1 de 16 Valeria 1 | Neumonía

5 Neumonía
Orientación REM
Tema muy preguntado, es preciso estudiarlo en profundidad. Hay que conocer las escalas pronósticas de gravedad y el tratamiento empírico y es-
pecífico de cada tipo de neumonía.

En Argentina la neumonía es la sexta causa de muerte general

y la quinta causa en adultos de 65 y más años. En la infancia la
1. Definición principal causa de mortalidad por enfermedad respiratoria es la
neumonía. La incidencia anual de la misma en adultos en estudios
La neumonía es una lesión inflamatoria del parénquima pul- prospectivos es de 5 a 11 casos cada 1000 personas. En Argentina,
monar, acompañada de un infiltrado pulmonar de reciente apari- según los datos del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológi-
ción en la radiografía de tórax, que aparece como respuesta a la ca, la incidencia global de NAC es de 1.26 por 1000 habitantes. En
llegada de microorganismos a la vía aérea distal. En la práctica un estudio de base poblacional que se encuentra en desarrollo en
clínica habitual se asume cuando existe una presentación clínica la ciudad de General Roca, provincia de Río Negro, la incidencia
infecciosa aguda compatible y su demostración radiográfica no es anual de NAC en personas mayores de 18 años es de 8.4‰ y en
atribuible a otras causas. (REM OTR 2019, P1886) sujetos de 65 años o más, de34‰. La mortalidad de los pacientes
asistidos en forma ambulatoria varía entre 0.1 y 5% y en los pa-
cientes que requieren hospitalización puede superar 50%, espe-
2. Fisiopatogenia cialmente en los ingresados en la unidad de terapia intensiva
(UTI).
Desde un punto de vista histopatológico, la fase inicial es de
edema (presencia de exudado proteináceo y bacterias en los alvé-
olos), a la que sigue la fase de hepatización roja (presencia de eri- 3.2. Etiología
trocitos). La tercera fase es la de hepatización gris (los eritrocitos
sufren lisis y degradación y hay presencia de neutrófilos). La fase El diagnóstico etiológico es difícil de establecer, y sólo se al-
final es la de resolución (el macrófago es la célula dominante). canza en el 50 % de los casos. No debe retrasarse el inicio del tra-
El mecanismo fisiopatológico de hipoxemia en la neumonía es tamiento antimicrobiano para obtener una muestra adecuada pa-
el denominado shunt o cortocircuito, y se produce cuando la san- ra el diagnóstico etiológico. Se deben emplear técnicas de diag-
gre venosa mixta perfunde áreas extensas del pulmón no ventila- nóstico invasivo cuando la NAC sea grave (de curso clínico fulmi-
das (por ocupación o colapso alveolar). Cursa con un incremento nante) o cuando no responda al tratamiento antimicrobiano em-
en la diferencia alvéolo-arterial de oxígeno que produce una hi- pírico inicial. Los patógenos más relevantes son: Streptococcus
poxemia significativa, tanto más grave cuanto mayor sea el cor- pneumoniae (el más frecuente), Mycoplasma pneumoniae, Chlamy-
tocircuito, y que se caracteriza por ser refractaria a su corrección dophila pneumoniae, Legionella pneumophila, Haemophilus influen-
con aporte suplementario de oxígeno. zae, virus de la gripe A, Coxiella burnetti, Staphylococcus aureus y los
El mecanismo más frecuente por el que el pulmón sufre la bacilos gramnegativos (Tabla 5-1).
inoculación de microorganismos patógenos es la microaspira-
ción del contenido orofaríngeo (Streptococcus pneumoniae, Hae-
mophilus influenzae), proceso que se produce durante el sueño. El 3.2.1. Neumonía neumocócica (Streptococcus
segundo mecanismo más frecuente es la inhalación de pequeñas pneumoniae)
gotitas aerosolizadas suspendidas que tienen un tamaño variable
entre 0,5-1 μm (Mycobacterium tuberculosis, Legionella, Coxiella Es la causa más frecuente de neumonía bacteriana (50 %), de
burnetti y muchos virus respiratorios). Con menor frecuencia, el neumonía extrahospitalaria en el paciente joven y previamente
pulmón puede infectarse como consecuencia de una infección he- sano y de neumonía lobular (90 %). Presenta mayor incidencia en
matógena (neumonías en el contexto de endocarditis e infeccio- invierno, así como en personas con enfermedad cardiopulmonar
nes de catéteres intravenosos, adictos a drogas por vía parenteral crónica, diabetes, alcoholismo, cirrosis, esplenectomía, hipo-
[Staphylococcus aureus]) o del tracto urinario (Escherichia coli). gammaglobulinemia, mieloma múltiple, anemia de células falci-
formes (drepanocitosis) e infección por el virus de la inmunodefi-
ciencia humana (VIH). La detección de antígenos de S. pneumo-
3. Neumonía adquirida en la comunidad niae en orina por ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas
(ELISA) tiene una sensibilidad del 80 % y una especificidad del
3.1. Epidemiología 97-100 %. Existen dos vacunas disponibles contra neumococo: la
vacuna conjugada 13 valente (VCN13) y la vacuna polisacárida de
La NAC continúa siendo una causa frecuente de morbilidad y 23 serotipos (VPN23). La vacunación contra neumococo tiene co-
mortalidad en todo el mundo. mo propósito reducir la incidencia, complicaciones, secuelas y
mortalidad por neumonía y enfermedad neumocócica invasiva en

5/11/2021 © Editorial Médica Panamericana

2 de 16 Valeria 1 | Neumonía

Neumonía por Pseudomonas aeruginosa: es la causa más habi-

Tabla 5-1. Frecuencia relativa de los microorganismos más importantes
causantes de neumonía adquirida en la comunidad según el lugar de tual de infección bronquial en los pacientes con fibrosis quís-
tratamiento tica. Presenta una alta tasa de mortalidad (>50 %).
Neumonía por Escherichia coli:bacteria cuyo hábitat natural es
Ambulatorio Hospital el intestino. Puede llegar al pulmón por diseminación hema-
tógena, y afecta con mayor frecuencia a los lóbulos inferiores.
Bacterias
Neumonía por Proteus: los grupos de alto riesgo son alcohóli-
Streptococcus pneumoniae ++++ ++++
cos con EPOC, y afecta más frecuentemente al lóbulo superior
derecho.
Haemophilus influenzae ++ ++

Especies de Legionella + + 3.2.3. Neumonía por Staphylococcus aureus

1
Bacilos gramnegativos ± + Los grupos de riesgo suelen ser pacientes inmunodeprimidos,
diabéticos y drogadictos con endocarditis derecha por contami-
Staphylococcus aureus ± +
nación estafilocócica cutánea de las agujas (la presencia de focos
de bronconeumonía con cavitación en un drogadicto sugiere en-
Microorganismos atípicos
docarditis estafilocócica tricuspídea con siembra séptica al pul-
Mycoplasma pneumoniae +++ + món). Suelen tener un pronóstico grave. En la radiografía de tórax
se caracteriza por condensación lobular, cavitación, derrame
Chlamydophila pneumoniae ++ + pleural y empiema.

2
Virus ++ +
1 Incluyen enterobacterias (principalmente Escherichia coli y Klebsiella 3.2.4. Neumonía por Mycoplasma pneumoniae
pneumoniae) y Pseudomonas aeruginosa. 2 Los más frecuentes son: virus
de la gripe A y B. Forma parte de la flora faríngea y genitourinaria normal. Es la
segunda causa de neumonías bacterianas extrahospitalarias en
pacientes previamente sanos, después del neumococo. Es la causa
Argentina. Las personas con mayor riesgo de padecer esta patolo- más habitual de neumonía por germen atípico. Es más frecuente
gía son los menores de 2 años, los adultos mayores y las personas en niños en edad escolar (es la causa del 50 % de las neumonías
con trastornos de la inmunidad o ciertas patologías crónicas. En de los colegios) y en adultos jóvenes. En cuanto a las manifesta-
el año 2011 el Ministerio de Salud de la Nación incorporó, de ma- ciones clínicas, aparte del síndrome atípico (véase el apartado
nera universal al Calendario Nacional, la vacuna conjugada 13 va- 6.3.4. Manifestaciones clínicas), pueden aparecer complicaciones
lente para niños menores de 2 años y continuó con la vacunación extrapulmonares: gastrointestinales (náuseas y vómitos, es lo
de adultos mayores y personas en riesgo con vacuna polisacárida más frecuente), hematológicas (anemia hemolítica por crioaglu-
23 valente. Reforzando esta estrategia, la Secretaría de Gobierno tininas) o eritema multiforme (son lesiones cutáneas en forma de
de Salud de la Nación con recomendación de la Comisión Nacional diana). El síndrome de Stevens-Johnson es una forma grave del
de Inmunizaciones, define agregar la vacuna conjugada contra eritema multiforme, que cursa con exantema maculopapuloso y
neumococo 13 valente para personas mayores de 2 años pertene- estomatitis, fenómeno de Raynaud y afectación del sistema ner-
cientes a los grupos vulnerables y mayores de 65 años, a través de vioso simpático (polirradiculoneuritis). El patrón radiológico más
un esquema secuencial. (REM CABA 2015, P253) habitual es el intersticial.

3.2.2. Neumonía por gérmenes gramnegativos 3.2.5. Neumonía por Chlamydophila pneumoniae

Neumonía por Haemophilus influenzae: la mayoría de las ce- Es la causa del 10 % de las neumonías extrahospitalarias del
pas que producen infección bronquial (80 %) y otitis media adulto joven. Se ha relacionado epidemiológicamente con multi-
son no capsuladas, por lo que la vacuna no sería efectiva en tud de enfermedades (asma, sarcoidosis, afecciones coronarias,
la prevención de estas neumonías. Es el germen causante artritis reactiva, eritema nudoso, etc.). También presenta una clí-
más habitual (42 %) de neumonía crónica (que es aquella nica atípica.
que dura más de un mes). Es más frecuente en la enferme-
dad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), alcoholismo,
déficit de inmunidad humoral, VIH y pacientes esplenecto- 3.2.6. Neumonía por Legionella pneumophila
mizados. (enfermedad de los legionarios)
Neumonía por Klebsiella pneumoniae: los grupos de alto
riesgo son pacientes con EPOC, alcohólicos y diabéticos. En Su hábitat natural es el agua, de modo que la principal medida
el aspecto radiográfico, destaca por ser una “neumonía pe- preventiva es la desinfección de los sistemas de aporte de agua
sada” (abomba la cisura), es más frecuente en el lóbulo su- mediante recalentamiento y limpieza. No se produce contagio de
perior derecho y suele ser necrosante (cavitación), con una persona a persona. Ocurre en brotes epidémicos y en casos espo-
alta tasa de mortalidad. rádicos. Puede aparecer tanto en personas sanas como en pa-

5/11/2021 © Editorial Médica Panamericana

3 de 16 Valeria 1 | Neumonía

cientes inmunodeprimidos. Es la tercera causa de neumonía bac-

teriana extrahospitalaria (la primera es el neumococo y la se- 3.2.9. Neumonías víricas
gunda M. pneumoniae). Los grupos de alto riesgo son pacientes
con EPOC, tabaquismo, disminución de la inmunidad celular, tu- Son la causa más frecuente de bronquitis agudas en el adul-
mores, insuficiencia renal crónica, trasplantados y aquellos con to. Los principales virus respiratorios que pueden producir
leucemia de células pilosas. En cuanto a las manifestaciones clí- neumonía grave son los virus gripales (virus de la gripe A y B y
nicas, se caracteriza por producir importante afectación general, parainfluenza). El virus de la gripe puede ser causa de pande-
cefalea, diarrea acuosa, dolores abdominales, hematuria y con- mias con alta morbimortalidad. El riesgo de pandemia está au-
fusión mental. En la radiografía de tórax se puede observar un mentado cuando se producen aislamientos de cepas de virus de
infiltrado pulmonar unilateral (65 %) o bilateral, derrame pleu- la gripe A con una variación mayor en la estructura de hema-
ral (30 %) y puede llegar a cavitarse. En ocasiones, en la analítica glutinina o neuraminidasa. Los pacientes de alto riesgo son
se constatan hiponatremia y un aumento de las enzimas hepáti- aquellos que tienen una enfermedad subyacente y personas que
cas, así como una alteración en el sedimento urinario (proteinu- viven en residencias de ancianos o en otros centros de trata-
ria, hematuria y cilindruria). El diagnóstico se puede llevar a ca- miento crónico durante la temporada de mayo a agosto/sep-
bo mediante la detección del antígeno serogrupo 1 de Legionella tiembre (sobre todo, en pacientes que no han recibido una va-
en orina (la sensibilidad y la especificidad pueden llegar al 90 % cunación adecuada). El virus gripal H1N1 (porcino) produce, en
y 99 %, respectivamente). La sensibilidad de la antigenuria en la mayoría de los casos, una afectación respiratoria leve y auto-
orina se reduce al 70 % después de iniciar el tratamiento anti- limitada. Por otro lado, la gripe aviar A (H5N1), generalmente
biótico. Por lo tanto, ante la sospecha clínica, los métodos diag- infecta a aves salvajes (portadoras del virus en su intestino), y
nósticos microbiológicos de elección son la detección del antí- la transmisión a los humanos es infrecuente. Las vacunas fren-
geno no específico de Legionella serogrupo 1 en orina y el culti- te a la gripe (virus gripales inactivados), se caracterizan por
vo de muestras respiratorias. La antigenuria en orina es de elec- variar su composición antigénica cada año, como consecuencia
ción en los Servicios de Urgencias, ya que es un método rápido, de la deriva antigénica de los virus gripales A y B, por lo que se
precoz, fácil de realizar y barato. La mortalidad en la legionelo- requiere una revacunación anual. Está indicada en pacientes de
sis adquirida en la comunidad en pacientes inmunocompetentes edad avanzada (> 65 años), con enfermedad cardiopulmonar
con tratamiento antibiótico apropiado y precoz oscila entre el crónica, enfermedad renal o hepática crónica, alcohólicos, dia-
0 % y el 11 %. Sin tratamiento, la cifra puede alcanzar el 31 %. En béticos, esplenectomizados, niños y adolescentes (de 6 meses a
pacientes inmunodeprimidos sin tratamiento precoz adecuado, 18 años) en tratamiento crónico con ácido acetilsalicílico, per-
la mortalidad se estima en el 80 %. sonal sanitario, mujeres en el segundo o tercer trimestre de
embarazo y hemoglobinopatías.

3.2.7. Neumonía por Chlamydophila psittaci

(psitacosis) 3.3. Actitud diagnóstica

La psitacosis es una zoonosis (infección animal transmitida a Ante toda sospecha de NAC debemos plantearnos tres
los humanos), que se origina al inhalar restos orgánicos (heces, preguntas:
orina, plumas) o secreciones respiratorias que contienen el mi-
croorganismo. El reservorio principal son los loros. En la radio- ¿Es realmente una neumonía? Valorar otras entidades si-
grafía de tórax se objetivan pequeños infiltrados alveolares basa- milares (tromboembolia pulmonar, insuficiencia cardíaca,
les. Hay que diferenciarla del pulmón del criador de palomas, que neumonitis obstructiva, neumonía organizada criptogénica,
es una alveolitis alérgica extrínseca. vasculitis, neoplasias, etcétera).
¿Tiene criterios de ingreso hospitalario? Hay que aplicar
diferentes escalas de riesgo y tomar una decisión individua-
3.2.8. Fiebre Q (Coxiella burnetti) lizada según el resultado.
¿Cuál es el tratamiento inicial? Conocer los tratamientos
La infección se adquiere por vía aérea (inhalación de partícu- empíricos. Se valorará inicialmente el estado general del
las contaminadas por secreciones de vacas y ovejas infectadas) o paciente, el nivel de consciencia y si existen criterios de
por ingestión de leche contaminada. A diferencia de otras ricket- sepsis, con toma inmediata de las constantes vitales (ten-
tsiosis, no se transmite por artrópodos y no se produce exantema. sión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria,
Se caracteriza clínicamente por un cuadro pseudogripal, y puede saturación de oxígeno y temperatura), estado de hidrata-
presentar afectación extratorácica: hepatitis granulomatosa (es ción, perfusión periférica y nutrición. Hay que buscar acti-
la más frecuente, 33 %), endocarditis (es la forma más habitual y vamente signos de gravedad como taquipnea, disnea, cia-
grave de la fiebre Q crónica, y afecta sobre todo a la válvula aórti- nosis, uso de la musculatura accesoria y respiración para-
ca, que con frecuencia requiere su recambio valvular). En la ra- dójica, ya que la situación podría requerir actuación urgente
diografía de tórax se suelen observar infiltrados alveolares en los con intubación orotraqueal y administración de aminas va-
lóbulos inferiores, mientras que a nivel analítico destacan títulos soactivas como manejo inicial.
altos de anticuerpos fijadores de complemento frente a antígeno
de Coxiella burnetti (formas agudas: inmunoglobulina G > 1/32
frente a antígenos de fase II, y formas crónicas: inmunoglobuli-
na G > 1/800 frente a antígenos de fase I).

5/11/2021 © Editorial Médica Panamericana

 4 de 16 Valeria 1 | Neumonía

Estado general relativamente bueno

3.4. Manifestaciones clínicas Fiebre no muy alta

Tos seca.

La presentación clínica es variable y se puede resumir con

No hay expectoración
Hallazgos no relacionados
al tracto respiratorio:
transaminasas elevadas,
diarrea, esplenomegalia,
los siguientes cuadros sindrómicos: anemia hemolítica

Sin escalofríos
Síndrome típico: en general, se manifiesta por fiebre, esca- Sin leucocitosis
(o baja)
Mialgias
Artralgias
lofríos, tos, expectoración purulenta, disnea y dolor torácico
pleurítico. En la auscultación se pueden objetivar crepitan- Auscultación sin mayores hallazgos, alguna sibilancia Infiltrados múltiples intersticiales

tes gruesos y/o soplo tubárico con disminución o abolición

Fig. 5-2 | Síndrome atípico de la neumonía adquirida en la comunidad.
del murmullo vesicular. En la radiografía de tórax se obser-
va condensación bien delimitada y homogénea con bronco- Radiografía posteroanterior y lateral de tórax: muy útil para
grama aéreo. Suele corresponder a S. pneumoniae, H. influen- confirmar el diagnóstico, valorar la extensión de la lesión, de-
zae o Moraxella catarrhalis, aunque no es exclusivo (Fig. 5-1). tectar complicaciones (derrame pleural, cavitación) y descar-
La falta de mejoría de una neumonía obliga a descartar un tar otras patologías. La curación radiográfica suele ser poste-
foco piógeno sin drenar o metastásico (empiema, absceso rior a la clínica, y en ocasiones se retrasa más de ocho sema-
encefálico, endocarditis, absceso esplénico u osteomielitis). nas. (REM OTR 2019, P1886)
(REM OTR 2019, P1886) Hemograma: es frecuente observar leucocitosis neutrofílica
Síndrome atípico: su inicio es subagudo e insidioso, con con desviación izquierda, y son datos de gravedad la leucoci-
predominio de síntomas extrapulmonares como cefalea, tosis >30.000/μL o la leucopenia < 4.000/μL.
afectación gastrointestinal, artromialgias, deterioro del es- Bioquímica sanguínea: para la determinación de glucosa,
tado general, junto con tos seca escasamente productiva. urea, creatinina, iones, proteína C reactiva y procalcitonina.
Los hallazgos radiológicos son variables, desde afectación La proteína C reactiva es un marcador de inflamación inespe-
multifocal a patrones intersticiales. Puede corresponder a cífico. La procalcitonina es de ayuda para distinguir entre un
M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella, C. psittaci y C. bur- proceso bacteriano (estará elevada) o vírico (valores norma-
netti (Fig. 5-2). les); asimismo, una cifra elevada se correlaciona con mayor
En ancianos: se trata de la presentación más insidiosa. La gravedad.
fiebre puede estar ausente, puede faltar la expectoración y Si el paciente requiere ingreso hospitalario, se cursan además
la tos suele ser escasa. Las manifestaciones clínicas iniciales peticiones de Gram y cultivo de esputo, tinción de Ziehl-Neel-
con frecuencia consisten en deterioro cognitivo, caídas, in- sen y cultivo de micobacterias, antigenurias de neumococo y
continencia de esfínteres o descompensación inexplicada de legionela. Dos hemocultivos seriados extraídos precozmente
patologías previas. antes del inicio de la antibioterapia. En un examen directo de
esputo, una muestra representativa de la vía aérea inferior se
considera si tiene menos de 10 células escamosas, más de 25
3.5. Exploraciones complementarias leucocitos en campo de 10X y un germen predominante. (REM
MSAL 2017, P722)
En todo paciente con sospecha de NAC se deben realizar las Si existe derrame pleural significativo (> 1 cm en la radiogra-
siguientes pruebas: fía de tórax en decúbito lateral o una cámara puncionable en
una ecografía torácica), se realizará una toracocentesis diag-
Pulsioximetría y gasometría arterial: una saturación de nóstica para descartar derrame pleural complicado o empie-
oxígeno por debajo del 92-90 % ya puede detectar por sí ma (purulento) que requiera drenaje.
sola una neumonía grave, y es la prueba de mayor utilidad El derrame pleural puede ser clasificado como trasudado o
para decidir la hospitalización de un paciente. La gasome- exudado en función de los criterios de Light.
tría se reserva para saturación de oxígeno por debajo del El derrame paraneumónico es la forma mas frecuente de
92 % o cuando existe una comorbilidad cardiorrespiratoria exudado pleural.
significativa. Un cociente presión parcial arterial de oxíge- Los exudados complicados definidos como aquellos con un
no/fracción inspiratoria de oxígeno (PaO2/FiO2) inferior a pH < 7.20, Glucosa <60 mg/dl, y los empiemas (líquido con
250 indica gravedad. tinción de gram positivo para bacterias, o aspecto franca-
mente purulento) requieren la colocación de un tubo de to-
racostomía. (REM CABA 2013, P76) (REM MSAL 2014, P501)
Mal aspecto, mal estado general
Tos productiva, expectoración
mucopurulenta
(REM UBA 2018, P1327)
Fiebre elevada

Auscultación: crepitantes
y soplo tubárico
3.6. Estratificación de la gravedad y criterios de
Escalofríos ingreso
Dolor pleurítico

Debemos conocer y utilizar fundamentalmente dos escalas

pronósticas: el CURB-65 (confusion [confusión], urea [urea], res-
Gran leucocitosis

piratory rate [frecuencia respiratoria], bloodpressure [presión arte-

Fig. 5-1 | Síndrome típico de la neumonía adquirida en la comunidad. rial], 65 years of age and older [65 años de edad o más]) y el PSI

5/11/2021 © Editorial Médica Panamericana

5 de 16 Valeria 1 | Neumonía

(pneumonia severity index, índice de gravedad de la neumonía).

Tabla 5-3. Escala pronóstica de PSI (pneumonia severity index, índice de
Una vez tengamos clasificada la neumonía como grave, podemos
gravedad de la neumonía)
utilizar los criterios de la American Thoracic Society/Infectious
Diseases Society of America para valorar si requiere ingreso en la Características del enfermo Puntuación
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) (Tabla 5-2, Tabla 5-3 y
Tabla 5-4). (REM OTR 2019, P1822) Edad Número de años (–10 en mujeres)
En general, requieren ingreso hospitalario los pacientes
que presenten: Adquirida en asilo o residencia +10

Enfermedades previas: +30

Circunstancias que imposibiliten un tratamiento ambulato-
- Enfermedad neoplásica +20
rio: comorbilidad significativa, fracaso terapéutico previo,
- Enfermedad hepática +10
problemas sociales y psiquiátricos, etcétera. (REM MSAL
- Insuficiencia cardíaca +10
2013, P1132) congestiva +10
Neumonías con criterios de gravedad. - Accidente cerebrovascular
Necesidad de medicación intravenosa o de ventilación me- agudo
cánica no invasiva. - Enfermedad renal

¿Según el PSI/CURB-65 los pacientes donde deben realizar Datos de la exploración física: +20
el tratamiento? - Estado mental alterado +20
- Frecuencia respiratoria ≥ 30 +20
rpm +15
PSI:
- Tensión arterial sistólica < 90 +10
I-II: ambulatorio.
mmHg
III: observación ± ingreso corto. - Temperatura < 35 °C o ≥ 40 °C
IV: hospitalización convencional. - Frecuencia cardíaca ≥ 125 lpm
V: UCI.
Datos de laboratorio y +30
radiológicos: +20
Tabla 5-2. Escala pronóstica CURB-65 - pH < 7,35 +20
- BUN > 30 mg/dL +10
Descripción Puntuación - Sodio < 130 mEq/L +10
- Glucosa > 250 mg/dL +10
C Confusión. Desorientación temporoespacial 1 - Hematócrito < 30 % +10
- PO2 < 60 mmHg o saturación
U Urea sérica > 42mg/dl 1 de O2 < 90 %
- Derrame pleural
R Frecuencia respiratoria (Respiratory rate) ≥ 30
1
rpm Sitio de atención
Clase de riesgo Puntuación Mortalidad
recomendado
B Hipotensión arterial (low Blood pressure) 1
I * 0,1 % Ambulatorio
Presión arterial diastólica ≤ 60 mmHg o
Presión arterial sistólica < 90 mmHg II < 70 0,6 % Ambulatorio

65 Edad ≥ 65 años 1 III 71-90 2,8 % Unidad de observación o

ingreso corto
Grupos de riesgo
IV 91-130 8,2 % Ingreso
Puntuación Mortalidad Sitio de atención
V > 130 29,2 % Ingreso. Considerar UCI
0 0,7 % Ambulatorio
O2: oxígeno; PO2: presión parcial de oxígeno.
UCI: Unidad de Cuidados Intensivos. * Pacientes menores de 50 años que
1 2,1 % Ambulatorio
no cumplen ninguno de los predictores de mortalidad, de comorbilidades ni
de los exploración física.
2 9,2 % Considerar ingreso

3 14,5 % Ingreso

3-4 31 % Ingreso. Considerar

UCI
CURB-65:
4-5 40 % Ingreso. Considerar 1: ambulatorio.
UCI 2-3: hospitalización convencional.
UCI: unidad de cuidados intensivos. 4-5: UCI.

5/11/2021 © Editorial Médica Panamericana

6 de 16 Valeria 1 | Neumonía

suele ser un betalactámico. Sin embargo, por tratarse de pa-

Tabla 5-4. Escala de gravedad para indicación de ingreso en Unidades de
Cuidados Intensivos según las recomendaciones de la American Thoracic cientes con comorbilidades se suele ampliar el espectro anti-
Society/Infectious Diseases Society of America* biótico para cubrir H. influenzae, enterobacterias y en algunos
casos P. aeruginosa y S. aureus meticilino resistente de la co-
Criterios mayores munidad. No es claro que la asociación de un betalactámico
con macrólidos (por ejemplo, claritromicina) mejore la evolu-
Necesidad de ventilación mecánica invasiva
ción de los pacientes que se internan en sala general, por lo
Shock que precise fármacos vasopresores
que esta combinación suele utilizarse en pacientes más gra-
Criterios menores ves. El tratamiento se debe realizar por un mínimo de 5 a 7 dí-
as y se iniciará el tratamiento por vía oral cuando el paciente
Frecuencia respiratoria > 30 rpm esté mejorando y hemodinámicamente estable.
Relación PaO2/FIO2 < 250 mmHg NAC en pacientes con requerimiento de ingreso en unidad de
Infiltrados multilobulares cuidados críticos:Aproximadamente el 10 % de los pacientes
Confusión con NAC requieren ingreso en unidad de cuidados críticos. El
Urea (BUN > 20 mg/dL o urea > 42 mg/dl ) agente etiológico aquí también es el neumococo. En este caso
Leucopenia (neutrófilos < 400/μL)
existe mayor acuerdo en el uso de tratamientos combinados
Trombopenia (plaquetas < 100.000/μL)
(betalactámicos con macrólidos o quinolonas). Se debe consi-
Hipotermia (< 36 °C)
Hipotensión que requiera aporte de líquidos
derar la cobertura contra S. aureus meticilino resistente en pa-
cientes previamente sanos y jóvenes que desarrollan NAC gra-
BUN: nitrógeno ureico sanguíneo; PaO2/FIO2: presión parcial arterial de ve, cavitaciones, hemoptisis, influenza, presencia de rash o
oxígeno/fracción inspiratoria de oxígeno. * Estaría indicado si se cumple un
leucopenia, infección de piel y partes blandas y en usuarios de
criterio mayor o tres menores.
drogas intravenosas. La cobertura se realizará con vancomici-
na, linezolid o clindamicina.
3.7. Tratamiento Etiología conocida:
Haemophilus influenzae: cefalosporina de tercera generación
Iniciar tratamiento antimicrobiano empírico en las primeras (ceftriaxona, cefotaxima, ceftazidima) o amoxicilina-ácido
4 horas. clavulánico (duración siete días). Si no es productor de be-
Duración y elección del tratamiento: (REM OTR 2020, P2474) ta-lactamasas: amoxicilina.
Staphylococcus aureus: penicilina resistente a beta-lactamasa
Etiología desconocida (antibioterapia empírica) (Tabla 5-5. (cloxacilina, meticilina, etc.). El imipenem es un antibiótico
NAC de manejo ambulatorio: La amoxicilina es activa contra muy eficaz para cepas meticilín-sensibles, pero no para ce-
neumococo y la resistencia a la misma en nuestro medio es pas meticilín-resistentes. Si son resistentes a meticilina, se
baja, por lo que se sugiere como primera línea de tratamiento tratarán con vancomicina. Si la concentración mínima inhi-
en la NAC de manejo ambulatorio. Aunque la infección por bidora de vancomicina ≥ 2 μg/mL, indicar linezolid.
Mycoplasma pneumoniae es frecuente suele tener un curso be- Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumophila: ma-
nigno y afectar a pacientes jóvenes. Las infecciones por Chla- crólidos (azitromicina [tres días] o claritromicina [diez
mydophila pneumoniae y Legionella sp son infrecuentes. La co- días]).
bertura de estos gérmenes "atípicos" en el paciente ambula- Legionella pneumophila: quinolonas (levofloxacino). En for-
torio no está bien establecida. Haemophilus influenzae puede mas graves, valorar tratamiento combinado de levofloxaci-
producir betalactamasas y se aísla en pacientes con patología no más macrólido (azitromicina), más rifampicina. Dura-
estructural habitualmente. En nuestro medio no se recomien- ción: 7 días (neumonía leve); 10 días si es moderada-grave,
dan los macrólidos como tratamiento inicial de la neumonía ampliable a 14 días en función de la evolución clínica.
leve, por la creciente resistencia de neumococo a los mismos y Chlamydia psittaci y Coxiella burnetti: tetraciclinas durante
por la falta de eficacia en el tratamiento de la NAC leve. En al- una o dos semanas.
gunos pacientes, sobre todo jóvenes, sin comorbilidades y sin
tratamiento antibiótico previo puede ser recomendado iniciar
con macrólidos. En pacientes con comorbilidades mayores se 4. Neumonía nosocomial
sugiere agregar un inhibidor de betalactamasas (IBL) para ex-
tender la cobertura a Gram negativos. Las fluoroquinolonas La patogenia de la neumonía nosocomial es multifactorial,
como la levofloxacina o la moxifloxacina tienen un espectro aunque el mecanismo más frecuente consiste en la aspiración de
amplio contra los gérmenes productores de NAC, pero su uso microorganismos que colonizan la orofaringe. Se desarrolla tras
se ha asociado a incremento de la resistencia por lo que se más de 48 horas de ingreso en el hospital, encontrándose ausente
suelen indicar sólo en pacientes que fallaron con un esquema en el momento del ingreso hospitalario. Por otro lado, se denomi-
previo, alergia a otros antibióticos y los raros casos de aisla- na neumonía asociada al ventilador al subgrupo de neumonías
miento de neumococo altamente resistente a penicilina. El nosocomiales que inciden en pacientes con vía aérea artificial,
tratamiento debe continuar por al menos 5 días. que llegan a representar más del 80 % de las neumonías adquiri-
NAC en pacientes que requieren ingreso en sala general: En das en la UCI. La neumonía nosocomial es, por su frecuencia, la
estos pacientes el agente etiológico más frecuente es nueva- segunda infección de origen hospitalario, mientras que la neu-
mente el neumococo, por lo cual el tratamiento de elección monía asociada al ventilador es la infección nosocomial más ha-
bitual en la UCI.

5/11/2021 © Editorial Médica Panamericana

7 de 16 Valeria 1 | Neumonía

Tabla 5-5. Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano empírico en adulto

Gravedad
Microorganismos Tratamiento de elección Tratamiento alternativo Comentarios
pronóstica

Leve S. pneumoniae, pacientes < 65 años sin comorbilidades: Amoxicilina 875-1000 mg cada 12 Claritromicina 500 mg Oseltamivir2
(CURB-65: 0- M. pneumoniae horas vía oral cada 12 horas vía oral
1) pacientes > 65 años o con comorbilidades: Amoxicilina clavulánico o Levofloxacina1 750 mg
sulbactam 875-1000 mg cada 12 horas vía oral cada 24 horas vía oral
Moxifloxacina 400 mg
cada 24 horas vía oral

Moderada S. pneumoniae, Ampicilina-sulbactam 1.5 g IV cada 6 horas +/- claritromicina 500 mg IV o VO Celtriaxona 1g IV cada 24 Oseltamivir2
(CURB-65: 2- M. pneumoniae, cada 12 horas horas
3) Legionella, Levofloxacina1 750 mg IV
H. influenzae, Gripe, cada 24 horas
BGN Moxifloxacina 400 mg IV
cada 24 horas

Grave S. pneumoniae, Ampicilina-sulbactam 1.5 g IV cada 6 horas + claritromicina 500 g IV cada 12 Levofloxacina1 750 mg IV Oseltamivir2
(CURB-65: 3- Legionella, horas cada 24 hs +/-
5) H. influenzae, gripe, Piperacilina-tazobactam 4.5 g cada 8 horas o cefepime 2 g cada 8 horas + Vancomicina3
bacilos claritromicina 500 mg cada 12 horas 4
gramnegativos. Agregar al esquema de tratamiento de eleccion: Vancomicina 15 mg/kg
S. aureus meticilín- cada 12 horas +- clindamicina 600 mg cada 8 horas o linezolid 600 mg
sensible cada 12 horas 5

NAC EN PACIENTE EPOC/BRONQUIECTASIAS

Leve S. pneumoniae, Ciprofloxacina o Levofloxacina o amikacina Oseltamivir2

(CURB-65: 0- H. influenzae, M.
1) catarrhalis

Moderada- Previos + P. Ceftazidima, piperacilina-tazobactam y carbapenémicos Levofloxacino + Oseltamivir2

grave aeruginosa aztreonam3
(CURB-65: 2-
5)

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; NAC: neumonía adquirida en la comunidad.

1 Si se sospecha de Legionella pneumophila es el tratamiento de elección. 2 Indicado durante la fase epidémica hasta conocer el resultado de la PCR. 3 Si hay
alergia a beta-lactámicos. 4 Sospechar P. aeruginosa: si hay antecedentes de hospitalización reciente, administración frecuente (> 4 veces/año) o reciente de
antibióticos (en los últimos tres meses), EPOC grave (FEV1 < 30 %), uso de esteroides orales (> 10 mg de prednisona diaria en las últimas dos semanas) o ais‐
lamiento previo de P. aeruginosa. 5 Con riesgo de S. aureus meticilino resistente.

4.2. Factores de riesgo

Se incluyen entre ellos las estancias hospitalarias prolonga-

das, las enfermedades del sistema nervioso central o el uso de
sedantes (que disminuyen el nivel de consciencia y los reflejos
4.1. Etiología protectores de las vías aéreas superiores, o afectan a la deglu-
ción correcta), así como la edad avanzada, el uso prolongado o
Los patógenos más frecuentes en las neumonías nosocomia- inapropiado de antibióticos, los hábitos tóxicos (alcoholismo,
les en pacientes ingresados sin factores de riesgo son el neu- tabaquismo) o bien la presencia de enfermedades crónicas
mococo, H. influenzae, S. aureus (especialmente la cepa S. aureus (EPOC, diabetes mellitus), neoplasias hematológicas o trata-
meticilín-resistente) y los bacilos gramnegativos (P. aerugino- miento con quimioterapia, fallo respiratorio, nutrición enteral,
sa, E. coli, Klebsiella, Proteus, Serratia marcescens, Acinetobacter y coma, cirugía mayor y malnutrición.
Stenotrophomonas maltophila). La causa más frecuente de neu-
monía nosocomial por grampositivos es S. aureus. Legionella es
responsable del 10-50 % de las neumonías nosocomiales si el 4.3. Tratamiento
sistema de agua del hospital está colonizado por la bacteria.
Los virus que causan con más frecuencia neumonía nosocomial Cuando no se sospecha P. aeruginosa, se tratan con azitro-
son el virus de la gripe y el virus respiratorio sincitial. micina y ceftriaxona, o con levofloxacino y cefotaxima.

5/11/2021 © Editorial Médica Panamericana

8 de 16 Valeria 1 | Neumonía

Cuando se sospecha P. aeruginosa (pacientes con patología

Tabla 5-6. Bacterias implicadas en los abscesos pulmonares
respiratoria crónica, malnutrición, tratamiento antimicrobia-
no reciente o tratamiento con glucocorticoides y estancias Anaerobias Aerobias
prolongadas en la UCI), se tratarán con aminoglucósidos y pe-
nicilinas antipseudomona (piperacilina, ticarcilina, carbenici- Bacteroides fragilis Streptococcus milleri
lina), aminoglucósidos más cefalosporinas, imipenem, pipe-
racilina-tazobactam o ciprofloxacino. Bacteroides gracilis Staphylococcus aureus
Cuando se sospecha S. aureus (pacientes en coma, con trauma-
Prevotella intermedia Streptococcus pneumoniae
tismo craneoencefálico, diabetes mellitus e insuficiencia re-
nal), si es meticilín-sensible se tratará con cloxacilina, y si es
Prevotella denticola Haemophilus influenzae
meticilín-resistente, con vancomicina asociada a linezolid.
Prevotella melaninogenicus Pseudomonas aeruginosa

4.4. Prevención Prevotella oralis Escherichia coli

El origen de los microorganismos patógenos de la neumonía Fusobacterium nucleatum Klebsiella pneumoniae

nosocomial es el medio ambiente, los dispositivos para las asis-
tencias sanitarias y la transferencia de microorganismos por los Peptostreptococcus micros

pacientes, el personal y los visitantes. Por tanto, es fundamental

Peptostreptococcus anaerobius
una higiene escrupulosa de las manos para reducir estas infeccio-
nes. Peptostreptococcus magnus

5. Neumonía necrosante y abceso 5.4. Complicaciones

pulmonar
La principal complicación es el empiema, que se produce en
Las neumonías por aspiración tienen fundamentalmente dos un tercio de los abscesos pulmonares y en el 50 % de las neu-
formas clínicas: el absceso pulmonar y la neumonía necrosante. monías necrosantes. Se debe pensar en él ante fiebre prolon-
La mayoría de los abscesos pulmonares se deben a una combina- gada pese al tratamiento antibiótico. El absceso cerebral es ra-
ción de bacterias aerobias y anaerobias, con una media de seis o ro, y se produciría por diseminación hematógena.
siete especies identificadas en cada caso individual; es decir, se
trata de una infección polimicrobiana. Los anaerobios son gér-
menes saprófitos de la orofaringe, y están muy aumentados en 5.5. Estudio radiográfico
los pacientes con enfermedad periodontal.
Neumonía necrosante: condensación lobular con pequeñas
cavitaciones ± empiema.
5.1. Etiología Absceso pulmonar: cavidad de paredes bien delimitadas con
nivel hidroaéreo, que se desplaza en la radiografía en decú-
Se muestra en la Tabla 5-6. bito. Las localizaciones más frecuentes son los segmentos
superiores de los lóbulos inferiores (segmento 6) y los seg-
mentos posteriores de los lóbulos superiores del pulmón
5.2. Factores de riesgo derecho.

Presentan un alto riesgo, por favorecer la aspiración, los pa-

cientes con disminución del nivel de consciencia, con intoxicacio-
nes etílicas o medicamentosas, que han presentado accidentes
cerebrovasculares y aquellos con alteraciones de la deglución por
enfermedades neuromusculares o esclerodermia.

Sudoración nocturna
Pérdida de peso

5.3. Manifestaciones clínicas Fiebre que persiste a pesar de

tratamiento antimicrobiano

Secreciones
mucopurulentas

Alteraciones de

En el absceso pulmonar, las manifestaciones clínicas suelen

la deglución

ser insidiosas, con pérdida de peso, mal estado general, sudora-

ción nocturna, fiebre y tos productiva pútrida. Es típica una in- Expectoración fétida

tensa halitosis, y hay acropaquias en el 10 % de los casos

(Fig. 5-3). Mientras que en la neumonía necrosante, la clínica es Disminución del nivel de conciencia Roncus, soplo anfótero

como la de una NAC, con fiebre, escalofríos, mal estado general, Anaerobios (bacteroides, Prevotella, Fusobacterium, Peptostrepcoccus) y aerobios
(Strepcoccus, Staphylococcus aureus, h. Influenzae, p. Aeuriginosa, e.coli y Klebsiella)
Segmentos superiores de lóbulos inferiores y segmentos posteriores de lóbulos superiores
(hemitórax derecho)

dolor torácico y tos. Fig. 5-3 | Absceso pulmonar.

5/11/2021 © Editorial Médica Panamericana

9 de 16 Valeria 1 | Neumonía

5.6. Enfoque diagnóstico

El cultivo de esputo carece de valor, y está justificado utili-

zar técnicas agresivas. Es obligada la realización de una bron-
coscopia para descartar lesión maligna obstructiva endobron-
quial en:

Adultos fumadores con absceso pulmonar en los que los

hallazgos radiológicos persisten tras un tratamiento anti-
biótico correcto.
Adultos con neumonías de repetición en la misma localiza-
ción pulmonar.

5.7. Tratamiento

Consiste en amoxicilina-ácido clavulánico o clindamicina,

con una duración prolongada de 6-8 semanas. También son
sensibles a ampicilina-sulbactam, cloranfenicol, ticarcilina-á-
cido clavulánico, piperacilina-tazobactam, ertapenem, imipe-
nem y meropenem. No se han conseguido buenos resultados
con metronidazol. Son resistentes al ciprofloxacino y a la oflo-
xacina. El tratamiento médico falla en un 10 % de los casos.
Entonces, hay que considerar drenaje percutáneo (empiema) o
lobectomía (en casos de síntomas crónicos, hemorragia grave y
sospecha de carcinoma) (Tabla 5-7).

La NAC termina con “FIESTAR” :

FIebre (lo primero en desaparecer)
ESTado general
Auscultación
Radiografía (lo último en desaparecer)

5/11/2021 © Editorial Médica Panamericana

10 de 16 Valeria 1 | Neumonía

Tabla 5-7. Etiologías de la neumonía adquirida en la comunidad según los antecedentes del paciente

Factor Microorganismo

Alcoholismo Neumococo, anaerobios, bacilos gramnegativos

EPOC/Fumador Neumococo, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa, Chlamydophila pneumoniae

Personas que viven en residencias de Neumococo, bacilos gramnegativos, Haemophilus influenzae, anaerobios, Staphylococcus aureus
ancianos

Mala higiene dental Anaerobios

Consumo de drogas intravenosas Staphylococcus aureus, anaerobios, Mycobacterium tuberculosis

VIH Neumococo, Haemophilus influenzae, Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis jirovecii, Cryptococcus, Histoplasma,
Aspergillus, micobacterias atípicas (especialmente Mycobacterium kansasii y el complejo Mycobacterium avium)

Aspiración masiva Anaerobios, neumonitis química

Gripe activa en la comunidad Virus de la gripe, neumococo, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae

Exposición a aves (loros) Chlamydophila psittaci

Exposición a murciélagos Histoplasma capsulatum

Exposición a ganado + hipertransaminemia Coxiella burnetii

Exposición a conejos Francisella tularensis

Neumopatía estructural (bronquiectasias, Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, Staphylococcus aureus, género Aspergillus
fibrosis quística)

Gente que vive en un régimen cerrado en un Mycoplasma pneumoniae y adenovirus (acúmulo de casos)
espacio pequeño (militares, campamento,
etc.)

Hoteles, balnearios, edificios, etc. Legionella pneumophila

Demencia senil, accidente vascular cerebral Anaerobios de la boca, bacterias entéricas gramnegativas
y disminución del nivel de consciencia

Viajes a los valles fluviales de Chio o San Histoplasma capsulatum

Lorenzo

Viajes a los estados de la zona suroccidental Hantavirus, especies de Coccidioides

de Estados Unidos

Viajes al sudeste asiático Burkholderia pseudomallei, virus de la gripe aviar

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

5/11/2021 © Editorial Médica Panamericana

11 de 16 Valeria 1 | Neumonía

Recapitulando
El agente causal más común en todas las categorías es el S. pneumoniae.
Presentan mayor incidencia de neumonía neumocócica los pacientes con enfermedad cardiopulmonar crónica, diabetes, alcoholismo,
cirrosis, esplenectomía, hipogammaglobulinemia, mieloma múltiple, anemia de células falciformes (drepanocitosis) y VIH.
Presentan mayor incidencia de neumonía por S. aureus, los pacientes inmunodeprimidos, diabéticos y personas que utilizan drogas in-
travenosas con endocarditis derecha por contaminación estafilocócica cutánea de las agujas.
La falta de mejoría de una neumonía obliga a descartar un foco piógeno sin drenar o metastásico (empiema, absceso encefálico, endo-
carditis, absceso esplénico u osteomielitis).
Los pacientes ancianos pueden presentar frecuentemente un cuadro clínico poco expresivo.
La radiografía de tórax es una prueba fundamental para establecer un diagnóstico de NAC.
La evaluación de la gravedad es prioritaria y permite decidir si el paciente debe ser ingresado en el hospital o tratado ambulatoriamen-
te. Pueden utilizarse escalas pronósticas como el PSI o el CURB-65.
En los pacientes con NAC tratada ambulatoriamente, no es necesario realizar ninguna técnica diagnóstica, a menos que haya sospe-
cha de patógenos infrecuentes por evidencia epidemiológica.
En los pacientes con NAC que ingresan en el hospital, está indicada la realización de hemocultivos (aerobios y anaerobios), la detec-
ción de antígeno para legionela y neumococo en orina, y la obtención de una muestra de esputo de buena calidad (> 25 neutrófilos y <
10 células del epitelio escamoso).
En caso de sospecha de virus gripal y cuando está indicado el tratamiento antiviral, realizar aspirado nasofaríngeo.
Ante la sospecha clínica de neumonía por legionela, los métodos diagnósticos microbiológicos de elección son el cultivo de muestras
respiratorias y la detección de antígeno no específico de legionela serogrupo 1 en orina.
Los patógenos más frecuentes en las neumonías nosocomiales en pacientes ingresados sin factores de riesgo son el neumococo, H.
influenzae, S. aureus (especialmente la cepa meticilín-resistente) y los bacilos gramnegativos (P. aeruginosa, E. coli, Klebsiella, Proteus,
Serratia marcescens y Acinetobacter).
Debes recordar el tratamiento empírico de todas las neumonías.

5/11/2021 © Editorial Médica Panamericana