta mediante la aplicación de las
estrategias aprendidas. Por ejemplo, los clientes imaginan situaciones externas y
eventos internos (incluidas las preocupaciones) y cuando notan ansiedad, aplican
relajación e imaginan los resultados más realistas y probables . El procedimiento se
practica en la sesión y luego en casa. Posteriormente, se pide a los clientes que
apliquen sus estrategias de afrontamiento en la vida real cuando noten que empiezan
a preocuparse o ponerse ansiosos y antes, durante y después de eventos estresantes.
Una parte importante del procedimiento es que, una vez que se sabe afrontar una
imagen, se termine ésta con la imaginación del resultado más probable, tanto en la
consulta como en la vida real al detectar el surgimiento de una preocupación.

ü Estrategia de control de estímulos. Se trata de posponer las preocupaciones para un

momento y lugar específicos del día. Se dice al cliente que: (a) Identifique
preocupaciones. (b) Elija un periodo de preocupación de 30 minutos en el mismo lugar
y a la misma hora. No es conveniente elegir como momento el final del día, ya que lo
más probable es que las preocupaciones que queden sin resolver interfieran en el
sueño. (c) Cuando note que se está preocupando, posponga la preocupación al
periodo prefijado y se concentre hasta entonces en la experiencia del momento
presente. (d) Utilice el periodo de preocupación para preocuparse y aplicar sus
estrategias, una vez que las haya aprendido. Se incluye aquí la búsqueda de
 soluciones cuando sea posible. La finalidad de la estrategia de control de estímulos es
que el cliente adquiera inicialmente un cierto control sobre las preocupaciones, en vez
de sentirse desbordado por ellas, pero se trata de una estrategia temporal, la cual se
emplea hasta que se aprenden las habilidades previamente mencionadas para
manejar la preocupación.

El tratamiento de TAG en niños incluye la enseñanza de ciertas habilidades: (a) distinguir

varios tipos de emociones, (b) identificar las propias respuestas somáticas de ansiedad,
(c) respiración profunda y relajación muscular progresiva, (d) Identificar los pensamientos
en situaciones ansiógenas, desafiar los pensamientos negativos y elaborar pensamientos
de afrontamiento, (e) resolución de problemas para seleccionar estrategias que permitan
afrontar la ansiedad, y (f) autoevaluación y autorrecompensa. Una vez aprendidas estas
habilidades, el niño las aplica por medio de experiencias imaginales, simuladas y en vivo
(en la consulta, casa y escuela) de situaciones individualizadas y graduadas en cuanto al
estrés y ansiedad que provocan. También hay un par de encuentros con los padres.

6. PROGRAMA DE TRATAMIENTO

El tratamiento se centra directamente en las preocupaciones patológicas y no en los

síntomas somáticos; su fin último es desarrollar una mayor tolerancia a la incertidumbre,
la cual es vista como el principal factor en el mantenimiento del TAG. El tratamiento
propuesto dura 14-16 sesiones de una hora.

La intervención para el TAG propuesta por el grupo de Dugas ha ido sufriendo algunas
modificaciones a lo largo del tiempo e incluye seis módulos: (1) psicoeducación y
entrenamiento en darse cuenta de las preocupaciones, (2) reconocimiento de la
incertidumbre y exposición conductual, (3) reevaluación de la utilidad de preocuparse, (4)
entrenamiento en solución de problemas, (5) exposición imaginal y (6) prevención de
recaídas.

6.1. Psicoeducación y entrenamiento en darse cuenta de las preocupaciones

El primer objetivo es presentar, mediante ejemplos y preguntas, los principios básicos de

la TCC: relación recíproca entre pensamientos, emociones y conductas, necesidad de
participar en las sesiones y de practicar fuera de estas para conseguir cambiar, etc.
En segundo lugar, se ofrece una descripción detallada del TAG y se presenta este desde
una perspectiva dimensional: es una manifestación excesiva de un conjunto de síntomas
que todo el mundo experimenta en diverso grado de cuando en cuando.

Es importante distinguir dos tipos de preocupación, ya que van a requerir intervenciones

diferentes: a) Preocupaciones que atañen a problemas actuales (el problema ya existe);
p.ej., preocuparse por las consecuencias de haber discutido con un amigo, por la
sobrecarga laboral que se padece, por lo que costará hacer una reparación, por el retraso
escolar de un hijo. b) Preocupaciones que tienen que ver con situaciones hipotéticas (el
problema no existe todavía y en muchos casos no existirá); p.ej., preocuparse porque el
marido pueda tener un accidente de coche, por poder desarrollar cáncer o por perder el
puesto de trabajo sin que haya nada que lo indique. En cuanto al entrenamiento en darse
cuenta de las preocupaciones y del tipo de éstas, se trata de que el cliente aprenda a
identificar sus preocupaciones y a distinguir los dos tipos de éstas. Para ello, se le pide
que en tres momentos prefijados del día, deje lo que esté haciendo y anote en un registro
una descripción de sus preocupaciones, la duración de éstas, el nivel de ansiedad (0-8) y
el tipo de preocupación.

El terapeuta debe asegurarse de que el cliente comprende la distinción entre ambos tipos
de preocupación.

6.2. Reconocimiento de la incertidumbre y exposición conductual:

Los objetivos principales son a) que el cliente comprenda el papel fundamental de la

intolerancia a la incertidumbre en el desarrollo y mantenimiento de la preocupación y
ansiedad excesivo, y (b) alentar al cliente a reconocer y manejar la incertidumbre en su
vida.

Lo primero se consigue mediante explicaciones y analogías. En cuanto a lo segundo, se

pregunta al cliente qué hace en las situaciones de incertidumbre.

Si el cliente dice que no se le ocurre nada, se le puede proporcionar algún ejemplo de

cosas que suelen hacerse: pedir la opinión de amigos o familiares antes de tomar una
decisión, incluso pequeña, retrasar la terminación de un proyecto o evitar situaciones
ambiguas como leer cosas relacionadas con las áreas de preocupación. Pedir al cliente
que piense sobre ellas y que señale aquellas que hace. También se le puede pedir que
proporcione ejemplos personales.

Una vez identificadas las manifestaciones de intolerancia a la incertidumbre, se discute lo

que se puede hacer para abordar ésta. Si la preocupación y la ansiedad son impulsadas
por la intolerancia a la incertidumbre, hay dos posible soluciones: aumentar la certeza o
aumentar la tolerancia. La solución radica en aumentar la tolerancia.

6.3. Reevaluación de la utilidad de la preocupación

Los clientes con TAG tienden a sobrestimar las ventajas de preocuparse y a subestimar
sus desventajas. Por ello conviene reevaluar la utilidad de preocuparse.

Lo primero es identificar las creencias sobre la utilidad de preocuparse. Para evitar

resistencias (el cliente puede ser reacio a reconocer que la conducta que quiere reducir
tiene un lado positivo), es importante adoptar una actitud no crítica y normalizar la
experiencia.

Puede decirse que muchas personas con TAG quieren reducir sus preocupaciones, pero
al mismo tiempo creen que preocuparse es útil; luego, se pregunta al cliente qué piensa al
respecto y si cree que algunas de sus preocupaciones pueden ser útiles.

Tras este primer paso, el terapeuta puede presentar los distintos tipos de creencias sobre
la utilidad de preocuparse y pedir al cliente que piense en sus propias preocupaciones y
vea si tiene algunas de dichas creencias.

Otro método para identificar este tipo de creencias es preguntarle al cliente qué pasaría si
no se preocupara o se preocupara menos sobre algo en particular.

Es primordial identificar las creencias sobre la utilidad de cada preocupación específica,

no de preocuparse en general. Esta vinculación a creencias específicas es importante
porque a dos preocupaciones sobre la misma temática pueden subyacer diferentes
creencias sobre su utilidad.

Así pues, el siguiente paso es cuestionar las creencias específicas que sustentan cada
preocupación. En el cuestionamiento pueden utilizarse diversos medios: representación
de abogado-fiscal, método socrático y experimentos conductuales.
En la representación de abogado-fiscal, el cliente identifica una preocupación específica
(p.ej., preocuparme por la salud de mis hijos muestra que soy una buena madre) y luego
adopta el papel de abogado para convencer a los miembros de un jurado de que su
preocupación es útil. Una vez que ha expuesto todos los argumentos a favor, pasa a
representar el papel de fiscal para convencer al jurado de que su preocupación no es útil

El terapeuta utiliza el método socrático para ayudar al cliente a reconsiderar la utilidad de

su preocupación cuando hace de fiscal; para ello, puede utilizar preguntas como
¿Resuelve usted realmente sus problemas preocupándose o le da vueltas una y otra vez
al problema en su cabeza?

En cuanto a los experimentos conductuales, se puede pedir, por ejemplo, a un cliente que
se preocupe sobre las consecuencias de eventos venideros y que no se preocupe por las
consecuencias de otros. Al registrar los resultados de todos los eventos, el cliente puede
poner a prueba su hipótesis de que preocuparse previene los resultados negativos o
protege contra el malestar si estos ocurren. Para someter a prueba la creencia de que
preocuparse mejora la actuación, se puede pedir al cliente que se preocupe más tiempo y
con mayor intensidad durante un periodo de tiempo determinado. Luego, la calidad de la
actuación durante este periodo es comparada con la de un periodo normal o de no
preocupación.

Una vez que el cliente deja de ver el preocuparse excesivamente como algo útil, se le
plantea que existen alternativas a la preocupación: entrenamiento en resolución de
problemas para los problemas actuales y exposición imaginal para las situaciones
hipotéticas.

6.4. Entrenamiento en resolución de problemas

Para las preocupaciones sobre problemas actuales, se propone el entrenamiento en

resolución de problemas. Este tiene dos componentes básicos: orientación hacia el
problema y habilidades de solución de problemas.

6.4.1. Orientación hacia el problema: se refiere a las reacciones iniciales

afectivas, cognitivas y conductuales del cliente a los problemas. Dentro de la orientación
negativa se incluye no saber reconocer los problemas, hacer atribuciones inadecuadas
sobre los mismos, valorarlos como amenazas y sentirse frustrado y perturbado al
encontrarse con problemas, no creer en la propia capacidad para resolverlos y mantener
un punto de vista pesimista sobre los resultados.

Se presenta el entrenamiento en resolución de problemas como una alternativa a las

preocupaciones sobre problemas actuales. Luego, se explica al cliente que las personas
con TAG tienen una actitud más negativa hacia los problemas que las personas que se
preocupan menos y que esta actitud negativa se manifiesta en pensar: No me gustan los
problemas, no soy bueno resolviéndolos y, si lo intento, no funciona. Si el cliente se ve
reflejado, se le pregunta por las consecuencias emocionales (frustración, irritación,
ansiedad), cognitivas (preocupaciones, nuevos problemas) y conductuales (evitación,
posposición, pedir a otros que resuelvan los problemas) que cree que tiene dicha actitud.

Finalmente, se explica al cliente que la actitud negativa hacia los problemas es una
consecuencia de la intolerancia a la incertidumbre; al fin y al cabo, los problemas son
situaciones que no tienen soluciones obvias y de resultados inciertos.

Existen diversas estrategias para mejorar la actitud hacia los problemas: puede utilizarse
el autorregistro para facilitar el reconocimiento de los problemas y de las reacciones a los
mismos, la reestructuración cognitiva para modificar creencias, valoraciones o
expectativas disfuncionales, y técnicas operantes y apoyo social para reforzar la
dedicación a la resolución de los problemas.

Dugas y colaboradores se centran en las tres estrategias siguientes:

· Reconocer los problemas antes de que sea demasiado tarde. Para mejorar la
habilidad de reconocer problemas cuando surgen, se recomienda: (a) Emplear las
emociones negativas como señales; éstas no son el problema, sino una consecuencia del
mismo. (b) Elaborar una lista de los problemas que tienden a repetirse y tenerla visible.
Esto no sólo ayuda a reconocer los problemas, sino que reduce los sentimientos de
enfado y decepción, ya que el problema es esperado.

· Ver los problemas como una parte normal de la vida. Se habla con el cliente de que
tener problemas es algo normal e inescapable en la vida. Se le puede preguntar si conoce
a alguien que no tenga problemas; la respuesta suele ser no.

· Ver los problemas como retos y no sólo como amenazas. Se trata de alentar al cliente
a ver qué retos u oportunidades existen en resolver los problemas en vez de centrarse
únicamente en los aspectos negativos. Se explica que en vez de ver el problema como
algo completamente negativo (amenaza) o positivo (oportunidad), puede contemplarse en
un continuo de amenaza-reto; esto permite valorar los problemas de forma menos
amenazante. Se utilizan ejemplos que permitan apreciar cómo una valoración inicial de
amenaza puede transformarse a un punto de vista más dimensional en el que también se
reconozca el reto u oportunidad existente.

6.4.2. Habilidades de solución de problemas: Los objetivos de esta fase son refinar
las habilidades de resolución de problemas y alentar a los clientes a tolerar la
incertidumbre siguiendo adelante con el proceso a pesar de la incertidumbre inherente en
cada paso: (a) definición y formulación del problema de forma específica, y
establecimiento de metas claras, concretas y realistas, (b) generación de soluciones
alternativas a través de la lluvia de ideas, (c) toma de decisión, sin buscar una solución
perfecta, y elaboración de un plan de acción, y (d) aplicación de la solución y
comprobación de su utilidad.

Estas habilidades se repasan brevemente con el empleo de un ejemplo ilustrativo y luego

se trabajan en sesión aplicadas a los problemas del cliente. Finalmente, el cliente debe
seguir solo los cuatro pasos en casa y escribir los resultados de cada paso en un
autorregistro.

En la resolución de problema el énfasis se sitúa en cómo utilizar dichas habilidades de un

modo eficaz. Es importante que los clientes aprendan a centrarse en los elementos
claves de la situación problemática (sin evitarla) y, al mismo tiempo, a pasar por alto
detalles menores (los cuales pueden ser atendidos para reducir la incertidumbre);
después, deben seguir con el proceso de resolución de problemas aunque no estén
seguros de los resultados del mismo.

6.5. Exposición imaginal: la exposición imaginal a los miedos es una técnica útil, ya que
ataca la evitación de las imágenes amenazantes y de la activación emocional
desagradable que contribuye a mantener las preocupaciones.

Es fundamental proporcionar una justificación de lo que se va a hacer.

El primer paso es mostrar al cliente que intentar evitar los pensamientos puede ser
contraproducente. Para ello, puede utilizarse el experimento del oso blanco. Se pide al
cliente que cierre sus ojos durante 60 segundos y que imagine cualquier cosa que quiera,
excepto un oso blanco o la palabra oso blanco. Se le dice también que levante la mano
cada vez que, si es el caso, el pensamiento de un oso blanco pasa por su mente (el
terapeuta lleva la cuenta). Tras los 60 segundos, se pregunta por el número de veces que
se ha pensado en el oso blanco durante ese periodo y, como comparación, mientras se
venía a consulta y en el día de ayer; supuestamente, se ha pensado más veces durante el
periodo de imaginación. A partir de aquí puede explicarse que intentar no pensar en algo
no funciona, sino que pueden producirse dos efectos paradójicos: (a) efecto de aumento:
intentar suprimir un pensamiento puede hacer que sea más frecuente mientras se intenta
evitarlo; y (b) efecto de rebote: tras intentar suprimir un pensamiento, puede aparecer
posteriormente de forma inesperada en la cabeza. Así pues, intentar bloquear las
preocupaciones puede, de hecho, facilitar su persistencia.

La exposición imaginal requiere identificar los miedos nucleares que subyacen a las
preocupaciones sobre distintas situaciones. Para identificar un miedo nuclear se emplea la
técnica de la flecha descendente: Se identifica la preocupación y luego se pregunta si esto
fuera cierto, ¿qué pasaría? (o ¿qué significaría para usted?). Respuesta X. Y si X fuera
cierto, ¿qué pasaría?

El proceso se sigue hasta que el cliente es incapaz de dar una nueva respuesta. Un
mismo miedo nuclear puede subyacer a distintas preocupaciones sobre muchas
situaciones hipotéticas, por lo que el número de miedos nucleares e imágenes a elaborar
es limitado.

a) Se pide al cliente que escriba en casa un borrador de la primera imagen a utilizar. Para
ello se le proporciona por escrito guías sobre el contenido y la forma de la imagen. En
cuanto al contenido, la imagen debe incluir la situación temida, las reacciones cognitivas,
emocionales y físicas a la situación y el significado que da el cliente a la situación y a sus
reacciones (consecuencias temidas). La imagen debe producir mucha ansiedad, pero ser
creíble. Respecto a la forma, la imagen debe ser descrita en primera persona, en tiempo
presente, con gran detalle (incluyendo información sobre los distintos sentidos) y sin
incluir elementos de neutralización (p.ej., palabras como quizá o no tan malo pueden ser
contraproducentes). La descripción de la imagen puede ocupar desde un tercio a una
página entera a un espacio.
b) El terapeuta ayuda al cliente a revisar el borrador anterior y a mejorarlo siguiendo las
pautas anteriores. Es fundamental que la descripción no incluya conductas de
neutralización y que contenga las consecuencias específicas temidas por el cliente,
aunque sin exagerar estas. El terapeuta debe buscar un equilibrio entre el abordaje de los
resultados temidos y la inclusión de elementos de incertidumbre en la escena. La
exposición imaginal no debe ir demasiado lejos, ya que un claro resultado negativo puede
ser menos amenazante que un resultado incierto (lo peor ya ha ocurrido, con lo que puede
quedar poco lugar para el miedo).

c) El cliente graba la imagen en un CD mientras lee el texto lentamente, con las pausas
pertinentes y con emoción. De no ser así, la grabación debe repetirse hasta conseguir la
velocidad y emoción adecuadas. Aunque el empleo de una grabación no es necesario,
especialmente conforme el cliente va dominando la exposición, se piensa que las
sesiones son más fáciles con la ayuda de dichas grabaciones que pidiendo simplemente
al cliente que imagine la escena o la relate en voz alta.

La exposición suele durar de 30 a 60 minutos y, al menos inicialmente, se hace en la

consulta. El cliente informa de su nivel de ansiedad asociado con la preocupación y pasa
a escuchar el CD de modo continuo a través de auriculares al tiempo que intenta
mantener la imagen y no emplear estrategias para reducir la ansiedad. Tras cada minuto
de exposición, el terapeuta pide al cliente que informe de su nivel de ansiedad. La sesión
continúa hasta que la ansiedad vuelve más o menos al nivel basal; conviene no basarse
sólo en el autoinforme del cliente, sino tener también en cuenta sus respuestas no
verbales (respiración, temblor, expresión facial).

6.6. Prevención de recaídas:

En primer lugar, se revisan los conocimientos y habilidades aprendidas y se enfatiza la

necesidad de seguir practicando dichas habilidades, de perseverar aun cuando las cosas
sean difíciles y de felicitarse y recompensarse por los logros. La idea es potenciar los
progresos logrados y automatizar las habilidades adquiridas.

En segundo lugar, se recuerda a los clientes que ha brá ocasiones en que experimentarán
inevitablemente preocupación y ansiedad, ya que estas son reacciones normales ante las
situaciones estresantes (p.ej., problemas interpersonales, cambios laborales, cansancio.
En tercer lugar, es fundamental distinguir entre un contratiempo (fluctuaciones normales
en preocupación y ansiedad) y una recaída (una vuelta al estado anterior a la terapia). Así
pues, experimentar incrementos de preocupación y ansiedad de vez en cuando es
inevitable y no significa una recaída a no ser que la persona reaccione catastróficamente
a los mismos.

Finalmente, se anima al cliente a desarrollar un plan de acción antes del fin de la terapia.
Se le alienta a fijarse metas para seguir progresando sin la ayuda del terapeuta.

Cap.10 TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO.

2. DEFINICIÓN, CLASIFICACIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA

Las obsesiones son pensamientos, imágenes o impulsos recurrentes y persistentes, que

las personas que las padecen consideran repugnantes, inaceptables, absurdas o sin
sentido, y les ocasionan ansiedad o malestar.

Las personas afectadas intentan ignorarlas, suprimirlas o neutralizarlas con otros

pensamientos o acciones, es decir son egodistónicas. Asimismo, los afectados reconocen
que estos pensamientos son un producto de su propia mente.

Las compulsiones son conductas repetitivas (p. ej., lavado de manos, comprobar el gas,
ordenar) o actos mentales (p. ej., rezar, contar, pensar o imaginar algo bueno para borrar
o sustituir los malos pensamientos) que la persona afectada se siente compelida a llevar a
cabo en respuesta a una obsesión. Las compulsiones tiene la función de reducir la
ansiedad o el malestar o bien prevenir algún hecho temido que haga aparecer la
obsesión.

Las personas afectadas de TOC adoptan respuestas de evitación de los estímulos o

situaciones que disparan tales obsesiones (p. ej., no salir de casa, para impedir
sensaciones de contaminación)

2.2. Dimensiones del TOC

El TOC es una condición heterogénea, en la que existen varias clases diferentes de

obsesiones y compulsiones.

En concreto, Bloch y cols distinguen las siguientes dimensiones u obsesiones de:

· Simetría u orden, con rituales de ordenar, contar o repetir.

· Contenidos prohibidos que incluyen: agresión/daño, sexo, religión y somáticos

(enfermedades, defectos corporales) que se acompañan de compulsiones de
comprobación y reaseguración.

· Contaminación, que se acompaña de compulsiones de limpieza.

· Acumulación, adquirir y retener objetos, con compulsiones de coleccionismo o

acumulación.

2.3. Características clínicas.

Las obsesiones en forma de impulsos, son las más desagradables para quienes las
sufren, tienden a ser más intensas, molestas, atormentadoras y más difíciles de manejar
que las imágenes y pensamientos, y conducen con más frecuencia a la evitación p. ej.,
impulsos de insultar, agredir sexualmente llevar a aislamiento).

Las obsesiones en forma de imágenes son más breves y se desvanecen con la

distracción. Y los pensamientos son la forma más común, y con frecuencia se versan
sobre sucesos pasados, rumiaciones de culpa por acciones anteriores y riesgos futuros
que pueden acarrear.

Es importante destacar que las compulsiones pueden no sólo ser conductas motoras, sino
también encubiertas (p. ej., la persona que le asaltan pensamientos de haber cometido un
error puede repetir las acciones que ha realizado o hacer repasos mentales). Además, los
pensamientos compulsivos pueden ser idénticos a la obsesión, como es el caso de un
paciente que tras pensar que ha podido hacer algo malo, repasa mentalmente la
secuencia de sus acciones para asegurarse de que no ha hecho daño, de forma que se
produce una larga secuencia de intrusión-neutralización-intrusión-neutralización-intrusión,
una cadena de pensamientos que difieren en función pero no en contenido.

Las compulsiones manifiestas más comunes son la comprobación y la limpieza o lavado.

Ambas modalidades describen los dos modos característicos que puede adoptar el
comportamiento compulsivo.
Una es asegurar que no se ha producido ningún daño o error, se puede hacer de forma
motora como comprobar el gas o buscar reaseguración (p. ej., preguntar a otros si algo
les parece mal) o cognitivamente mediante un repaso mental de los actos que se han
realizado.

La otra es reparar el posible daño o error, que puede ser lavando lo que esta sucio,
ordenando lo desordenado, rezando para ser perdonado, o bien de modo cognitivo, como
por ejemplo imaginar hechos, decirse frases positivas.

El concepto de neutralización (en Enfoques CC) designa conductas que realizan las
personas con TOC con objeto de escapar, evitar o reducir la ansiedad o el malestar
provocado por la obsesión.

El término compulsión no se debe usar de forma intercambiable con él, ya que son
diferentes en los siguientes aspectos: (a) la neutralización no sigue unas reglas fijas
estereotipadas como lo hace la compulsión; (b) no se intenta resistirse a ella como se
hace en la compulsión, y (c) la persona puede valorar como lógica y positiva la conducta
neutralizadora (p. ej., neutralizar un mal pensamiento puede ser ponerse a tocar el piano,
subir el volumen de la música, llamar a un amigo etc.)

3. MODELOS EXPLICATIVOS DEL TOC

3.1. Factores genéticos y familiares: los factores genéticos están implicados en la

transmisión y expresión del TOC.

3.2. Autoinmunidad

3.3. Neuroquímica y neuroanatomía del TOC

3.4. Modelo conductual: En síntesis los aspectos básicos que explican el TOC desde
esta perspectiva son los siguientes: 1) Las obsesiones son pensamientos que están
asociados a altos niveles de ansiedad, son estímulos condicionados. La ansiedad se
habitúa si el sujeto se expone a ellos durante un tiempo suficientemente largo, pero
las compulsiones impiden esta exposición prolongada. 2) Las compulsiones son
conductas voluntarias, ya sean motoras o cognitivas, que permiten escapar o evitar la
exposición a estos pensamientos, que son reforzadas negativamente por el alivio de la
ansiedad que proporcionan a corto plazo y por ello se mantienen, e impiden la
revalorización y extinción de la ansiedad ante esos pensamientos. 3) Adicionalmente,
los pacientes aprenden conductas de evitación ante los estímulos o situaciones que
pueden provocar las obsesiones, lo que disminuye la frecuencia de exposición a los
pensamientos obsesivos.

La asociación entre estos pensamientos y las respuestas de ansiedad se hace mayor

a medida que se producen las evitaciones. Finalmente, la persona puede llegar a
creer que la mejor forma de disminuir la ansiedad es mantener las conductas
compulsivas y la evitación de los estímulos temidos.

3.5. Modelo cognitivo: La teoría cognitivo-conductual (Rachman, 1993; Salkovskis,

1999) integra el modelo conductual (Rachman y Hodgson, 1980) del TOC parte del
punto de vista de que las obsesiones tienen su origen en pensamientos intrusivos
normales, cogniciones normales o pensamientos obsesivos que ocurren en las
personas.

La diferencia entre estos pensamientos intrusivos normales, es decir pensamientos

perturbadores, desagradables no deseados, y las obsesiones clínicas no reside en su
grado de control, sino en que los pacientes obsesivos dotan a estos pensamientos de
un significado exagerado y los observa como horribles, peligros, asquerosos o
inmorales etc

A partir de que la persona valora los pensamientos intrusivos como (a) una amenaza
de grave riesgo o daño para sí mismos o los demás (una sobreestimación de la
probabilidad y gravedad del daño) y (b) que uno mismo es responsable de ese daño (o
su prevención), experimentará emociones negativas (p. ej., ansiedad, culpa), y se
sentiría compelida a neutralizarlos que son las características del TOC.

La exageración de la responsabilidad es un concepto central en el enfoque cognitivo

del TOC.

5. REVISIÓN DE LOS TRATAMIENTOS

Los tratamientos más eficaces para el TOC son la exposición y la prevención de

respuesta, las terapias cognitivas y el tratamiento farmacológico con inhibidores de la
recaptación de serotonina.
La terapia de exposición y prevención de respuesta se considera el tratamiento de
primera elección para el TOC.

El programa de intervención consiste en la exposición a los estímulos externos e

internos que provocan las obsesiones de forma prolongada (45 minutos a 2 horas, o
incluso por periodos de 24 horas), al mismo tiempo que se bloquean los rituales.

Las terapias cognitivo-conductuales se dirigen a modificar el significado de las

obsesiones, la responsabilidad, o la fusión pensamiento-acción, mediante
re-estructuración cognitiva y experimentos conductuales, son procedimientos efectivos
que con frecuencia se utilizan en combinación con las terapias de exposición o solos.

6. PROGRAMA DE TRATAMIENTO PROPUESTO

6.1. Exposición y prevención de respuesta

El programa de intervención consiste en la exposición a los estímulos externos e

internos que provocan las obsesiones de forma prolongada (45 minutos a 2 horas, o
incluso por periodos de 24 horas), al mismo tiempo que se bloquean los rituales.

La terapia es colaborativa con el objetivo de que el paciente tome responsabilidad en

la planificación y en el tratamiento tanto como sea posible. Antes de dar inicio al
tratamiento, se debe explicar al paciente en qué consiste el trastorno que padece, hay
que presentar al cliente el listado de problemas que presenta, los mecanismos
causales que lo mantienen, explicar el proceso de aprendizaje por el que se ha
adquirido y las opciones de tratamiento.

Exposición en vivo

El programa de exposición en vivo consiste en presentar al paciente una jerarquía de

las situaciones y estímulos que le producen miedo y ansiedad, ya que las obsesiones
se reproducen mejor ante situaciones externas (p. ej., el pensamiento de hacer daño
ante cuchillos).

Exposición en imaginación : La exposición imaginaria se ha de incluir en tres

condiciones: (a) cuando el miedo obsesivo se compone de imágenes mentales más
que de sucesos externos, (b) el paciente informa de un gran miedo de catástrofes si
no lleva a cabo la ritualización (las catástrofes solo se pueden exponer en
imaginación), y (c) la sola exposición en vivo no permite un acceso completo a las
obsesiones.

El paciente se expone en imaginación a descripciones de las situaciones, objetos o

pensamientos, y sobre todo -dado que este es el principal objetivo de esta exposición-
a pensamientos de consecuencias desastrosas futuras.

Se instruye a los pacientes a que imaginen el contenido de las descripciones verbales

tan vívidamente como sea posible y a que las sientan como si realmente estuvieran en
esa situación concreta.

El contenido de la escena debe ser detallada: incluirá una descripción de la situación

externa, todos los desastres imaginarios o reales temidos, las reacciones de ansiedad
fisiológicas, y las clases de pensamientos que tendría el paciente en esa situación.

6.2. La Terapia Cognitiva

Las técnicas cognitivas pueden utilizarse como un medio de facilitar la exposición

modificando las creencias en el poder de los pensamientos para causar acciones, la
responsabilidad exagerada, y las consecuencias de la ansiedad.

En muchos casos son un requisito previo o central para la exposición efectiva, como
señala Bados (2009), la reestructuración cognitiva es especialmente útil cuando la
exposición no permite comprobar si lo que se teme es cierto o no.

Las técnicas cognitivas pueden utilizarse como un suplemento para integrar

completamente la información nueva aportada por la exposición, estimular la
generalización y crear las condiciones que minimizarán las posibilidades de recaída.

6.2.1. Intervenciones cognitivas específicas

Sobreestimación de la importancia de los pensamientos

Sucede de varias maneras y comprende el denominado razonamiento cartesiano

distorsionado, dos formas de fusión pensamiento-acción que Rachman ha
denominado fusión pensamiento-acción moral y probabilística, y el pensamiento
mágico o supersticioso.
Razonamiento cartesiano distorsionado: este error esta basado en la idea simple de
que la mera presencia de un pensamiento le otorga una gran importancia: debe ser
importante porque pienso acerca de ello y pienso acerca de ello porque es importante,
por ejemplo: si me vienen pensamientos de matar a mi hijo, es porque realmente lo
deseo, mi verdadera naturaleza es la de un asesino.

Se ha de explicar al paciente que intentar suprimir un pensamiento indeseado hace

que se dé con más frecuencia, de modo que la supresión aumenta su ocurrencia.

Responsabilidad: En primer lugar se ha de hacer consciente al paciente de la

situaciones en las que toma responsabilidad excesiva (p. ej., mediante auto-registro),
las señales de sentirse culpable o molesto acerca de algo son la mejor señal.

Una técnica para comprobar el exceso de responsabilidad en una situación concreta

consiste en transferir la responsabilidad al terapeuta en un contrato de cualquier daño
que ocurra durante un tiempo específico.

Se registran los pensamientos, la conducta y las reacciones y se comparan a las que

se deban durante un periodo similar cuando la responsabilidad es de nuevo devuelta.
Una de las técnicas más utilizadas es la del pie, en este procedimiento todos los
factores que contribuyen al suceso temido se listan, y se reúnen en un círculo las
piezas del pie de diferentes tamaños según la importancia de cada factor
contribuyente, por ejemplo una persona cree que si se caía su bicicleta en la calle
sería responsable de un accidente.

Perfeccionismo: Las valoraciones perfeccionistas se basan en la idea de que puede

existir un estado perfecto. Las obsesiones de simetría, compleción y exactitud son
modos muy bien conocidos de perfeccionismo en el TOC.

Interpretación exagerada de las amenazas: La exageración de la probabilidad y

severidad de resultados negativos es una característica general de los trastornos de
ansiedad. Por tanto, no es una característica específica del TOC, la estimación
exagerada de peligro aporta las consecuencias negativas de las que la persona
asume la responsabilidad en el caso del TOC.

Cap.11 TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

5. TRATAMIENTOS EFICACES PARA EL TRASTORNO DE ESTRÉS POS
TRAUMÁTICO

5.1. Terapia de exposición:

El elemento básico de la terapia de exposición en el tratamiento del TEPT es la

exposición repe tida y prolongada a todo aquello relacionado con el acontecimiento
traumático. Existen diversas modalidades de exposición para el TEPT, la exposición
puede realizarse: en vivo a los desencadenantes actuales de la respuesta de malestar,
ahora seguros, desencadenantes que están siendo evitados (personas, ropa, olores,
sonidos, etc.); en imaginación (al recuerdo del acontecimiento, ya sea en forma de
narrativa escrita, relatada, escuchada en una grabación) o a través de la realidad
virtual. Aunque normalmente la exposición en imaginación se realiza a todo el
acontecimiento traumático, la exposición a los aspectos más dolorosos del recuerdo
suele realizarse en las últimas sesiones. En la exposición en vivo es conveniente
realizar previamente una jerarquía estimular. En un mismo tratamiento pueden
combinarse diversas modalidades de exposición.

5.2. Terapia cognitiva

En el TEPT la reestructuración cognitiva se realiza a través del dialogo socrático. Se

dirige al significado que el trauma posee para el paciente, hacia los conceptos de
seguridad/peligro, a todos aquellos pensamientos que mantienen una sensación de
peligro actual y desconfianza hacia los otros. Se atenderá la evaluación negativa de
uno mismo y su relación con las emociones de culpa o vergüenza. Su objetivo es tanto
corregir los pensamientos y creencias ya formados en relación con el trauma, como
evitar la formación de nuevas cogniciones desadaptativas y minimizar la
generalización estimular. Aunque, como acabamos de ver, los pensamientos
disfuncionales desaparecen durante la terapia de exposición, en algunos casos la
terapia cognitiva es el tratamiento de elección por las variables o preferencias del
paciente.

La terapia de procesamiento cognitivo de Resick y Schnicke (1993) consta de dos

componentes: terapia cognitiva y elementos de exposición. El primero consiste en
retar determinados significados del trauma, como seguridad, confianza, poder, con
trol, autoestima, intimidad, culpa, intentos de cambiar la historia y sus implicaciones en
la vida del paciente.

La exposición se realiza escribiendo primero la experiencia de forma detallada y

leyéndola posteriormente.

5.3. Entrenamiento en inoculación de estrés

Desarrollado Meichenbaum (1974) y modificado por Kilpatrick, Veronen y Resick,

(1982) el Entrenamiento en inoculación de estrés es un programa diseñado para
manejar la ansiedad mediante el aprendizaje de nuevas habilidades que reducen la
evitación y los pensamientos automáticos. Incluye psicoeducación, entrenamiento en
diferentes habilidades (que pueden variar de unos estudios a otros): en relajación
muscular, entrenamiento en respiración, autoinstucciones y pensamiento positivo: para
anticipar o enfrentarse a los estresores; exposición gradual en vivo, parada de
pensamiento, técnicas de distracción, entrenamiento en asertividad y comunicación.
Estas habilidades se enseñan normalmente mediante role play y modelado.

5.4. Terapia de movimientos oculares rápidos, desensibilización y

reprocesamiento: EMDR El EMDR, terapia de movimientos oculares rápidos,
desensibilización y reprocesamiento, fue desarrollado por F. Shapiro (1995) engloba
elementos de otras modalidades terapéuticas. Consta de ocho fases.

1. Historia el paciente y planificación del tratamiento

2. Preparación, explicación del proceso y práctica con la estimulación bilateral

3. Evaluación

4. Desensibilización y reprocesamiento

5. Instalación de la cognición positiva

6. Escaneo corporal

7. Cierre

8. Nueva evaluación
5.5. Terapia Dialéctica Conductual: . En la Terapia Dialéctico Conductual para el
TEPT se entrenan diversas habilidades para ser utilizadas como intervención primaria
o como paso previo a la exposición, entre las que se encuentran identificación y
regulación emocional, aceptación, tolerancia al malestar emocional, control de la ira,
aprender a calmarse y mindfulness. Se espera así aumentar la tolerancia y eficacia de
ésta, en caso de llegar a producirse.

5.6. Terapia de ensayo en imaginación, intervención en las pesadillas:

En la terapia de ensayo en imaginación las pesadillas son consideradas un trastorno

aprendido del sueño que promueve además, el insomnio.

Se enseña a cambiar la pesadilla por un nuevo sueño. Subrayar que la intención de

esta terapia no es la exposición a la pesadilla sino reemplazarla por otro sueño más
benigno, lo que queda patente en la instrucción específica: busca un nuevo sueño
para remplazarlo.

Las pesadillas son uno de los síntomas del TEPT, con ellas se inicia una secuencia en
cascada de hiperactivación física y cognitiva que los pacientes tienden a evitar, a
veces no yéndose a dormir. Las pesadillas no se evalúan normalmente en los índices
de mejoría del tratamiento del TEPT (Spoormarker y Montgomery, 2008) y pueden
persistir después de la terapia focalizada en el trauma (Moore y Krakow, 2010).

5.7. Tratamientos para el trastorno de estrés postraumático y trastornos

comórbidos

La terapia cognitivo conductual ha sido aplicada con éxito en el tratamiento del TEPT
con trastorno de ansiedad generalizada o trastorno depresivo mayor.

Destaca el programa denominado En busca de la seguridad dirigido a personas con

TEPT y abuso de sustancias (Najavits, 2002). En busca de la seguridad es una terapia
cognitivo conductual focalizada en el presente, enseña a los pacientes a conseguir
una mayor seguridad en su vida. Está compuesta de psicoeducación y entrenamiento
de estrategias seguras para hacer frente a los problemas relaciona dos tanto con el
TEPT como con el abuso de sustancias. Contiene 25 temas de tratamiento, que se
agrupan en cuatro áreas amplias: interpersonales, cognitivas, conductuales y
generales. Cada tema es independiente, no es necesario realizarlos todos. Está
diseñado con formato tanto de grupo como individual.

5.8. Relajación y meditación

Cap. 12 DEPRESIÓN

2. DEFINICIÓN: a nivel clínico la depresión representa un complejo síndrome en el

que sentirse deprimido o triste, es sólo uno los numerosos y variados síntomas.

3. MODELOS EXPLICATIVOS

El punto central sobre el que descansa la conceptualización de la depresión es el

grado de satisfacción-insatisfacción de la persona en relación con sus distintas
actividades y planes de actividad. Una persona con un balance positivo en función de
la satisfacción de sus distintos ámbitos de actividad, es alguien que se siente bien
emocionalmente, que tiene un nivel adecuado de auto-estima y competencia, y que
tiene, también, un razonable nivel de actividad en el sentido más amplio del término
(física, social, etc.).

3.1. Enfoque comportamental de Lewinsohn

Recoge los aspectos más estrictamente conductuales relativos a la depresión,

señalando que ésta tiene su origen en una baja frecuencia de refuerzos.

Desde un punto de vista funcional Lewinsohn (Lewinsohn y cols., 1979) tuvo en

cuenta tres hipótesis básicas: (a) una relación causal entre una baja tasa de refuerzo y
la disforia; (b) el mantenimiento de las conductas depresivas por refuerzo social; y (c)
la falta de habilidades sociales como principal determinante de la baja tasa de
reforzamiento.

3.2. Enfoque del auto-control de Rehm Rehm (1977, 1981 y 1988) formuló,
desarrollo y optimizó un modelo de depresión basado en la importancia de la
auto-evaluación, auto-observación y auto-refuerzo como principales agentes causales
de la depresión.

Establece que el comportamiento de las personas deprimidas presenta ciertas

tendencias significativas en cada una de las tres fases del auto-control:
 - En la auto-observación, las personas vulnerables a la depresión tienen una marcada
tendencia a fijar su atención en los aspectos negativos de su comportamiento y no en
los positivos; asimismo se centran en las consecuencias inmediatas frente a las
consecuencias a medio y largo plazo.

- Al realizar la auto-evaluación de su comportamiento, estas personas utilizan criterios

muy rigurosos y difíciles de alcanzar, por lo que el resultado de su evaluación será
negativo; junto a ello, se observan errores de auto-atribución, que les harían mucho
más vulnerables a la depresión.

- Como consecuencia de estas tendencias en la auto-observación y la

auto-evaluación, el depresivo no suele fijarse en los aspectos adecuados de su
ejecución y no se administra auto-refuerzo o lo hace insuficientemente. Por el
contrario, centra su atención en sus defectos y errores, por lo que suele administrarse
excesivos castigos.

3.3. Enfoque de indefensión aprendida de Seligman: La caracterización del estilo

atribucional y su relación con la depresión ha venido a delimitar la desesperanza como
factor fundamental de riesgo, incluso como agente causal. De este modo, la
desesperanza, como estilo atributivo, en interacción con el manejo de determinados
sucesos negativos, llevaría a la depresión.

3.4. Enfoque cognitivo de Beck: El enfoque cognitivo de la depresión de Beck

(Beck, 1967) gravita en torno a la denominada tríada cognitiva. Con este término se
denominan los tres esquemas o patrones cognitivos que, según este modelo,
determinan la forma peculiar (negativa) que tienen de verse a sí mismos, a su mundo
y al futuro las personas con depresión: (1) Visión negativa de uno mismo: el depresivo
se ve a sí mismo como una persona desgraciada, torpe y con poca valía, atribuyendo
sus fracasos o experiencias desagradables a defectos suyos.

(2) Visión negativa de su mundo: es la tendencia a interpretar lar propias experiencias

de forma negativa, como si el mundo le hiciera demandas inalcanzables.

(3) Visión negativa del futuro: cuando la persona deprimida mira hacia el futuro lo ve
todo negro.
 Estos esquemas o patrones cognitivos delimitan, por tanto, una característica
personal, asituacional y, en gran medida, responsable de cómo la persona percibe la
realidad concreta. Son representaciones de experiencias pasadas, guardadas en la
memoria y que operan como filtros en el análisis de la información recibida en la
actualidad.

3.5. La activación conductual: Desde esta perspectiva, la depresión se considera

como una interacción entre diferentes aspectos contextuales.

El carácter contextual del modelo, en el que se destaca que la depresión no se

considera algo que la persona tiene (una enfermedad), sino una situación (negativa o
sin alicientes) en la que dicha persona está. Asimismo, hay que considerar que, en
esas circunstancias, la persona suele actuar de una manera peculiar, evitativa, que
contribuye a perpetuar el problema depresivo.

Estos síntomas depresivos propician conductas evitativas, como la inactividad o el

aislamiento (de ahí la flecha bidireccional). Estas conductas evitativas, que en el
modelo se describen como problemas secundarios, son un elemento clave en la
situación depresiva ya que, lejos de ayudar a solucionar los problemas o situaciones
que originaron la disminución de los reforzadores, contribuyen a generar el círculo
vicioso que propicia y mantiene el problema depresivo.

Módulo 5: Terapia de conducta en la infancia y adolescencia

MORENO GARCÍA, I. (2018) Terapia de conducta en la infancia: Guil de intervencion. Cap.

1.2y3 Pirámide España

Capítulo 1: CARACTERÍSTICAS DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN LA

INFANCIA

1. Introducción: se ha hecho hincapié en las peculiaridades del comportamiento

infantil, la influencias evolutivas y la participación de adultos significativos. Hay
ciertos desafíos o áreas de interés que en el caso de las intervenciones con niños,
se refieren, a la identificación de las disfunciones y problemas que requieren
intervención, su evaluación, el foco del tratamiento, sin olvidar la cuestión de la
 motivación e implicación de los niños y sus padres en el tratamiento
recomendado,la influencia que este factor ejerce en los abandonos terapéuticos.
2. ASPECTOS DIFERENCIALES DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN LA
INFANCIA:

¿Cómo se desarrolla el trabajo terapéutico con niños?, o lo que es igual, ¿hasta qué
extremos coinciden las intervenciones terapéuticas en la infancia con las actuaciones con
adultos?, es decir, ¿es posible precisar los aspectos diferenciales que caracterizan las
terapias infantiles?, ¿qué variables o elementos introducen diferenciación en los
tratamientos administrados en la infancia?.

Delimitar el campo de actuación tomando como referencia los parámetros ya existentes.

Haciendo hincapié no sólo en las técnicas de terapia de conducta empleadas según se
trate de un paciente infantil, prestando atención a dos cuestiones :

1) Destinatarios de la intervención terapéutica;

En este sentido, el progreso científico alcanzado en el campo de las terapias infantiles ha

permitido, entre otros logros, superar la concepción de los niños como si se trataran de
adultos en miniatura y hacer hincapié en el funcionamiento psicológico y conductual
propio de los menores que reciben tratamiento psicológico. Las intervenciones
terapéuticas desarrolladas en edades infantiles se encuentran mediatizadas por tres
factores; 1) singularidad que confiere la influencia del desarrollo evolutivo al
comportamiento infantil, 2) especificidad situacional de las conductas en esta etapa y 3)
papel del menor como paciente del tratamiento psicológico.

La dependencia de los niños respecto a los adultos con los que convive y que, sin duda,
les hace particularmente vulnerables a múltiples influencias que escapan a su control y se
dejan notar en su comportamiento y en la forma de afrontar situaciones específicas.

Distintos trabajos han resaltado que factores contextuales, familiares, sociales y escolares
adversos perjudican a los niños e influyen en la naturaleza y severidad de sus problemas
y alteraciones. Específicamente, relaciones conflictivas padres-hijos, estrés,
psicopatología y discordia parental, actúan como factores de riesgos.

Los niños como pacientes, tienen escasa autonomía para demandar servicios y atención
psicológica. Son los adultos quienes en primera instancia, estiman las desviaciones del
comportamiento infantil, juzgan sus consecuencias adversas para el propio niño o
terceros, adoptan la decisión de solicitar ayuda y desempeñan el papel de informantes de
los problemas y dificultades infantiles. En definitiva, establecen la demanda terapéutica.

2) Condiciones y desarrollo de la misma;

La terapia psicológica constituye un proceso continuo y fluido de toma de decisiones,

adaptado. Elección de los métodos de intervención a cada caso en particular y ajustado a
los factores y variables de cada paciente de forma individualizada.

La relación terapéutica establecida en el marco de los tratamientos infantiles apenas ha

recibido atención en los trabajos desarrollados en este ámbito,terapeutahabilidades
psicoterapéuticas generales, fundamentalmente, cordialidad, empatía, contacto físico y
estímulo verbal, así como, variables sociodemográficas, etnia y sexo y factores
específicos, sobre todo, nivel/grado de formación y experiencia profesional. La relación
significativa entre el nivel de formación del terapeuta y la edad del paciente en cuanto a
los resultados obtenidos.

● Necesaria implicación e intervención de terceras personas en el tratamiento

infantil.
● Diversidad de escenarios y ambientes en los que se administra el tratamiento.
● Papel más activo y diversificado del terapeuta.
● Valoración del efecto terapéutico: ampliación más allá del cambio en la
sintomatología inicial y del paciente infantil tratado.

3. CARACTERÍSTICAS DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN LA

INFANCIA;

Demanda terapéutica: Cliente versus paciente. 1) Determinar quien es el cliente respecto

al paciente y 2) Analizar, legitimar la solicitud de intervención clínica.

Si se estima que el cliente es aquella persona que solicita ayuda terapéutica a partir de la
apreciación de sus propias necesidades y, por tanto, establece la demanda de atención
clínica queda claro que, en el ámbito infantil.
 4. EL PROCESO DE INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN LA INFANCIA

GUÍA DE ACTUACIÓN:

¿Cómo decidir el inicio del tratamiento infantil, ¿Existen directrices o guías para estimar
cuándo la demanda terapéutica ha de ir seguida del tratamiento infantil? En el campo de
las intervenciones infantiles el diseño y desarrollo del programa terapéutico suele
comenzar por un análisis previo realizado por el terapeuta con el objetivo de precisar las
connotaciones adaptativas/desadaptativas del problema infantil, la necesidad.

Los intentos por operativizar estas cuestiones apuntan algunos indicadores a tener en
cuenta. Se trata de: 1) connotaciones adversas que el problema origina al niño según las
normas sociales de referencia, es decir, el deterioro en la calidad de vida y limitación de
beneficios que el paciente sufre como consecuencia y efecto del comportamiento
analizado.

Los tratamientos administrados a niños se llevan a cabo habitualmente en el contexto

natural en el que se desenvuelven los menores.

Las pautas de actuación conducen al inicio del proceso terapéutico analizando en primer
lugar el motivo de consulta y determinando los comportamientos en los que incidirá la
intervención. La observación y registro de tales comportamientos unido al análisis
funcional que permitirá plantear hipótesis explicativas sobre los factores que los evocan y
mantienen en la actualidad darán paso al diseño y aplicación del plan de intervención. La
formulación de los objetivos que persigue la terapia junto con la selección y posterior
aplicación de las técnicas elegidas según el caso, constituyen los pasos previos a la
evaluación de los efectos terapéuticos en relación a los cuales se programaron iniciativas
encaminadas a su consolidación y generalización.

Capitulo 2. LA EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS INFANTILES

La evaluación diagnóstica es un importante proceso en el que se obtiene información

sobre el cliente. Determina la toma de decisiones y de acciones encaminadas a solucionar
los problemas identificados. Las evaluaciones de los psicólogos deberán estar basadas
en información y técnicas suficientes que apoyen hallazgos.

Los objetivos principales del proceso de evaluación psicológica son:

«1) Determinar si existe algún trastorno y cuál es; 2) valorar si ese problema requiere
tratamiento, y, en caso positivo; 3) concretar cuál sería la mejor forma de intervención
para solucionarlo» Un buen diagnóstico orienta bien la intervención y facilita la solución
del problema.

Los objetivos específicos de la evaluación diagnóstica con el niño son: «a) Identificar las
razones que conducen a consulta; b) Obtener un cuadro preciso del desarrollo y
funcionamiento del niño así como de la naturaleza y magnitud de sus problemas de
comportamiento, de su malestar personal y de las alteraciones en su vida cotidiana, y c)
Identificar los factores individuales, familiares o ambientales que potencialmente
expliquen, influyan o mejoren estas dificultades»

Estos objetivos se cubren en tres fases:

1. Evaluación
2. Formulación diagnóstica
3. Comunicación de resultados y recomendaciones.

2. PARTICULARIDADES DEL PROCESO DE EVALUACIÓN EN LOS NIÑOS:

2.1. La influencia del desarrollo: El desarrollo conlleva cambio y reorganización en un

contexto de cierta continuidad. La evaluación psicológica tiene que ser sensible al período
evolutivo en el que se encuentre el niño.

● Cognición: De los 2 a los 7 años el niño se encuentra el estadio preoperacional

del desarrollo cognitivo. De los 7 a los 11 (período de las operaciones concretas)
aparece el razonamiento lógico.
● Lenguaje: A los 4 años y medio el niño ya ha desarrollado el lenguaje
comprensivo y expresivo. Como terapeuta adaptar el lenguaje del clínico al del
niño, utilizar una fonología, vocabulario y sintaxis apropiadas, pero que se puedan
comprender.
● Memoria y atención: es necesario conocer no sólo su manifestación actual, sino
también sus antecedentes.
● Concepto de sí mismo

3. FASES DEL PROCESO DE EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA:

 1. Evaluación: La evaluación es la fase inicial y en esta parte del proceso es donde
se va a recoger la información. La formulación diagnóstica y, finalmente, planificar
la intervención, "evaluación conductual". Variables que permiten realizar el análisis
funcional de la conducta. La evaluación, está orientada, a conocer el diagnóstico y
por qué sucede el problema. En la fase de evaluación, el psicólogo debe
encargarse de establecer una buena relación con las personas que consultan.
2. La entrevista clínica: es el instrumento clave. Conversación guiada entre el
clínico y el informador, fundamental para saber qué le pasa al niño. Se
complementará con la recogida a través de otras técnicas. Poder adaptar su
contenido y forma a la edad y capacidades del niño.

En Ezpeleta (2011): Tabla 1. Áreas a Evaluar en la Entrevista;

La evaluación para planificar el tratamiento: pueden predecir la respuesta al tratamiento y
la respuesta diferencial a distintas formas disponibles de intervención. La evaluación
identificará variables del individuo que informen de si es más adecuado utilizar una forma
u otra de intervención.

Capítulo 3: TERAPIA DE CONDUCTA EN LOS MIEDOS Y FOBIAS INFANTILES

1. INTRODUCCIÓN
La significación clínica de los miedos infantiles se ha subestimado basándose en tres
argumentos:Son transitorios, Son leves, Son evolutivos. Interesa discernir entre miedos de
carácter evolutivo que remiten con la edad y miedos de naturaleza clínica o fobias
específicas que perduran en la adultez y requieren tratamiento psicológico.

Se dividen en tres bloques:

1. Psicopatología; Se delimita los conceptos «ansiedad», «miedo», «fobia». Se

define la fobia específica caracterizándose como una respuesta desproporcionada
y desadaptada. Se expone la clasificación y epidemiología de las fobias
específicas en la infancia.
2. Evaluación; Se consideran las peculiaridades de la evaluación y se describe los
instrumentos más utilizados: entrevistas al niño, entrevistas a los padres, pruebas
de aproximación conductual, pruebas de tolerancia, termómetros de miedos,
inventarios de miedos.
3. Tratamiento; Se detalla los tratamientos psicológicos con apoyo empírico y se
propone la relación gradual en vivo con el estímulo fóbico como tratamiento de
elección. Se ilustra la terapia de juego escenificaciones emotivas con un caso
clínico de fobia a las arañas que afectaba negativamente en el área escolar.

2. DESCRIPCIÓN DE LAS FOBIAS ESPECÍFICAS EN LA INFANCIA

Caracterización clínica:

a) Psicofisiológicas: La actividad de la rama simpática del sistema nervioso autónomo

produce un importante incremento de la activación vegetativa. Por ejemplo; Aumento de la
conductancia de la piel, Aumento de la actividad cardiovascular,Aumento de la tensión
muscular, Aumento de la tasa respiratoria.

B) Conductuales: El niño intenta impedir, retrasar o interrumpir la relación con la

estimulación que provoca la respuesta emocional negativa.

● Escape: cesa la relación con los estímulos

● Evitación pasiva: deja de efectuar una acción para eludir los estímulos
● Evitación activa: realiza una acción para prevenir la relación con los estímulos
 ● Alteración comportamental: cuando la situación es inevitable e inescapable

C) Cognitivas. Aumento de la actividad cognitiva en forma de pensamientos e imágenes

mentales negativas sobre la estimulación.

● Evaluación de la estimulación como amenazante

● Expectativas de daño
● Rumiación de respuestas de escape
● Preocupación por las respuestas psicofisiológicas

Las respuestas emocionales negativas descritas están en función de dos tipos de

estimulación:

1. . Externa: ruidos fuertes, oscuridad, etc.

2. Interna: Sensaciones corporales molestas.

Las fobias específicas presentan dos características que las diferencian de los miedos y
justifican la aplicación de tratamiento psicológico:

1) La respuesta es desproporcionada en relación al estímulo

2) La respuesta es desadaptada: Las fobias específicas se definen como un patrón
complejo de respuestas emocionales negativas, de los sistemas psicofisiológico,
motor y cognitivo, que resultan desproporcionadas y desadaptadas.

Clasificación de las fobias específicas en cinco grupos ;

● Fobia animal
● Fobia ambiental
● Fobia sangre-inyecciones-daño
● Fobia situacional

3. EVALUACIÓN DE LAS FOBIAS ESPECÍFICAS EN LA INFANCIA

La evaluación de las fobias específicas se centra en el niño por dos razones

fundamentales:

● Es quien más datos puede aportar sobre la experiencia subjetiva de miedo como el
malestar o las expectativas de daño,
 ● Los padres suelen subestimar la gravedad de los miedos infantiles.

Entrevistas al niño y a los padres: Los objetivos principales de la entrevista con el niño son
recoger información sobre la fobia específica motivo de la consulta y establecer una
relación reforzante entre el terapeuta y el niño.

Módulo 6: Abordajes Contextuales de los Problemas Psicológicos

PÉREZ, M. (2006) La terapia de conducta de tercera generación. eduPsykhé, 5(2).

RESUMEN: Entre las aportaciones de esta nueva generación figura la recuperación delas
raíces contextuales de la terapia de conducta, las cuales habían sido abandonadas en la
segunda generación, a la sazón dominada por la terapia cognitivo-conductual.

TERCERA GENERACIÓN:

La tercera generación de la terapia de conducta se sitúa a partir de la década de 1990,

aunque no sería dada de alta hasta 2004, como se ha dicho. La emergencia de esta
nueva generación se debe tanto al desarrollo del análisis de la conducta y del
conductismo radical, como a las limitaciones de la terapia cognitivo conductual.

Desarrollo del análisis de la conducta y del conductismo radical:

La importante investigación en conducta verbal, a partir de la obra fundamental de

Skinner,Siendo que la conducta más frecuente en terapia es la conducta verbal (hablar y
escuchar), se entiende que el análisis de la conducta quedara prácticamente limitado a
contextos institucionales ,su diferencia fundamental con respecto al resto de conductismos
cuyo interés por la conducta es meramente metodológico. Frente a este 'conductismo
metodológico', como lo llamaría Skinner, en el que curiosamente se podría incluir la
psicología cognitiva, el conductismo radical toma la conducta como tema por derecho
propio del campo psicológico, sin excluir nada.

La tercera generación viene a ser el desarrollo del análisis funcional. Este desarrollo del
análisis funcional se identificaría como 'análisis de la conducta clínica' para subrayar
precisamente su interés en la clínica de los pacientes ambulatorios. Se podría decir que el
análisis de la conducta clínica viene a suponer una refundación de la terapia de conducta.

Límites de la terapia de conducta cognitivo-conductual:

La desvirtuación del sentido contextual e ideográfico original de la terapia de conducta y,

por otro, a ciertos problemas relacionados con la eficacia. En concreto, estos problemas
tendrían que ver con la estandarización de los tratamientos en perjuicio de aplicaciones
más flexibles y ajustadas al caso y no al cuadro ni al protocolo .

Aportaciones de la tercera generación:

La tercera generación se habrían de ver en las terapias concretas que la constituyen. Las
aportaciones que se destacan aquí se podrían situar en el marco general de un
replanteamiento contextual de la psicología clínica.

La terapia de conducta en su primera generación tenía una vocación contextual. Como

quiera que sea, el 'modelo médico' versus el 'modelo contextual' es actualmente el 'gran
debate de la psicoterapia'. Este replanteamiento contextual tendría una tarea de primer
orden en la desmedicalización de los problemas psicológicos.

La cuestión es que la terapia de conducta de tercera generación apunta en esta dirección

desmedicalizadora y contextual, junto con otras terapias psicológicas, ciertamente. En el
tratamiento es donde estarían las aportaciones más significativas, inseparables en todo
caso de las anteriormente señaladas. Se trata del abandono de la lucha contra los
síntomas y en su lugar la reorientación de la vida. La aceptación y a la vez la
reconstrucción del horizonte de la vida, sea por ejemplo en términos de orientación a
valores como hace la Terapia de Aceptación y Compromiso o de activación conductual.

Terapias de conducta de tercera generación;

La tercera generación abarca una serie de terapias que empezaron a ser notables a
principios de la década de 1990, fueron la Terapia de Aceptación y Compromiso, la
Psicoterapia Analítica Funcional y la Terapia de Conducta Dialéctica. Empezaron a
establecer el punto de vista contextual de la terapia de conducta frente al punto de vista
cognitivo.

Terapia de Activación Conductual. Es interesante reparar en que esta terapia surge de

estudios consistentes en el desmantelamiento de componentes de la terapia cognitiva de
la depresión de Beck.

Puntos novedosos de la Terapia de Activación Conductual, siquiera sirven para percibir tal
importancia. ¿Qué es nuevo en la Terapia de Activación Conductual?:

● Énfasis en el contexto ambiental de la vida de los clientes.

● Insistente aliento al cliente para comprometerse en actividades que puedan entrar
en contacto con reforzadores naturales.
● Modificación del ambiente, no del pensamiento.
● Focalización en el patrón de evitación conductual.
● Entendimiento contextual e ideográfico de la conducta humana, sin suponer de
entrada ningún déficit de conducta o de pensamiento. Antes bien, se trata de
evaluar las fuentes de reforzamiento que el cliente no está contactando y de
activar conductas antidepresivas que puedan resultar reforzadas.
● Énfasis en las contingencias naturales más que en la conducta gobernada por
reglas.

Terapia Cognitiva con base en Mindfulness y variantes de la terapia cognitivo-conductual

que se han movido en la dirección de la aceptación y de los valores.

En resumen, éstas serían las terapias de conducta de tercera generación:

 ● Terapia de Aceptación y Compromiso
● Psicoterapia Analítica Funcional
● Terapia de Conducta Dialéctica
● Terapia Conductual Integrada de Pareja
● Terapia de Activación Conductual
● Terapia Cognitiva con base en Mindfulness
● Otras, variantes de la Terapia Cognitivo-Conductual

La entrevista clínica. Bados y García

MANEJO DE DIFICULTADES

A continuación se enumeran una serie de situaciones problemáticas tanto por parte del
terapeuta como del paciente que pueden interferir en la entrevista.

SITUACIONES PROBLEMÁTICAS POR PARTE DEL TERAPEUTA

Dificultades por parte del terapeuta:

· El terapeuta experimenta intensas reacciones emocionales (atracción, enfado,

ansiedad o abatimiento) en respuesta a su interacción con el cliente. Estas reacciones son
debidas a la interacción entre características del terapeuta y características o
comportamientos del cliente. Así, un terapeuta puede sentirse a disgusto con clientes
narcisistas, histriónicos, maltratadores, que se quejan constantemente o que culpabilizan
sistemáticamente a los demás.

Cuando un terapeuta tiende a experimentar reacciones emocionales excesivas, es

aconsejable que: a) emplee la auto observación para ser consciente de las mismas, b)
analice críticamente las causas que las provocan, c) identifique y reestructure sus
pensamientos disfuncionales (p.ej., “el cliente debería cumplir con sus obligaciones”), d)
intente comprender el punto de vista del paciente, los motivos que tiene para actuar como
lo hace (p.ej., puede no completar los autorregistros porque tiene miedo a hacer la tarea y
no se ha atrevido a plantear sus objeciones) y e) piense en diversas alternativas de
respuesta y en las consecuencias de cada una de ellas y elija aquella que sea más
favorable a la consecución de los objetivos terapéuticos de los clientes.

Durante las sesiones, el terapeuta debe intensificar la autoobservación para no pasar por
alto sus reacciones emocionales. Caso de sentirse enfadado, conviene que no responda
inmediatamente, sino que haga una pausa.

· El terapeuta presenta o ha presentado el mismo problema por el que consulta el

cliente: Cuando un terapeuta presenta un problema similar al del cliente, es aconsejable
que no lo trate para evitar probables efectos de interferencia. En estos casos, conviene
enviar al cliente a otro profesional. El terapeuta también debería plantearse la
conveniencia de ponerse él mismo en tratamiento.
· El terapeuta queda bloqueado en un momento dado, no sabe cómo seguir.
Existen varias estrategias útiles para hacer frente a un bloqueo: a) Hacer una pausa con
naturalidad para reflexionar. b) Consultar el orden del día o las anotaciones sobre
preguntas, dudas o hipótesis pendientes de aclaración. c) Parafrasear la información que
ha proporcionado el cliente en el último periodo. d) Preguntar al cliente si todo lo que se
ha hablado hasta ahora le ha sugerido algo nuevo que quiera comentar. e) Iniciar un tema
nuevo no abordado hasta el momento. f) Poner fin a la sesión si hubiera transcurrido gran
parte de la misma. Cualquiera de estas estrategias debe aplicarse con seguridad y
transmitiendo al cliente la impresión de que se domina la situación.

· El terapeuta tiene problemas con relación a los silencios del cliente. Una primera
posibilidad es que el terapeuta no sepa discriminar si el silencio es beneficioso o no y, por
lo tanto, si debe ser roto por el cliente o por el terapeuta.

· El terapeuta está preocupado por su propia competencia. La solución consiste en

solicitar consulta y supervisión con otros colegas. Si a pesar de la supervisión, el
terapeuta no cuenta con los recursos suficientes para seguir trabajando adecuadamente
con el cliente, tendrá que derivarlo a otro profesional. La preocupación por la propia
competencia también puede darse, cuando la terapia no avanza, en terapeutas que se
atribuyen la responsabilidad del cambio del cliente sin tener en cuenta que este juega un
papel básico. El terapeuta no es el único responsable del cambio.

SITUACIONES PROBLEMÁTICAS POR PARTE DEL CLIENTE

· El cliente no acude a consulta voluntariamente, sino presionado o llevado por

otros: Lo primero es poner un énfasis especial en ganarse su confianza rompiendo el
hielo y hablando con él de temas que le interesen.

· • Al cliente le cuesta hablar de sus problemas: Otras soluciones más

eficaces para reducir la ansiedad y desbloquear la inhibición se presentan a
continuación. Sea cual sea la opción u opciones elegidas, hay que reforzar verbal y no
verbalmente que el cliente hable.

· El cliente no quiere contestar ciertas preguntas o hablar de ciertos temas:

Posibles indicadores son el silencio prolongado, la brevedad de la respuesta, desviar
el tema, las expresiones no verbales y, naturalmente, la negativa explícita. No
conviene insistir cuando un tema se plantea por vez primera.

· • El cliente responde muy brevemente a las preguntas: o puede ser

debido a diversas razones: haber venido presionado a terapia, estar emocionalmente
inhibido, no querer hablar de ciertos temas y presentar una tendencia a responder
lacónicamente

· El cliente divaga (se va de tema) de modo improductivo: El paciente se pierde en

ideas periféricas sin responder a la cuestión planteada
· El cliente es prolijo (demasiado extenso) en sus respuestas o explicaciones.

· El cliente llora.: Cuando el llanto es una respuesta emocional, lo más aconsejable es

permanecer en silencio con actitud empática hasta que se tranquilice el cliente,

· • El cliente manifiesta que para seguir como está no merece la pena

seguir viviendo: Esto debe ser abordado con prioridad. Un error frecuente es no
evaluar el tema del suicidio o hacerlo superficialmente. Para ayudar a un paciente
potencialmente suicida es fundamental saber ver las cosas como él las ve y
comprender sus razones para el suicidio

· • El cliente expresa o da a entender que el terapeuta puede tener muy

poca experiencia en casos como el suyo (p.ej., por la juventud del mismo).: Si la
experiencia es limitada, debe reconocerse esto al cliente, pero indicarle también la
formación específica recibida, que se está siendo supervisado por un profesional
experimentado

· El cliente expresa o da a entender que si el terapeuta no ha pasado por su

problema difícilmente le podrá comprender y tratar eficazmente.

· Se sospecha que el cliente inventa o falsifica datos importantes

deliberadamente.

LA TERAPIA DE ACEPTACIÓN Y COMPROMISO (ACT) FUNDAMENTOS,

CARACTERÍSTICAS Y EVIDENCIA. Soriano – Valdivia.

La Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) es la más completa de las incluidas en la

Tercera Generación de Terapias de Conducta (Hayes, 2004). Se enmarca en una posición
filosófica funcional, se asienta en una nueva Teoría del Lenguaje y la Cognición; ofrece
una alternativa a la psicopatología tradicional: la dimensión funcional de la Evitación
Experiencia.

Hayes (2004) ha diferenciado tres generaciones de terapias. La primera generación se

refiere a la terapia de conducta clásica apoyada en el cambio directo del comportamiento
mediante el manejo de contingencias, con técnicas fundamentadas en la investigación
básica sobre el manejo de las contingencias.

La segunda generación de terapias, que asumieron las técnicas centradas en el cambio

por contingencias pero otorgando un papel primordial a los eventos cognitivos como eje
causal y mecánico del comportamiento. Postulan su tratamiento directo para poder
modificar el comportamiento del paciente.

La tercera generación de terapias representa un salto cualitativo porque las técnicas que
engloba están orientadas, no a la evitación/reducción de síntomas, sino a que la persona
actúe con la responsabilidad de la elección personal y la aceptación de los eventos
privados que conlleve ese proceder. Entre estas terapias figuran la Terapia Dialéctica de
Linehan (1993), la Psicoterapia Analítica Funcional de Kohlenberg y Tsai (1991), la
Terapia Integral de Pareja de Jacobson, Christensen, Prince, Cordova y Eldridge (2000),
la Terapia basada en la Toma de Conciencia/Ser consciente de Segal, Williams y Teasdale
(2002), y la Terapia de Aceptación y Compromiso de Hayes, Stroshal y Wilson (1999).

LA CONDICIÓN HUMANA Y LO QUE LA CULTURA PROMUEVE

ACT no formula una filosofía novedosa sobre la vida.

La experiencia muestra que el sufrimiento y el placer están en la misma dimensión, o

dicho de otro modo, que son los dos lados de una misma moneda. Uno no puede ir sin el
otro, lo que significa que es inevitable tener la posibilidad de disfrutar (por ejemplo, al
recordar cosas placenteras), sin que ello lleve parejo la posibilidad, antes o después, de
recordar situaciones que traigan al presente sensaciones negativas. La dimensión
sufrimiento-placer, que sustenta el reforzamiento positivo y el negativo, se amplía en sus
posibilidades cuando los organismos llegan a ser verbales.

LA TEORÍA DEL MARCO RELACIONAL (TMR)

La TMR tiene un marco filosófico, que en este caso es el Contextualismo Funcional, que
confluye con el Conductismo Radical de Skinner y el Interconductismo de Kantor.

Es una posición monista, no mentalista, funcional, no reduccionista, e ideográfica.

Defiende que los eventos privados (como contenidos y esquemas cognitivos, cuales
fueren) se conforman en la historia individual, y que las relaciones entre eventos privados
y acciones del organismo (la regulación verbal del comportamiento) responden a
relaciones arbitrarias potenciadas socialmente y no a relaciones mecánicas.

Es una teoría dirigida al análisis funcional del lenguaje y la cognición, aspectos que
apenas habían sido analizados previamente a nivel experimental en un plano
analítico-funcional. La TMR contempla el efecto de las contingencias, pero su foco de
análisis es el lenguaje y la cognición concebidos como aprendizaje relacional. Se
mantiene que el aprendizaje relacional es una respuesta operante que consiste en
aprender, desde muy temprano y a través de numerosos ejemplos, a relacionar eventos
condicionalmente hasta que se produce la abstracción de la clave contextual que los
relaciona y se aplica a eventos nuevos distintos a los que permitieron la abstracción.

Esto permite (1) que el organismo responda, sobre la base de la clave abstraída, a un
evento en términos de otro con el que no comparte elementos físicos en común, y (2) que
las funciones del primero se transformen en base a la aplicación de la clave abstraída en
relación con el segundo.

Las características del aprendizaje relacional implican derivación de relaciones y

funciones nuevas.

La TMR diferencia funcionalmente tres tipos de regulación del comportamiento:

La regulación, o comportamiento, tipo pliance está controlada por una historia de
reforzamiento en la que las consecuencias relevantes son mediadas por otros. Un
repertorio generalizado de regulación pliance es limitante en tanto que genera una
dependencia extrema de los otros y produce insensibilidad a las consecuencias que
emanan de las acciones.

. La regulación tipo tracking está controlada por una historia de reforzamiento donde han
primado las consecuencias que emanan directamente de la forma de la acción efectuada
(por ejemplo, cepillarse los dientes bajo el control del sabor o el efecto que produce el
cepillo sobre los dientes en vez de por los premios o castigos que otros propicien). Un
repertorio de tracking generalizado, o aplicado a áreas en las que no puede funcionar, es
problemático (por ejemplo, actuar siguiendo las reglas “no quiero estar triste” o “no
pienses en estar triste”).

El control de funciones transformadas de estímulo. Por ejemplo, si la conducta de estudiar

se incrementa después de situar el estudio en un marco temporal y de condicionalidad
con aspectos valorados (“el título es –significa, me permite- ser independiente o ejercer
una profesión que sirva para X”, y “el título es estudiar hoy y cada una de las
asignaturas”), decimos que esa conducta es un augmenting que ocurre porque estudiar ha
adquirido funciones reforzantes vía verbal.

La regulación augmenting puede tener numerosas posibilidades; unas que permiten a la

persona ajustarse a la vida realizando acciones por el valor moral y/o de trascendencia
(actuar a pesar del dolor, o actuar por principios morales que van más allá de las
contingencias que los cercanos puedan proporcionar, etc.). Pero también puede resultar
en una regulación problemática en tanto que la acción tenga una consecuencia reforzante
inmediata pero genera un desajuste respecto de las contingencias de la vida a la larga.

EVIDENCIA BÁSICA DE ACT

Las aportaciones básicas en las que se sustenta ACT son :

(1) existe evidencia sobre el surgimiento de pensamientos, emociones, recuerdos a

través de vías derivadas;

(2) la derivación contextualizada correlaciona con niveles altos de inteligencia y facilita la

formación de comportamiento relacional complejo;

(3) detección de los tipos de regulación verbal que son limitantes;

(4) evidencia sobre la correlación entre actuación fusionada -o actuación literal de

evitación experiencial- y numerosos problemas;

(5) funcionamiento por adición de las relaciones verbales, de modo que los intentos por
cambiar sus contenidos se tornan en efectos rebote;
(6) la evidencia de la transformación de funciones de los contenidos cognitivos con
métodos de cambio contextual, de modo que, aunque las redes relacionales se
mantengan intactas ya no sirven para lo mismo ni, a la larga, se viven como antes;

(7) los beneficios de la práctica múltiple en aceptar la experiencia privada versus su

control, especialmente cuando el malestar es elevado pero está instalado en trayectorias
de valor;

(8) Los tipos de transformación de funciones en los métodos clínicos, por ejemplo, (a) en
la práctica de exposición a eventos privados desde el yo-contexto; (b) en el uso de las
metáforas y, (c) en los métodos para la clarificación de valores.

BREVE EXPOSICIÓN DE LA TERAPIA DE ACEPTACIÓN Y COMPROMISO

ACT pretende generar un repertorio extenso y flexible de acciones encaminadas a

avanzar hacia metas u objetivos inscritos en direcciones personalmente valiosas, y no por
la presencia o ausencia de ciertos estados cognitivos y emocionales valorados como
negativos (dolor, ansiedad, tristeza, miedo, etc.)

“Detrás” de todo el malestar y de todos los pensamientos, está el contexto que

proporciona perspectiva y desde el cual podemos darnos cuenta de la parte de uno que
resulta finalmente ser como el “jefe de todos esos productos cognitivos, que tan fácilmente
atrapan por la literalidad de las funciones verbales”.

Estar fusionado a los contenidos cognitivos es actuar sin la perspectiva que permite ser
consciente de todos ellos y, por tanto, sin situarse en la posición desde la cual se puede
elegir hacerles caso según convenga a la trayectoria personal de valor.

En definitiva, la ACT: (a) es un tratamiento centrado en las acciones valiosas para uno; (b)
contempla el malestar/sufrimiento como normal, producto de la condición humana en tanto
que seres verbales; (c) define que se aprende a resistir el sufrimiento normal y esa
resistencia genera el sufrimiento patológico; (d) promueve el análisis funcional de los
comportamientos del paciente y, por tanto, se basa en la experiencia del paciente como la
clave del tratamiento. El mensaje es “¿qué te dice tu experiencia al hacer eso?, ¿qué
obtienes, de verdadera importancia?, ¿qué estarías haciendo cada día si pudieras
dedicarte a otra cosa que no fuera tratar de quitarte el sufrimiento?”; (e) tiene por objetivo
flexibilizar la reacción al malestar porque la experiencia del paciente le dice que resistir los
eventos privados limita la vida, que centrarse en ellos es perder la dirección.

El objetivo primordial de ACT es, pues, romper la rigidez del patrón de evitación
destructivo o la excesiva o desadaptativa regulación por procesos verbales que la cultura
amplifica al potenciar sentirse bien de inmediato y evitar el dolor como fundamental para
vivir.

También (f) implica clarificar valores para actuar en la dirección valiosa, aceptando con
plena conciencia los eventos privados que surjan, y practicar la aceptación cuanto antes y
tantas veces como sea posible; y (g) implica aprender a “caer y a levantarse”, o sea, a
elegir nuevamente actuar hacia valores con los eventos privados que sobrevengan por la
recaída.