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    INFORME DE HECHO

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    Informe de hecho de violencia en casos de DECE

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    INFORME DE REPORTE DEL HECHO DE VIOLENCIA

    Institución Educativa:

    Informe Nº Fecha:

    Nombre del Profesional DECE quien maneja el caso:

    1. DATOS GENERALES DE IDENTIFICACIÓN DEL O LA ESTUDIANTE:

    Apellidos y nombres:

    Fecha de nacimiento: Día: Mes: Año: ___

    Edad:

    Grado o curso:

    2. DATOS GENERALES DE LA MADRE, PADRE Y/O REPRESENTANTE LEGAL

    Apellidos y nombres:

    Vínculo entre la Persona y el estudiante:

    Dirección domiciliaria:

    Teléfono de contacto:

    3. DATOS SOBRE LA PRESUNTA SITUACION DE VIOLENCIA

    Fecha y lugar en el que ocurrió la situación de violencia:

    Día: Mes: Año: _______

    Lugar:__ ______________________________________________________________________________

    Nombres y apellidos del presunto agresor/a: _____________________________

    Tipo de relación del agresor con la víctima: _____ _________________________

    4. DATOS DE LA PERSONA QUE REFIERE EL CASO

    Nombres y apellidos:

    Cédula de ciudadanía

    Cargo:

    5. TIPO DE VIOLENCIA IDENTIFICADA

    Física: Psicológica: Sexual : Negligencia:

    6. MODALIDAD IDENTIFICADA
    Intrafamiliar: Institucional: Acoso escolar : Violencia estudiante - adulto:

    Otras_________________________________________________________________________

    7. RESUMEN DEL PRESUNTO HECHO DE VIOLENCIA EVIDENCIA O DETECTADO (Transcriba detalladamente lo


    expresado por el/la estudiante, de manera objetiva)

    _________________________________________ ______________________________________

    FIRMA DE QUIEN REFIERE FIRMA DE LA AUTORIDAD

    Observaciones:

    Recuerde el deber de denunciar según el artículo 422 del COIP.

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