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Insulinoterapia

10 pag.

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INSULINOTERAPIA

GENERALIDADES DE LAS INSULINAS

• insulinas son la piedra angular del manejo de la diabetes mellitus tipo1 y cada vez mas de diabetes mellitus tipo 2 cuando entran
en fallo de células beta
• existen múltiples preparaciones de insulina siendo las menos fisiológicas la regular humana y la NPH (ya poco se utilizan)
• los análogos de insulina de acción rápida y prolongada son los más fisiológicos
• entre más prolongada sea la vida media de la insulina hace que su efecto sea más plano, es decir, dura más y el riesgo
de hipoglucemia es menor.

TIPOS DE INSULINA

• 1. REGULAR HUMANA:
✓ Es una insulina de corta acción mezclada con zinc que tienen la misma secuencia de aminoácidos que la
humana
✓ Esta en forma de hexámeros lo cual retrasa un poco su absorción generando que se deba aplicar 30 min antes
de comer
✓ Su efecto puede ser mas prolongado que el pico hiperglucémico posprandial (después de comer)
✓ Se usa para bolos preprandiales y en infusión endovenosa para las crisis hiperglicemicas (en este caso sería
la primera línea de manejo. Ej: cetoacidosis diabetes, estado hiperosmolar hiperglucémico)
✓ Existe una presentación de U-500 donde vienen 500 Ul por ml y se utilizan en pacientes con resistencia a la
insulina que requieren más de (> 200 Ul), usualmente se inicia a dosis de 100 Ul cada 12 horas
✓ Idealmente se debe utilizar con aguja de 500 U para evitar errores en dosificación
• 2. NPH (PROTIMA NEUTRA HAGEDORN): Ul: unidades internaciones
✓ Es un tipo de insulina de acción intermedia
✓ Suspensión cristalizada de insulina regulada que tienen protamina y zinc para enlentecer su liberación en el
torrente sanguíneo
✓ empieza a hacer efecto a las 2h, hacía las 6-8h hace su pico
máximo, y se mantiene entre 12-16h.
✓ Requiere administración cada 12 horas generando riesgo
de hipoglicemia matutina si no se come rápido y de
hipoglicemia en las madrugadas si no se come en las
noches.
✓ Se puede mezclar con insulina regular o análogos, pero siempre se debe sacar primero la insulina de acción
rápida de lo contrario la protamina afecta la insulina de acción larga

• 3. ANÁLOGOS DE LA INSULINA:
✓ Son insulinas creadas con modificaciones genéticas en la cadena de aminoácidos que se diseñan para lograr
una acción más fisiológica.
→Análogos de acción rápida:

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o Tienen una leve ventaja en el control de la glucemia y es la que se debe usar en infusión continua de insulina ya
que las bombas usan algoritmos con la farmacocinética. Son las siguientes:
o Aspart: cambio de aspartato por prolina que reduce la formación de hexámeros (son los que demoran la
absorción), existe otra preparación que es la faster-aspart que es la que le añade l-arginina y nicotamida para
iniciar la acción más rápido.
o Lispro: contienen lisina y prolina, existe otro tipo que es la lispro-aabc que añade citrato para una absorción mas
rápida. Su forma de presentación es de 200 U en los dos tipos de lispro que se usan en pacientes con resistencia
a la insulina
o Glulisina: contienen glutamato y lisina
→Análogos de acción prolongada:
o En comparación con la NPH tienen menor variabilidad glicémica, especialmente con menos episodios de
hipoglucemia nocturna y sintomática. Estos son:
o Glargina: contienen glicina y arginina lo que favorece la
formación de hexámeros demorando la absorción, no se
pueden mezclar con insulinas de acción rápida y es mas
efectiva durante las primeras 12 horas y su uso es también cada 12 horas. Tiene una presentación de 300 U con
una acción mas plana y más prolongada. OJO: la glargina 100 a las 2 horas alcanza su efecto, y se mantiene hasta
24h, y glargina 300 hace lo mismo, pero dura un poquito más 32-36h
o Detemir: es un tipo de insulina acetilada permitiendo su
unión a la albumina es lo que le da su mayor duración, se
usa cada 12-18 horas (vida media)

o Degludec: deleción de una treonina y adición de un

enlace de glutamil favoreciendo la unión a la albumina
además de formar multihexameros en el sitio de
inyección esto genera que tenga una acción muy prolongada >32-40 hr, tiene presentación de 200U

→Otras presentaciones:

o Insulinas premezcladas: poco utilizadas en DM-1 debido a que estos pacientes no deberían tener dosis fijas de
bolos si no según conteo de carbohidratos. Además, se sabe que pueda tener un posible papel en el DM-2
especialmente solo cuando se requiere un bolo
o Insulinas inhaladas: tienen un incremento más rápido que la insulina sérica sin embargo requiere dosis elevadas
y solo se pueden graduar de 4 Ul

VENTAJAS DE LAS INSULINAS

• Actualmente existen de todo tipo, a todas estas se les denomina insulinas basales.
• con las insulinas de última generación glargina 100/300, Degludec 100/200 deberían preferirse sobre la
insulina NPH porque tienen algunas ventajas:
o Primero por su vida media, se aplica solo 1 vez al día
o Segundo origina menos riesgo de hipoglucemia
o Tercero menos snacks compensatorios
o Cuarto menos incremento de peso

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• Cada cuando se hace la titulación de la insulina? el profe explica que se sebe multiplicar la vida media de la
insulina *3. Ej: la vida media de la NPH es de 12-16 horas, se reemplaza en la ecuación, entonces se multiplica
por 3 esa vida media, y da de 36 a 48 horas, entonces ese paciente debe volver a los 2 días para hacerle
ajustes
APORTE DE INSULINA

• Se pueden dar a través de Pens, jeringas y bombas de infusiones

• Entre los Pens y las jeringas los primeros son mas caros, pero tienen menos errores en la administración

DETERMINANTES DE LA EFICACIA

• Existen diversos factores que influyen en este aspecto:

• Según el sitio de aplicación se altera la velocidad de absorción (excepto en glargina y
degludec), El resto de las insulinas van a tener mayor velocidad de absorción en abdomen,
intermedia absorción en brazos, y una menor absorción en muslos y glúteos
• La técnica de aplicación también afecta (al aplicar la insulina se debe esperar 10 seg, no
dejarla más ni menos de ese tiempo)
• La cantidad de insulina depositada disminuye la cantidad de absorción
• Tabaquismo o el aumento del calor también afecta la velocidad de absorción

EFECTOS ADVERSOS
• Hipoglicemia
• Aumento de peso
• Posible papel neoplásico por mayor estimulación del IGF-1 sin embargo no tiene evidencia en le
momento

Esquema que nos muestra el resumen de la velocidad de

acción de las diferentes insulinas mencionadas previamente

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DIABETES TIPO 1

• Cuando hablamos de insulinoterapia en diabetes tipo 1 es evidente el manejo insulínico ya que las personas son
insulinodependientes por la autoinmunidad presentada y se sigue un esquema por múltiples dosis de insulina basal
y las insulinas preprandiales
• El uso de estos esquemas antes conocidos como intensivos disminuyen complicaciones micro (albuminuria y falla
renal) y macro vasculares ya que disminuye la HB glicosiladas en <7

ESQUEMAS DE INSULINA
• En este caso lo que mas se utiliza es el uso de análogos de larga acción que se asocia con una mayor reducción en la
HBA1C y menor riesgo de hipoglicemia
• La insulina basal:
o los análogos tienen mejor control glicémico y disminuyen el riesgo de hipoglicemia en comparación con el NPH
o La glargina se puede dar en cualquier momento del día, aunque tienes menos riesgo de hipoglicemia nocturna si
se administra en la mañana
o Determir se usa usualmente con dosis de 2 veces al día dado su menor duración de acción que se asemeja a la de
NPH
o Degludec (es el mejorcito): se administra una vez al día en cualquier momento y tiene la ventaja que se puede
mezclar con insulinas preprandiales
o Se ha demostrado que la glargina y el Detemir reducen en mayor medida la HB glicosilada en comparación con la
NPH y adicional hay una disminución de la hipoglicemia severa
o Los episodios de hipoglucemia es claro tener en cuenta que el 40% tiene menos riesgo con el uso de degludec en
comparación con la glargina U 100 pero ambas tienen la misma efectividad ya que disminuyen la HB glicosilada
ESQUEMAS DE INSULINA-BOLO
• En general se suelen preferir los análogos de acción ultrarrápida sobre la insulina regular humana por diversas razones:
o Se administra 10-15 minutos antes de comer en comparación con los 30-45 min que requiere la insulina regular
o Tiene un menor tiempo de acción, reduciendo el tiempo de hipoglicemia
o Reducen más rápidos valores muy elevados de glicemia
• Además, estudios demuestran un mejor control glicémico con tendencia a menor riesgo de hipoglicemia

NOTA: en resumen, empezar con un análogo de primera sea glargina U 100 o Detemir, si ya no se puede se debe
cuenta la NPH para la glicemia basal y para los bolos tener en cuenta los análogos o si no la insulina regular humana
de insulina

DIABETES TIPO-2
• Se pueden administrar insulina en múltiples esquemas en DM-2 como pueden ser:
✓ Insulina basal
✓ Basal + 1 o mas bolos
✓ Insulinas premezcladas
• La adicción de insulina no ha mostrado veneficios cardiovasculares

INDICACIONES DE INSULINA

Hay que recordar que Se maneja inicialmente con medicamentos orales, y sus indicaciones son las siguientes:

• Hiperglicemia severa con cetonuria o sintomática

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• Glicemia >300, HBA1C>9% considerar manejo con inyectables

• Dificultad para definir el tipo de diabetes por la edad o comportamiento glicémico del paciente
• Insuficiencia pancreática
• Posible indicación de manejo en DM-2 de Novo para inducir remisión temporal
• Ausencia de control con ADOS (antidiabéticos orales)

INICIAR ESQUEMA

• se suele iniciar con una dosis basal que pueda ser NPH, Determin, Glargina o Degludec. Es claro tener en cuenta
que la glargina en comparación con la NPH tiene menos hipoglicemia al igual que el Degludec en comparación
con la Glargina
• Se inicia a dosis de 0,2 UI/Kg (solo en sospecha de resistencia como (ojo: solo en sospecha de resistencia,
HBAIC>8% se considera 0,3 UI/kg)
• Se realiza el ajuste cada 3 días si la glicemia en ayunas es >130
• Si a los 3 meses la HBA1C esta elevada se debe revisar la adherencia farmacológica y la no farmacológica y
añadir un bolo según el monitoreo de las glucometrías
• No se debe suspender los ADOs exceptuando las sulfonilureas y las tiazolidinedionas
• Hay que recordar que los análogos de acción rápida de insulina y la NPH logran generar una disminución del
riesgo de la hipoglicemia. El Degludec que es un análogo de segunda generación en comparación con la glargina
U 100 que es un análogo de primera generación tiene un menor riesgo de hipoglicemia nocturna, pero ambos
tienen riesgo de enfermedades cardio vasculares, pero con menos frecuencia el primero por esa razón se lo
toma como primera opción.

DUALES-XULTOPHY
• En los diabéticos tipo 2 se tiene la posibilidad de utilizar tratamiento dual, un ejemplo de esto es el XULTOPHY
que es la mezcla de Degludec + liraglutide (1 Ul/0,036 mg de liraglutide), la dosis máxima es de 50 Ul
• La dosis inicial depende de si es insulina o GLP1 naive. En términos de insulina se inicia con 10U SI el paciente
es naive, o con 16 U si el paciente es no naive.
• Se hace titulación 1 o 2 veces a la semana buscando metas de glicemia entre 72-90
• No tiene dosis de beneficio cardiovascular
• Ojo que los medicamentos duales pueden bajar de peso por cuales es eficiente para los pacientes con
diabetes tipo 2 que tengan sobrepeso

DUALES-SOLIQUA
• El otro dual muy utilizado es el soliqua que vienen en 2 formas de presentación:
o 100 Ul/ml 50 ug/mg (1Ul/0,5 ug de lixisenatida)
o 100 Ul/ml 33 ug/mg (1Ul/0,33 ug de lixisenatida)
• Dosis: con Naive→ 15 Ul de inicio, sin Naive→30 Ul
• En comparación con la glargina tiene menor riesgo de hipoglicemia, reducción de la hemoglobina glicosilada
y tienen mayor porcentaje de pérdida de peso
• En general se puede decir que el tratamiento con los duales tiene menor riesgo de hipoglicemia que el
esquema basal bolo y son más eficientes en términos de reducción de la HB glicosilada

ESQUEMA BASAL BOLO

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• Se suele añadir el bolo en la cena más grande y según el pico hiperglucémico (ej: si es antes del almuerzo se pone
en el desayuno)
• Para los bolos se utilizan insulina regular o análogos. Aunque se prefieren los segundos por funcionamiento más
fisiológico y mejor control glicémico
• La dosis es de 4-6 Ul o 10% de la insulina basal
• Se realiza un ajuste cada 3 días según las glucometrías aumentando 1,2 o 5 según si la basal es < 10, 11, 20 o >20
Ul

OTRAS CONCIDERACIONES

• Se puede considerar el uso de insulinas premezcladas en diabéticos tipo 2 sin embargo su uso no se asocia con
mejores desenlaces
• Se debe considerar suspender los ADOS en pacientes con DM1 si se sospecha de fallo de células beta
• En pacientes con resistencia a la insulina se considera el uso de insulinas concentradas como Glargina U 300
• El único medicamento que ha demostrado disminuir la apoptosis de la célula β son las tiazolidinedionas
• Hay que recordar que el aumento de la hemoglobina glicosilada puede causar disfunción endotelial, esas
metas no se logran ya sea por descuido del paciente o el personal médico.
• Entre más peso tenga una persona por encima de 3,5 kg al nacer, peor será desde el punto de vista metabólico a
lo largo de su vida. Si la persona fue prematura, también será peor porque si por ejemplo nace en la semana 26
las células β no se han terminado de formar entonces la masa de estas células será deficiente y harán diabetes
más tempranamente
• Indicaciones para la solicitud de prueba de tolerancia a la glucosa: pacientes con prediabetes y mujeres
embarazadas para buscar diabetes gestacional
• Ayuno intermitente: se basa en el concepto anterior, de no hacer estos picos de insulina, para que no haya más
gluconeogénesis y lipogénesis, y combinado con ejercicio de fuerza producirá mayor lipolisis, mejor ganancia de
masa muscular y menor porcentaje de grasa corporal.
• El uso de los SGLT-2 y los GLP-1 demostraron que reducía desenlaces cardiovasculares, infarto, muerte
de origen cardiovascular, y también protege para desenlaces renales. Por tanto, su uso está enfocado
en clasificar al paciente de acuerdo con el riesgo cardiovascular. Ej: paciente diabético diabéticos que
tiene antecedentes de tabaquismo, tuvo una angina inestable, tiene claudicación intermitente, el riesgo
cardiovascular es mucho más alto por eso de entrada el paciente debe tener un iSGLT-2 o un GLP-1.
NOTA: ´´un diabético que no duerme bien es un diabético que no se controla”
• pacientes con alto riesgo cardiovascular, lo ideal es empezar de entrada con medicamentos que
bajen/modifiquen el riesgo cardiovascular, si empiezas solo con metformina es una mala práctica,
porque te enfocas solo en el control de la HbA1C, El enfoque debe ser dinámico y enfocarse en lo
multicausal, es decir, que se debe controlar (HTA, perfil lipídico, buena alimentación, actividad física)

• Es importante que a la hora de romper el ayuno no se haga con demasiadas calorías porque estas van a generar
un pico de insulina demasiado alto y como el cuerpo viene de un ayuno lo que hace es aprovechar todo lo que se
ingirió; por eso el ayuno se debe romper con una carga proteica alta y no con carbohidratos.

CONCEPTOS CLAVES

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 CONCEPTOS:
o Si tenemos glargina
REALIZADO 100, esta
POR: DIEGO produce
ANDRES menos
APRAEZ hipoglucemia que Detemir y que NPH
IBARRA
o Degludec 100 y 200, producen menos hipoglucemia que glargina 100
o glargina 300 produce menos hipoglucemia que glargina 100
o hay 2 tipos de glargina (100 y 300), pero la Glargina 100 es la insulina más formulada en el mundo, trae
100 unidades por cm cúbico, y es la que está disponible en Colombia.
o Entre más concentrada es la insulina, el efecto es más plano, entre más efecto plano, menos picos y menos
hipoglucemia lo cual lleva a menos incremento del peso, y menos hambre.

• INERCIA TERAPÉUTICA: No intensificar la terapia cuando el paciente la requiere. Esto tiene repercusiones
en el control metabólico, Cuando se habla de control metabólico en pacientes con diabetes,
lamentablemente la gran mayoría NO ESTÁN CONTROLADOS. Entre más complejo el tratamiento menos
adherencia (muchas dosis), sobre todo si tiene que inyectarse muchas veces insulina (no lo hace)
• META DE HbA1c en pacientes diabéticos <7. Si no intensificamos la terapia no estamos haciendo nada. La
meta del control es bajar la Hb glicosilada por debajo de 7 y sostenerla en el tiempo
• cuando un paciente está con cualquier fármaco oral (metformina, sulfonilurea, Inhibidor de GLP-4), cuando
tienen que colocar un segundo fármaco o un tercer fármaco o inyectables hay un retraso terapéutico
importante que puede alcanzar hasta los 7 años
• Cuando no se controla la glicemia durante estos 12 primeros meses desde el momento en que al paciente se
le hizo el diagnóstico, no se intensificar la terapia, llevar esa glicosilada a menos de 7, se traduce en incremento
de los siguientes factores de riesgo cardiovasculares:
o 67% Infarto del Miocardio
o 51% Ataque Vascular Cerebral (generalmente isquémico)
o 64% Falla Cardiaca
o 62% Eventos Cardiovasculares Compuestos
• En la guía de diabetes publicada en el Congreso Europeo de Diabetes surge un concepto más global del control
metabólico en el paciente con DM tipo 2; este va más allá del control de la Hb glicosilada debido a que estos
pacientes tienen dislipidemia e hipertensión por lo cual hay que controlar estas dos alteraciones y llevarlo a
determinadas metas (bajar de peso, hacer ejercicio aeróbico)
• el manejo moderno de la diabetes es empezar con tratamientos combinados e intensificar el tratamiento.
cuando uno lo intensifica desde el principio es más factible que ese paciente se mantenga dentro de valores
de hemoglobina glicosilada individualizados a lo largo del día, entonces el primer gran concepto la parte de
inercia, segundo gran concepto intensificación.
• tenemos entonces para intensificar la terapia varios esquemas. si nos vamos al planteamiento clásico de
empezar siempre con fármacos orales, tenemos varios: metformina, sulfonilureas, inhibidores del dpp-4,
inhibidores de sglt-2 como tratamientos orales, también tenemos todos los parenterales es decir la insulina y
los otros medicamentos parenterales que no son insulínicos que son los agonistas del recepto glp-1. Entonces
intensificar la terapia es combinar medicamento. por ejemplo, si el individuo viene como la metformina y no
se controla y es un individuo obeso de alto riesgo cardiovascular pues se le puede colocar un slgt-2 junto a la
metformina, eso es una intensificación de la terapia. eso depende del contexto clínico del paciente entonces
cuando sea necesario intensificar la terapia estamos haciendo referencia al manejo oral o parenteral
• CONCEPTO MONNIER: establece que la hemoglobina glicosilada debe ser el parámetro fundamental para uno
hacer el seguimiento del paciente diabético los dos componentes que determinan la glicosilada son la glucosa

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en ayunas y la glucosa postprandial. La HB glicosilada nos está dando un promedio de la glucosa a lo largo de
los últimos 3 meses
• hay un determinante que influye en mayor o menor medida ese resultado de la glucosilada por debajo de 8
quién principalmente afecta esa glicosilada es la glucosa postprandial pero que cuando el valor de glicosilada
estaba por encima de 9, 9.5, 10 el principal determinante de la glucosilada es la glucemia en ayunas
• se estableció en casi todas las guías de manejo que pacientes que tuvieran un nivel de glicosilada por encima
del 9.5, 10, 10.5 eran pacientes candidatos a uso de insulina, aunque hay excepciones. EJ: paciente con 7.5 de
glicosilada, que tenga enfermedades o condiciones recurrentes, infarto, ataque cerebrovascular, unas sepsis
pacientes hospitalizados a ese paciente hay que ponerle insulina.
• Preguntas: sí es un paciente que está mal controlado con una glicosilada debajo de 8.5 se debe utilizar el
tratamiento combinado? Idealmente, porque depende del concepto del paciente en términos de riesgo
cardiovascular porque por ejemplo si viene un paciente de 45 años con algo de sobrepeso pero que te hace
ejercicio, no fuma y no tiene otros factores de riesgo tú puedes empezar con la metformina y de pronto
pudieras empezar con un fármaco oral combinado con el propósito que baje de peso, pero si el paciente no
tiene sobrepeso tú puedes empezar con la metformina y cambios en el estilo de vida
• la dosis de inicio de la insulina clásicamente se ha considerado que debe ser entre 0,1 a 0,2 unidades por kilo
día. ejemplo un paciente de 70 kg con cuántos se empezaría? De 7 a 14, entonces siempre la recomendación
es empezar con la dosis más baja. Aunque algunos doctores inician con 10 u/día y empiezan a titular las dosis.
Ambos métodos son igual de eficientes y eficaces.

• EFECTO MONNIER:
o Cada unidad de cambio (pasar de 0,1u/kg/día a 0,2u/kg/día: o sea, pasar de 7U/día a 14U/día) reduce la
HbA1c en 0,5%. Hay relación lineal con aumento de insulina disminuye la glicosilada HbA1c.
o Si el paciente empezó con 0,1U/kg/día y no mejoro, debía subirse a 0,2u/kg/día y así, hasta llegar a 0,4
u/kg/día, o sea que él paciente término recibiendo 28U/día (70 kg x 0,4 u/kg/día: 28U/día). Ejemplo: paciente
de 70kg que tiene 9,0% de HbA1c y su meta es llegar a 7,0% de HbA1c
o el efecto Monnier también habla de no sobreinsulinizar a los pacientes. la dosis de insulina cuando llega a
valores de 0,5 u/kg/día la línea se horizontaliza, o sea que ya no se predecía tan bien o ya no hace efecto (ese
es el punto de corte para no poner más insulina), por tanto, se debe buscar otro método.
o Tener en cuenta: que cada vez que la Hb1Ac baja 1%, el paciente se sube MÍNIMO 2 kg de peso, y la relación
es directa con una precisión casi del 100%. Es decir, el suministro de insulina es directamente relacionada
con el aumento de peso, ya que es una hormona anabólica. así se conserve dieta y ejercicio.
o Ojo: si se le suben por ejemplo a 0,7U/kg/día, el riesgo de hipoglucemia se incrementa exponencialmente,
por lo tanto, colocar dosis altas de insulina, más allá del aumento de peso, es el riesgo de hipoglucemia severa.

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HIPOGLUCEMIA
• La hipoglucemia es un síndrome clínico que se caracteriza por glucosa plasmática baja acompañada de
diversos síntomas y signos. Algunos autores proponen el límite de 75 mg/dl porque en él se desencadena la
primera respuesta de contra regulación, es decir, que se da la inhibición de la secreción de insulina endógena.
las primeras manifestaciones clínicas se desencadenan a partir de 60 mg/dl. aunque el más utilizado es 55
mg/dl (nivel al que se observa alteraciones en la función cerebral). En caso de ayuno prolongado (prueba de
ayuno) los criterios son más estrictos; que pueden llevar a eventos graves hipoglucemia cuando se alcanza una
glucosa plasmática de 45 mg/dl.
• Ojo: Para hacer DX de hipoglucemia se debe tener en cuenta la tríada de Whipple (glucosa plasmática <55
mg/dl, síntomas y signos relacionados con la hipoglucemia, y corrección del malestar físico con la
administración de glucosa
CLASIFICACIÓN SEGÚN EL ICM:
• 27-28 hacia abajo, se asumía que el paciente tenía menor resistencia a la insulina y tu pudieras eventualmente
usar una sulfonilurea, ósea un secretagogo de insulina
• si el paciente tenía un IMC >28, predominaba la resistencia a la insulina y deberías empezar con metformina
• si el paciente no se controlaba con metformina, le colocas pioglitazona o rosiglitazona que es lo que había en
el mercado, que son las tiazolidinedionas, y si el paciente no se mejoraba, ya le colocas sulfonilureas
TIPO DE ERRORES:

• Error tipo alfa: En el 2008, hubo un estudio que se publicó utilizando ROSIGLITAZONA, ese estudio sale
publicado en el New England Journal, un ensayo clínico, en donde los pacientes que recibían rosiglitazona
incrementan el riesgo de eventos cardiovasculares, de manera significativa, pero resulta que después de un
tiempo un error estadístico ya que se estaba diciendo que si producía daño cuando realmente no lo hacía.
• Error tipo beta: es todo lo contrario, es decir, dicen que no hay un problema cuando si lo hay.
INICIO DE DOSIS:
✓ DOSIS BASADA EN KILO, el estudio original hablaba de 0,2-0,5 U/K/día, no se debe seguir exigiendo en subir la
dosis más de 0,5. Pero, al inicio es mejor empezar por la dosis más baja por 0,1.
✓ Caso clínico: paciente de 70 k, se inicia con 7 U (0,1 x 70=7) con glargina 100. Se le subió la dosis y resulta que
el paciente ya estaba con 32 U, pero con la glucemia disparada, la glicosilada no se controlaba. Se hace el
último intento y se le subió a 35U la glucemia sigue elevada, la dosis que está recibiendo ya está en 0,5 U/k/día
(0,5 x 70=35u), ya no debería subir más esa basal de insulina, para eso se debe implementar otro tipo de
métodos. Hay dos formas de intervenir a este paciente:

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o se le coloca un agonista del receptor de GLP-1 que es una forma de intensificar, se colocan diarios o semanales.
El diario tenemos el LIRAGLUTIDE y el semanal SEMAGLUTIDE y DULAGLUTIDE
o o puedes colocar mezclan que ya vienen en una pluma prellenada donde se recibe una insulina basal junto
con el GLP-1. Hay dos Degludec con liraglutide y Glargina con lixisenatide.
o la insulina basal de todos es variable Los afros puros al parecer hay un componente genético que predispone
a mayor resistencia.
ESQUEMAS PARA EMPEZAR LA INSULINA (EXISTEN 3 TIPOS)
El esquema basal que el paciente viene recibiendo no se toca, los esquemas son: BASAL PLUS, BASAL DOBLE PLUS,
BASAL BOLO.
✓ BASAL PLUS: hace referencia a que ya tiene el esquema basal hasta 0,5 máximo y no se controla, se pide
glucometrías pre y post desayuno, pre y post almuerzo y pre y post cena. Pues, los dos componentes de la
glicosilada son pre y post pradial.
✓ Ej: paciente viene con la basal, pero en un momento determinado del día se le sube la glucosa, después de
almuerzo solo en ese momento. Se le coloca una insulina de acción corta si no tenemos de esta, se utiliza
regular o cristalina.
o Hay 3 insulinas de acción corta: LISPRO (HUMALOG), NOVORAPID Y APIDRA entre ellas son iguales. A
diferencia de la cristalina su vida media es más corta y el riesgo a hipoglucemia es mayor
✓ Los esquemas basal plus y basal doble plus se introdujeron con el propósito de que el paciente no empezará
de entrada con esquemas basal bolo por lo tanto el esquema basal bolo hace referencia a que debe recibirse
una basal y obligatoriamente con cada comida principal debe ir un bolo, entonces hacemos borrón y cuenta
nueva
✓ Esquema basal bolo: el paciente debe realizarse glucometrías pre y post pradiales. Sus indicaciones son:
Pacientes con altas variabilidades en los valores de glucosa, a pesar de que se pone este tipo de insulinas y
Pacientes insulino requirentes (tipo 2 o 1)
• EFECTO SOMOGYI: El paciente hace hipoglucemia en la madrugada, libera glucagón, hormona de
crecimiento, catecolaminas (lo que explica la sudoración); básicamente es un estado hiperadrenérgico, pero
como el paciente está dormido no se da cuenta. Como respuesta a esto el paciente aumenta la producción
hepática de glucosa y amanece hiperglucémico
✓ Ej: Las enfermeras ponían la insulina (NPH) a los pacientes a las 5pm, entonces a la 1am cuando pasaban
revista encontraban al paciente sudoroso por la hipoglucemia inducida a las 11- 12 de la noche tenía su pico
máximo. Entonces el paciente hacía sudoración nocturna y amanecía hiperglucémico: a este fenómeno se le
denomina EFECTO SOMOGYI
✓ Por tanto, la NPH si se usa se pone lo más tarde posible (10-11 pm) ya que así, la producción hepática de
glucosa coincidirá con el pico de la insulina a las 6-8 horas, alrededor de las 4:30 – 5 am.
• FASE DE LUNA DE MIEL: es un periodo que acontece al poco tiempo del diagnóstico de la
diabetes y que se caracteriza por una disminución de las necesidades de insulina y la facilidad
para el control glucémico. Lo que sucede es que en Diabetes tipo I las células β se descontrolan
y ya no producen insulina, pero hay unas células por ahí que todavía producen

Descargado por Jordana (becerrajordana62@gmail.com)

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