Valor de la citología exfoliativa y

por punción en el diagnóstico

anatomopatológico.

Dra. Mª del Pilar Martínez Onsurbe

 Definición de Citopatología

➢ Rama de la Anatomía Patológica que estudia las alteraciones estructurales en

muestras citológicas (no de tejido) de los procesos de enfermedad .
➢ Es muy útil en los procesos del Complejo del Cambio citotisular (metaplasia,
displasia y neoplasia).
➢ Útil pero menos concluyente en los procesos del complejo de Lesión-
Necrosis- Reacción Inflamatoria- Reparación, a excepción de algunos
procesos infecciosos.
➢ No diagnóstica en el Complejo de Maldesarrollo.
➢ Muestras citológicas son extensiones celulares sobre un portaobjetos obtenidas
por técnicas de exfoliación, abrasión o de punción-aspiración.
➢ No sustituye al estudio histológico. La combinación de ambos estudios aumenta
la sensibilidad y la especificidad diagnóstica.
➢ La citología frente al estudio histológico tiene las ventajas de menor morbilidad,
mayor rapidez y menor coste económico.
 Historia de la Citopatología
• Es anterior al estudio histológico. Tiene su origen en el siglo XIX con el Profesor J. Müller de la
Universidad de Berlin, describiendo por primera vez las células malignas de un carcinoma de mama. Un
alumno de éste, R. Virchow realizará una importante aportación al situar la enfermedad en el nivel
celular.

• George Papanicolaou en 1917 es el que desarrolla la citología moderna, creándose en 1954 el primer
laboratorio de citología en el Hospital de Massachussetts en Boston. Citología cervical.

• Otros B. Naylor, George Wied, Leopold Koss,… continuaron con el desarrollo de la Citopatología
ginecológica y no ginecológica.

• La PAAF comenzó en 1930 con Martin y Ellis en el Memorial Center Hospital de Nueva York. Sin embargo
el mayor ímpetu proviene del Instituto Karolinska de Suecia con Franzén y Zajicek.

• Desarrollo muy importante de la Citopatología desde 1980 con una importante mejora en los criterios
diagnósticos de los diferentes procesos.
 Importancia de la citología cervico-vaginal

• Gracias a la citología convencional (test de Papanicolaou ) a mediados del siglo XX se ha

disminuído en un 70-80% la incidencia y mortalidad del CA de cérvix uterino (forma de CA
epidermoide) en los países con cribado adecuado y con cobertura suficiente.

• Detección de las lesiones premalignas (SIL de bajo y alto riesgo) asintomáticas, cuyo dgco
y tto evitan la progresión a formas infiltrantes.
• El Cáncer de cérvix está producido por el VPH-AR (poder oncogénico). Vacunación: 16 y18
• Cribados poblacionales (invitación a participar en un programa basado en un censo
poblacional) y oportunistas ( sólo a las personas que consultan en los servicios sanitarios .
• Diferente metodología del cribado:
– Sólo citología
– Prueba del VPH-AR como prueba de screening primario. Con citología diferida “réflex” en los que
tengan VPH-AR.
– Prueba de cribado cotest (citología + Prueba de VPH)
 TIPOS DE MUESTRAS CITOLÓGICAS

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA: PUNCIÓN ASPIRACIÓN

CON AGUJA FINA
• Ginecológica (PAAF):
(cérvico-vaginal): • ÓRGANOS SUPERFICIALES
(palpables)

• Triple toma • ÓRGANOS PROFUNDOS: GUIA

RADIOLÓGICA:
• Citología líquida • Ecografía
• TAC
• Ecoendoscopio ( Digestivo y EBUS).

• NO Ginecológica • LOCALIZACIONES ESPECIALES:

• Ojo
• Hueso
• SNC
 Tipos de muestras de citología exfoliativa
por Sistemas/Órganos

APARATO DIGESTIVO GINECOLÓGICA PARTES BLANDAS, PATOLOGÍA RESPIRATORIA Y

ARTICULACIÓN Y HUESO CAVIDAD TORÁCICA
Cepillado esofágico Citología cervicovaginal (Articulación):
Aspirado gástrico Citología cúpula vaginal Cepillado traqueal
Cepillado gástrico Citología de endometrio Líquido sinovial o articular Cepillado bronquial
Cepillado de intestino delgado Citología de vulva Esputo
Cepillado de intestino grueso Citología endocervical Lavado broncoalveolar (BAL)
Citología anal Citología exo y endocervical Lavado y/o aspirado bronquial
PATOLOGÍA DE CABEZA Y
Citología biliar Citología exocervical (BAS)
CUELLO
Líquido pericárdico
Líquido pleural
Citología boca
CAVIDAD ABDOMINAL: NEUROPATOLOGÍA Cepillado nasal
PERITONEO Líquido cefalorraquídeo (LCR) UROPATOLOGÍA
Exudado nasal
Cepillado laringe
Lavado peritoneal OFTÁLMICA Citología uretral
Líquido ascítico Lavado/cepillado vesical
Líquido libre peritoneal Citología de conjuntiva Lavados y cepillados del tracto
PATOLOGÍA MAMARIA urinario superior (uréter y
Citología de córnea
Cepillado/raspado de pezón pelvis renal)
DERMATOPATOLOGÍA Citología de párpado
Lavado del conducto Orina de derivación ileal
mamario Orina en pacientes con doble J
Citología de piel tipo TZANK Secreción pezón Orina espontánea
Raspado de piel Orina por nefrostomía
Orina procedente de bolsa
 PAAF

Procedimiento diagnóstico que

obtiene el material celular tras
la punción, casi siempre seguida
de aspiración , utilizando agujas
de pequeño calibre.

Control con alguna guía

radiológica (ecografía, TAC,…) o
Ecoendoscópica.
 Muestras citológicas de PAAF

•El material extraído se extiende en

portaobjetos.

•Parte de las extensiones se fijan en

alcohol de 96º ( tinción de
Papanicolaou) y otras se dejan en
seco y se tiñen con Diff-Quik.

•Control ROSE (rapid on site

evaluation) : aumenta la
rentabilidad dgca.

•Se decide en el momento la

necesidad de petición de estudios
microbiológicos , bioquímicos,
citometría de flujo,… así como la
conveniencia de dejar muestra
como citología líquida y la
realización de bloques celulares.

•Igual procesado que el resto de

citologías
 Procesado de las muestras citológicas

Las muestras citológicas deben ser procesadas lo más

rápidamente posible sobretodo las que no estén fijadas
(líquidos, muestras respiratorias, orinas,…) para evitar la
degeneración celular.

1. Extensión del material sobre los portaobjetos.

2. Fijación de las extensiones (Alcohol 96º).
3. Tinción: Papanicolaou y Diff-Quik.
4. Estudios complementarios o adicionales (la mayoría de los que
se realizan en el estudio histológico).
 Avances obtención y procesado muestras

ELABORACIÓN DE BLOQUES CELULARES

en muchos tipos de muestras con mejoras
en la interpretación de las técnicas complementarias

FRAGMENTOS TISULARES obtenidos

con aguja fina percutánea 20 y 18 G en PAAF

CITOLOGÍA EN MEDIO LÍQUIDO

✓ Extensiones en monocapa. Para todo tipo de muestras de citología.
✓ En tomas de citología cervico-vaginal permite realizar screening
preautomatizado.
✓ Mejoras en los resultados de técnicas moleculares.
https://youtu.be/hU4W7HgvPBI?si=DzqwyzBoQZqnkFWb
 Técnicas complementarias en citología

✓Histoquímicas: PAS, …
✓IHQ
✓Citometria de flujo (Procesos linfoides)
✓Microscopia electrónica
✓Técnicas Moleculares:
PCR
HIS (FISH, CISH,…)
NGS
Biopsia líquida
 DIAGNÓSTICO CITOLÓGICO

Información clínica:
➢ Edad, sexo, tipo de muestra y localización anatómica
➢ Sospecha diagnóstica clínica

DIAGNÓSTICO CITOLÓGICO:
• Categorías Diagnósticas:
– INSATISFACTORIA (No valorable, insuficiente, no representativa)
– BENIGNA (negativa para malignidad)
– ATÍPICA
– SOSPECHOSA
– MALIGNA (positiva para malignidad)
• Diagnóstico específico.
 1. Fondo

Limpio (Orina espontánea ) Hemático (PAAF tiroides) Necrótico (PAAF adenopatía)

Inflamatorio (PAAF metástasis de pulmón) Atigrado (PAAF seminoma) Quístico (PAAF mama)
 Procesos Inflamatorios-Infecciosos

Candidas CMV

Aspergillus

TBC
 2. Material extracelular

Coloide ( Nódulo tiroideo coloide)

Metacromático fibrilar Metacromático tipo MB
(Adenoma pleomorfo) (Ca adenoide quístico)

Mucinoso (Ca. Coloide mama ) Mixoide (Mixoma)

 3. Arquitectura

• Fragmentos tisulares con diversos patrones:

• Sábana o bidimensional
• Acinos
• Papilas
• Hileras
• Empalizada,…
• Relación entre células:
• Ventanas intercelulares
• Moldeamiento
• Canibalismo
• Células sueltas.
Sábana o placa bidimensional
Células endocervicales normales Papilas (Carcinoma papilar tiroides)o
bidemensional

Mórulas y acinos (flecha)

Líquido pleural positivo de carcinoma mama
 Canibalismo (Ca epidermoide pulmón)

Hileras celulares y
moldeamiento (Ca de células
pequeñas y Ca lobulillar de mama)

Células sueltas (Linfoma)

 4. Características celulares

NÚCLEOS: Nivel de actividad celular:

Normal, reactivo, displasia, neoplásica.
✓ Estructuras nucleares :
Cromatina- Paracromatina- Membrana nuclear- Nucleolo

CITOPLASMAS: Diferenciación del tipo celular

• Epitelial:
– epidermoide
– glandular
– urotelial
– Neuroendocrino
• Linfoide
• Melanocítica
• Mesenquimal
• Otras
Células epidermoides benignas Carcinoma Epidemoide
 Células glandulares benignas
(epitelio endocervical y respiratorio)
Adenocarcinoma pulmón
Recientes Avances Citopatología

2014 2022
2022

2015 2017-2023 2018-2023

 Recientes Avances Citopatología

Toma de muestras de diferentes órganos con la aparición de nuevos y

mejores equipamientos: Ecoendoscopia (Digestivo, EBUS).

Ecoendoscopia Digestiva EBUS

Carcinoma de páncreas Carcinoma pulmón
 Avances en la aplicación de técnicas moleculares

✓Histoquímicas: PAS, …
✓IHQ
✓Citometria de flujo (Procesos linfoides)
✓Microscopia electrónica
✓Técnicas Moleculares:
PCR
HIS (FISH, CISH,…)
NGS
Biopsia líquida
Indicaciones de la PAAF de tiroides:

Indicadores de mayor riesgo de cáncer

Sistema Bethesda para informar las citologías de tiroides

▪ La terminología para informar las

punciones tiroideas ha variado entre
laboratorios, creando confusión e
impidiendo la comparación de datos
entre centros.

▪ Conferencia sobre PAAF de tiroides

del NCI: estado de la ciencia.
Bethesda, 2007.

▪ Categorías diagnósticas.
Definiciones y criterios morfológicos
▪ Cada una implica un riesgo de cáncer
(desde 0-3% del “Benigno” a casi el
100% del “Maligno”) con criterios
clinicos basados en evidencia.
Categoría I (No diagnóstica/Insatisfactoria)

▪ La punción ha de ser representativa de la lesión para asegurar una

tasa buena de falsos negativos.

▪ La validez de la muestra depende de la técnica del aspirador y de la

naturaleza de la lesión.

▪ Muestra válida: cantidad y calidad.

▪ Valoración del coloide y de la celularidad.
▪ Número mínimo de pases.
▪ Celularidad mínima.
▪ Problemas de extensión, preservación, procesado y tincíón.
Categoría I (No diagnóstica/Insatisfactoria)

▪ Muestra que no cumple los requisitos de idoneidad: presencia de al

menos 6 grupos de células foliculares bien interpretables de al menos
10 células por grupo. Excepciones:
▪ Nódulos con atipia citológica.
▪ Nódulos con patología inflamatoria.
▪ Nódulos coloides.

▪ Casos no diagnósticos:
▪ Escasa celularidad.
▪ Muestras mal teñidas/extendidas/procesadas (desecación, tomas hemáticas).
▪ Quistes.

▪ Manejo:
▪ Nueva punción, no antes de 3 meses.
▪ Nueva punción de quiste sólo si US sospechoso
▪ Valorar la realización de ROSE.
▪ La repunción da diagnóstico en 60%. Si no, valorar seguimiento o cirugía.
▪ Casi todos son benignos.
Categoría II (Benigno)

▪ Categoría más frecuente (65%).

▪ Nódulo folicular benigno.

▪ Muestra válida con coloide y células foliculares de aspecto benigno.
▪ Nódulo bocioso, nódulo hiperplásico (adenomatoide), nódulo coloide, nódulo
de la enfermedad de Graves y adenomas macrofoliculares.
▪ Células foliculares de aspecto anodino, coloide, macrófagos y células de
Hürtle.
▪ Cambios reparativos focales (“pared de quiste”).
▪ Problemas de interpretación: hemodilución de coloide, contenido de lesiones
quísticas, muestras celulares: presencia de microfolículos o céls de Hürtle en
la toma.

▪ Enfermedad de Graves.
▪ Aspirados celulares con coloide y células foliculares (inespecífico).
▪ Células foliculares de citoplasma abundante, con núcleos prominentes,
nucleolo y vacuolas citoplásmicas marginales.
▪ Los casos tratados pueden tener atipia y microfolículos.
Categoría II (Benigno)

▪ Tiroiditis linfocitaria (Hashimoto).

▪ Muestra con abundantes linfocitos polimorfos asociados a células de Hürtle.
▪ Extendidos hipercelulares (salvo hemodilución o fibrosis).
▪ No requiere un número mínimo de células foliculares.
▪ Problema: atipia nuclear (aclaramiento cromatínico y hendiduras).

▪ Tiroiditis granulomatosa (subaguda, de Quervain).

▪ Aspecto según estadio. Histiocitos epitelioides y células gigantes
multinucleadas.

▪ Tiroiditis aguda.
▪ Neutrófilos abundantes con necrosis, fibrina, macrófagos y sangre.
Microorganismos. Cultivos.

▪ Tiroiditis/Enfermedad de Riedel
▪ Fibrosis progresiva de la glándula con extensión a p blandas de cuello.
▪ Muestras acelulares, sin coloide ni células foliculares, con colágeno y células
fusiformes junto a inflamación crónica.
Categoría II (Benigno)

▪ Problemas diagnósticos:
▪ Sospecha de linfoma (TL): estudio inmunofenotípico.
▪ Casos de TL sin infiltrado linfoide: valorar cat IV
▪ Atipia en células de Hürtle que remeda papilar: listón para diagnóstico de
carcinoma papilar más elevado en TL.
▪ Si sospecha de Riedel, descartar esclerosis por un tumor (linfoma, carcinoma
anaplásico esclerosante).

▪ Manejo
▪ Seguimiento clínico/US.
▪ Repunción si crecimiento significativo ó atipia en US
▪ Riesgo de cáncer: difícil valoración (<10% quirúrgicos). Tasa de falsos
negativos “ideal” <2-3%
Categoría III (Atipia de significado indeterminado)

▪ Ha de ser un diagnóstico minoritario (distinto de sospechoso). “Last

resort”.

▪ Categoría heterogénea, muchas veces atribuible a muestra límite

(poca celularidad, hemática, coágulos)

▪ Presencia de células (foliculares/linfoides/otras) con atipia nuclear o de

arquitectura insuficiente para clasificarlas sospechosas de neoplasia
folicular/sospechosas de malignidad/malignas.
▪ Artefactos que remedan atipia: desecación produce alteraciones nucleares,
coágulos producen falso aspecto amontonado.
▪ Predominio de células de Hürtle en toma paucicelular sin apenas coloide.
▪ Abundantes células de Hürtle con clínica que sugiere benignidad (TL, BMN)
▪ Células escasas que sugieren carc papilar en un ambiente de benignidad (TL,
abundante coloide y células no alteradas, células de pared de quiste).
▪ Población minoritaria de células foliculares agrandadas con nucleolo
(pacientes tratados, cambios por reparación)
▪ Infiltrado linfoide atípico.
Categoría III (Atipia de significado indeterminado/Lesión folicular
de significado indeterminado)

▪ 3-18% de diagnósticos (meta:7%). Escasa reproductibilidad.

▪ Manejo: correlación clínica y repetir en un intervalo adecuado.

▪ Sólo el 20-25% de los casos vuelven a ser cat III.
▪ Cirugía: en caso de cat III repetida o hallagos clínicos/US inquietantes (en
esta población seleccionada el riesgo de malignidad es del 20-25%).
▪ Riesgo de malignidad: 5-15%.
Categoría IV (Neoplasia folicular/Sospechoso de neoplasia folicular)

▪ Problema de nomenclatura: nódulo bocioso (hiperplasia), adenoma

folicular y carcinoma folicular tienen características citológicas
superponibles y no son distinguibles por PAAF.

▪ Objetivo: identificar todos los carcinomas foliculares potenciales. El

diagnóstico final lo dará la lobectomía (inflitración capsular).

▪ Aspirado celular compuesto por células foliculares, muchas con

arquitectura alterada (amontonamiento nuclear o formación de
microfolículos).
▪ Células uniformes con citoplasma escaso o moderado.
▪ Núcleos redondeados algo hipercromáticos. Puede haber algo de atipia.
▪ Coloide escaso o ausente.

Microfolículo: grupo plano de

menos de 15 cels foliculares
dispuestas en círculo cerrado al
menos en ¾ partes
Categoría IV (Neoplasia folicular/Sospechoso de neoplasia folicular)

▪ Problemas diagnósticos:
▪ La atipia nuclear no es diagnóstica (de malignidad ni de neoplasia).
▪ Muestras poco celulares sólo con microfolículos.
▪ Adenomas de paratiroides.

▪ Valor predictivo:
▪ Probabilidad de neoplasia 65-85%.
▪ Tasa de malignidad 12-32%.
▪ ¡La mayoría de los tumores malignos se interpretan histológicamente como
carcinomas papilares (27-68%)!.

▪ Manejo: extirpación quirúrgica de la lesión (hemitiroidectomía /

lobectomía)
Categoría IV (Neoplasia folicular/Sospechoso de neoplasia folicular,
tipo células de Hürtle)

Célula de Hürtle: célula folicular

tiroidea con citoplasma Pueden tener alto índice N/C y
abundante y finamente granular anisonucleosis

▪ Células de Hürtle.
▪ Hiperplásicas/Reactivas: TL, BMN.. (se consideran metaplásicas).
▪ Neoplásicas: adenoma/carcinoma de células de Hürtle

▪ Subtipo dentro de la categoría IV al ser distintas morfología y también

probablemente genética de las células foliculares habituales

▪ Muestras hipercelulares constituídas sólo por células de Hürtle, sin

coloide.
Categoría V (Sospechoso de malignidad)

▪ La mayor parte de las neoplasias malignas tiroideas (salvo los

carcinomas foliculares o de células de Hürtle) son reconocibles por
punción.

▪ Incertidumbre diagnóstica:
▪ Mala muestra
▪ Variante poco habitual
▪ Similitud con entidades benignas: algunas TL pueden simular CPT, CMT o
incluso linfoma MALT

▪ Cuando algunas características de malignidad (sobre todo de CPT) dan

una alta sospecha sin ser suficientemente conclusivas.

▪ Ayuda a mantener un muy alto valor predictivo positivo de la cat VI

▪ Valor predictivo positivo: 55-85%

Categoría V (Sospechoso de malignidad)

▪ Manejo:
▪ CIRUGÍA
▪ Valor controvertido del estudio intraoperatorio
▪ Pruebas complementarias
▪ Pruebas moleculares
▪ Inmunofenotipo
▪ Niveles séricos de cromogranina
▪ Inmunocitoquímica
Categoría VI (Maligno)

▪ CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES.

▪ CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDES

▪ CARCINOMA POBREMENTE DIFERENCIADO

▪ CARCINOMA INDIFERENCIADO/ANAPLÁSICO Y CARCINOMA DE

CÉLULAS ESCAMOSAS DE TIROIDES

▪ TUMORES METASTÁSICOS

▪ LINFOMAS
 CARCINOMA PAPILAR

• Factores genéticos: RET, BRAF

• Los más asociados a radiación

• Morfología
– Papilas
– Células epiteliales con caracteres nucleares diagnósticos
• Núcleo ópticamente vacío
• Pseudoinclusiones nucleares
• Hendiduras nucleares
– Cuerpos de Psammoma
– Células gigantes multinucleadas