nota de admision

NOTAS DE ENFERMERIA
ADMISION
Es el conjunto de actividades que se producen cuando el paciente ingresa al

hospital.
OBJETIVOS ESPECIFCOS
• Identificar la condición del paciente.
• Promover sentimientos de aceptación y adaptación al medio hospitalario.
• Conservar la individualidad del paciente admitido.
TIPOS DE ADMISIÓN:
Electivas: proviene del servicio de admisión
De urgencias: provienen del cuarto de urgencias
La enfermera del cuarto de urgencias verifica la disponibilidad de la cama en el

servicio que va a enviar el paciente y reportar diagnóstico, condición , ordenes
especiales (si requiere oxigenoterapia, equipo de succión, cama especial) y la
atención que recibió el paciente ( medicamento, venoclisis, etc).
PROCEDIMIENTO
1. Lávese las manos.
2. Recibir al paciente y se le da la bienvenida con amabilidad y cortesía.
3. Acompañar al paciente a la unidad asignada y ayudarle a vestirse, si no

trae ropa de cama proporcionarle la del hospital.
3. Sugerir que se acueste antes de iniciar el procedimiento.

4. Lea las indicaciones médicas y verifique si hay indicación que amerite ser
realizada antes de continuar.
5. Tomar y evaluar signos vitales, el peso, y la talla.
6. Orientar al paciente y a su familia sobre el área física y las normas del

hospital.
7. Presentarle a las otras personas que están en el cuarto.
8. Brindar seguridad y confianza al hacer la entrevista.
9. Inicie la entrevista con el paciente y su familia.
10. Realice a continuación la exploración física en el orden cefalocaudal.
11.Llenar los encabezados del expediente todas las hojas ambas caras en
aquellas que así lo requiera y manteniendo el expediente en orden.
12. Llenar hoja preelaborada de admisión o redactar la nota de

admisión, en la hoja de notas de enfermeras
13. Registrar los signos vitales en la hoja clínica.
14. Llenar el plan de cuidados, destacando diagnóstico de enfermería
15. Interpretar las indicaciones médicas, confeccionar boletos de
medicamentos y pasarlos a la hoja de medicamentos.
16. Anotar en el libro de censo, lista de dieta, cuaderno de temperatura.
17. Rotular la cama.
18. Notificar al médico sobre la llegada del paciente.
ORDEN DE LA NOTA DE ADMISIÓN
1. Se inicia con la palabra SE ADMITE
2. Procedencia
3. Diagnóstico de admisión
4. Médico que admite
5. Cómo viene y con quién.
6. Motivo de hospitalización:
9- historia anterior
10- Patología anterior, alergias, enfermedades y cirugías anteriores
11- Condición actual (evaluación céfalo caudal)
12- Signos vitales
13- Valores Informar al médico interno
14- firma
NOTA DE ADMISION
Se admite paciente Del cuarto de urgencias, con diagnóstico médico De

hipertensión arterial, por orden del doctor Abrego. Llega en sillas de ruedas
acompañado de su hijo y el mensajero.
Ingresa por presentar: refiere dos días de cefalea intensa, asociada a mareos y
vómito, razón por la cual acude a este hospital
Antecedentes personales patológicos: hipertenso desde hace 4 años. Con

tratamiento de Ibersertan 300mgs cada día, niega otras patologías. . Niega
alergias a medicamentos y alimentos.
hospitalizaciones anteriores: en junio 2010 por aumento de presión arterial.
Cirugías: apendicetomía 1990, niega transfusiones sanguíneas. Etilismo: social 1

a 5 cervezas. Tabaquismo: si por 15 años, 1 caja diaria, pero dejado hace 5 años.
Antecedentes patológicos familiares: madre hipertensa, niega otras patologías.

Condición actual: afebril, consciente, eupneico, tórax simétrico, corazón rítmico,
pulmones con entrada y salida de aire, abdomen blando depresible, ruidos
hidroaéreos presentes, diuresis espontánea, Extremidades simétricas,
no cianosis, sello venoso en miembro superior derecho,
Leve edema en miembros inferiores
Signos Vitales: T emperatura37º Centígrados, Pulso: 80 Latidos Por Minutos,
Respiración: 22 por minuto Presión arterial: 140/90 mmHg, peso 52 Kg., Talla 165
cm. Valores: un reloj de pulso color amarillo, camisa, Pantalón ,ropa interior, en
una bolsa plástica azul.
Se ubica en su unidad con respaldo de 60 grados, oriento sobre normas de sala y
área física, Dr.Castro enterado del ingreso. I. Morales. Estudiante de
Enfermería I año, UNACHI, . K. Pérez. Docente.
EGRESO DE PACIENTE
Conjunto de actividades por medio de las cuales se da trámite formal a la salida

del paciente del hospital
OBJETIVO ESPECIFICOS
 Facilitar los trámites administrativos para el egreso del paciente
hospitalizado.
 Realizar un egreso de una unidad en forma completa, segura y con un
margen de error del 10%.
 Reconocer los pasos a seguir al realizar una salida o egreso de un servicio.
 Ofrecer una buena impresión al paciente al momento de salir del hospital
CLASIFICACIÓN DE LOS EGRESOS.

POR CURACIÓN: Es la salida del paciente cuando ha terminado su curación.
POR MEJORÍA: Es la salida del paciente cuando puede continuar su tratamiento
médico fuera del hospital.
VOLUNTARIA: El paciente o familiar decide salir de la institución de salud sin
autorización médica (firma de documento de responsabilidad)
POR FUGA: El paciente se evade de la institución sin ser visto ni orientado sobre
los perjuicios que esto implica.
POR DEFUNCIÓN: El paciente fallece. Todas las anotaciones se hacen en rojo.
ORDEN DE LA NOTA DE EGRESO

 Nombre del Dr que indica la salida.
 Dx de salida.
 Cómo sale y con quién.
 Condición al momento de su salida.
 Describir lo que se le entregó y la orientación brindada
NOTA DE EGRESO
Paciente es dado de alta por orden del Dr. Castro, con diagnóstico de DMNID, Se
entrega al familiar la receta, referencia, cita y se le brinda orientación al respecto, y
sobre cuidados en casa. Sale en silla de rueda, acompañado de familiares con
P/A 120/80, consciente, orientado, ventilando sin dificultad, sin referir molestias.
FIRMA
TRANSFERENCIA DEL PACIENTE
Es el traslado del paciente de una unidad a otra
PROCEDIMIENTO
• El Médico tratante considera el traslado y para ello escribe

“INTERCONSULTA”.
• La consulta es respondida dentro de 24 horas, y es el médico que

responde, quien dará la indicación por escrito para la transferencia.
• Se establece una comunicación entre las enfermeras de salas

involucradas.
• Se arregla la unidad del paciente.
• A l llegar el paciente se anota en el Censo, lista de dieta, cuaderno de

temp. , se recibe el plan de cuidados, expediente, boletos medicamentos y
se guarda en el lugar correspondiente .
• Se redacta la nota de enfermería
ORDEN DE LA NOTA DE TRANSFERENCIA DE:
 Procedencia.
 Médico que indicó el traslado.
 Cómo viene y con quién
 Cómo se observa
 Que Recibo
NOTA DE TRANSFERENCIA DE:
Recibo paciente transferido de la unidad de cuidados intensivos, por orden de la

Dra Ayala, con Dx de Hidrocefalia. Viene acompañado de enfermera, se observa
consciente, orientado, traqueostomía limpia, permeable, venoclisis de D/A 5%
1000cc en 8 horas, faltando por bajar 500cc,moviliza 4 extremidades. Trae
expediente, plan de cuidado, boletos de medicamentos y tres viales de amikin. A
Cruz Est Lic en Enf 1 año UNHIPA.
TRANSFERENCIA A
Son aquellos pacientes que se envían a otra sala
PROCEDIMIENTOS
• El Médico tratante considera el traslado y para ello escribe
“INTERCONSULTA”.
• La consulta es respondida dentro de 24 horas, y es el médico que
responde, quien dará la indicación por escrito para la transferencia.
• Se establece una comunicación entre las enfermeras de salas

involucradas.
• Enviar al paciente en silla de rueda o camilla.
• Se envía el plan de cuidados, expediente, boletos, medicamentos,

radiografías, pertenencias del paciente.
• Se saca del censo, cuaderno de tiempo y lista de dieta.
• Se redacta la nota de enfermeras
ORDEN DE NOTA DE TRANSFERIDOS A:
 Lugar de destino.
 Médico que indicó el traslado.
 Condición del paciente
 Artículos que se envían
 Como de envía y con quién.
NOTA DE TRANSFERIDO A:
Envío paciente trasladado a la sala de medicina por orden del Dr Valderrama.

Consciente, orientado venoclisis de D/A 5% 1000cc en 8 horas, faltando por bajar
500cc. Se envía expediente, plan de cuidado, boletos de medicamento y tres
viales de amikin. Sale en silla de rueda acompañado de la enfermera. A Cruz Est
Lic en Enf
NOTAS DE RECIBO DE PACIENTE EN CUIDADOS INTENSIVOS
7:00 AM 22/08/22
Recibo paciente masculino de 29 años de edad en su unidad en posición semi-

fowler con elevación de 30 Grados sedorelajado, con diagnóstico de Trauma
Craneoencefálico Severo, mantiene catéter de Ventriculostomia con drenaje para
medición de la PIC, pupilas midriáticas levemente reactivas a la luz, con sonda
nasogástrica más succión drenando mucho contenido gástrico, tubo orotraqueal
adaptado a ventilación mecánica con parámetros de presión controlada FR14X´
FiO2 60% Peep -2, catéter venoso central de tres lúmenes en subclavia derecha
con goteos de Dobutamina + SSN a 3cc/h, Dopamina + SSN a 5cc/h,
noradrenalina + dextrosa al 5% a 5cc/h, suero mixto 1 lt c/12h pasando a 28gtsX´,
SSN 250ML Para medir PVC, mantiene marcapaso temporal en subclavia
izquierda, con abdomen blando depresible sin signos de derrame internos ni
alguna otra anormalidades, sonda trasuretral drenando orina hematúrica
concentrada de 500ml, en miembro inferior derecho se observa fractura a nivel de
tibia y peroné cubierta con férula, miembro inferior , pendiente pasar a sala de
operaciones, normotenso y afebril. FIRMA
NOTAS DE ENFERMERIA
Notas de Recibo de Paciente en Cuidados Intensivos
7:00 AM 22/08/2022
Recibo paciente masculino de 29 años de edad en su unidad en posición semi-
fowler con elevación de 30 Grados sedorelajado, con diagnóstico de Trauma
Craneoencefálico Severo, mantiene catéter de Ventriculostomia con drenaje para
medición de la PIC, pupilas midriáticas levemente reactivas a la luz, con sonda
nasogástrica más succión drenando mucho contenido gástrico, tubo orotraqueal
adaptado a ventilación mecánica con parámetros de presión controlada FR14X´
FiO2 60% Peep -2, catéter venoso central de tres lúmenes en subclavia derecha
con goteos de Dobutamina + SSN a 3cc/h, Dopamina + SSN a 5cc/h,
noradrenalina + dextrosa al 5% a 5cc/h, suero mixto 1 lt c/12h pasando a 28gtsX´,
SSN 250ML Para medir PVC, mantiene marcapaso temporal en subclavia
izquierda, con abdomen blando depresible sin signos de derrame internos ni
alguna otra anormalidades, sonda trasuretral drenando orina hematúrica
concentrada de 500ml, en miembro inferior derecho se observa fractura a nivel de
tibia y peroné cubierta con férula, miembro inferior , pendiente pasar a sala de
operaciones, normotenso y afebril. FIRMA
Nota de Cuidados Higiénicos
7:30 AM 22/08/2022
Se realiza cuidados de enfermería a paciente con las siguientes intervenciones,

baño en cama a paciente inconsciente en posición fowler, proporcionando
privacidad y confort, se evita el contacto y/o manipulación de área encefálica
realizando solo asepsia superficial en área ocular y facial, aspirado de secreciones
y aseo oral, se cubre catéter de vena central y férula de miembro inferior derecho
con plástico aislante de humedad posteriormente se realiza baño en cama, en
plano medio proximal superior seguido del plano medio distal superior, repitiendo
el mismo procedimiento en planos medios inferiores, colocación de crema
humectante más masaje de confort, se realiza cambio de unidad colocación de
sabana base movible y clínica más pañal desechable, colocando dispositivo anti-
rotatorio en miembro inferior derecho y sabana superior mas frazada.
FIRMA
Nota de Aseo Oral
7:45 AM 22/08/2022
Se aplica medidas de higiene oral a apaciente en estado inconsciente, se observa

cavidad oral del paciente con sangre y abundante secreción salival circúndate a
tubo orofaringeo el cual está en la posición izquierda y a nivel correcto, paciente
que en posición fowler con cabeza ladeada se realiza aspiración de secreciones
de tubo drenando 100ml, se realiza aspirado en boca drenando 75ml aprox de
secreción amarillo purulenta, cuidados de la boca auxiliados con torundas
humedecidas, se le limpia mandíbula superior e inferio, encías, dientes y lengua
mucosas y labios, posteriormente se secan labios y humectan con vaselina, se
verifica posición de tubo orofaringeo el cual es correcto. FIRMA
Nota de Alimentación
8:00 AM 22/08/2022
Se asiste alimentación por sonda nasogástrica con previa comprobación de

viabilidad de la sonda cerciorándose de que esta en cavidad estomacal, se
administra preparado de 250ml para alimentación enteral a goteo lento, dejando
SNG limpia y funcional, paciente no refiere ninguna anormalidad. FIRMA
Nota de Estado Neurológico del Paciente
8:40 AM 22/08/2022
Se aplica valoración de escala de Glasgow a paciente en aparente estado de

inconciencia donde no hay apertura ocular a estímulos desagradables, pupilas
midriáticas levemente reactivas a estimulación luminosa, paciente se encuentra
entubado por lo que las respuesta verbal máxima no se realiza, referente a la
respuesta motora no obedece ordenes pero si reacciona a estímulos de dolor por
lo que obtienen 6/15 de Glasgow lo que se refiere a médico para la valoración de
acciones a tomar. FIRMA
Nota de Colocación de Tubo de Tórax
9:00 AM 22/08/2022
Se prepara equipo de toracentesis estéril más trampa de agua, se realiza asepsia

en región intercostal de lado izquierdo punciona médico residente el cual
punciona, coloca y fija tubo de tórax sin ningún problema el cual es conectado a
sistema de drenado, evacuando 500cc de líquido seroso sanguinolento, se deja
sitio de punción sellado cubierto con apósitos limpios y secos, no se observa
signos de shock, ni dificultades respiratorias. FIRMA
Nota de Curación Catéter Venoso Central
10:30 AM 22/08/2016
Realizo cuidado de catéter venoso central con técnica aséptica dejando limpio y
seco cubierto con apósito transparente no se observa signos de infección
procedimiento sin ninguna complicación F. Sr. Flores UNAB
Nota de Cambios postural
12:00 MD 22/08/2022
Se realiza cambio postural a paciente inconsciente, en posición de decúbito supino

con elevación pasando a decúbito lateral derecho con elevación, se coloca
sabana anti-rotatoria en miembro inferior derecho, se observa correcta posición de
sonda nasogástrica y tubo orotraqueal, funcionalidad de tubo de tórax correcta sin
signos de dificultad respiratoria. FIRMA
Nota de Drenaje Bronquial
1:00 PM 22/08/2022
Aspiro tubo oro bronquial con técnica aséptica, extrayendo abundante cantidad de
secreciones purulentas y espesas de 100cc aproximadamente por lo que se
refiere a medico de turno, paciente queda saturando 98% sin signos de distress
respiratorio. FIRMA
Nota de drenaje de Ventriculostomia
1:30 PM 22/08/2022
Paciente a quien se le drena mediante tornillo subaracnoideo más sistema

continúo 50cc de líquido cefalorraquídeo, de consistencia acuosa y coloración
amarilla clara, con presión ventricular de 12 mmHg. Sin signos de infección.
FIRMA
Nota de Toma de Cultivo
2:00 PM 22/08/2022
Realizo toma de hemocultivo previo asepsia utilizando campo estéril se toma

muestra se rotula, se anota en el respectivo libro y se manda a laboratorio,
pendiente resultado. FIRMA
Nota de Presión Intracraneal
2:30 PM 22/08/2022
Se Monitorea presión Intracraneal a paciente encontrándose elevada a 18 mmHg.
Se reporta a médico residente que a la vez se observa drenado 150cc de líquido
cefalorraquídeo de consistencia acuosa y de color turbio para la indicación de
acciones a tomar. FIRMA
Nota de Entrega
3:30 PM 22/08/2022
Entrego paciente en su unidad con diagnóstico de trauma craneoencefálico cebero

en posición decúbito lateral derecho con respaldo de 45 grados bajo efectos de
sedo relajación con midazolam y pavulon con pupilas midriáticas levemente
reactivas a la luz continua con sonda nasogástrica mas succión drenando mucho
contenido gástrico, tubo oro traqueal adaptado a ventilador mecánico parámetros
presión controlada FIO2 al 60% frecuencia respiratoria de 14 por minuto PEEP -2
con catéter venoso central de tres lúmenes en subclavia derecha cubierto con
apósito transparente no se observan signos de infección en sitio de inserción
pasando 2 dobotamina mas solución salina normal 3cc/h, dopamina mas solución
salina normal a 5cc/h, noradrenalina dextrosa al 5% a 5cc/h un litro de suero
mixto a pasar en 24/h 27gts por minuto para medir PVC solución salina normal
250ml, paciente cuando estuvo en emergencia presento infarto le pusieron marca
paso en subclavia izquierda, abdomen sin anormalidades, mantiene catéter
trasuretral adaptado a sistema colector al momento drenando orina hematúrica
concentrada, a nivel del miembro inferior derecho tiene una fractura a nivel de tibia
y peroné mantiene férula posterior, durante el turno el paciente a efectuado 2
cámaras de aspecto pastoso, al momento paciente hemodinamicamente inestable
y delicado. FIRMA

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NOTAS DE ENFERMERIA

Es el conjunto de actividades que se producen cuando el paciente ingresa al

• Identificar la condición del paciente.

• Promover sentimientos de aceptación y adaptación al medio hospitalario.

• Conservar la individualidad del paciente admitido.

Electivas: proviene del servicio de admisión

De urgencias: provienen del cuarto de urgencias

La enfermera del cuarto de urgencias verifica la disponibilidad de la cama en el

1. Lávese las manos.

2. Recibir al paciente y se le da la bienvenida con amabilidad y cortesía.

3. Acompañar al paciente a la unidad asignada y ayudarle a vestirse, si no

3. Sugerir que se acueste antes de iniciar el procedimiento.

5. Tomar y evaluar signos vitales, el peso, y la talla.

6. Orientar al paciente y a su familia sobre el área física y las normas del

7. Presentarle a las otras personas que están en el cuarto.

8. Brindar seguridad y confianza al hacer la entrevista.

9. Inicie la entrevista con el paciente y su familia.

10. Realice a continuación la exploración física en el orden cefalocaudal.

12. Llenar hoja preelaborada de admisión o redactar la nota de

13. Registrar los signos vitales en la hoja clínica.

14. Llenar el plan de cuidados, destacando diagnóstico de enfermería

15. Interpretar las indicaciones médicas, confeccionar boletos de

medicamentos y pasarlos a la hoja de medicamentos.

16. Anotar en el libro de censo, lista de dieta, cuaderno de temperatura.

17. Rotular la cama.

18. Notificar al médico sobre la llegada del paciente.

ORDEN DE LA NOTA DE ADMISIÓN

1. Se inicia con la palabra SE ADMITE

4. Médico que admite

5. Cómo viene y con quién.

10- Patología anterior, alergias, enfermedades y cirugías anteriores

11- Condición actual (evaluación céfalo caudal)

12- Signos vitales

13- Valores Informar al médico interno

Se admite paciente Del cuarto de urgencias, con diagnóstico médico De

Antecedentes personales patológicos: hipertenso desde hace 4 años. Con

hospitalizaciones anteriores: en junio 2010 por aumento de presión arterial.

Cirugías: apendicetomía 1990, niega transfusiones sanguíneas. Etilismo: social 1

Antecedentes patológicos familiares: madre hipertensa, niega otras patologías.

Conjunto de actividades por medio de las cuales se da trámite formal a la salida

CLASIFICACIÓN DE LOS EGRESOS.

ORDEN DE LA NOTA DE EGRESO

TRANSFERENCIA DEL PACIENTE

Es el traslado del paciente de una unidad a otra

• El Médico tratante considera el traslado y para ello escribe

• La consulta es respondida dentro de 24 horas, y es el médico que

• Se establece una comunicación entre las enfermeras de salas

• A l llegar el paciente se anota en el Censo, lista de dieta, cuaderno de

• Se redacta la nota de enfermería

ORDEN DE LA NOTA DE TRANSFERENCIA DE:

NOTA DE TRANSFERENCIA DE:

Recibo paciente transferido de la unidad de cuidados intensivos, por orden de la

Son aquellos pacientes que se envían a otra sala

• Se establece una comunicación entre las enfermeras de salas

• Enviar al paciente en silla de rueda o camilla.

• Se envía el plan de cuidados, expediente, boletos, medicamentos,

• Se saca del censo, cuaderno de tiempo y lista de dieta.

• Se redacta la nota de enfermeras

ORDEN DE NOTA DE TRANSFERIDOS A:

Envío paciente trasladado a la sala de medicina por orden del Dr Valderrama.