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    HISTORIA CLINICA DE CONSULTA EXTERNA


    Centro Medico y Rehabilitacion Valle Salud S.A.S. Nit: 900847382 9
    Caso: 456892
    NO. ADMISION: 498854

    No. de Caso: Nombre del Paciente Edad Sexo Identificación


    456892 JOHN FREY SAMBONI ALVARADO 43 AÑOS MASCULINO CC - 10292039
    Dirección: AVENIDA 43 OESTE #5C-08 Ciudad: CALI (SANTIAGO DE CALI) Telefono: 8888154-3163878738 -
    8888154-3163878738
    Ocupacion: OTROS TRABAJADORES DE Estado Civil: UNION
    SERVICIOS LIBRE
    Fec. Nacim. : 16/02/1981 Fecha Ing.: 26/11/2024 Hora Ing.: 14:45

    Nombre del Acompañante: Parentesco:

    MOTIVO DE CONSULTA : INGRESO NUEVO


    ACCIDENTE DE TRANSITO
    DX: FRACTURA DE 9NO ARCO COSTAL IZQUIERDO
    TRAUMA HOMBRO IZQUIERDO
    ENFERMEDAD ACTUAL
    PACIENTE CON ANTECEDENTE DE ACCIDENTE DE TRANSITO ATENDIDO EXTRAINSTITUCIONALMENTE CON
    DIAGNOSTICO DE FRACTURA DE 9NO ARCO COSTAL IZQUIERDO Y TRAUMA HOMBRO IZQUIERDO CON ECOGRAFIA
    ARTICULAR QUE MUESTRA SIGNOS DE PINZAMIENTOS Y ROTURA PARCIAL DEL SUBESCAPULAR
    PRESENTA DOLOR COSTAL Y HOMBRO IZQUIERDO
    ANTECEDENTES
    DIABETES : NIEGA, OBESIDAD : NIEGA,
    HIPERTENSION ARTERIA : NIEGA, COLAGENESIS : NIEGA,
    TABAQUISMO : NIEGA, CARDIOPATÍA : NIEGA,
    ASMA : NIEGA, RENAL CRÓNICO : NIEGA,
    IVU : NIEGA, ENFERMEDADES INMUNOLÓGICAS : NIEGA,
    EPOC : NIEGA, OTROS : PATOLOGICOS: NIEGA
    ALERGICOS : NIEGA ALERGIA A MEDICAMENTOS, QUIRURGICOS:OST DE FRACTURA CLAVICULAR
    ALIMENTOS, U OTRAS SUSTANCIAS FARMACOLOGICOS: NIEGA
    TOXICOS: NIEGA
    FAMILIARES: NIEGA
    FUR: NO APLICA

    PRM :
    EXAMEN FISICO
    FC : 74 FR : 16 T/A : 120/80 TEMP :
    GLASGOW : E - Apertura Ocular : V - Respuesta Verbal : M - Respuesta Motora :
    VALOR: 0 / 15 - TCE Severo
    ASPECTO GENERAL DEL PACIENTE :
    CABEZA, CARA, ORGANOS SENTIDOS : SIN ALTERACION APARENTE
    CUELLO : SIN ALTERACION APARENTE
    TORAX : DOLOR A LA PALPACION DE LA REJA COSTAL IZQUIERDA SIN DEFORMIDAD, NO
    INESTABILIDAD
    ABDOMEN : SIN ALTERACION APARENTE
    GENITOURINARIO : SIN ALTERACION APARENTE
    PELVIS : SIN ALTERACION APARENTE
    DORSO Y EXTREMIDADES : HOMBRO IZQUIERDO CON AMA LIMITADA, ABDUCCION Y EXTENSION 60°,
    ROTACION INTERNA LIMITADA, JOBE Y WHIPPLE POSITIVOS
    S.N.C. : SIN ALTERACION APARENTE

    DIAGNOSTICOS
    S223 - FRACTURA DE COSTILLA
    S400 - CONTUSION DEL HOMBRO Y DEL BRAZO

    FRACTURA 9NO ARCO COSTAL IZQUIERDO


    repHistoriaUrgencias Usuario: julian.zorrilla Fecha: 26/11/2024 15:39 dairon.alvarez Page 1 of 2
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    HISTORIA CLINICA DE CONSULTA EXTERNA
    Centro Medico y Rehabilitacion Valle Salud S.A.S. Nit: 900847382 9
    Caso: 456892
    PACIENTE: CC - 10292039 - JOHN FREY SAMBONI ALVARADO NO. ADMISION: 498854
    TRAUMA HOMBRO IZQUIERDO
    EVOLUCIÓN
    PACIENTE CON ANTECEDENTE DE FRATURA DE 9NO ARCO COSTAL IZQUIERDO Y TRAUMA HOMBRO IZQUIERDO,
    PERSISTE CON DOLOR Y LIMITACION EN HOMBRO

    EXAMEN FISICO

    REJA COSTAL IZQUIERDA CON DOLOR A LA PALPACION , NO INESTABILIDAD, NO DEFORMIDAD, NO CAMBIOS EN


    PATRON RESPITARIO

    HOMBRO IZQUIERDO CON AMA LIMTIADA, ABDUCCION Y EXTENSION 60°, JOBE Y WHIPPLE POSITIVOS

    PLAN

    INCAPACIDAD POR 30 DIAS


    RNM DE HOMBRO IZQUIERDO POR SOSPECHA DE LESION MANGUITO ROTADOR
    VALORACION POR ORTOPEDIA
    CELECOXIB 200 MG CADA 12 HRS
    MENTOL COMO ANALGESICO TOPICO
    RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA.

    CONDUCTA / PLAN
    1. 26/11/24 : INCAPACIDAD
    2. 26/11/24 : CONTROL AMBULATORIO POR ORTOPEDIA CONTROL CON RESULTADO DE RNM
    3. 26/11/24 : (R) CELECOXIB CAPSULA 200 MG 200 MG ORAL CADA 12 HORAS POR 10 DIA(S)

    5. 26/11/24 : RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA DE ARTICULACIONES DE MIEMBRO SUPERIOR (CODO, HOMBRO Y/O
    PUÑO) HOMBRO IZQUIERDO

    Dr. JULIAN DAVID ZORRILLA MADRID


    Reg.M. 76-5672 Esp. MEDICINA GENERAL

    repHistoriaUrgencias Usuario: julian.zorrilla Fecha: 26/11/2024 15:39 dairon.alvarez Page 2 of 2

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