Ciaa-Accid-007-2010 Ob1808 - 02oct10
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INFORME FINAL
CIAA-ACCID-007-2010
CESSNA 185
OB-1808
NASCA
ICA - PERU
DICIEMBRE 2010 1
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PILAR IBERICO
MIEMBRO DE LA CIAA
SECRETARIA LEGAL
DICIEMBRE 2010 2
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DICIEMBRE 2010 3
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GLOSARIO TÉCNICO
FL Flight Level
G’s Gravedades
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OBJETIVO DE LA INVESTIGACIÓN
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INTRODUCCIÓN
I. TRIPULACIÓN
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1. INFORMACIÓN FACTUAL
El día 02 de Octubre del 2010 a las 21:00 UTC, la aeronave de matrícula OB-1808, operada
por la compañía Air Nazca, despegó del Aeródromo ¨Maria Reiche Newman¨ de la ciudad de
Nazca, con plan de vuelo hacia las líneas y figuras turísticas en donde debía realizar un
sobrevuelo de 30 minutos.
La aeronave despegó sin novedad, ascendió hasta una altura de 300 pies sobre el terreno y
realizó un viraje al rumbo 270º. Cuando se encontraba nivelada, aproximadamente a 01:30
minutos de vuelo, el motor pierde potencia y la aeronave pierde altura, colisionando contra
el terreno en la posición 14° 50’ 34.4’’ S y 074º 59’ 31.6’’ W, a una altura aproximada de
1,620 pies SNMM.
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Destrucción total.
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1.5.1 PILOTO
DATOS PERSONALES
NACIONALIDAD : PERUANA
EXPERIENCIA PROFESIONAL
1.5.2 COPILOTO
DATOS PERSONALES
NACIONALIDAD : PERUANA
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EXPERIENCIA PROFESIONAL
1.5.3 MECÁNICO
DATOS PERSONALES
NACIONALIDAD : PERUANA
EXPERIENCIA PROFESIONAL
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- Mantiene contrato vigente con la compañía Air Nazca desde el 01 de Junio del 2010.
- No presenta infracciones o suspensión de licencia.
- Con carta de 09 de julio del 2010, fue nombrado Jefe de Pilotos por la Gerencia General
de Air Nazca.
- Participó satisfactoriamente en el “Curso Básico para Tripulante Categoría Refresco” de
Air Nazca SAC los días 12, 13 y 14 de Julio del 2010.
- Anteriormente trabajó en la compañía Aero Paracas SAC.
- Con mensaje 022137 del 02 de Julio del 2010, la DGAC lo autoriza a realizar actividades
aéreas como piloto en los equipos C-172 y C185.
- Con fecha 12 de julio de 2010recibió el curso de Refresco en MANEJO DE RECURSOS
DE LA TRIPULACIÓN, en el que abordaron los temas de Comunicación eficaz
tripulantes, Lista de chequeo, entre otros.
- A través de la Declaración Jurada de Competencia Lingüística del 27/10/09, autorizó a
la DGAC a consignar en su licencia el “Nivel Pre Elemental 01” de Competencia
Lingüística en el idioma inglés.
- Mantiene contrato vigente con la compañía Air Nazca desde el 01 de Julio del 2010.
- El 28 de diciembre de 1988 fue sancionado por la DGTA por una falta cometida el 23 de
Julio de 1997 cuando se encontraba como piloto de avión Cessna -182.
- Con carta de 18 de Agosto del 2010, fue nombrado Gerente de Operaciones por la
Gerencia General de Air Nazca.
- Participó satisfactoriamente en el “Curso Adoctrinamiento de aeronave en Tierra
Categoría Inicial” de Air Nazca SAC los días del 04 al 15 de junio del 2010.
- Participó satisfactoriamente en el “Curso Adoctrinamiento básico para tripulantes
categoría Inicial” de Air Nazca SAC los días del 09 al 12 de julio del 2010.
- Con Oficio Nº 1226-2010-MTC del 21 de julio del 2010, la DGAC lo autoriza a operar
como copiloto en el equipo C-185.
- Anteriormente trabajó en la compañía Aero Paracas SAC. realizando operaciones aéreas
en aeronaves similares.
- El 31 de enero la DGAC lo autoriza a realizar actividades aéreas como copiloto en el
equipo C185.
- A través de la Declaración Jurada de Competencia Lingüística del 07/04/09, autorizó a
la DGAC a consignar en su licencia el “ Nivel Pre Elemental 01” de Competencia
Lingüística en el idioma inglés.
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- Mantiene contrato vigente con la compañía Air Nazca desde el 01 de Julio del 2010.
- Participó en el “Curso de Capacitación Técnica de aeronaves Cessna modelos 172 A y 185
(Categoría Refresco)” de Air Nazca SAC los días 28 y 29 de Julio del 2010.
- Anteriormente trabajó en el TMA “El Peregrino”.
Con respecto al aspecto psicológico antes del accidente, específicamente antes de subir al
avión, se encontraba alterado y discutió con el copiloto por que no le había comunicado
oportunamente la programación del vuelo y no lo esperó para trasladar juntos el avión.
Con respecto al aspecto psicológico antes del accidente, específicamente antes de subir a
la aeronave, el piloto le increpó el haber tomado la decisión de traer el avión a la rampa de
CORPAC sin comunicarle oportunamente. Según manifestación del mecánico se le notaba
apurado por que se vencía la hora máxima de despegue.
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AERONAVEGABILIDAD:
1.6.1 AERONAVE
MARCA : CESSNA
MODELO : 185
No. DE SERIE : 1850148
MATRICULA : OB-1808
FECHA DE FABRICACION : 1961
CERTIFICADO TIPO (FAA) : 3A24
CERT. DE MATRICULA : Nº 00051-2008
CERTIFICADO DE
AERONAVEGABILIDAD Nº : 10-035B
FECHA ÚLTIMA INSP. AERONAV : 09-03-10
TOTAL HRS DE VUELO : 6854 horas 36 min.
TOTAL CICLOS : N/A
TBO /INSPECCION MAYOR : 1000 horas
T.U.R.M. : 578 horas 24 min.
TIEMPO REMANENTE : 421 horas 36 min.
1.6.2 MOTOR
1.6.3 HÉLICE
MARCA : MC CAULEY
MODELO : D2A34C58-O
CERTIFICADO TIPO (FAA) : P3EA
Nº DE SERIE : 051302
Nº DE HORAS : 1894 horas 36 min.
T.B.O. : 1500 horas.
T.U.R.M. : 394 horas
TOTAL REMANENTE : 1106 horas.
TREN DE COLA:
MARCA : CESSNA
Nº DE PARTE : 0742100-20
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Nº DE SERIE : 834L
T.B.O. / INSPECCION : 1000 horas
N° DE HORAS : 6854 horas 36 min.
T.U.R.M. / INSPECCION : 578 horas 24 min.
TOTAL REMANENTE : 421 horas 36 min.
MARCA : CESSNA
Nº DE PARTE : 0741001-5
Nº DE SERIE : 815827
T.B.O. / INSPECCION : 1000 horas
N° DE HORAS : 6854 horas 36 min.
T.U.R.M. / INSPECCION : 578 horas 24 min.
TOTAL REMANENTE : 421 horas 36 min.
TREN PRINCIPAL DERECHO:
MARCA : CESSNA
Nº DE PARTE : 0741001-6
Nº DE SERIE : A505
T.B.O. / INSPECCION : 1000 horas
N° DE HORAS : 6854 horas 36 min.
T.U.R.M. / INSPECCION : 578 horas 24 min.
TOTAL REMANENTE : 421 horas 36 min.
1.6.5 MANTENIMIENTO
La compañía Air Nazca S.A.C. cuenta con un Manual Básico de Mantenimiento aceptado por la
DGAC, mediante Oficio Nº 1824-2009-MTC/12.07-CER de fecha 27 de Noviembre del 2009 y se
encuentra en la revisión Original. Así mismo, la compañía cuenta con un Programa de
Inspección Aprobado (PIA) para la aeronave Cessna 185, de matrícula OB-1808, aprobado por
la DGAC mediante Oficio Nº 0443-2010-MTC/12.04-AIR de fecha 07 de Abril del 2010 y se
encuentra en la revisión N° 1.
De acuerdo al Programa de Inspección Aprobado de la compañía Air Nazca S.A.C. (Página 3),
el desarrollo de las labores de mantenimiento de la aeronave CESSNA 185, que operará la
empresa, será complementado por el Manual Básico de Mantenimiento y el Manual de
Servicio del Fabricante D138-1-13. Las inspecciones mayores de la aeronave y overhaul
del motor o el mantenimiento el cual Air Nazca S.A.C. no se encuentre autorizada a efectuar,
se llevarán acabo en Estaciones Reparadoras o Talleres de Mantenimiento autorizados por la
DGAC, con las que AIR NAZCA SAC cuente con un contrato vigente.
Con Orden de Trabajo N° 028, del 23 de Setiembre del 2010, la compañía Air Nazca S.A.C.
solicita al TMA N° 024 “El Peregrino” se lleve a cabo la inspección de 100 horas y cumplimiento
de AD 87-20-03R2, SIL SE-82-36, SEB-92-89, SEB-95-3R1, SEB-02-2, MSB-94-8D, SBO8-3 y
cumplimiento de los ítems vencidos de la lista de componentes rotables. El TMA N° 024
mediante la Orden de Trabajo N° 1292, del 23 de Agosto del 2010, da cumplimiento a lo
requerido, finalizando los trabajos de Inspección el mismo 23 de Agosto del 2010.
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1.6.6 PERFORMANCES
De acuerdo a los cálculos realizados en la revisión del peso y balance, al momento de perder
potencia, la aeronave se encontraba aproximadamente con 46.8 libras en exceso con relación
al peso máximo de despegue de 3200 libras. Según el manual de vuelo (Owner’s Manual) la
velocidad máxima de crucero es de 176 mph.
1.6.7 COMBUSTIBLE
El Manifiesto de Pasajeros Nº 00908 preparado por la compañía Air Nazca, del día 02 de
Octubre del 2010, correspondiente al vuelo del accidente, registra 4 pasajeros de
nacionalidad británica.
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En este manifiesto se registra el peso de cada uno de los pasajeros sumando un total de 286
Kg. ó 643 lbs. Sin embargo, se puede apreciar que la información ha sido modificada ya que el
peso original es de 319 Kg. En el cálculo del peso se está considerando 33 Kg. menos.
Se pudo constatar, en los datos del Informe técnico de Vuelos (ITV) de la aeronave de
matrícula OB-1808, que para este vuelo sólo se encontraba anotada la última recarga de 08
Galones.
De acuerdo al “Owner’s Manual”, página 4-1, que corresponde a la aeronave Cessna 185
matrícula OB-1808, el peso máximo de despegue es de 3,200 libras.
En el formato de Peso y Balance de fecha 02 de Octubre del 2010, preparado por la compañía
Air Nazca, se registra un peso de despegue de 3177.2 libras y el centro de gravedad está en el
límite superior.
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La información meteorológica para el día del accidente, de acuerdo al METAR del aeródromo
de Nazca, es la siguiente:
Para la zona del accidente se consideran las mismas condiciones meteorológicas, ya que
ocurrió a 2 millas náuticas del aeródromo.
El Aeródromo de Nasca no cuenta con ayudas para la navegación aérea, ya que es un espacio
aéreo especial Clase G, no controlado, donde solo se permiten vuelos VFR.
1.9 COMUNICACIONES
Tanto la aeronave OB-1808 como la torre de control del Aeródromo de Nasca, contaban con
equipos VHF para su comunicación. Ambos operaron en las frecuencias 118.1Mhz (Nasca
Torre) y 121.9 Mhz (Nasca Control de Superficie).
A las 21:00 hrs. la aeronave OB-1808 despega del Aeródromo “Maria Reiche Newman¨ de
Nasca, con destino el sobrevuelo de las líneas turísticas. Después de despegar, se dirigió a la
figura Ballena, sin embargo no reportó llegando ni saliendo por lo que la torre de control
procedió a llamarlo para que confirme si había liberado dicha figura.
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• 11. La torre de control cancela el plan de vuelo a una aeronave que solicitaba
autorización para despegar, sin embargo, no se escucha, la disposición para que las
aeronaves que se encontraban en el aire cancelen su plan de vuelo y retornen al
aeródromo por haberse declarado en Alerta III.
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Los restos de la aeronave Cessna 185 con matrícula OB-1808, fueron encontrados en la
posición 14º 50’ 34.4” S y 74º 59’ 31.6” W. El lugar se encuentra a una altura aproximada de
1,620 pies SNMM y corresponde a un área de cultivo que en ese momento no tenía
vegetación.
La aeronave se precipitó a tierra con un ángulo aproximado entre 30º y 40º con respecto al
terreno. Se puede apreciar claramente que el avión impactó en dirección 270º a unos 10
metros y rebotó hasta su posición final. Todos los restos se encontraron juntos.
Imagen satelital de la trayectoria del vuelo hasta el punto de impacto. La letra A nos señala los
obstáculos de 25 metros de altura en la trayectoria de vuelo.
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Fotografía mirando desde la aproximación de la trayectoria de vuelo. La letra A nos indica los
obstáculos de 25 metros.
Alas.- Se encontraron daños diversos en los bordes de ataque, con deformación causada
por la compresión en el eje vertical (hacia abajo y adelante) que evidencian un impacto con
poca velocidad y con alto régimen de descenso. Los flaps se encontraron en la posición
arriba. Los alerones con libre movimiento y daños estructurales causados por el tipo de
impacto.
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Hélice.- Se encontró semi enterrada con evidencia de haber sufrido un impacto frontal
fuerte y con signos similares al haber estado girando a muy bajas revoluciones.
Sistema de combustible.- Se encontraron los tanques de las alas con combustible y con
pequeños daños ocasionados por el tipo de impacto y las características del accidente. Así
mismo, se encontró algunas fugas por los tubos rotos, adicionalmente se encontró el tanque
reservorio de combustible roto, con una modificación en el lugar en el que debería tener una
válvula Shut–off; así mismo se encontró la maneta de la válvula selectora de combustible en
la posición OFF.
A) Horizonte artificial.- Indicaba 30º de inclinación nariz abajo (probablemente podría ser
el ángulo de impacto con el terreno).
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I) Tacómetro.- Se encontró con una indicación de 1150 RPM, que según el Cessna Owner’s
Manual para el modelo 180, corresponde al mínimo de revoluciones.
L) Control del acelerador.- se encontró con una pulgada afuera y doblada hacia la
izquierda.
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Fotografía de los restos de la aeronave en el lugar del accidente (Fotos: Fiscalía Vista Alegre).
DICIEMBRE 2010 24
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DICIEMBRE 2010 25
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Fotografía del panel de instrumentos y los controles de potencia del motor, mixture y hélice.
DICIEMBRE 2010 26
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DICIEMBRE 2010 27
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DICIEMBRE 2010 28
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Los Protocolos de Necropsia indican que los 06 ocupantes de la aeronave matrícula OB-1808
fallecieron por traumatismos múltiples.
1.14 INCENDIOS
No hubo incendio durante el vuelo ni después del impacto de la aeronave contra el terreno.
Todos los cuerpos quedaron aprisionados dentro de la aeronave y se comprobó que los
pasajeros tenían abrochados los cinturones de seguridad de dos (02) puntos. El piloto y
copiloto no tenían puestos los arneses de hombros pero si el cinturón de dos puntos.
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Fotografía del ELT con daños similares a los ocasionados por fuerzas de impacto.
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B) Establecer la o las causas del “probable impacto sin control contra el terreno” que causó
lesiones fatales a tripulantes y pasajeros.
1.- Se utilizaron las declaraciones de los testigos, condiciones de los restos encontrados,
procedimientos y datos del fabricante sobre la performance de la aeronave.
La Base Principal de la compañía Air Nazca S.A.C. está ubicada en el Aeródromo “Maria
Reiche Newman”, Km. 447 de la carretera Panamericana Sur, Nasca, Departamento de Ica,
Perú.
La aeronave Cessna 185 con matrícula OB-1808 cuenta con Certificado de Aeronavegabilidad
Nº 10-0358 emitido el 24 de Setiembre del 2010 y con fecha de expiración el 08 de marzo del
2012.
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Página 37: El piloto deberá presentarse una hora antes del vuelo para realizar el pre-vuelo
de la aeronave.
Página 37: Informar en el ITV los reportes de irregularidades encontrados durante el vuelo.
Página 38: Emitir un PIREP (Pilot Reporting) ante cualquier situación de emergencia.
Las facultades de control y fiscalización pueden ser ejercidas por las direcciones de línea de
la DGAC. La suspensión de actividades aeronáuticas y la prohibición del empleo de material
de vuelo, pueden ser dispuestas por dichas direcciones ante el incumplimiento de los
requisitos para la circulación previstos en la Ley o su reglamentación.
En casos debidamente justificados y cuando se trata de situaciones en las que existe riesgo
inminente de la seguridad de las operaciones aéreas, las facultades a que se refiere el
párrafo anterior pueden ser ejercidas, como medidas preventivas, por los inspectores de la
DGAC, de acuerdo a los procedimientos establecidos en el Manual del Inspector de
Operaciones o de Aeronavegabilidad de la DGAC.
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En los archivos del Centro de Registros Técnicos de la DGAC se pudo constatar la presencia de
toda la documentación requerida para que la compañía Air Nazca S.A.C. pueda realizar
Operaciones Aéreas bajo RAP 131.
Siendo el objetivo del Plan de Emergencia salvar vidas humanas y garantizar la continuidad
de las operaciones aéreas y siendo la finalidad del mismo establecer los procedimientos
conducentes a coordinar las medidas que han de aplicar las diversas dependencias (o
servicios) del aeropuerto, y aquellos organismos e instituciones de las poblaciones vecinas,
en un radio de 8 km del eje de la pista del Aeropuerto, que puedan prestar su ayuda para
responder su emergencia; y de suscitarse un accidente de aeronave fuera de las
instalaciones del aeropuerto, los sistemas de seguridad (AVSEC y SEI) se activarán
inmediatamente en apoyo a la emergencia, así como el Centro de Operaciones de
Emergencia del Aeropuerto (COE) dispondrá las medidas contempladas en el presente Plan.
La responsabilidad y el control de la emergencia estará a cargo del Cuerpo de Bomberos
Voluntarios del Perú y/o Instituto Nacional de Defensa Civil (INDECI); el personal del
Servicio de Salvamento y Extinción de Incendios (SEI) de CORPAC acudirá en apoyo a la
emergencia, previa evaluación para no afectar los niveles de protección del Aeropuerto;
declarándose así en condición de Alerta III.
Según el Anexo 4 del Plan de Emergencia del aeródromo de Nasca, el SEI cuenta con una
ambulancia y 2 vehículos contra incendios y el Cuerpo de Bomberos Voluntarios de Nasca
cuenta con 1 autobomba, 1 ambulancia y 1 vehículo de rescate, así mismo, se encuentra a
aproximadamente 5 kms. del aeródromo de Nasca con un tiempo aproximado de repuesta
de 8 minutos.
DICIEMBRE 2010 33
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Los vehículos contra incendio del SEI de CORPAC tienen la siguiente capacidad:
Cantidad de agua premezclada FFFP 3% 1,152 litros
Cantidad de concentrado de espuma 510.72 litros
Cantidad de polvo químico 1800 libras
Según el AIP-Perú, el día del accidente, el aeródromo de Nasca tenía Categoría 2 y de acuerdo
al Anexo 14 de OACI en la Tabla 9-2, “Cantidades mínimas utilizables de agentes extintores”,
para mantener la categoría asignada se debe contar, en el caso de Espuma de eficacia de nivel
A (1,000 litros de agua y 800 litros de Régimen de descarga de solución de espuma); en el
caso de Espuma de eficacia de Nivel B (670 litros de agua y 550 litros de Régimen de descarga
de solución de espuma), así como con 198.45 libras de productos químicos secos en polvo.
- Que la DGAC había cerrado el TMA “El Peregrino” por lo que su aeronave no tenía
donde realizar el mantenimiento.
- Que a pesar de los proyectos y ofrecimientos de la DGAC los Operadores de Nasca no
tienen un surtidor de combustible que brinde todas las medidas de seguridad
necesarias.
- Que en esos días la ingerencia de la DGAC en el área Logística y Operativa generaba un
stress general en los tripulantes y personal de mantenimiento.
- Que el aeródromo de Nasca necesitaba un DME para un mejor control del tráfico aéreo.
- Que habían comprado los GPS aéreos para implementar sus aeronaves de acuerdo a lo
dispuesto por la DGAC.
- Que Gilberto Zúñiga Sánchez tenía vigente su licencia de instructor General y que había
impartido instrucción al piloto involucrado en el accidente, Ricardo Cárdenas García; de
quien indicó era un buen piloto, responsable, que conocía la ingeniería y procedimientos
de la aeronave C-185 matrícula OB-1808.
- Cuando se le preguntó por el sistema de combustible se pudo apreciar que conocía el
sistema instalado en la aeronave matrícula OB-1808, sin embargo; indicó que no estaba
seguro si tenía válvula Shut- Off.
- Que la aeronave tenía un motor nuevo, recién overhauleado.
- Que desconocía la capacidad exacta del reservorio de combustible de la aeronave OB-
1808.
- Que después de su primer vuelo y aproximadamente a la 13:35 horas, la aeronave OB-
1808 fue llevada a la rampa de Air Nazca.
- Que el Piloto Gilberto Zúñiga Sánchez realizó dos (02) vuelos en la aeronave C-172 de la
misma empresa llevando como copiloto a Ricardo Cárdenas García.
- Que después de almorzar el mecánico se dirigió a la rampa de Air Nazca y recargó la
aeronave matrícula OB-1808 con 8 galones de combustible.
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- Que los únicos que se acercaron a la aeronave OB-1808, antes del vuelo, fueron el
mecánico, su ayudante y el especialista de radio que verificó el funcionamiento del
Interfono.
- Que al momento de presentarse el requerimiento del vuelo (20:40 horas) el copiloto
Gilberto Zúñiga se encontraba en las oficinas de Air Nazca y el piloto se encontraba
fuera de las instalaciones.
- Que el copiloto Gilberto Zúñiga en una decisión unilateral se dirigió a la aeronave, no
tiene conocimiento si realizó el pre-vuelo, sin embargo, al poco rato escuchó que
arrancó y se dirigió a la rampa de CORPAC.
- Que el traslado de la aeronave, de la rampa de Air Nazca a la rampa de CORPAC,
demora aproximadamente 01 minuto.
- Que el taxeo de la rampa de CORPAC al punto de despegue demora aproximadamente
02 minutos.
- Que la aeronave, se mantuvo en espera por 02 minutos, antes del despegue (esperó
que el avión que le antecedió llegue a punto Ballena)
- Que no existen procedimientos de Post-Vuelo para ese tipo de aeronave.
- Que desconoce ¿Quién, por qué y en que momento? colocó la válvula selectora en OFF.
- Que en la Lista de Verificación de la aeronave matrícula OB-1808, cuando se indica la
válvula Shut-Off y la válvula Selectora de combustible se refiere a lo mismo.
- Que no se han estandarizado aún las funciones del copiloto.
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- Que se encontraba realizando labores del hogar y escuchó que la aeronave sonaba
como carro viejo y pasó sobre su casa.
- Que salió a ver y que aproximadamente a uno 400 metros de su ubicación, la aeronave
empezó a regresar y el motor sonaba como que tosía.
- Que la aeronave empezó a descender y pasó sobre un árbol sin hojas, que se
encontraba a unos 80 metros de su posición.
- Que cuando la aeronave se encontraba a unos 03 metros del suelo, el motor rugió muy
fuerte, levantó la nariz para subir pero “al ratito” nuevamente tosió el motor, bajó la
nariz, empezó a caer despacio y se estrelló.
- Que cuando se estrelló no hubo incendio solo se levantó bastante polvo.
- Que después que se disipó el polvo, se acercó pero que no se escuchaba nada
proveniente de la aeronave (nadie pedía auxilio o se quejaba), por lo que prefirió
alejarse por temor a que explotara.
- Que le pidió a su hija que llame por celular a la policía.
- Que pasó otra aeronave pero no los vio.
- Que los primeros en llegar fueron unos policías, después llegó un piloto, luego los
bomberos.
- Que pasó otra aeronave y los ubicó, dio unas vueltas sobre el lugar del accidente y
después llegó el personal de CORPAC.
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El trabajo de investigación no logró los objetivos esperados ya que no se pudo ubicar ¿quién,
en que momento y por qué? colocó esta válvula en OFF (sólo se llegó a manejar la
probabilidad de que el mecánico cerró la válvula selectora, luego de recargar combustible, con
el supuesto que no había vuelo hasta el siguiente día, para evitar posibles robos de
combustible).
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Gráfico que nos muestra el vuelo realizado por una aeronave similar a la accidentada, el cual nos podría
dar una idea, únicamente referencial, de la ruta seguida por la aeronave accidentada. El punto A nos
indica la zona donde impactó la aeronave OB-1808.
Para establecer el probable perfil de vuelo en el tramo final, fue necesario estudiar los
procedimientos de emergencia de la Lista de Verificación y compararlos con la posición en que
se encontraron los controles y switches de la aeronave; quedando solamente dos opciones que
se detallan a continuación:
Caso la tripulación hubiera desarrollado esta emergencia, se habrían percatado que la válvula
selectora se encontraba en OFF, evitando así el accidente.
La falla de la bomba mecánica de combustible se pondrá en evidencia por una súbita reducción
en la indicación del flujo de combustible, indicación previa a la pérdida de potencia, operando
desde un tanque que contenga la adecuada cantidad de combustible.
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En este caso, es muy probable que la tripulación haya desarrollado la emergencia con el
supuesto que se trataba de esta falla, en vista que el motor si bien perdió potencia, el
combustible remanente del tanque colector lo mantenía con incremento y reducción de
revoluciones por momentos. Es probable que la tripulación no haya bajado los Flap´s con el fin
de pasar los obstáculos y asegurar el campo.
Así mismo, también es probable que al superar los obstáculos y estar próximos a tocar tierra,
el piloto haya accionado la bomba eléctrica y al mantener nariz abajo el remanente de
combustible haya reencendido el motor (la testigo manifiesta que antes de tocar tierra el motor
empezó a “rugir” muy fuerte y quiso elevarse). Ante esta situación es probable que el piloto
haya cambiado velocidad por altura levantando la nariz del avión apoyado en la potencia del
motor, pero este volvió a perder potencia y dejó al avión en una situación crítica, sin velocidad,
con sobrepeso y con una altura aproximada de 30 metros.
Es probable que el piloto hasta el último momento haya intentado mantener la potencia del
motor con la bomba eléctrica de combustible por la forma de la fractura que presenta en el
brazo derecho.
Es en estas condiciones, que la aeronave entra en pérdida y se precipita a tierra sin control
impactando con el terreno con nariz abajo, a una velocidad aproximada de 40 y 60 MN y con
un régimen de descenso de 1150 pies por minuto aproximadamente.
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Perfil de vuelo
Árbol de 25
metros
Gráfico que nos da una idea, únicamente referencial, de cómo podría haber ocurrido la aproximación
final de un aterrizaje forzoso, intento de ida de largo, pérdida de sustentación y caída sin control de la
aeronave Cessna 185, OB-1808.
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2. ANÁLISIS
2.1 GENERALIDADES
Las horas de vuelo con las que contaban el piloto y copiloto en la aeronave accidentada y el
tiempo que trabajaron en Nasca representan una experiencia operacional significativa, para
que ambos estén suficientemente familiarizados con la aeronave, su funcionamiento,
operación y para desarrollar con seguridad cualquier tipo de emergencia, sin embargo, las
diversas situaciones circunstanciales que se les presentaron tanto en tierra como en vuelo
les hicieron cometer probables errores que se sumaron a la cadena de eventos que
provocaron el accidente.
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La tripulación arrancó la aeronave en dos oportunidades, una vez en la rampa de Air Nazca y
la otra vez en la rampa de CORPAC, con la presión y apuro que les generaba la necesidad
de estar en capacidad de despegar antes de las 21:00 UTC, por lo que no usaron la Lista de
Verificación de la aeronave Cessna 185. Esto se demuestra primero porque no cumplieron
con la obligación de estar preparados una hora antes de iniciar el vuelo para entre otras
actividades cumplir con la Lista de Verificación en lo relacionado a Procedimientos Normales:
Inspección Preliminar que indica “Chequear que la válvula de selectora de combustible se
encuentre en ON”, luego antes del arranque nuevamente chequear que “Válvula selectora
se encuentre en ON”; y cumplir con la misma Lista de Verificación en lo relacionado a
Emergencias Previstas e Imprevistas: Falla y Apagado de motor que indica “válvula Selectora
en BOTH” y si la actitud anterior no corrige la falla, realizar un aterrizaje forzoso con selector
de combustible en OFF y flaps a necesidad.
El tiempo que se mantuvo el motor encendido, con las variables de potencia, fue de
aproximadamente 04 minutos y 30 segundos y en ese tiempo consumió aproximadamente
0.85 galones de combustible, lo que equivale a la capacidad que tiene el reservorio de
combustible con 0.75 galones más lo que se encuentra en líneas, bombas y filtros. Por lo
tanto, la pérdida de potencia se debió a que el motor utilizó únicamente el combustible que
se encontraba en el tanque colector.
Para realizar un aterrizaje forzoso con 3200 Libras de peso, la aeronave requería de un área
despejada de aproximadamente 900 pies largo y la zona donde realizó su aproximación tenía
650 pies de largo; por lo tanto, la emergencia se le presentó en una zona sumamente crítica
y con 46.8 Libras de sobrepeso.
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Las condiciones meteorológicas del Aeródromo de Nasca y del tráfico de sobrevuelo el día
del accidente eran buenas, no siendo factor contribuyente para que se produzca el
accidente.
Se puede establecer que los reportes de posición fueron transmitidos de manera normal, sin
embargo, la tripulación de la aeronave OB-1808 no reportó en ningún momento que se
encontraba en emergencia.
La torre de control procedió a llamar a la aeronave OB-1808 sin obtener respuesta, por lo que
encargó a las aeronaves que despegarían con rumbo Ballena le informaran si lo tenían a la
vista. A las 21:13 aproximadamente, la Torre de Control de Nasca toma conocimiento del
accidente a través de la aeronave OB-1283, por lo que procede a activar el Plan de Emergencia
para un Accidente de Aeronave Fuera del Aeropuerto (PE Nazca 2010.doc Sección 3, Revisión 2
de fecha 20-03-2010).
2.2.5 COMUNICACIONES
Se analizaron las grabaciones de la torre de control desde las 21:01 a las 21:06 hrs. (UTC), y
no hubieron comunicaciones o reportes de emergencias de parte de la tripulación.
Con respecto a las comunicaciones de la torre de control, se puede establecer que estas se
dieron de acuerdo al requerimiento, declarando la emergencia y solicitando el apoyo de las
entidades como la policía, los bomberos y el personal de emergencia de CORPAC.
2.3 AERONAVE
La aeronave Cessna 185 de matrícula OB-1808, fabricada en el año 1961, de acuerdo a los
registros de la DGAC viene operando para la compañía Air Nasca S.A.C. desde Enero del
2010, habiendo sido adquirida a una persona natural en Enero del 2008. Al momento del
accidente se encontraba con el Certificado de Aeronavegabilidad y con el Certificado de
Matrícula vigentes. La DGAC realizó una Inspección para la renovación del Certificado de
Aeronavegabilidad el 01 de Marzo del 2010.
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fecha de emisión del 09-03-2010 y fecha de expiración del 08-03-12, sin embargo, en la
aeronave accidentada se encontró un Certificado de Aeronavegabilidad N° 10-035B con
fecha de emisión del 24-08-2010 y fecha de expiración del 08-03-2012, la copia del ultimo
Certificado de aeronavegabilidad no se encontraba en el legajo de la aeronave.
La aeronave Cessna C185 se encontraba equipada con un motor Teledyne Continental IO-
470-F(3) y una hélice Mc Cauley D2A34C-58-O, correspondientes a los descritos en el Type
Certificate Data Sheet 3A24 de la F.A.A.
La compañía Air Nazca S.A.C. cuenta con un Manual Básico de Mantenimiento aceptado por la
DGAC mediante Oficio Nº 1824-2009-MTC/12.07-CER de fecha 27 de Noviembre del 2009 y se
encuentra en la revisión original. Así mismo, la compañía cuenta con un Programa de
Inspección Aprobado (PIA) para la aeronave Cessna 185 de matrícula OB-1808, aprobado por
la DGAC mediante Oficio Nº 0443-2010-MTC/12.04-AIR de fecha 07 de Abril del 2010 y se
encuentra en la revisión N° 1.
De acuerdo al Programa de Inspección Aprobado de la compañía Air Nazca S.A.C. (Página 3),
el desarrollo de las labores de mantenimiento de la aeronave CESSNA 185 que opera la
empresa será complementada por el Manual Básico de Mantenimiento y el Manual de
Servicio Cessna D138-1-13. Las inspecciones mayores de la aeronave y overhaul del motor o
el mantenimiento del cual Air Nazca S.A.C. no esté autorizada a efectuar, se llevarán a cabo
en Estaciones Reparadoras o Talleres de Mantenimiento autorizados por la DGAC, con los
cuales AIR NAZCA SAC, cuente con un contrato vigente.
Con Orden de Trabajo N° 028 del 23 de Agosto del 2010 la compañía Air Nazca S.A.C. solicita
al TMA N° 024 El Peregrino se lleve a cabo la inspección de 100 horas y el cumplimiento de AD
87-20-03R2, SIL SE-82-36, SEB-92-89, SEB-95-3R1, SEB-02-2, MSB-94-8D, SBO8-3 y el
cumplimiento de los ítems vencidos de la lista de componentes rotables. El TMA N° 024
mediante la Orden de Trabajo N° 1292, del 23 de Agosto del 2010, da cumplimiento a lo
requerido, finalizando los trabajos de Inspección el mismo 23 de Agosto del 2010. Para la
inspección se emplearon un total de siete personas y 48 horas hombre, entregando lista la
aeronave el mismo día que ingresó.
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La CIAA, en base al análisis que realizó al manifiesto de pasajeros y a los formatos de peso y
balance, puede establecer que la aeronave despegó con 46.8 libras sobre el peso máximo de
despegue y el centro de gravedad estaba fuera de parámetros, lo cual es probable que haya
influido en la emergencia al precipitar la pérdida de velocidad y de altura.
La aeronave OB-1808 realizó esta operación aérea con la configuración en versión pasajeros,
la cual estipula que puede llevar 02 tripulantes y 04 pasajeros; así mismo, no transportaba
carga ni mercancías peligrosas
La aeronave Cessna C185, fabricada en 1961, está equipada con un sistema de combustible
estándar, como lo muestra la figura 1: una válvula selectora de combustible de dos
posiciones (ON Y OFF) que también funciona como válvula de corte (SHUT OFF VALVE), un
tanque acumulador, dos bombas auxiliares, una bomba mecánica, un FCU y dos tanques de
combustible de 32.5 Galones cada uno.
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Existe también otro sistema opcional de combustible, como lo muestra la figura 2: Una
válvula selectora de combustible de cuatro posiciones (LEFT, RIGHT, BOTH ON y OFF), una
válvula de corte (SHUT OFF VALVE), un tanque acumulador, una bomba auxiliar, una bomba
mecánica, un FCU y dos tanques de combustible de 32.5 galones cada uno, con opción a
tener unos tanques Long Range de 44 galones cada uno
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Al llevar a cabo el análisis de los restos de la aeronave Cessna 185, N/S:1850148, matrícula
OB-1808, se pudo comprobar que estaba equipada con un par de tanques de combustible de
44 Galones (Long Range Tanks) instalados en la fabrica, así mismo, se encontró una válvula
de combustible de 4 tiempos pero no tenia instalada la válvula de corte (SHUT OFF VALVE) y
el número de parte del tanque colector no correspondía al indicado en el catálogo de partes
de la aeronave. En lugar de la válvula de corte se encontró una válvula modificada (que no
era de corte), adaptada con alguna especie de masilla. El corte de combustible no era
inmediato y el motor demoraba aproximadamente unos 5 minutos en apagarse solamente al
operarlo con la válvula, el combustible era abastecido desde el tanque colector con una
capacidad de ¾ de galón aproximadamente.
Para que la aeronave haya podido tener la válvula de combustible de 4 tiempos debería
haber cumplido con la modificación especificada el la Service Letter 63-54 (del 6 de
Diciembre de 1963) la cual indicaba el kit de componentes y accesorios que debían ser
instalados para poder operar la aeronave con este tipo de válvula. Este documento no tenía
carácter mandatorio de parte del fabricante, ya que únicamente respondía a una necesidad
de los operadores para instalar otro tipo de válvula de combustible, sin embargo, en el
archivo de registro de la aeronave no se encontró ningún indicio del cumplimiento de esta
Service Letter, por lo que la aeronave debería haber operado con el sistema de combustible
original, indicado en el catalogo de partes de Cessna aplicables al modelo 185. Al no cumplir
con esta carta, el sistema de combustible no correspondería al modelo de la aeronave.
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Fotografía del componente adaptado donde se aprecia las modificaciones con masilla.
2.3.5.2 MOTOR
El motor Teledyne Continental, IO-470-F(3), N/S: 76285-1-F, tenía un total de 4993 horas 12
minutos de operación aproximadamente hasta el momento del accidente. No presentaba
signos de operación con exceso de temperatura, impactos, ruptura en el aire, rajaduras o
fugas de aceite que hubiesen contribuido a la pérdida de potencia.
El motor fue overhualeado por Airmark Overhaul Inc. Estación Reparadora N° JL4R288MT
certificada por la FAA, en Florida, Estados Unidos. Operó un aproximado de 394 horas hasta la
fecha del accidente quedando 1106 horas remanentes hasta su próximo overhaul, cada 1500
horas de acuerdo a lo indicado por el fabricante.
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2.3.6.3 HÉLICE
La hélice Mc Cauley D2A34C58-O, N/S: 051302, tenía un total de 1894 horas 36 minutos de
operación aproximadamente; de acuerdo a las evidencias de los restos presentaba signos
similares a los de haber estado girando con poca potencia al momento del accidente. Durante
la investigación no se encontró ningún indicio o evidencia que hubiese podido a contribuir a
la ocurrencia del accidente.
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Fotografía de la hélice desmontada con el doblaje tipo S característico de un impacto con rotación.
Como consecuencia del accidente, de las actividades realizadas por los rescatistas y por los
daños causados durante la remoción de restos, se puede establecer que la aeronave de
matrícula OB-1808 sufrió destrucción total.
La tripulación, de acuerdo a las manifestaciones del personal de apoyo del aeropuerto, antes
de iniciar el vuelo en la aeronave OB-1808, estaba influenciada por la presión psicológica que
implica el tener poco tiempo para realizar la preparación del avión y el planeamiento, las
actividades previas y la ejecución de la operación aérea. Esta presión psicológica para reducir
el tiempo de preparación y despegar antes de la hora límite probablemente los hizo discutir,
olvidar el CRM y obviar procedimientos.
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El Oficio N° NC-900-HCSE-N° 0665 concluye que: Las alteraciones van de acuerdo a los niveles
sanguíneos y en el caso de presentar 0.51 g/ml se apreciaría desinhibición, relajación, sedación
leve, alteración de coordinación y del tiempo de reacción, incidiendo desfavorablemente no
solo en su desempeño de vuelo, sino en la conducta habitual de una persona cualquiera.
La RAP parte 91.17(a)(1) y 91.17(a)(2) indica que: Ninguna persona puede actuar o intentar
actuar como miembro de la tripulación de una aeronave civil, Dentro de las veinticuatro (24)
horas después del consumo de cualquier bebida alcohólica; mientras esté bajo la influencia del
alcohol. Por lo antes descrito el piloto al mando debió abstenerse de llevar a cabo esta
operación.
El nivel de 0.51 gr. de alcohol etílico en la sangre que presentaba el piloto podría haber
disminuido las habilidades operativas necesarias para afrontar situaciones de emergencia
mientras se encontraba al mando de la aeronave Cessna 185 al momento del accidente.
2.5 SUPERVIVENCIA
Por las evidencias presentadas, se puede establecer que la tripulación de la aeronave OB-
1808 no reportó la situación de emergencia a la torre de control ni que el ELT transmitió
señal alguna de emergencia, por lo que la red de comunicaciones se activó como
consecuencia de la llamada telefónica de una testigo a la Policía nacional, quienes se
comunicaron con el Cuerpo de Bomberos Voluntarios de Nasca y ellos a su vez llamaron a la
Torre de Control para confirmar el accidente.
Según las manifestaciones de los testigos que vieron caer la aeronave y fueron los primeros en
acercarse a prestar auxilio, los tripulantes y pasajeros fallecieron en forma inmediata como
consecuencia del impacto del avión con el terreno, por lo que cuando los rescatistas del Cuerpo
de Bomberos se presentaron a prestar el auxilio médico no pudieron hacer nada para salvarlos.
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3. CONCLUSIONES
CAUSAS CONTRIBUYENTES:
CONCLUSIONES:
4. La tripulación tenía la experiencia y pericia necesaria para cumplir las operaciones aéreas
en la zona de Nasca.
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8. La aeronave OB-1808, para realizar un aterrizaje forzoso, con el peso que tenía requería
como mínimo un área despejada de aproximadamente 900 pies.
10. Las condiciones meteorológicas del Aeródromo de Nasca y del lugar de sobrevuelo el día
del accidente eran buenas y no influyeron en el accidente.
13. Transcurrieron 47 minutos desde que la Torre de Control recibió la confirmación del
accidente de la aeronave OB-1808 hasta que el SEI llegara al lugar del suceso, en apoyo al
Cuerpo de Bomberos de Nasca.
14. Al activarse el Plan de Emergencia se declaró el aeródromo de Nasca en Alerta III, por lo
que se envió al lugar del suceso un carro contra incendios, sin descuidar el nivel de
protección del aeropuerto.
15. Los pilotos y pasajeros fallecieron en forma inmediata, como consecuencia del impacto de
la aeronave contra el terreno, por lo que cuando los rescatistas del Cuerpo de Bomberos
llegaron al lugar del accidente se limitaron al rescate de las víctimas.
17. Los asientos confeccionados con triplay y las correas de seguridad con diseño de dos
puntos fueron un factor contribuyente para incrementar las lesiones en los pasajeros.
19. El nivel de alcohol etílico de 0.51 gr. en la sangre del piloto, probablemente incidió de
manera desfavorable en su desempeño al mando de la aeronave Cessna 185, matrícula
OB-1808, el día del accidente.
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Disponer que los Inspectores de Operaciones (IPO), de las compañías aéreas de Nasca,
verifiquen se incluya las funciones y responsabilidades del Copiloto en los respectivos MGO ó
MBO, listas de Verificación y OSPECS.
Llevar a cabo un estudio para implementar áreas despejadas que puedan ser utilizadas como
campos de aterrizaje de emergencia para las aeronaves que sobrevuelan el circuito de las
Líneas de Nazca.
Disponer y/o vigilar, que dentro del cronograma de actividades del aeródromo Nasca, se
realicen simulacros de accidentes aéreos fuera del aeropuerto, dentro de los 8 Km del eje
de la pista, a fin de de evaluar los tiempos de reacción y participación del Servicio de
Salvamento y Extinción de Incendios (SEI) en apoyo al Cuerpo General de Bomberos sin
descuidar el nivel de Protección del aeropuerto.
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Implementar sus cursos de instrucción en tierra con ayudas a la instrucción que estén de
acuerdo a los estándares requeridos.
Cambiar el formato de peso y balance actual, para así permitir que la tripulación ingrese
información, con los pesos reales de tripulantes y pasajeros.
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APÉNDICES
A. FOTOS
B. DOCUMENTOS VARIOS
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FIRMAS:
PILAR IBERICO
Secretaria Legal – CIAA
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