“El dolor no es más que un pensamiento muy vivo del dolor.

Basta hacer un esfuerzo

para transformar ese pensamiento, no hacerle caso, (…) y desaparecerá el dolor.”
Marco Aurelio.

CARTA INTRODUCTORIA:

En primer lugar, quisiera darles la bienvenida a todos los que por una u otra
razón, se sintieron atraídos por esta propuesta, agradeciéndoles su interés por esta
temática que me apasiona. El curso está organizado de manera que sea accesible para
aquellos que tienen una formación cognitiva como para a aquellos profesionales que no
la tienen. Es en función de esto que, en las siguientes páginas encontraran un breve
resumen sobre los principios básicos de la psicología cognitiva, para luego abordar
algunas características del modelo cognitivo para adicciones. Luego, en las próximas
clases nos introduciremos de lleno en el tratamiento cognitivo de las adicciones.
Como verán a lo largo de las diferentes clases, el curso intenta seguir un orden
cronológico respecto de lo que sería un tratamiento por adicciones, así es como en la
clase numero 2 veremos la entrevista de admisión, luego pasaremos en las siguientes
clases a las técnicas de tratamiento, para culminar con el alta y seguimiento en la última
entrega. Considero que esta forma de organizar las clases nos permitirá tener una guía
que abarque desde el primero al último paso en la terapia de las adicciones.
El objetivo principal del curso no es realizar un trabajo abarcativo sobre
diferentes teorías, ni profundizar en problemáticas de tipo teorico-filosofico respecto de
la temática de las adicciones, sino por el contrario se trata de brindarles herramientas
concretas para el trabajo cotidiano con pacientes reales. Por supuesto que para esto
deberemos abordar parte de la teoría sobre la que se justifican las técnicas pero siempre
tendremos como objetivo prioritario la práctica clínica.
En la próxima página encontraran una guía del curso que les servirá como hoja
de ruta y temario de cada clase.
Espero sinceramente que este curso sea de su agrado y les sirva para ampliar su
conocimiento sobre la problemática de las adicciones.

Lic. Jerónimo Grondona.

licgrondona@yahoo.com.ar
www.psicologiaargentina.blogspot.com
 Terapia cognitivo comportamental para las adicciones a sustancias .
(Diagrama del curso)

CLASE Nº 1: INTRODUCCION AL CURSO Y

EL INICIO DEL TRATAMIENTO
-Carta introductoria a los alumnos.
-Breve reseña sobre el modelo cognitivo y las terapias cognitivo comporta mentales.
-Introducción al fenómeno de las adicciones: Definiciones, psicopatología de las
adicciones. Modelos cognitivos de las adicciones.
-Información sobre las diferentes sustancias de uso común en nuestro país: efectos y
riesgos. Perfil de los consumidores.

-Relación terapéutica.
-Diagnostico y primeras entrevistas.
-Cuestionarios estandarizados y herramientas diagnósticas.
-Definición del encuadre.
-Formulación del caso. Evaluar creencias disfuncionales. Secuencias de creencias.
-Motivación: Tratamiento voluntario y tratamiento compulsivo.
-Establecimiento de objetivos terapéuticos primarios y secundarios.
-Desintoxicación y abstinencia: Técnicas cognitivas para el manejo del craving.
Primeras intervenciones. Obstáculos para iniciar la cesación del consumo.

CLASE Nº 2: LA FAMILIA DEL ADICTO.

-El rol de la familia en el inicio y mantenimiento del tratamiento.
-Diagnostico familiar.
-Alteraciones en el ciclo vital familiar.
-Crisis familiares. Tipos e intervenciones.

CLASE Nº3: PREVENCION DE RECAIDAS

-Manejo del comportamiento compulsivo.
-Ciclo del craving.
-Modificación de creencias disfuncionales
-Manejo de los problemas vitales.
-Entrenamiento en habilidades sociales
-Ínter consulta
-Intervención en crisis

CLASE Nº 4: COMORBILIDAD. ALTA Y SEGUIMIENTO.

-Terapéutica en pacientes duales
-Depresión en las adicciones
-Ira y ansiedad en las adicciones
-Psicosis y psicosis toxicas.
-Trastornos de personalidad asociados.

-Criterios de alta
-Mantenimiento de la abstinencia: Fortalecimiento de creencias de control.
-Mejorar las capacidades adaptativas del paciente.
BREVE INTRODUCCIÓN A LA TERAPIA COGNITIVO-
COMPORTAMENTAL:

Como quedo especificado en la introducción, este curso de adicciones estará

basado en el modelo cognitivo. Si bien sabemos que esta teoría ha tenido desde su
nacimiento una gran difusión, y actualmente ha crecido mucho su utilización en los
consultorios argentinos, en nuestro país la mayoría de los psicólogos fuimos formados
desde la doctrina psicoanalítica principalmente, y es por ello que considero necesario
desarrollar en este apartado algunos principios básicos en los que se basa la teoría
cognitivo comportamental para el tratamiento de los trastornos mentales en general.
Para ello deberemos librarnos (aunque tan solo sea momentáneamente, esto quedará a
criterio de cada uno de ustedes) de algunos supuestos que se consideran elementales en
otras teorías, ya que no los utilizaremos para entender a nuestros pacientes mientras
utilicemos este marco teórico. Me refiero a supuestos tales como los de “inconsciente”,
“subconsciente”, “ello”, “superyó”, etc., ya que no tienen ninguna incidencia en la
forma en la que los psicólogos cognitivos entendemos el mundo de nuestros pacientes,
ni determinan las intervenciones que realizamos con ellos.

¿Qué es la psicología cognitiva?:

La psicología cognitiva es una escuela de la psicología que se encarga del estudio de la

cognición, es decir los procesos mentales implicados en el conocimiento. Tiene como
objeto de estudio los mecanismos básicos y profundos por los que se elabora el
conocimiento, desde la percepción, la memoria y el aprendizaje, hasta la formación de
conceptos y razonamiento lógico. Por cognitivo entendemos el acto de conocimiento, en
sus acciones de almacenar, recuperar, reconocer, comprender, organizar y usar la
información recibida a través de los sentidos.

Esta disciplina surge entre los años 50 y 60 del siglo XX a partir de la necesidad de
entender ciertos fenómenos mentales que el conductismo radical no podía explicar y que
incluía dentro de lo que los psicólogos conocían como “caja negra”. Según el
conductismo, dentro de la caja negra se englobaban todos aquellos procesos mentales
que no eran observables pero que, como señalan los primeros psicólogos cognitivos,
inciden necesariamente en el desarrollo de la conducta humana, agregando un estadio
mas en el procesamiento de la información al esquema básico de estímulo-respuesta.

La psicología cognitiva, y dentro de ella la terapia cognitiva se basa en el supuesto de

que las creencias de las personas acerca de su historia, de situaciones que atraviesan en
el presente y de lo que proyectan hacia el futuro, determinan o desencadenan estados de
ánimo y comportamientos específicos. Es decir que nos centramos en como la persona
interpreta determinadas situaciones de su vida e intentamos establecer de qué manera
esta interpretación de las situaciones, determina su comportamiento frente a ellas.
Decimos que una creencia es funcional o adaptativa, cuando le permite a la persona
desplegar un comportamiento efectivo para superar determinada situación o modificar
un comportamiento puntual. Las creencias disfuncionales, son por el contrario, aquellas
que desencadenan comportamientos repetitivos y poco efectivos, y por lo general se
acompañan de afectos negativos que generan sufrimiento y repercuten en una baja
capacidad de adaptación.
Nuestro trabajo como psicólogos cognitivos estará centrado entonces en la
identificación de creencias disfuncionales, para luego, y a través de diferentes técnicas,
proceder a su modificación. Expresado de esta forma, parecería que el paciente cumple
un rol pasivo frente al cambio. Sin embargo esto no es así, ya que la terapia cognitiva
prioriza la psicoeducación respecto al trastorno en cuestión, dentro de las primeras
sesiones. Esto le permite al paciente comenzar a hacerse cargo de sus propias creencias,
identificar aquellas que no le resultan efectivas para su vida cotidiana, e intentar generar
creencias más adecuadas, tomando en sus manos la responsabilidad del cambio
terapéutico y generalizando este proceder por fuera de la consulta. Esto parece sencillo
pero luego iremos viendo como comienza a complejizarse estas secuencias que se
generan entre pensamiento, comportamiento y emoción, y las dificultades para
identificarlas, comprenderlas y modificarlas.

En resumen, la terapia cognitiva consiste en un “sistema de psicoterapia que intenta

reducir las reacciones emocionales excesivas y las conductas contraproducentes, mediante
la modificación del pensamiento erróneo o defectuoso y las creencias desadaptativas, que
subyacen a estas reacciones” (Beck, 1976; Beck, Rush y Emery, 1979)

ALGUNAS DEFINICIONES:

¿Que son las adicciones?:

Si hablamos de adicciones en general, es decir, más allá del objeto que se utilice para
desplegar el comportamiento adictivo, deberíamos hablar del comportamiento
compulsivo como la característica común de esta patología. Así, no importa el objeto
del que se trate, podremos identificar a una persona como adicta cuando no logra
detener un comportamiento especifico a pesar de los problemas que le trae en su vida
cotidiana, ya sea el consumo de una o más sustancias, el trabajo, el sexo, el juego o
cualquier otra actividad. Sin embargo, si hablamos específicamente del consumo de
sustancias, no podemos obviar la definición del DSM IV que sitúa la dependencia a una
sustancia como “un grupo de síntomas cognoscitivos, comportamentales y fisiológicos
que indican que el individuo continúa consumiendo la sustancia, a pesar de la aparición
de problemas significativos relacionados con ella. Existe un patrón de repetida auto
administración que a menudo lleva a la tolerancia, la abstinencia y a una ingestión
compulsiva de la sustancia”. Y más adelante: “Aunque no está incluida dentro de los
criterios diagnósticos, la necesidad irresistible de consumo (craving) se observa en la
mayoría de los pacientes con adicciones a sustancias.”

Es cierto también que deberíamos ver a la adicción no como un hecho consumado y con
límites claramente determinables, sino más bien como un proceso constante, con
diferentes estadios en los que los cambios neurológicos y comportamentales que
provocan las sustancias ingeridas se van acentuando de manera progresiva y selectiva.
En casi todo el proceso adictivo, la persona puede conservar su inteligencia y la
habilidad para funcionar excepto en asuntos relacionados con su consumo. La
compulsión o descontrol del consumo, se presenta cuando el adicto comienza a ingerir
la sustancia y produce una pérdida de control del consumo, lo que se traduce en la
ingestión de grandes cantidades de sustancias, inversión de mucho tiempo y energía en
el consumo y todas las consecuencias que esto genera en las relaciones personales y las
responsabilidades de la persona.

¿Qué es la tolerancia?:

Es la necesidad de recurrir a cantidades crecientes de la sustancia para alcanzar el nivel

de intoxicación o efecto deseados, o una notable disminución de los efectos de la
sustancia con su uso continuado y a las mismas dosis. Se trata de un fenómeno de
“acostumbramiento fisiológico” por el cual el cuerpo comienza a necesitar más
sustancia para alcanzar el mismo efecto cada vez. De esta forma, los adictos comienzan
a incrementar las cantidades consumidas con el riesgo que ello implica. El grado de
tolerancia desarrollado varía de acuerdo al tipo de sustancia consumida.

¿Qué es la abstinencia?

Es un cambio de comportamiento desadaptativo, con concomitantes cognoscitivos y

fisiológicos que tiene lugar cuando las concentraciones de una determinada sustancia en
sangre y/o tejidos disminuye en un individuo que ha mantenido un consumo prolongado
de grandes cantidades de esa sustancia.

Según indica el DSM VI, ni la tolerancia ni la abstinencia son condiciones necesarias ni

suficientes para realizar un diagnostico por adicciones. Sin embargo podemos tomarlas
como indicadores que nos orienten en el proceso diagnóstico.

MODELO COGNITIVO DE LAS ADICCIONES:

Cuando hablamos acerca del modelo cognitivo de la adicción estamos hablando

de la forma en la que los psicólogos cognitivos entendemos el fenómeno de las
adicciones. Con esto me refiero al lente que utilizamos para observar un determinado
espectro de comportamientos y cogniciones que definen un fenómeno. Los modelos,
cualquiera sean, son un sistema conceptual abstracto que representan un mundo (o
conjunto de fenómenos) pero a la vez le dan forma a eso mismo que intentan representar
y entender, y por esto, al mismo tiempo que nos permiten cierta comprensión de los
mismos, nos imprimen una serie de limitaciones, ya que nos resultara imposible ver
aquello que nuestro modelo no considera. Esto es de alguna forma lo que señala el
brillante filósofo E. Kant en su “Crítica de la razón pura” y es expresado por T. W.
Adorno (1969) : “No hay ser en el mundo que no pueda ser penetrado por la ciencia,
pero aquello que puede ser penetrado por la ciencia no es el ser. De tal suerte el juicio
filosófico mira a lo nuevo pero no conoce nunca nada nuevo, puesto que repite siempre
sólo aquello que la razón ha puesto ya en el objeto. Lo mismo expresado con otras
palabras según Eddington: “Hemos visto que, cuando la ciencia ha llegado más lejos en
su avance, ha resultado que el espíritu no extraía de la naturaleza más de lo que el
propio espíritu había depositado en ella”
Sin embargo, la ciencia ha evolucionado en su conceptualización de las cosas a
través de la formulación de modelos, y ella nos ha sido y continua siendo una gran
herramienta de adaptación y comprensión del mundo y la naturaleza. De alguna forma,
podríamos decir que a pesar de las limitaciones que el modelo nos imprime, podemos
afirmar que un modelo resulta útil en nuestra comprensión del mundo, en la medida en
la que nos ofrece herramientas que nos permiten adaptarnos a él, de una manera
eficiente; y esto es lo que sucede específicamente con el modelo cognitivo de las
adicciones, ya que no solo nos permite entender el por qué del consumo de sustancias,
sino que basándonos en él podemos ayudar de manera eficaz a que estas personas
abandonen un comportamiento que en muchos casos resulta mortal y en casi todos
genera sufrimiento y desadaptación a la vida social entre otras problemáticas graves.

Una vez realizadas estas aclaraciones respecto a los modelos en general, nos
abocaremos específicamente al modelo cognitivo de las adicciones. En realidad, no
podríamos hablar de un único modelo cognitivo de las adicciones ya que a lo largo de la
historia de esta disciplina se han desarrollado numerosos modelos para entender este
fenómeno. Marlatt (1985) describe cuatro procesos cognitivos que reflejan de alguna
forma los modelos cognitivos relacionados a esta problemática. Cada proceso cognitivo
resulta en una forma de entender al adicto y su comportamiento, por eso decimos que es
un modelo acerca del funcionamiento del trastorno. A continuación, los cuatro procesos:

1) Auto eficacia: Se refiere al juicio que cada uno tiene respecto de sus propias
habilidades para manejarse de forma competente en situaciones desafiantes o de
alto riesgo (refiriéndonos siempre al consumo de sustancias). Niveles altos de
auto eficacia se asocian con la abstinencia mientras que los niveles bajos suelen
asociarse a recaídas. De la misma forma, mientras el sujeto logra mantenerse en
abstinencia es posible que su auto eficacia se incremente aun más, y las recaídas,
suelen afectar negativamente la sensación de eficacia en su comportamiento
frente al uso de sustancias.

2) Resultados esperados: Los resultados esperados se asocian a las anticipaciones

que el sujeto realiza respecto de los efectos de una sustancia o comportamiento
adictivo. En la medida en que el paciente espere resultados más favorables que
desfavorables respecto al uso de una sustancia en particular, más probabilidades
tendrá de continuar con el uso de la misma, mientras que lo contrario también
resulta cierto y resulta en una probabilidad mayor de continuar en abstinencia.

3) Atribuciones de causalidad: Se relaciona con las creencias de un individuo

acerca de las causas que lo llevan al consumo de sustancias. Estas se dividen en
factores internos y externos. Cuando el sujeto atribuye su consumo a factores
externos resulta más probable que tenga dificultades para regular o abstenerse de
consumir, ya que percibe las causas de su adicción como algo que no depende de
él y por lo tanto entiende el fenómeno como fuera de su control.

4) Procesos de toma de decisiones: Se entiende el consumo de sustancias como un

proceso de toma de decisiones que finalmente conducen al consumo. Según los
expertos (y esto resulta bastante evidente en la práctica clínica), estos procesos
suelen iniciarse con la toma de decisiones que parecen irrelevantes para el adicto
respecto a su consumo, pero que lenta o rápidamente se van encadenando de
manera que el paciente termina tarde o temprano recayendo en el uso de la
sustancia. Esto se debe a que estas decisiones irrelevantes al principio, suelen ir
acercando al paciente a situaciones de mayor riesgo hasta que finalmente le
resulta muy difícil escapar a la red que el mismo construyo “sin darse cuenta”.

Todos estos procesos cognitivos pueden ser aprehendidos en la práctica clínica a través
de diferentes creencias que el paciente expresa en su discurso. Aquí daremos algunos
ejemplos de las mismas aunque cabe aclarar que la formulación textual de la creencia
puede ser diferente en cada paciente aunque su contenido es probable que sea similar o
asimilable en la mayoría de los casos. Así podemos hallar fácilmente ejemplos de
creencias relacionadas con la auto eficacia cuando un paciente dice que “yo puedo
afrontar satisfactoriamente las tentaciones de utilizar drogas”. Ejemplo de baja auto
eficacia seria la creencia de que “soy un esclavo de las drogas”. Ejemplos de creencias
asociadas a resultados esperados serian: “si tomo algo esto me hará sentir bien en la
fiesta de esta noche” Es probable que un paciente que exprese esta creencia consuma en
esa fiesta ya que los resultados que prevé del consumo son ampliamente positivos. Con
respecto a las atribuciones de causalidad también nos es fácil encontrar algunos
ejemplos: “el cuerpo me pide” es una clara atribución a un factor interno, mientras que
“en mi barrio todos consumen” podría ser un buen ejemplo de cómo una persona
atribuye su adicción a un factor externo (en este caso “el barrio”)

Como vemos, estos modelos para entender la adicción pueden complementarse y de

hecho es lo que sucede en la práctica clínica con adicciones, ya que nos es necesario
equiparnos con diferentes herramientas para la conceptualización de los casos dado el
amplísimo espectro de pacientes con esta patología.

PERFIL DEL ADICTO:

Es muy difícil hacer un perfil debido a que estos pacientes cubren un rango etario muy
amplio (casos que van desde los 7 años hasta pasados los 60 y mas.), de todos los
niveles socioeconómicos, desocupados y personas con empleos de alta responsabilidad,
desde analfabetos hasta profesionales reconocidos, etc. Sin embargo hay algunas
características que podrían considerarse que aparecen con más frecuencia que otras. Por
lo general, estos pacientes se encuentran detenidos en algún estadio del ciclo vital, esto
significa que no han podido adaptarse completamente a la etapa evolutiva por la que
transitan, lo cual se corresponde con el alto grado de inmadurez que se observa en el
comportamiento de la mayoría de los pacientes. No logran independizarse de su familia
de origen y si lo hacen mantienen de alguna forma esta dependencia. El consumo
mismo hace que no logren establecerse y resolver conflictos cotidianos de la vida por lo
que, a pesar de verse como sujetos absolutamente independientes, deben recurrir
sistemáticamente a la ayuda de personas de su entorno para resolver estos problemas de
los que no pueden hacerse cargo. En algunos casos se tratan de la crianza de sus hijos, o
de su vida laboral, o dificultades económicas, etc. Pueden ser diferentes las razones por
las que su familia siempre termina asistiéndolos, pero siempre hay algún área de su vida
que no logran manejar. En los casos graves, es común que tengan problemas en varios o
todos los órdenes de su vida. Por supuesto, hablamos de que el adicto recurre a su
familia cuando existe una familia continente, aunque ya veremos que las familias de
pacientes adictos suelen presentar también graves desordenes y en muchos casos el
paciente ni siquiera puede contar con ella ya que ha perdido todo vinculo con la misma.

Otra característica es la baja tolerancia a la frustración. Son pacientes para los que
cualquier contratiempo cotidiano resulta en un afecto intenso y desagradable que no
logran tolerar. Es común que utilicen la sustancia como forma de contrarrestar estos
efectos que le provoca el vivir el día a día, con las dificultades que implica, y sienten
que sin la sustancia no podrían soportar la tensión que les provoca la vida cotidiana.
Esto repercute en detrimento de la capacidad de espera, la que se vuelve prácticamente
nula, o con umbrales muy bajos en el adicto. En ocasiones, ni siquiera son capaces de
esperar en la sala hasta que se los atiende ya que poseen un muy mal manejo de la
ansiedad. En todos los casos, son pacientes extremadamente manipuladores y
mentirosos, considerándose estos dos atributos como parte del cuadro sintomatológico
ya que son características que se presentan en la inmensa mayoría de los pacientes.

Estas últimas particularidades pueden sonar más como un prejuicio que como una
aseveración científica pero es un dato que muchos psicólogos señalan, que se ve
cotidianamente en la práctica clínica, y que incluso muchos familiares y allegados de los
pacientes refieren permanentemente. Por este motivo, la terapia con adicciones exige
una alerta permanente en este sentido puesto que siempre existe la posibilidad de que el
paciente no nos este contando la verdad acerca de lo que hace fuera del espacio
terapéutico e intente manipularnos para continuar consumiendo o extraer algún otro
rédito de la terapia como recetas, o certificados que deba presentar en el ámbito judicial
o laboral, a fin de eximirse de responsabilidades o cualquier otra cosa que no haga a los
objetivos del tratamiento.

BREVE DETALLE DE LAS SUSTANCIAS DE USO MÁS COMUN EN

NUESTRO PAIS:
Según mi criterio, si vamos a dedicarnos como profesionales al tratamiento de pacientes
adictos, necesitamos tener dentro de nuestro bagaje de conocimiento, una idea, al menos
a nivel general, acerca de los efectos y los riesgos para la salud, que ocasionan las
sustancias que consumen nuestros pacientes. Por esto, es que a continuación, podrán ver
un listado con las sustancias de uso más frecuente en nuestro país.

*Éxtasis:
La droga es la MDMA (3,4-metilendioximetanfetamina). Su presentación comercial es
en comprimidos de diferentes tamaños y colores que por lo general presentan algún
dibujo para diferenciar los subtipos. Entre los consumidores se la conoce como
“Adam”, “extasis”, “ruedita”, “bicho”, etc. Es una droga sintética psicoactiva que
provoca un aumento de la actividad por parte del consumidor, así como un aumento de
la sensibilidad corporal y una distorsión perceptiva que en ocasiones puede derivar en
alucinaciones. También provoca en los usuarios una falsa sensación de “estar
conectado” con los otros y falsos sentimientos de amor y ternura con las personas
cercanas.

A nivel fisiológico, esta sustancia hace que se eleve la temperatura corporal, se

incremente la frecuencia cardíaca y se corra el riesgo de deshidratación, por lo que los
consumidores deben tomar agua casi permanentemente mientras dura el efecto. La
mezcla con alcohol incrementa el riesgo de sufrir una grave deshidratación que puede
terminar con la muerte del consumidor.

Pasados los efectos de la intoxicación, los usuarios suelen sentir confusión, están
anímicamente deprimidos, tienen problemas para conciliar el sueño y además su uso
reiterado se asocia al desarrollo de diferentes trastornos de ansiedad y depresión clínica.
A largo plazo puede provocar alteraciones en la memoria y enfermedad de párkinson.

*Cocaína y Pasta Base:

Es una droga poderosamente adictiva. El componente activo es el clorhidrato de cocaína
que se extrae de la hoja de coca. Se la conoce comúnmente como “merca”, “milonga”,
“blanca”, “kilombo”, “frula”, etc. Se presenta en forma de polvo o cristales que son
aspirados por la nariz pero que pueden ser también inyectables si se mezcla el polvo con
agua. También se fuma rociándola sobre tabaco o marihuana. Algunos consumidores
someten al polvo a un proceso químico por el que obtienen cristales de la droga pura
(crack) para luego fumarlos en pipas. El residuo de la fabricación de la cocaína se
conoce con el nombre de “pasta base”, “paco” o “bajo”. Se consume de la misma forma
que el crack y produce efectos similares a la cocaína, aunque los consumidores señalan
que su poder adictivo es mayor que el de esta última sustancia.

El efecto subjetivo resulta en una sensación de euforia desmedida en el que el

consumidor siente que puede manejar todo a la perfección y “puede todo”. También, así
como en el éxtasis, la sustancia produce un nivel de activación por encima del habitual.
Esto se acompaña con una pérdida del apetito y del deseo sexual, aunque en ocasiones
puede provocarse el efecto contrario y en ese caso el consumidor experimenta un deseo
sexual intenso. Cuando el consumo es prolongado, los sujetos sufren síntomas muy
similares a la paranoia, lo que los hace actuar de manera bizarra e incoherente.
Efectos físicos. Los efectos físicos del uso de la cocaína incluyen constricción de los
vasos sanguíneos periféricos, pupilas dilatadas y aumento en la temperatura del cuerpo,
la frecuencia cardíaca y la tensión arterial. Algunos usuarios de cocaína reportan tener
sensaciones de intranquilidad, irritabilidad y ansiedad, tanto durante el uso como entre
períodos de uso. Los que la usan pueden desarrollar una tolerancia considerable al
efecto de la droga, y muchos usuarios informan que buscan obtener tanto placer como la
primera vez, pero no lo logran. Las muertes relacionadas con la cocaína a menudo son
resultado de paros cardíacos o convulsiones seguidas por paros respiratorios.
Algunos investigadores han encontrado que el hígado humano combina la cocaína y el
alcohol para fabricar una tercera sustancia, el cocaetileno, que intensifica los efectos
eufóricos de la cocaína y aumenta, posiblemente, el riesgo de muerte súbita.

El uso reiterado de Pasta Base provoca además

-Expectoración de sangre o mucosa sanguinolenta del tracto respiratorio.
-Degradación progresiva de la piel.
-Debilitamiento de los músculos.
-Reducción acelerada del peso corporal (en algunos casos produce anorexia).
-Desgano e insomnio.
-Midriasis.
-Náuseas y vómitos.
-Hipertensión arterial.
-Migraña severa.
-Taquicardia.
-Frecuentemente produce ulceraciones en los labios y la cavidad bucal.
-Comportamiento errático y violento.
Los consumidores presentan además severas quemaduras en la parte interna de sus
manos debido al reiterado calentamiento que la pipa produce en ellas.

*Marihuana:
Se la conoce como “porro”, “faso”, “yerba”, “humito”, “ramiro”, etc. El componente
activo de la planta es el THC (delta-9-tetrahidrocannabinol). Se consume por lo general
como cigarrillos pero también se puede fumar en pipas comunes o pipas de agua.
Debido a que las moléculas de THC son liposolubles, también puede ser ingerido si se
mezcla con alimentos de alto contenido graso como aceite o manteca aunque su uso en
forma comestible se encuentra menos difundido ya que requiere una preparación más
compleja. En ocasiones se fuma mezclada con otras sustancias como cocaína
(“nevado”) o pasta base (“mixto”).

El efecto de la sustancia resulta en un incremento del apetito, alteración de la

percepción en general y de la capacidad para evaluar efectivamente el paso del tiempo y
las distancias. También se acompaña por una hipersensibilidad a nivel físico. No suele
provocar alucinaciones aunque existen algunos casos comprobados en los que se dio
este efecto luego de una fuerte intoxicación con la droga.

Su consumo a corto plazo provoca perdida de la memoria y dificultades en la atención y

de aprendizaje. Distorsión de la percepción, embotamiento en el pensamiento y
dificultades para resolver problemas. También pérdida de coordinación y aumento de la
frecuencia cardiaca. Su consumo prolongado se asocia a diferentes trastornos de
ansiedad y ataques de pánico. Si se la consume fumada provoca los mismos trastornos a
nivel pulmonar que el consumo de tabaco, lesionando y destruyendo el tejido pulmonar.
*GHB:
El ácido gammahidroxibutírico o (GHB) es un compuesto que usaban inicialmente los
levantadores de pesas para estimular el crecimiento muscular, aunque en años recientes
ha adquirido popularidad como droga recreativa entre jóvenes que frecuentan
clubes/discotecas y fiestas. Esta "droga de diseño" a menudo se utiliza en combinación
con otras drogas tales como el Éxtasis. El GHB se sintetiza de una sustancia química
utilizada para limpiar las placas de los circuitos eléctricos y está disponible en forma de
líquido transparente, polvo blanco, tabletas y cápsulas. El GHB no tiene olor y apenas
sabor, por lo que se puede mezclar con cualquier bebida y resultar indetectable a la vista
y el gusto. Los usuarios informan que induce un estado de relajación. Los efectos
pueden sentirse entre 5 a 20 minutos después de ingerirse y pueden durar hasta cuatro
horas. Su uso puede provocar nauseas, vómitos, problemas respiratorios, convulsiones,
coma y muerte. También se asocia con insuficiencia hepática.

*Inhalantes:
Los inhalantes son substancias comunes que se encuentran en el hogar. El abuso de
inhalantes puede causar la muerte aún si se trata de la primera vez que se usan. Algunos
de los productos que se inhalan o aspiran por la boca son productos domésticos
comunes como quita-esmalte, líquido de limpieza, gasolina y pintura en aerosol. Los
inhalantes son vapores químicos que al respirarlos producen efectos psicoactivos.
Debido a su disponibilidad y bajo costo resultan ser una droga de preferencia para
muchos usuarios.

Podemos clasificar a los inhalantes en las siguientes categorías:

- Solventes:
Solventes industriales o domésticos o productos que contienen solventes, incluidos los
diluyentes o solventes de pintura, los desengrasantes (líquidos de lavado en seco), la
gasolina y los pegamentos.
Solventes de efectos de arte u oficina, incluidos los líquidos de corrección, líquido de
marcadores de punta de fieltro y limpiadores de contactos electrónicos.

-Gases:
Gases utilizados en productos domésticos o comerciales, incluidos los encendedores de
butano y los tanques de propano, aerosoles o surtidores de crema batida y gases
refrigerantes. El gas contenido en los envases tipo sifones.
Propelentes de aerosoles domésticos y solventes asociados en artículos tales como
pinturas en aerosol, desodorante en aerosol, laca para el cabello y protectores de tela en
aerosol.
Gases médicos anestésicos, tales como cloroformo, halotano y óxido nitroso (gas de
risa).

- Nitritos:
Nitritos alifáticos, incluidos el nitrito ciclohexílico, el cual está disponible al público en
general; nitrito amílico, disponible sólo con receta; y nitrito butílico, que ahora es una
sustancia ilegal.

Casi todos los inhalantes producen efectos similares a las anestesias y disminuyen la
velocidad de las funciones del cuerpo. Cuando se inhalan en concentraciones
suficientes, los inhalantes pueden causar efectos intoxicantes que pueden durar
solamente unos minutos o varias horas si se inhalan repetidamente. Al principio, los
usuarios pueden sentirse un poco estimulados; con inhalaciones sucesivas, pueden
sentirse menos inhibidos y menos en control; por último, el usuario puede perder el
conocimiento.

Inhalar cantidades altamente concentradas de las sustancias químicas contenidas en

solventes o aerosoles puede provocar insuficiencia cardíaca y causar la muerte. Esto es
particularmente común con el abuso de los fluorocarburos y los gases tipo butano. Las
concentraciones altas de inhalantes también causan la muerte debido a asfixia al
desplazar el oxígeno en los pulmones y después en el sistema central nervioso de
manera que cesa la respiración. Otros efectos irreversibles de la inhalación de solventes
específicos son:

-Pérdida de audición, a causa del uso de tolueno (aerosoles de pintura, pegamentos,

removedores de cera) y tricloroetileno (líquidos para limpiar, líquidos de corrección)
-Neuropatías periféricas o espasmos de las extremidades - por el uso del hexano
(pegamentos, gasolina) y óxido nitroso (crema batida, tanques de gas)
-Daños al sistema nervioso central o al cerebro - por uso del tolueno (aerosoles de
pintura, pegamentos, removedores de cera)
-Daño a la médula ósea - cuando se inhala benceno (gasolina)
-Daño al hígado o a los riñones - sustancias que contienen tolueno e hidrocarburos
clorados (líquidos de corrección, líquidos para limpiar en seco)
-Reducción del oxígeno en la sangre - al usar nitritos orgánicos (inhalantes amílicos o
"poppers", "bold" y "rush") y cloruro de metileno (removedores de barniz, diluyentes de
pintura).

*Ketamina:
El clorhidrato de ketamina conocido como "keta", es un alucinógeno potente que
comúnmente usan los veterinarios como tranquilizante para animales. Los usuarios a
veces llaman la euforia producida por la ketamina como "Hoyo K" (K-hole) y describen
alucinaciones profundas que incluyen distorsión visual y pérdida de percepción del
tiempo, la sensibilidad y la identidad. Los efectos pueden durar entre media hora y 2
horas, pero que la droga puede afectar el cuerpo por hasta 24 horas.

El uso de ketamina puede resultar en profundos problemas físicos y mentales incluidos

delirio, amnesia, deterioro de las funciones motoras y problemas respiratorios
potencialmente mortales ya que provoca depresión respiratora..

La presentación de la ketamina para uso veterinario es liquida, pero los usuarios suelen
calentar el preparado hasta convertirlo en cristales, luego de la evaporación del liquido.
Estos cristales son aspirados por las vías nasales. Algunas personas suelen esparcirla
sobre el tabaco o la marihuana y luego la fuman. La ketamina a menudo se usa en
conjunto con otras drogas tales como éxtasis, heroína o cocaína y para contrarrestar
efectos indeseados de las mismas.

*LSD:
El ácido lisérgico es también conocido como “pepa”, “cartón”, “cartulina”, etc. El LSD
es líquido y su efecto en dosis mínimas es tan potente que los usuarios compran un
cartón de menos de 1 cm2 apenas impregnado con la sustancia, el cual ingieren por la
boca luego de chuparlo para extraer el LSD.

Los efectos del LSD son impredecibles. Dependen de la cantidad que se tome, la
personalidad del usuario, el estado de ánimo y las expectativas y el entorno en que se
use la droga. Por lo general, el usuario siente los primeros efectos de la droga unos 30 a
90 minutos después de tomarla. Los efectos físicos incluyen pupilas dilatadas, aumento
en la temperatura corporal, aumento en la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,
sudoración, pérdida de apetito, insomnio, sequedad de la boca y temblores.

Los cambios en las sensaciones y los sentimientos son mucho más dramáticos que las
señales físicas. Puede que el usuario experimente varias emociones diferentes a la
misma vez o pase de una emoción a otra rápidamente. Sí se toma una dosis
suficientemente alta, la droga produce delirio y alucinaciones visuales. La percepción
del tiempo del usuario y de sí mismo cambia. Las sensaciones parecen fundirse, lo que
le da al usuario la sensación de oír los colores y ver los sonidos. Estos cambios pueden
ser aterradores y causar pánico.

Los "viajes" de LSD son largos; por lo general, comienzan a desaparecer

aproximadamente después de 12 horas. Algunos usuarios experimentan pensamientos y
sentimientos severos y aterradores, miedo a perder el control, miedo a enloquecer y a
morir y desesperación mientras están bajos los efectos del LSD. En algunos casos, han
ocurrido accidentes mortales durante etapas de intoxicación con LSD.

Muchos de los usuarios de LSD experimentan escenas retrospectivas (flashbacks),

recurrencias de ciertos aspectos de la experiencia de la persona, sin que el usuario haya
tomado la droga nuevamente. Esto ocurre súbitamente, a menudo sin aviso previo y
puede ocurrir varios días después o hasta más de un año después de haber usado LSD.
Las escenas retrospectivas ocurren en personas con uso crónico de alucinógenos o con
un problema subyacente de personalidad, sin embargo, personas por lo demás
saludables que ocasionalmente usan LSD, también podrían tener escenas retrospectivas.
Éstas y los "viajes" malos son sólo parte de los riesgos del uso de LSD. Los usuarios de
LSD pueden manifestar psicosis relativamente duraderas y en algunos casos crónicas o
recidivantes, como esquizofrenia o depresión severa. Es difícil determinar el alcance y
el mecanismo del efecto del LSD en estas enfermedades.

*Alcohol:
El alcohol es un depresivo que proviene de fuentes orgánicas como las uvas, los granos
y las bayas. Éstas se fermentan o destilan hasta formar un líquido.
El alcohol afecta todo el cuerpo. Se transporta a través de la sangre hacia el cerebro, el
estómago, los órganos internos, el hígado, los riñones, los músculos, etc. Además, el
cuerpo absorbe el alcohol rápidamente (toma tan poco como 5-10 minutos) pero luego
tarda varias horas hasta poder metabolizarlo.

El alcohol afecta al sistema nervioso central y al cerebro. Puede hacer que las personas
se tranquilicen, se relajen y se sientan más cómodas o, por el contrario, puede volverlas
más agresivas.
También reduce las inhibiciones, lo que, lamentablemente, podría dar paso a una
conducta peligrosa o embarazosa.
A nivel físico, el abuso de alcohol provoca toda clase de desordenes, entre los que se
cuentan la cirrosis del hígado, pancreatitis, derrame hemorrágico y ciertos tipos de
cáncer. Además existe el riesgo por sobredosis ya que el alcohol provoca excitación en
una primera etapa pero luego deprime el sistema nervioso, lo que puede llevar a una
depresión respiratoria seguida de coma y muerte.
El alcoholismo se asocia a estados depresivos y es mayor el índice de suicidios en esta
población.

*Medicamentos de venta bajo receta:

Existen una infinidad de medicamentos que pueden ser utilizados compulsivamente
para generar estados similares a la intoxicación por otras drogas. Sería imposible
describirlos a todos y nombrar sus efectos. Por lo general son los psicofármacos y
algunos medicamentos para mejorar las funciones respiratorias los que los sujetos
prefieren en nuestro país. Dentro de los primeros se encuentran principalmente las
benzodiacepinas (clonazepam, alprazolam, bromazepam, etc) combinadas con alcohol.
Dentro del segundo grupo el aceptobron suele ser el más utilizado.

Entre los efectos secundarios que podría acarrear el abuso de los estimulantes se
encuentran la hostilidad o la paranoia, o un potencial fallo del sistema cardiaco o
convulsiones fatales. Incluso en una dosis pequeña, los depresores y los calmantes
tienen efectos sutiles sobre las capacidades motoras, el juicio y en la capacidad de
aprendizaje.

El abuso de medicinas sin receta para la tos y para los resfriados puede causar: visión
borrosa, náusea, vómito, vértigo, coma e incluso la muerte. Muchos usuarios divulgan
que mezclan las medicinas de venta con receta con las medicinas sin receta y con el
alcohol. El usar estas medicinas en combinación puede causar un fallo respiratorio y
hasta la muerte.

*Anfetaminas y Metanfetaminas:
La metanfetamina tiene una relación química muy estrecha con la anfetamina, pero los
efectos de la metanfetamina sobre el sistema nervioso central son mayores. Ambas
drogas tienen algunos usos médicos, principalmente en el tratamiento de la obesidad,
pero su uso terapéutico es limitado. El clorhidrato de metanfetamina en trozos grandes
de cristal claro similares al hielo se conoce como "hielo", "cristal" y "vidrio" y se fuma.

La metanfetamina libera niveles altos del neurotransmisor dopamina, que estimula las
células cerebrales y mejora el estado de ánimo y el movimiento corporal. Además,
parece tener un efecto neurotóxico, ya que afecta las células cerebrales que contienen
dopamina y serotonina, otro neurotransmisor. Con el tiempo, la metanfetamina parece
reducir los niveles de dopamina, lo que puede resultar en síntomas parecidos a los de la
enfermedad de Parkinson, un trastorno severo del movimiento.

La metanfetamina se usa por vía oral o intranasal (inhalar el polvo), se puede inyectar
intravenosamente o fumar. Inmediatamente después de fumar o inyectarse la droga en la
vena, el usuario de metanfetamina experimenta una sensación intensa conocida como
"arranque de euforia" - en inglés "rush" o "flash" - de corta duración, descrito como
sumamente placentero. El uso oral o intranasal produce euforia, pero no esta sensación
intensa. Los usuarios se envician rápidamente y la usan con más frecuencia y en dosis
más altas.
El consumo de estas sustancias provoca inmediatamente un aumento en el estado de
vigilia, aumento de la actividad física, disminución del apetito, aumento en la
respiración, hipertermia y euforia. Otros efectos en el sistema nervioso central incluyen
irritabilidad, insomnio, confusión, temblores, convulsiones, ansiedad, paranoia y
agresividad. La hipertermia y las convulsiones pueden resultar en muerte.

La metanfetamina causa aumento en la frecuencia cardíaca y en la tensión arterial lo que

con su uso prolongado puede causar daño irreversible a los vasos sanguíneos del
cerebro, lo que produce derrames. Otros efectos de la metanfetamina incluyen
problemas respiratorios, latidos cardíacos irregulares y anorexia extrema.

Existen infinidad de otras sustancias que pueden provocar una utilización compulsiva de
las mismas. Sin embargo, las que acabamos de ver son las que más comúnmente
utilizan las personas en Argentina y las que probablemente les cuenten sus pacientes
que son las que consumen.

Como verán, la mayoría de estas sustancias puede provocar graves trastornos mentales
así como lesiones físicas irreparables e incluso la muerte. Esto marca claramente cual
será nuestro primer objetivo como terapeutas cuando un paciente adicto concurre a
nuestro consultorio, y este tiene que ser necesariamente la cesación del consumo ya que
estamos frente a una persona en serio riesgo y no podremos abordar ningún otra área del
sujeto seriamente mientras permanezca intoxicado. Ahora que hemos conceptualizado
brevemente tanto nuestro método de trabajo como el objeto del mismo veamos como se
inicia un tratamiento por adicciones…

EL INICIO DEL TRATAMIENTO

DIAGNÓSTICO:

Formular un diagnóstico que nos permita ordenar, comprender y actuar sobre la

problemática que el paciente nos trae es uno de los primeros pasos que deberemos dar
frente a cualquier patología. De hecho es la herramienta que nos permitirá comprender
eso que se nos plantea como patología. Ahora bien, como nos encontramos trabajando
dentro del marco teórico de la psicología cognitiva el proceso diagnostico tendrá dos
vertientes: Por un lado formularemos un diagnóstico a partir del DSM IV, lo que nos
permitirá compartir información con otros profesionales que también participaran del
tratamiento (esto sucederá en el caso de que trabajemos en una institución, en donde en
la mayoría de los casos no seremos los únicos profesionales encargados del tratamiento,
sino que compartiremos el tratamiento con psiquiatras, terapistas y otros psicólogos que
tal vez no compartan en un 100% nuestro criterio) La información brindada por el DSM
IV además es información que podremos compartir con juzgados, clínicas, instituciones
de menores, etc., que muchas veces intervienen en el tratamiento de las adicciones. Sin
embargo, la información que obtendremos a partir de esta herramienta diagnostica, no
nos será del todo útil en el tratamiento cognitivo de la patología, ya que no nos dice
nada acerca de las creencias, emociones y conductas que son propias de cada paciente y
que sostienen y perpetúan la adicción. Es por ello que veremos en primer lugar los
diferentes diagnósticos por DSM IV para luego pasar a la formulación del caso, ya que
es este último el que nos permitirá intervenir desde nuestra teoría.

DIAGNÓSTICO POR DSM IV:

Este manual diagnostico, en su capítulo sobre “Trastornos relacionados con sustancias”

distingue 4 posibilidades en relación al diagnostico por consumo: Dependencia, abuso,
intoxicación o abstinencia. Veremos cada una de ellas:

-Dependencia:
“La característica esencial de la dependencia de sustancias consiste en un grupo de
síntomas cognoscitivos, comportamentales y fisiológicos que indican que el individuo
continúa consumiendo la sustancia, a pesar de la aparición de problemas significativos
relacionados con ella. Existe un patrón de repetida autoadministración que a menudo
lleva a la tolerancia, la abstinencia y a una ingestión compulsiva de la sustancia. El
diagnóstico de dependencia de sustancias puede ser aplicado a toda clase de sustancias a
excepción de la cafeína”

Fíjense que hay dos factores que se tienen en cuenta para establecer este diagnóstico: La
aparición de “problemas significativos relacionados con un consumo que no se reduce a
pesar de que estos problemas están presentes ya en la vida de la persona, y la tolerancia,
abstinencia (términos con los que trabajamos en la 1º clase), que aparecen a raíz de una
repetida auto administración de la sustancia.

Los criterios para determinar la dependencia son los siguientes:

Un patrón des adaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o

malestar clínicamente significativos, expresado por tres (o más) de los ítems siguientes
en algún momento de un período continuado de 12 meses:

(1) tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:

(a) una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia
para conseguir la intoxicación o el efecto deseado (TOLERANCIA)
(b) el efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente
con su consumo continuado (TOLERANCIA)

(2) abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:

(a) el síndrome de abstinencia característico para la sustancia (v. Criterios A
y B de los criterios diagnósticos para la abstinencia de sustancias específicas)
(b) se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los
síntomas de abstinencia

(3) la sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un período

más largo de lo que inicialmente se pretendía

(4) existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir

el consumo de la sustancia

(5) se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la

sustancia (p. ej., visitar a varios médicos o desplazarse largas distancias), en
el consumo de la sustancia (p. ej., fumar un pitillo tras otro) o en la recuperación
de los efectos de la sustancia

(6) reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido

al consumo de la sustancia

(7) se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas

psicológicos
o físicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados
por el consumo de la sustancia (p. ej., consumo de la cocaína a pesar
de saber que provoca depresión, o continuada ingesta de alcohol a pesar de
que empeora una úlcera)

-Abuso:
“La característica esencial del abuso de sustancias consiste en un patrón des adaptativo
de consumo de sustancias manifestado por consecuencias adversas significativas y
recurrentes relacionadas con el consumo repetido de sustancias. Puede darse el
incumplimiento de obligaciones importantes, consumo repetido en situaciones en que
hacerlo es físicamente peligroso, problemas legales múltiples y problemas sociales e
interpersonales recurrentes”

Está claro que el DSM establece el abuso como un comportamiento de consumo des
adaptativo pero deja por fuera la tolerancia y la abstinencia. Aquí podríamos establecer
el distingo entre dependencia y abuso.
“El sujeto aparece intoxicado o con otros síntomas relacionados con la sustancia cuando
se espera de él el cumplimiento de obligaciones importantes en el trabajo, la escuela o
en casa (Criterio A1).” Aquí el eje esta puesto entonces sobre el deterioro que genera el
consumo en el cumplimiento de obligaciones y vínculos. Es decir, un bajo rendimiento
en actividades cotidianas.

Estos son los criterios para establecer el abuso:

A. Un patrón desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o

malestar clínicamente significativos, expresado por uno (o más) de los ítems siguientes
durante un período de 12 meses:

(1) consumo recurrente de sustancias, que da lugar al incumplimiento de obligaciones

en el trabajo, la escuela o en casa (p. ej., ausencias repetidas o rendimiento
pobre relacionados con el consumo de sustancias; ausencias, suspensiones
o expulsiones de la escuela relacionadas con la sustancia; descuido
de los niños o de las obligaciones de la casa)

(2) consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es físicamente

peligroso (p. ej., conducir un automóvil o accionar una máquina
bajo los efectos de la sustancia)

(3) problemas legales repetidos relacionados con la sustancia (p. ej., arrestos por
comportamiento escandaloso debido a la sustancia)
(4) consumo continuado de la sustancia, a pesar de tener problemas sociales
continuos o recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados
por los efectos de la sustancia (p. ej., discusiones con la esposa acerca de las
consecuencias de la intoxicación, o violencia física)

B. Los síntomas no han cumplido nunca los criterios para la dependencia de sustancias
de esta clase de sustancia.

-Intoxicación por sustancias:

La característica esencial de la intoxicación por sustancias es la aparición de un
síndrome reversible específico de la sustancia debido a su reciente ingestión (o
exposición). Los cambios psicológicos o comportamentales des adaptativos (p. ej.,
agresividad, labilidad emocional, deterioro cognoscitivo, deterioro de la capacidad de
juicio, deterioro de la actividad laboral o social) son debidos a los efectos fisiológicos
directos de la sustancia sobre el sistema nervioso central y se presentan durante el
consumo de la sustancia o poco tiempo después. La intoxicación por sustancias se
asocia con frecuencia a la dependencia o abuso de sustancias.

Aquí como vemos, lo característico de este diagnóstico consiste en los efectos que la
sustancia provoca cuando aun se encentra en el SNC (sistema nervioso central).
Podríamos considerar este diagnóstico como provisorio, ya que la intoxicación cederá
apenas se haya metabolizado la sustancia que el sujeto ha consumido. Y luego
deberemos explorar si se trata de una persona que abusa o es dependiente de la sustancia
ingerida.

“Los cambios más frecuentes implican alteraciones de la percepción, de la vigilancia, la

atención, el pensamiento, la capacidad de juicio y el comportamiento psicomotor e
interpersonal. El cuadro clínico específico en la intoxicación por sustancias varía entre
los sujetos y depende de la sustancia implicada, de la dosis, la duración o cronicidad de
su uso, de la tolerancia del sujeto a los efectos de la sustancia, del tiempo transcurrido
desde la toma de la última dosis, de las expectativas por parte de la persona a los efectos
de la sustancia y del entorno o lugar en el que la sustancia se ha tomado. Los síntomas y
signos de la intoxicación difieren según su consumo sea inmediato o agudo o sostenido
o crónico”.

En el sentido psicológico el término intoxicación es mucho más amplio que el de

intoxicación por sustancias tal como aquí se define…La naturaleza des adaptativa de un
cambio de comportamiento inducido por una sustancia depende del entorno y del
contexto social.

Criterios para el diagnóstico de intoxicación por sustancias:

A. Presencia de un síndrome reversible específico de una sustancia debido a su

ingestión reciente (o a su exposición). Nota: diferentes sustancias pueden producir
síndromes idénticos o similares.
B. Cambios psicológicos o comportamentales des adaptativos clínicamente
significativos debidos al efecto de la sustancia sobre el sistema nervioso central (p. ej.,
irritabilidad, labilidad emocional, deterioro cognoscitivo, deterioro de la capacidad
de juicio, deterioro de la actividad laboral o social), que se presentan durante
el consumo de la sustancia o poco tiempo después.

C. Los síntomas no se deben a una enfermedad médica y no se explican mejor por

la presencia de otro trastorno mental.

-Abstinencia de sustancias:
La característica esencial de la abstinencia por sustancias consiste en la presencia de un
cambio desadaptativo del comportamiento, con concomitantes fisiológicos y
cognoscitivos, debido al cese o la reducción del uso prolongado de grandes cantidades
de sustancias.

Aquí estamos frente a un fenómeno que se da entonces no por la ingesta, sino por el
cese de la misma por parte del consumidor.

La abstinencia va asociada con frecuencia, aunque no siempre,

a la dependencia de sustancias. Muchos (quizá todos) sujetos con abstinencia por
sustancias presentan una necesidad irresistible (craving) de volver a tomar la sustancia
para reducir los síntomas.
Los signos y síntomas de la abstinencia varían de acuerdo con la sustancia empleada,
y muchos empiezan de forma opuesta a los observados en la intoxicación por esta
misma sustancia.

Criterios para la abstinencia de sustancias:

A. Presencia de un síndrome específico de una sustancia debido al cese o reducción

de su consumo prolongado y en grandes cantidades.

B. El síndrome específico de la sustancia causa un malestar clínicamente significativo

o un deterioro de la actividad laboral y social o en otras áreas importantes de
la actividad del individuo.

C. Los síntomas no se deben a una enfermedad médica y no se explican mejor por

la presencia de otro trastorno mental.

Estos son los 4 diferentes diagnósticos que establece el DSM IV para evaluar las
adicciones. En otros apartados, señala otros trastornos que están asociados a sustancias,
pero que no se relacionan específicamente con un trastorno adictivo, sino más bien con
las consecuencias de la ingesta. Estos son:

-El delirium inducido por sustancias,

-Demencia persistente inducida por sustancias
-Trastorno amnésico persistente inducido por sustancias.
-Trastorno psicótico inducido por sustancias.
-Trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias
-Trastorno de ansiedad inducido por sustancias
-Trastorno sexual inducido por sustancias
-Trastorno del sueño inducido por sustancias
-Trastorno perceptivo persistente inducido por sustancias o flashback.

Luego el DSMVI incluye como parte del diagnóstico el tipo de sustancia consumida:
Por ejemplo trastorno por dependencia de cocaína, o trastorno por intoxicación con
marihuana. Consideramos que el hecho de distinguir entre un abusador o un
dependiente, resulta útil en cuanto que podemos diferenciar diferentes grados de
consumo y de acuerdo al diagnóstico sabremos a qué nivel de deterioro ha llegado el
consumidor y que podremos esperar cuando retiremos la sustancia de su vida. Sin
embargo, la información acerca del tipo de droga consumida no modificará el
tratamiento a menos que estemos en presencia de un tabaquista (para el que existen
tratamientos específicos que no9 veremos en detalle en este curso), o un alcohólico (en
donde es necesario un seguimiento médico detallado a la hora de la entrada en
abstinencia puesto que el corte abrupto de la ingesta puede provocar descompensaciones
clínicas en casos graves.

Cabe aclarar que en este apartado hemos considerado solo los aspectos diagnósticos que
resultan relevantes para el desarrollo de nuestro tratamiento. Si desean información
detallada respecto al diagnóstico por DSM los remito al manual mismo.

Antes de pasar a la formulación del caso, es importante que podamos realizar una
anamnesis completa sobre el paciente y su motivo de consulta. Esto nos dará
información necesaria para realizar el diagnostico por DSM. A pesar de que no veremos
aquí la anamnesis de admisión, ya que sigue los patrones básicos para cualquier
patología (datos personales completos, antecedentes de enfermedad, medicación pasada
y actual si la hubiere, antecedentes familiares de enfermedad, genograma completo,
motivo de consulta, etc) también deberemos preguntar cuestiones específicas sobre las
sustancias consumidas y el estilo de consumo del paciente. Para ello, deberemos indagar
en los siguientes aspectos:

1) Primer consumo (edad y sustancia de inicio).

2) Indagar sobre otras sustancias consumidas (aunque tan solo hayan sido de
consumo ocasional), y las edades en las fueron consumidas.
3) Sustancia principal actual y frecuencia de uso de la misma.
4) Sustancia que el sujeto considere como más problemática, su frecuencia de uso y
por que la considera como problemática.
5) Si consume solo o en compañía, y cuál es la compañía que utiliza para consumir.
6) Si combina durante la intoxicación 2 sustancias o más y de que sustancias se
trata (como vimos, la combinación de 2 sustancias o más, eleva
exponencialmente los riesgos de la intoxicación).
7) Si ha realizado tratamientos previos por adicciones (cuantos, bajo que encuadres
y cuáles fueron sus resultados así como la causa de su finalización.
8) Si tiene familiares que consumen (esto será de vital importancia ya que en su
mismo hogar podría haber otras personas que consumen y llevan sustancia allí).
Toda esta información, junto con la anamnesis nos permitirá establecer un diagnóstico
por DSM. Cabe destacar que es necesario en este punto, indagar si existen además
síntomas de alguna otra enfermedad mental, ya que esto cambiara nuestro diagnostico
de trastorno por consumo a paciente dual (veremos el tema de los pacientes duales en
detalle en la última clase).

FORMULACIÓN DEL CASO:

Este es un momento fundamental de la terapia cognitiva de las adicciones, ya que una

adecuada formulación del caso nos ayudará a establecer pautas directivas para las
sesiones, en cambio si no es adecuada, terminaremos como un barco a la deriva, sin
objetivos claros para cada sesión. Veremos ahora en detalle cuales son los aspectos
básicos a tener en cuenta en esto (según el esquema planteado por Beck, Wright,
Newman y Liese, 1993) para luego desarrollarlos:

1) Datos pertinentes sobre la infancia.

2) Problemas personales actuales.
3) Esquemas o creencias nucleares.
4) Reglas, supuestos o creencias condicionales.
5) Estrategias compensadoras
6) Situaciones vulnerables.
7) Creencias y pensamientos automáticos. (especialmente aquellos relacionados a
las drogas)
8) Emociones.
9) Conductas.
10) Integración de datos anteriores.

Veamos cada apartado en detalle, ya que aparecen términos nuevos que deberemos
definir:

1) Son aquellas experiencias tempranas que contribuyen al desarrollo y

mantenimiento de las creencias nucleares. Estas experiencias no son
necesariamente traumáticas sino mensajes tempranos que reciben los niños
acerca de ellos mismos, que les ayudan formar puntos de vista positivos o
negativos sobre sí mismos. Por ejemplo: Un niño puede criarse en un entorno
con un miembro alcohólico e imprevisible. Entonces este niño podrá desarrollar
la creencia de que “el alcohol ayuda a resolver problemas” y que “las personas
son imprevisibles”. Estas creencias son más fuertes e irreversibles, en la medida
en que la/s persona/s que las provoquen sean muy significativas para él (padres,
hermanos, etc.)

2) Comprenden todo el espectro de dificultades que experimentan los pacientes con

abuso de sustancias en el momento de entrar en tratamiento (dificultades de
 relación, desempleo, problemas de salud, problemas con la ley, poca motivación,
vivienda, etc. En la medida en que el terapeuta conoce estos problemas, deberá
evaluar cuales de estos problemas influyeron en el comienzo de la adicción y
cuales serán producto de ella, estableciendo causas y consecuencias. Es
fundamental evaluar prioridades en relación a estos proble3mas, e incluir su
resolución dentro de los objetivos del tratamiento, ya que son generadores de
ansiedades y angustias que el paciente intentará resolver a través del consumo.

3) Esquemas o creencias nucleares: Aquí ya comenzamos a distinguir entre

diferentes tipos de creencias. Las nucleares, son aquellas creencias que reflejan
como se ven los pacientes a sí mismos. Difícilmente las cuestione ya que las
considera como “datos de la realidad” y están muy instaladas, debido al rol
central que juegan. Según Beck, estas creencias suelen caer en 2 categorías: 1)
“no soy digno de ser amado” y 2) “Estoy indefenso”. Esto no significa que se
expresen siempre de esta forma. Beck señala que “estoy indefenso” podría
expresarse por ejemplo como “soy incapaz”, “estoy atrapado”, “soy débil”, “soy
poco efectivo”, etc.

4) Las reglas o creencias condicionales ayudan a los pacientes a afrontar (para

mejor o para peor) sus creencias nucleares. Estos supuestos o creencias
condicionales pueden expresarse en forma positiva o negativa: “si hago algo
perfectamente, me aceptarán” ó “no soy querido, si no soy aceptado por todos”.

5) La estrategias compensadoras son la contrapartida conductual del las creencias

condicionales. Esto significa que son conductas que también ayudan a los
pacientes a afrontar sus creencias nucleares. Beck destaca aquí que a nivel
superficial las estrategias compensadoras parecieran funcionar, pero el problema
con muchas de estas estrategias es que suelen ser compulsivas, inflexibles,
inapropiadas, agotan la energía y no están equilibradas por estrategias
adaptativas. Una de las estrategias compensadoras de los adictos es la utilización
de drogas para sentirse más seguras consigo mismas.

6) Las situaciones vulnerables se define como aquellas circunstancias

problemáticas en las que las creencias nucleares y las creencias asociadas a las
drogas se activan. Ejemplo de esto sería cuando alguien que se ha mantenido
abstemio por algunas semanas y se enfrenta a una situación en la que se
encuentra con sus antiguos compañeros de consumo. En este momento se activa
una imagen mental de sus momentos de consumo, lo que va seguido de impulsos
de consumo y craving. Estas sensaciones pueden a su vez activar alguna
creencia relacionada como por ejemplo “los cravings e impulsos me obligan a la
utilización de la droga”. Si esto sucede el sujeto se hallara más vulnerable frente
a la sustancia y es más probable que la consuma para reducir el malestar que
genera el craving.

7) Los pensamientos automáticos se originan en la activación de creencias

nucleares, condicionales y otras creencias relacionadas con las drogas. Ejemplos
de pensamientos automáticos son: “sólo un poco no me hará daño”, “no puedo
 soportar el craving”, “te mereces un poco de droga, te has esforzado mucho”,
etc. Estos pensamientos automáticos frecuentemente potencian los impulsosde
los pacientes y sus craving de tomar drogas, y les proporcionan ímpetu para
establecer planes y procurarse la droga.

8) Las emociones suelen estar asociadas con pensamientos o creencias automáticas

concretas. Los pacientes no suelen tener un registro muy claro acerca de sus
emociones y los pensamientos que ellas disparan, sin embargo se debe trabajar
con la psi coeducación acerca del trastorno, de manera de que él mismo aprenda
a identificar estos procesos y el rol de los mismos en su adicción.
9) Las conductas de los pacientes son el producto final de las situaciones
vulnerables, así como de la activación de creencias, pensamientos automáticos y
emociones.

10) La integración de los datos anteriores es un paso importante y algo dificultoso,

ya que el terapeuta deberá juntar todos los datos obtenidos y construir la
“historia vital del paciente”. Veamos un ejemplo de integración citado por Beck:

“El paciente estuvo sujeto frecuentemente a un aluvión de desaprobaciones

duras en la infancia (datos sobre la infancia), y llegó a creer que era imperfecto
y que no podía ser querido. Estas creencias nucleares se han mantenido hasta
la vida adulta, donde el paciente experimenta un malestar crónico en las
situaciones sociales en las que piensa que no da la talla. El paciente empezó a
tomar cocaína creyendo que esta haría que se sintiera suficientemente seguro
para causar buena impresión a los demás. Desafortunadamente, esta estrategia
disfuncional compensatoria le condujo al consumo compulsivo de cocaína
(conducta), y más adelante quedarse sin dinero y poner en peligro su
matrimonio. Estos problemas personales, a su vez, se vuelven en su contra,
acentuando el ciclo de ansiedad del paciente, tristeza, baja autoestima
(emociones) y creencia renovada de que la única forma de ser aceptado es
llegar a ser más extrovertido mediante la utilización de cocaína (creencia
condicional). Como resultado, sus problemas económicos y matrimoniales
(problemas personales actuales) empeoraron y su sentido de indefensión y
desesperanza se incrementó.

Ahora bien, llegados a este punto, siento la necesidad de aclarar algunos

conceptos en detenimiento, ya que hemos avanzado grandemente en el
conocimiento de la psicología cognitiva de las adicciones en este último
apartado. Como pudieron observar, en la primera clase sólo hablamos de
creencias y pensamientos en general. Ahora, será necesario que veamos los
diferentes niveles de creencias y pensamientos según surgen del apartado
anterior:

*Creencias nucleares: son interpretaciones tan fundamentales y profundas que

las personas frecuentemente no las expresan ni aún a sí mismas, no tienen clara
conciencia de ellas. Estas creencias nucleares desarrolladas desde la infancia
consisten en definiciones, evaluaciones o interpretaciones de sí mismos, de las
otras personas y de su mundo.
 Las creencias nucleares representan el nivel más profundo, fundamental,
rígido y global de interpretación, que influye en los otros niveles.

*Creencias condicionales ó intermedias, (aquí también se incluyen las

creencias de consumo o adictivas): Son reglas, actitudes y presunciones que se
derivan de las creencias centrales

*Pensamientos automáticos: son los pensamientos evaluativos, rápidos y

breves que no suelen ser el resultado de una deliberación o razonamiento, sino
más bien parecen brotar automáticamente. Estos pensamientos pueden tener
forma verbal (“lo que me estoy diciendo a mí mismo”) y/o visual (imágenes).
Los pensamientos automáticos o palabras e imágenes que están en nuestra
mente son relativos a las situaciones y representan el nivel más superficial de
cogniciones. Estos pensamientos surgen de las creencias. Estos pensamientos se
disparan a partir de situaciones y emociones y determinan nuestra forma de
reaccionar frente a ellas.

Esto significa que debemos analizar a través del discurso del paciente estos
diferentes niveles de creencias a partir de los cuales las personas perciben los
diferentes eventos a los que se exponen, ya que la forma en la que perciben la
realidad luego determinara la forma en la que interactúan con ella y como se
sienten al respecto.

Me interesa destacar que las creencias nucleares determinan las creencias

intermedias, y a su vez estas determinan los pensamientos automáticos. Sin
embargo las creencias nucleares son difícilmente modificables debido a s rigidez
y a la incapacidad de las personas para cuestionarlas, más probablemente
lograremos en la clínica modificar aquellas creencias intermedias y
pensamientos automáticos (que además son los que más directamente
determinan el comportamiento adictivo.)

Veamos un ejemplo:

Creencia nuclear: Emociones creencia adictiva o intermed

“estoy atrapado y solo” “tristeza o enojo” “las drogas son un escape y
me hacen sociable”

Conducta adictiva
“Ir donde el vendedor y apli-
carme una dosis”

Ahora bien, una vez que hemos cumplimentado estos pasos en la primera sesión
estaremos en condiciones de firmar que tenemos un diagnostico y una clara
conceptualización de caso, lo que nos permitirá continuar nuestro trabajo
pasando a evaluar el nivel de motivación para el inicio de un tratamiento de
adicciones.
MOTIVACIÓN:

Una de las variables que pueden incluirse en el modelo es la motivación. La falta de

motivación para el cambio no tiene que ser concebida como un rasgo de personalidad
del adicto, sino como una característica de estado susceptible de ser modificada
mediante la utilización de cierto tipo de intervenciones. La variable motivación se
incluye en el modelo a partir de la operativización realizada por Janis y Mann de los
componentes motivacional y cognitivo implicados en todo proceso de toma de
decisiones relacionado con un posible cambio conductual, concretados esencialmente en
los beneficios (pros) y costos (contras), para uno mismo y para los demás de las
diferentes alternativas conductuales para abandonar la conducta adictiva (balance
decisional). La estrategia de balance decisional ha demostrado ser un predictor
significativo del movimiento de los adictos situados en los estadios de
precontemplación y contemplación.

Por otro lado, la motivación para el cambio no suele ser un estado fijo y constante sino
que fluctua de un momento a otro. Miller y Rollnick (1991) explican que los
pensamientos de los adictos acerca del cambio suelen ser altamente contradictorios.
Veamos los diferentes estadios de la motivación según los desarrollos de Prochaska,
DiClemente y Norcross (1992):
Según estos autores, existen 5 estadios diferentes:

*Pre contemplación:
En este estadio, los individuos están menos implicados en superar sus problemas y están
menos motivados a cambiar sus conductas problemáticas.

*Contemplación:
Aquí los individuos desean examinar los problemas asociados con su abuso de
sustancias, y tienen en consideración las implicaciones del cambio, aunque no hagan
aún ninguna acción constructiva para ello. También existe mayor probabilidad de que
respondan más positivamente a enfrentarse con los problemas y la educación, aunque
todavía tendrán una actitud ambivalente frente a esto.

*Preparación:
En este estadio, a los pacientes les gustaría hacer cambios reales y por lo tanto desean
ayuda para sus problemas, aunque se sientan perdidos en cuanto a saber lo que es
necesario para poder estar al margen de la droga.

*Acción:
En este momento, los individuos han tomado un compromiso para cambiar y han
empezado ya a modificar sus conductas. Según los autores antes mencionados, esta fase
suele ser especialmente estresante, y requiere de apoyo y aliento terapéutico para
superarse.

*Mantenimiento:
Aquí los individuos intentan continuar el proceso que ya han empezado en los estadios
de contemplación y acción. Sería la fase en donde se trabaja especialmente sobre la
prevención de recaídas.

Como dijimos antes, el pasaje por estos estadios no es lineal en el tratamiento de las
adicciones, sino que veremos en la terapia permanentes avances y retrocesos. Algunas
personas no logran superar los primeros estadios.
El trabajo terapéutico resulta efectivo cuando tanto paciente como terapeuta se centran
en la misma fase de motivación. Es decir que no servirá de nada si a un paciente en
estadio pre contemplativo le hablamos acerca de los efectos perjudiciales en su salud del
consumo de cocaína. Sin embargo, podremos aquí centrarnos en problemas vitales que
sean motivo de su preocupación (por ejemplo su bajo rendimiento laboral, o la falta de
progresos en su profesión), y luego conectamos esta problemática en relación a como
incide su consumo en esta problemática. Me interesa aclarar en este punto que en la
mayoría de los casos, de nada sirve que resaltemos el daño que les provoca la droga en
su cuerpo. Esto es algo que la enorme mayoría de los consumidores conoce (no
olvidemos que muchos de ellos llegaran a consulta habiendo pasado ya por episodios de
sobredosis) y esta información no los ha hecho cambiar su comportamiento en el pasado
y probablemente no lo haga en el futuro.

DEFINICION DEL ENCUADRE:

El encuadre es otro de los asuntos de los que deberemos ocuparnos en la primera

consulta. Es de fundamental importancia definir con exactitud y junto al paciente cuales
serán los términos del tratamiento que se inicia. Esto nos permitirá evitar y/o trabajar
con los intentos de transgresión que el paciente seguramente intentara, ya que la
trasgresión de límites es una constante en esta patología. Para ello, las condiciones bajo
las cuales el paciente podrá continuar en tratamiento deben ser claras, concretas y no
contradictorias, de manera que podamos recurrir al contrato terapéutico tantas veces
como el paciente pretenda transgredirlo.

En este planteo también podremos incluir a la familia, a modo de soporte del encuadre.
El encuadre en adicciones, no consiste únicamente en el establecimiento de un horario,
lugar y metodología para las sesiones.

Aquí también deberemos ocuparnos de establecer algunos límites claros de manera que
el paciente tenga muy presente que si los sobrepasa, no podremos continuar
ayudándolo. Por ejemplo, debe quedar bien claro que la sesión no se llevará a cabo si el
paciente concurre bajo el efecto de alguna sustancia. Si definimos como objetivo del
tratamiento la cesación total del consumo, deberá ser claro para el paciente que no
toleraremos el uso sistemático de “un poco de droga” (a pesar de que haya reducido su
consumo o lo haya virado hacia una sustancia “menos peligrosa”.). Destaco la
diferencia entre “uso sistemático” y “recaída”, entendiendo por esta ultima un impulso
que el sujeto no logra controlar, en oposición a la decisión de continuar consumiendo
menos.

Otro punto a dejar en claro son los límites de la confidencialidad dentro del espacio
terapéutico, dejando expresamente asentado que no podremos sostener dicha
confidencialidad si el paciente continua involucrándose en actividades ilegales tales
como robos, episodios de violencia contra terceros, estafas, conducir bajo los efectos de
sustancias, etc., ya que la ley es clara en esto y nos obliga a denunciar tales hechos
puesto que si los toleramos nos convertimos en cómplices de los mismos.

Tampoco debemos tolerar estallidos de ira o violencia dentro del consultorio ya que no
podremos trabajar con la soltura necesaria si tememos por nuestra integridad física y
mental. Además de las razones expuestas anteriormente para sostener este encuadre, s
importante que tomemos conciencia que si toleramos estas situaciones, no estaríamos
ayudándolo a modificar su conducta y esto implica un perjuicio para ellos
principalmente.

Por último, deberemos tocar el tema del consumo de bebidas alcohólicas durante el
tratamiento. Beck (1993) señala en relación a esto que “en la práctica, nuestra
experiencia nos dice que la utilización del alcohol socava la abstinencia que tienen de
drogas como la cocaína o el asta base. Una de las razones es que la utilización de
alcohol disminuye las inhibiciones de los pacientes. Lo pacientes relatan que cuando
están bebiendo, hay menos probabilidades de que piensen acerca de las razones
irresistibles para dejar las drogas…por lo tanto, tienen más probabilidad de reanudar la
utilización de drogas más duras”.

RELACIÓN TERAPÉUTICA:

Fomentar la confianza: La confianza es algo que no está dado desde el inicio sino que
deberemos construir a lo largo de los primeros encuentros. Si no logramos que el
paciente confíe en nosotros, ninguna de nuestras intervenciones tendrá demasiado eco
en ellos. Hay algunas cosas que podremos hacer en este sentido:

a) Estar disponibles para las sesiones de forma regular.

b) Llegar puntualmente a las sesiones, a pesar de que el paciente no lo haga.
c) Devolver las llamadas telefónicas del paciente en tiempo y forma.
d) Estar disponible para actuar en emergencias que puedan darse.
e) Mostrar preocupación e intentar localizar al paciente si este no se ha presentado
a la consulta.
f) Permanecer en contacto con el paciente si este debe ser hospitalizado,
desintoxicado, encarcelado, etc., durante la relación terapéutica.

Beck, también nos orienta respecto a la confianza terapéutica señalando que “la
confianza también se fomenta cuando el terapeuta sirve de rol modelo, es el que tiene
estilos de vida y actitudes “limpias”. Comentarios del terapeuta sobre la forma en la que
disfruta en las fiestas o como se divierte son totalmente contraindicados”.

La confianza es algo que cuesta construir y que se puede perder muy rápidamente, por
ello debemos estar alertas siempre en este sentido.

Mantener la credibilidad: Esto podremos lograrlo si podemos comunicarnos con el

paciente de manera sincera, humilde y abierta, reconociendo nuestros errores y
admitiendo desconocimiento si se nos consulta sobre algo sobre lo que no poseemos
información. De esta manera, le quedará claro al paciente que cuando afirmamos algo,
podrá confiar en lo que le señalamos.

Mantener un espíritu de colaboración: No tiene demasiado sentido discutir con los

pacientes acerca de si las drogas son buenas o malas en términos filosóficos, haciendo
esto lo único que lograremos es ponernos en línea con los agentes de control social que
solo lo juzgan por su consumo. Deberemos cuidarnos de no expresar nuestras opiniones
personales acerca del uso de sustancias. Con esto, no digo que debemos tolerarlo, sino
que podremos intervenir señalando características positivas de nuestros pacientes como
individuos, sin tolerar el abuso de sustancias. De esta forma estaremos separando al
individuo de la sustancia que consume y de los efectos que provoca en su accionar.

Resistir la manipulación: Muchos pacientes al notar que intentamos ayudarlos, querrán

manipularnos para obtener diferentes beneficios como medicación, informes positivos a
juzgados, etc. Deberemos resistir todos estos intentos de manipulación dejando en claro
que no faltaremos a la verdad en nuestros informes ni haremos indicaciones médicas
que no corresponden, simplemente porque consideramos que la mejor forma de
ayudarlos es que logren afrontar sus problemas y que puedan responsabilizarse por sus
actos.

Luchas de poder: Como en todo tratamiento, los pacientes lucharan por acceder al
control de la terapia. Si permitimos esto seguramente no podremos continuar ayudando
al tratamiento ya que nos haremos funcionales a su consumo, y una vez que hemos
perdido el poder de controlar el espacio terapéutico, difícilmente podamos retomarlo.
Para esto, hay algunas sugerencias que podremos tener en cuenta, según surge de las
aportaciones de Beck y cols. (1993):

*No luchar fuego contra fuego: Cuando un paciente se muestra hostil, no es bueno que
el terapeuta responda de la misma forma, ya que dicha reacción por parte del terapeuta
podría conducir a una peligrosa escalada del conflicto. Como terapeutas, debemos
mostrar confianza y convicción en su postura de forma natural.

*Permanecer centrado en las metas del tratamiento: Cuando el terapeuta y paciente no

están de acuerdo, es muy útil que el terapeuta ponga el eje en los objetivos mutuos.
Podemos recordarnos a nosotros mismos y a los pacientes, que a pesar de no estar de
acuerdo en algún punto determinado, esto no altera el hecho de que existan otras aéreas
muy importantes en las que si hay acuerdo y en las que podremos seguir colaborando
mutuamente.

*Permanecer centrado en las habilidades favorables: “Frecuentemente las

confrontaciones con el paciente se alimentan de los sesgos cognitivos del terapeuta.
Esto ocurre cuando el terapeuta reacciona ante una confrontación con el paciente
centrándose solo en los aspectos irritantes de éste y pasando por alto sus habilidades o
virtudes.” Retornar a estos aspectos positivos, nos hará relativizar la discusión sobre un
punto determinado permitiéndonos una mayor libertad de acción frente al conflicto.

*Mantener la sinceridad: Con esto nos referimos a no intentar soluciones de

compromiso intentando aplacar la ira del paciente a partir de “intervenciones
tranquilizadoras” que ignoren aspectos conflictivos del paciente Esto socavara la
confianza que nos han depositado ya que no podremos sostener demasiado estas
intervenciones si no las consideramos reales. Es mejor sostener tranquila pero
firmemente nuestras opiniones, a pesar de que irriten al paciente.

*Desarmar al paciente con humildad y empatía: Esto implica que a veces no debemos
confrontar directamente imponiendo acciones y actitudes que el paciente debería
realizar para cuidarse, sino demostrar preocupación por el hecho de que no logre
mantenerse al margen de las situaciones de riesgo.

*Enfrentarse pero usando la diplomacia: “Los terapeutas deben estar preparados a

enfrentarse4 con los pacientes que abusan de las drogas cuando rompen con las reglas
de base. Sin embargo, debe prevalecer un tono de respeto y preocupación. Una de las
formas de hacer esto es utilizando las mismas palabras que empleo el paciente en la
confrontación a la hora de tratar un tema”.

ESTABLECIMIENTO DE OBJETIVOS:

“Si no sabes adónde vas, nunca sabrás cuando has llegado”

Esta frase, por demás sencilla, nos alerta sobre la importancia en el establecimiento de
objetivos dentro del tratamiento. Toda terapia cognitiva es una terapia focalizada,
centrada en unos objetivos, que serán quienes nos orienten en relación a las acciones
necesarias para alcanzarlos. Por ello mismo es de fundamental importancia a la hora de
formularlos, que sean lo más claros y definidos que podamos, ya que si son confusos o
poco transparentes, muy probablemente nos desviemos del rumbo y la terapia se
transforme en un dialogo inconducente, siempre atado a las contingencias del día a día
pero sin llegar nunca a resolver los problemas de fondo que nos presentan los pacientes.

Es necesario a la hora de definir los objetivos, que lo hagamos en colaboración franca

con el paciente, ya que esto formará parte del contrato terapéutico y permitirá tanto
paciente como a terapeuta unificar sus esfuerzos a la hora de tomar decisiones respecto
a las acciones a seguir en el tratamiento. Además es una herramienta a la que siempre
podremos recurrir cuando el paciente se muestre indeciso o dubitativo respecto a su
decisión de abandonar el consumo y respetar el contrato terapéutico.

Algunos modelos de adicción (Alcohólicos Anónimo, Narcóticos Anónimos, y otros)

consideran la abstinencia total como el único objetivo posible del tratamiento. Los
defensores de estas posturas consideran a la adicción como un fenómeno de todo o
nada, donde cualquier uso de la sustancia resulta patológico y la abstinencia es
considerada un “estado de recuperación”. Por lo general, los psicólogos cognitivo-
conductuales tienden a considerar una utilización “leve” como un objetivo aceptable
para el tratamiento. Por supuesto que en cualquier caso, el objetivo central de una
terapia de adicciones consiste en una disminución/abstinencia total del consumo, ya que
resulta de la demanda del paciente. Toda persona que se acerca a un tratamiento por
adicciones busca hacer algo con una compulsión que no pueden controlar, y no es ético
que como terapeutas ignoremos esta demanda. Marlatt, considera que en algunos casos,
las metas del tratamiento varían de acuerdo a las necesidades del paciente, sus
problemas, y su respuesta al tratamiento. Beck y cols, señalan a este respecto que “
estamos de acuerdo en preferir un abordaje de colaboración con el paciente a la hora de
establecer los objetivos. Por lo tanto, en la medida en que se permite a los pacientes con
adicciones más graves establecer una meta un tanto modesta de reducción del abuso de
una sustancia, en vez de introducir a estos pacientes resistentes a una terapia de curso
más completa, estamos a favor de la utilización controlada de una sustancia. Sin
embargo, a largo plazo creemos firmemente en ayudar a los pacientes a ser libres de la
droga y el alcohol por completo.” Personalmente, acuerdo e un 100% con esta postura,
ya que considero que en algunas ocasiones, la puerta de entrada a un tratamiento
consiste en establecer un objetivo que al paciente le resulte “alcanzable”, puesto que de
otro modo el paciente no accedería al tratamiento, y siempre cabe la posibilidad de “ir
por más” una vez que el paciente ha logrado un mínimo d control sobre su conducta
adictiva.

Dentro de la fase de establecimiento de objetivos, no debemos olvidar otros problemas

que puedan estar preocupando y alterando la vida del paciente, ya que debemos
incorporarlos como objetivos secundarios al tratamiento. Aquí se incluyen, como
mencionamos anteriormente, problemas económicos, de pareja, laborales, profesionales,
de vivienda, de relación, y cualquier otro asunto que el paciente nos plantee. Planteamos
estos objetivos como secundarios puesto que no debemos perder el foco respecto a la
adicción, y además porque consideramos que los demás problemas difícilmente puedan
ser trabajados si el paciente continúa con un alto nivel de consumo.

INICIO DE LA CESACIÓN DEL CONSUMO:

Una vez que los objetivos están formulados, nos enfrentamos a la difícil tarea de que el
paciente inicie acciones concretas que le permitan alejarse de las drogas. Este momento
no puede ser retrasado ni un instante, es necesario que el paciente comprenda que ya no
habrá “despedidas”, ni retrasos en cuanto a la puesta en práctica de una decisión que ha
decidido encarar cuando entro en nuestro consultorio. Para ayudarlo en esta difícil tarea,
hay algunas indicaciones que podemos darle para que pueda iniciar inmediatamente este
proceso. Estas indicaciones no provienen específicamente de la terapia cognitiva, pero
pueden complementarse perfectamente con el modelo y será de gran ayuda si logara
cumplirlas. Consisten en lo siguiente:

*Evitar manejo de dinero: Muchísimos pacientes refieren constantemente que no tenían

deseos de consumir hasta que no tuvieron en sus manos el dinero suficiente para
hacerlo, momento en el cual experimentaron un craving intenso que no les permitió
continuar en abstinencia. Por eso, siempre que sea posible, deberemos recomendarle que
por un tiempo, delegue la administración de su capital en alguna persona de su
confianza, de manera de no verse tentado por esta situación.

*Evitar situaciones, lugares y compañeros de consumo: Tanto situaciones, como

personas y lugares en los que el paciente ha vivido experiencias de consumo, se
encuentran demasiado asociadas a estados de “cocolón” que el paciente revive
intensamente cuando se enfrenta a ellos, por lo que se sugiere que evite todo contacto
con esto mientras se encuentre en abstinencia. Además, en la medida en que frecuente
estos lugares y personas, el acceso la sustancia será demasiado fácil e irresistible.
*Evitar el consumo de alcohol al menos mientras se encuentre en tratamiento: Ya nos
hemos alertado respecto a los riesgos de sostener el consumo de alcohol mientras se
intenta controlar el consumo de otras sustancias cuando tocamos el tema de la
delimitación del encuadre terapéutico.

Si el paciente se opone al cumplimiento de estas indicaciones, deberemos señalarle que

esta es la forma en la que podremos ayudarlo y que no debería esperar demasiado de la
terapia si nos ata las manos impidiéndonos que le brindemos nuestro conocimiento
sobre la patología. Otro argumento coherente con esto consiste en señalarles que el
hecho de luchar contra una adicción le demandará muchísimos esfuerzos, y si quiere
tener éxito en la tarea, no debería complicarse aún más el trabajo exponiéndose a
situaciones de riesgo permanentes. Todo lo señalado anteriormente, de no cumplirse,
podría implicar obstáculos insalvables a la hora de iniciar la cesación. A veces, con
pacientes muy resistentes, es necesario que por algunos días intenten abstenerse “a su
manera”, pero siempre poniendo un límite temporal muy acotado para la realización de
la “prueba”. Si esto funciona podremos seguir adelante con un paciente que logro entrar
en abstinencia. Si no, nuestra posición se verá muy fortalecida por el fracaso de la
“prueba” y podremos lograr que acepte las indicaciones con mayor facilidad. Sin
embargo, si consideramos que el comportamiento adictivo es de altísimo riesgo, no
podremos darle este margen y deberemos negarnos a iniciar un tratamiento en estas
condiciones explicándole los riesgos a los que se expone si no permite que le ayudemos.

A continuación podrán ver el apartado de técnicas en donde tendrán acceso a un

cuestionario exploratorio sobre creencias acerca del consumo de sustancias, que nos
será útil a la hora de indagar a este respecto, aunque es una herramienta de utilidad no
debemos reemplazarla por el dialogo con el paciente que nos permitirá indagar acerca
de sus creencias en particular; y un cuadro que será de utilidad para que el paciente
comience a cuestionar su consumo si aun se encuentra en los primeros estadios
motivacionales. Se puede plantear como una tarea para que realice fuera de sesión. Si se
hace de esta forma es imperativo que no olvidemos a la sesión siguiente trabajar sobre
lo que el paciente pudo completar, ya que si lo olvidamos, corremos el riesgo de que
nuestras intervenciones pierdan fuerza y el paciente comience a tomarlas como
“relativas”.

Con esto finalizamos la clase numero 2, anhelando que haya sido de su interés. Espero
el envío de sus preguntas si las hubiere. Hasta la clase que viene…

LECTURAS RECOMENDADAS:

-Aaron T. Beck, Fred D Wright, Cory F Newman, Bruce S. Liese. “Terapia Cognitiva
de las Drogodependencias”. Ed. Paidós. (1999). Prefacio y capitulo 1.

-DSM VI. Capítulo sobre trastornos relacionados con sustancias.

Los siguientes cuestionarios fueron creados y registrados por sus autores respectivos.
Cualquier utilización queda bajo su estricta responsabilidad.

CREENCIAS ACERCA DEL ABUSO DE SUSTANCIAS

A continuación se relaciona una serie de creencias habituales respecto del consumo de

droga. Por favor, lee atentamente cada frase y evalúa en qué medida estás de acuerdo
con lo que dice.

Escala:
1- Totalmente en desacuerdo.
2- Muy en desacuerdo
3- Ligeramente en desacuerdo
4- Neutral
5- Ligeramente de acuerdo
6- Muy de acuerdo
7- Totalmente de acuerdo

1) La vida sin tomar drogas es aburrida.

2) Tomar drogas es la única forma de que pueda incrementar mi creatividad y

productividad.

3) No puedo funcionar sin ellas.

4) Es la única forma de afrontar el dolor de mi vida.

5) No estoy preparado para dejar de tomar drogas.

6) Los craving y los impulsos hacen que tome drogas.

7) Mi vida no mejorará, incluso aunque deje de tomar drogas

8) La única forma de manejar mi ira es usando drogas.

9) La vida sería deprimente si dejara las drogas.

10) No merezco recuperarme de las drogas.

11) No soy una persona suficientemente fuerte para dejarlo

12) No podría ser social sin tomar drogas.

13) El abuso de sustancias no resulta un problema para mi.

14) Los craving y los impulsos no desaparecerán a menos que tome drogas.

15) Mi abuso de sustancias lo provoca otra persona (p. ej: mi esposa, novio/a, o un
miembro de la familia)
16) Si alguien tiene un problema con las drogas, eso es algo completamente
genético.

17) No me puedo relajar sin tomar drogas.

18) Tener estos problemas con las drogas significa que básicamente soy una mala
persona.

19) No puedo controlar mi ansiedad sin tomar drogas.

20) No puedo divertirme en esta vida a menos que tome drogas.

 CUADRO DE ANALISIS DE VENTAJAS Y DESVENTAJAS

VENTAJAS DE USAR DROGAS DESVENTAJAS DE USAR DROGAS

VETAJAS DE ABSTENERSE DESVENTAJAS DE ABSTENERSE