EPI PESANTEZ LEON VIVIANA

A.
DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Y USUARIO / PACIENTE

INSTITUCIÓN DEL UNICODIGO ESTABLECIMIENTO DE NUMERO DE HISTORIA NÚMERO DE ARCHIVO NO.
SISTEMA SALUD CLÍNICA ÚNICA HOJA
IESS 140 HJCA 0104230503 609591 1
CONDICIÓN
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO SEXO EDAD EDAD
NOMBRE H D M A
PESANTEZ LEON VIVIANA ALEXANDRA F 43 X
B. RESUMEN DEL CUADRO CLINICO

FECHA DE INGRESO: 2024/12/12
FECHA DE EGRESO: 2024/12/14
PACIENTE DE 43 AÑOS GESTAS 3 PARTOS 3 HIJOS VIVOS 3, ACUDEM POR CUADRO CLINICO DE UN AÑO Y MEDIO DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR
SANGRADO TRANSVAGINAL ABUNDANTE, QUE PERSISTE POSTERIOR A LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL REALIZADO HACE 1 AÑO, TRAS VALORACION POR
CONSULTA EXTERNA DE GINECOLOGIA SE SOLICITA ECOGRAFIA OBSTETRICA CON REPORTE DE MIOMATOSIS UTERINA POR LO CUAL SE PROGRAMA
HISTERECTOMIA ABDOMINAL PARA EL 2024/12/13.
C. RESUMEN DEL EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES

PACIENTE FEMENINA DE 43 AÑOS, GESTAS 3, PARTOS 3, HIJOS VIVOS 3. DURANTE SU HOSPITALIZACION TRAS 24 HORAS
POSQUIRURGICAS POR HISTERECTOMIA ABDOMINAL TOTAL MAS SALPINGUECTOMIA IZQUIERDA POR LEIOMIOMA.
LA PACIENTE INGRESÓ EL 2024/12/12 PARA CIRUGÍA PROGRAMADA. SE ENCONTRABA HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL,
ALERTA Y ORIENTADA EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA, SIN NECESIDAD DE ANTIBIÓTICOS. EN CUANTO AL MANEJO NUTRICIONAL,
SE MANTUVO EN NADA POR VÍA ORAL DESDE LAS 22:00 HORAS, CON DIURESIS ADECUADA Y ESPONTÁNEA. EL 2024/12/13, POR LA
MAÑANA, SE REALIZO HISTERECTOMIA ABDOMINAL TOTAL MAS SALPINGUECTOMIA IZQUIERDA, QUE SE ENVIA A BIOPSIA POR
CONGELACIÓN, SIN COMPLICACIONES. POSTERIORMENTE, LA PACIENTE SE MANTUVO HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, EN NADA
POR VIA ORAL
Y CON ANTIBIÓTICOS A BASE DE CLINDAMICINA DEBIDO A LA PRESENCIA DE PROCESO INFLAMATORIO A NIVEL DE CARA ANTERIOR
DE UTERO. CON BUENA TOLERANCIA A LA DIETA A LAS 6 HORAS POSQUIRURGICAS, SE REALIZA RETIRO DE SONDA VESICAL EN LA
MAÑANA DEL 2024/12/14, MANTENIENDOSE CON SU DIURESIS PERMANECIÓ ADECUADA Y ESPONTÁNEA.
EL 2024/12/14, LA PACIENTE SE ENCUENTRA ASINTOMÁTICA, HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL, CON ANALGESIA A BASE DE
KETOROLACO Y TRAMADOL, CON ANTIBIOTICOTERAPIA CON CLINDAMICINA. EN LO RENAL, PRESENTA DIURESIS ADECUADA Y
ESPONTÁNEA. NEUROLÓGICAMENTE, ESTA VIGIL Y ORIENTADA EN LAS TRES ESFERAS, SIN SIGNOS DE FOCALIDAD NEUROLÓGICA.
NO SE PRESENTAN COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS. LA EVOLUCIÓN GINECOLOGICA ES FAVORABLE, POR LO QUE SE DECIDE
EL ALTA MÉDICA.
.
D.HALLAZGOS RELEVANTES DE EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

2024/12/12
ANTIGENO AUSTRALIA (FORMA PARTICULAR): 0.164 UI/ML (NEGATIVO) BIOMETRIA HEMATICA: LEUCOCITOS: 5.47, HEMOGLOBINA:
10.6, HEMATOCRITO: 34.7, EOSINOFILOS 0.10, LINFOCITOS 1.64 (30%), NEUTROFILOS: 3.31 (60.6%), BASOFILOS:
0.03 (0.5%), PLAQUETAS: 277 EMO: COLOR AMARILLO, ASPECTO CLARO, DENSIDAD 1.021, PH 5, CELULAS EPITELIALES BAJAS 3,
HEMATIES MENOR 0.23,,BACTERIAS 30, LEUCOCITOS 3.75, CELULAS EPITELIALES ALTAS 1.
2024/12/06
AST: 16.8, ALT: 13.5, TSH: 4.54, T3 LIBRE: 2.84, T4 LIBRE: 1.05, HIV 1+2: 0.273
(NO REACTIVO)
.
2024/10/30
ELECTROCARDIOGRAMA DE 12 DERIVACIONES CON TRAZO NORMAL, SIN CONTRAINDICACIONES
ELECTROCARDIOGRAFICA QUIRURGICA.
.
2024/10/18
VDRL NO REACTIVO, FT4 0.99, TSH 5.29, INR 0.96, TP 11.60, TTO 30. BIOMETRIA HEMATICA: LEUCOCITOS 4.62, HEMOGLOBINA 8.8,
HEMATOCRITO 31.4, PLAQUETAS 351, EOSINOFILOS 0.08 (1.7%), LINFOCITOS 1.35 (29.2%), NEUTROFILOS
2.75 (59.6%), BASOFILOS 0.05 (1.1%). GLUCOSA 90, UREA 27, CREATININA 0.76, ACIDO URICO 4.9, BILIRRUBINA TOTLA 0.49.
FOSFATASA ALKALINA 68. EMO: COLOR AMARILLO, ASPECTO LIGERAMENTE TURBIO, PH 5, LEUCOCITOS EN ORINA 75,
NITRITOS NEGATICOS, HEMOGLOBINA 10, CELULAS EPITELIALES BAJAS 8.0, HEMATIES 1.60, BACTERIAS 100, MOCO NEGATIVO,
LEUCOCITOS 56.7, CELULAS EPITELIALES 1.0.
.
2024/09/25
ECOGRAFIA PELVICA TRANSVAGINAL: INFORME EXPLORACION GINECOLOGICA EN TIEMPO REAL, CON TRANSDUCTOR
MULTIFRECUENCIA DE 5-2 MHZ, CON CORTES LONGITUDINALES, TRANSVERSALES Y OBLICUOS. UTERO GLOBOSO, AUMENTADO DE
TAMAÑO DE POSICION ANTEVERSA, ENDOMETRIO CENTRAL, GRUESO 1.34 CM PRESENCIA EN MIOMETRIO DE MASAS MIOMATOSA,
UNAS SUBMUCOSAS, ESTA LA DE MAYOR TAMAÑO MIDE 1.44X1.24CM. EL UTERO MIDE EN LOS DIFERENTES PLANOS 6.76X6.06X6.26
CM. MIOMETRIO CON MASAS MIOMATOSAS SUBMUCOSAS Y SUBSEROSOS. ANEXOS: DERECHO E IZQUIERDO CON QUISTES
FOLICULARES, EL DE MAYOR TAMAÑO DE ECOGENICIDAD HETEROGENEA CON SEPTOS, MIDE 2.01X2.11 CM EN ANEXO IZQUIERDO
EXISTEN QUISTES PEQUEÑOS. CONCLUSION: MIOMATOSIS UTERINA, QUISTE HEMORRAGICO, ENDOMETRIO GRUESO.
.
2024/03/22
ECOGRAFIA DE MAMAS: PIEL Y TEJIDO GRASO SIN ALTERACIONES. MODERADA CANTIDAD DE TEJIDO FIBROGLANDULAR
SNS-MSP/HCU-form.006/2021 EPICRISIS (1)

DISTRIBUIDO EN TODOS LOS CUADRANTES. EN LA MAMA IZQUIERDA SE OBSERVA VARIAS IMAGENES NODULARES, DE FORMA
OVALADA, BORDES DEFINIDOS, SIN VASCULARIDAD, EN EL CSE, LOS MAYORES DE 6.5X2.5MM, 5.9X3.8MM, 6.6X5.5MM QUE
SUGIEREN PROBABLES FIBROADENOMAS. PLANO POSTERIOR Y MUSCULAR SIN ALTERACIONES. REGIONES AXILARES NORMALES.
CONCLUSION: ESTUDIO CLASE 3 DE BIRADS.
.
E. RESUMEN DE TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS

================= TRATAMIENTO ADMINISTRADO ===============================
ANALGESIA: TRAMADOLO, KETOROLACO.
ANTIBIOTICOTERAPIA: CLINDAMICINA
ANTIHEMETICO: ONDANSETRON.
.
================= NOTA POSTQUIRÚRGICA===============================
2024/12/13
BAJO NORMAS DE ASEPSIA Y ANTISEPTISIA, SE REALIZA HISTERECTOMIA ABDOMINAL TOTAL MAS SALPINGECTOMIA IZQUIERDA POR
LEIOMIOMA UTERINO
COMO PRINCIPALES HALLAZGOS: PRESENCIA DE LIQUIDO CLARO LIBRE EN ABUNDANTE CANTIDAD EN CAVIDAD ABDOMINAL. UTERO
RETROVERSO AUMENTADO DE TAMA#O DE APROXIMADAMENTE 12 X 6 X5 CENTIMETROS POR PRESENCIA DE MIOMA INTRAMURAL
FUNDICO DE APROXIMADAMENTE 5 X 4 CM. CERVIX. PRESENCIA DE TEJIDO INLFAMATORIO A NIVEL DE CARA ANTERIOR DE UTERO.
AUSENCIA DE TROMPA DERECHA POR ANTECEDENTE QUIRURGICO; TROMPA IZQUIERDA PRESENTE SE REALIZA SALPINGECTOMIA
IZQUIERDA, SE MANTIENEN OVARIOS.
SANGRADO 200 MILILITROS .
PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES. .
F. INDICACIONES DE ALTA / EGRESO

INDICACIONES DE ALTA MÉDICA
1. MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS
2. SIGNOS DE ALARMA DE HERIDA QUIRURGICA Y EN CASO DE PRESENTARLOS ACUDIR A URGENCIAS GINECOLOGICAS
3. MEDIDAS PROFILÁCTICAS PARA TROMBOEMBOLISMO
4. EDUCACIÓN E IDENTIFICACIÓN DE SIGNOS TEMPRANOS DE TROMBOEMBOLISMO
5. CUIDADOS DE LA HERIDA QUIRÚRGICA
6. CEFALEXINA SOLIDO ORAL 500 MG VIA ORAL CADA 6 HORAS POR 7 DIAS
7. PARACETAMOL SÓLIDO ORAL 1 GRAMO VIA ORAL CADA 8 HORAS POR 5 DÍAS
8. IBUPROFENO SÓLIDO ORAL 400 MG VIA ORAL CADA 8 HORAS POR 3 DÍAS ALTERNANDO CON EL PARACETAMOL
9. TURNO POR AUTO AGENDAMIENTO POR LA CONSULTA EXTERNA DE GINECOLOGÍA EN 30 DÍAS.
10. CERTIFICADO POR ENFERMEDAD GENERAL POR 30 DÍAS (DESDE 2024/12/13 HASTA EL 2025/01/11)
11. RETIRO DE PUNTOS EN CENTRO DE SALUD MÁS CERCANO A LOS 15 DÍAS.
12. PROMOCIÓN DE SERVICIOS
13. CONCILIACIÓN DE MEDICAMENTOS
G. DIAGNÓSTICO DE ALTA / EGRESO CIE

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL LEIOMIOMA DEL UTERO D259
DIAGNÓSTICO SECUNDARIO
CAUSA EXTERNA
H. CONDICION DE ALTA / EGRESO VIVO X FALLECIDO

ALTA X DEFUNCIÓN DÍAS DE ESTADA 3
MEDICA ASINTOMATIC X DISCAPACIDAD RETIRO NO MENOS DE 48
O AUTORIZADO HORAS
ALTA DEFUNCIÓN MAS DÍAS DE 30
VOLUNTARIA DE 48 HORAS REPOSO
I.MÉDICOS TRATANTES
SELLO Y NÚMERO DE DOCUMENTO DE PERÍODO DE
NOMBRES Y APELLIDOS ESPECIALIDAD IDENTIFICACIÓN DEL PROFESIONAL RESPONSABILIDAD
1. NANCY CUMANDA GUZMAN SALINAS GINECOLOGIA 1400486609 2024/12/12
2. JULIO CESAR CARDENAS MATEUS GINECOLOGIA 1103130173 2024/12/13
3. FABIAN DARIO DUTAN VILLALTA GINECOLOGIA 0102593340 2024/12/13
4. MONICA PATRICIA ZEA GARCIA GINECOLOGIA 0102520533 2024/12/13
5. JOSE FERNANDO GUZMAN BARROS GINECOLOGIA 0103324950 2024/12/13
6. FREDI ENRIQUE GUZMAN GINECOLOGIA 0103351177 2024/12/14
CAMPOVERDE
J. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE

FECHA HORA
PRIMER NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
(AAAA-MM-DD) (HH:MM)

2024-12-14 19:00 FREDI GUZMAN BARROS
NÚMERO DE DOCUMENTO DE
FIRMA SELLO
IDENTIFICACIÓN
0103351177
DR. FREDI ENRIQUE GUZMAN

ELABORADO POR: MD. JESSENIA MARTINEZ REVISADO POR:
CAMPOVERDE

INDICACIONES DE ALTA MÉDICA
1. MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS
2. SIGNOS DE ALARMA DE HERIDA QUIRURGICA Y EN CASO DE PRESENTARLOS ACUDIR
A URGENCIAS GINECOLOGICAS
3. MEDIDAS PROFILÁCTICAS PARA TROMBOEMBOLISMO
4. EDUCACIÓN E IDENTIFICACIÓN DE SIGNOS TEMPRANOS DE TROMBOEMBOLISMO
5. CUIDADOS DE LA HERIDA QUIRÚRGICA
6. CEFALEXINA SOLIDO ORAL 500 MG VIA ORAL CADA 6 HORAS POR 7 DIAS
7. PARACETAMOL SÓLIDO ORAL 1 GRAMO VIA ORAL CADA 8 HORAS POR 5 DÍAS
8. IBUPROFENO SÓLIDO ORAL 400 MG VIA ORAL CADA 8 HORAS POR 3 DÍAS
ALTERNANDO CON EL PARACETAMOL
9. TURNO POR AUTO AGENDAMIENTO POR LA CONSULTA EXTERNA DE GINECOLOGÍA EN
30 DÍAS.
10. CERTIFICADO POR ENFERMEDAD GENERAL POR 30 DÍAS (DESDE 2024/12/13 HASTA EL
2025/01/11)
11. RETIRO DE PUNTOS EN CENTRO DE SALUD MÁS CERCANO A LOS 15 DÍAS.
12. PROMOCIÓN DE SERVICIOS
13. CONCILIACIÓN DE MEDICAMENTOS

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DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Y USUARIO / PACIENTE

B. RESUMEN DEL CUADRO CLINICO

C. RESUMEN DEL EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES

D.HALLAZGOS RELEVANTES DE EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

SNS-MSP/HCU-form.006/2021 EPICRISIS (1)

E. RESUMEN DE TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS

F. INDICACIONES DE ALTA / EGRESO

G. DIAGNÓSTICO DE ALTA / EGRESO CIE

H. CONDICION DE ALTA / EGRESO VIVO X FALLECIDO

J. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE

SNS-MSP/HCU-form.006/2021 EPICRISIS (2)

DR. FREDI ENRIQUE GUZMAN

SNS-MSP/HCU-form.006/2021 EPICRISIS (2)

SNS-MSP/HCU-form.006/2021 EPICRISIS (2)

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