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HISTORIA CLÍNICA
I.FILIACIÓN NOMBRE: Juana Juaquina Franco Rodriguez EDAD: 51 años FECHA DE NACIMIENTO: 22/08/72 GENERO: Femenino ESTADO CIVIL: Divorciada PROCEDENCIA: La Paz RESIDENCIA: Z. Miraflores C. San Salvador FECHA DE INTERNACION: 12/04/24 FECHA DE HISTORIA CLÍNICA: 12/04/24 NUMERO DE HISTORIA CLINICA: SERVICIO: Medicina Interna - Pabellón Británico SALA: Mujeres CAMA: 12 NUMERO DE REFERENCIA:
II.MOTIVO DE LA INTERNACION
- Cansancio, sueño
III.HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere hace 2 días aproximadamente, familiares a acuden a Hospital La Merced donde le aplican suero que desconoce y le derivan a emergencias del Hospital de Clinicas.
realizó tratamientos con bolos de ciclofosfamida 1 cada mes y actualmente con tratamiento con prednisona 5mg 2 comprimidos cada día, omeprazol 20mg, losartan 50mg, calcio y cotrimoxazol 3 veces a la semana. El cuadro clínico se reagudiza hace 10 días aproximadamente caracterizado por presentar dolor a nivel de las articulaciones de los codos, rodillas, tobillos, motivo por el cual acudió a consulta externa de Reumatología donde se decide su internación para tratamiento con bolo de ciclofosfamida por séptima vez despues de 1 año y medio de su último bolo de ciclofosfamida.
IV.ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Vivienda: Alquilada, cuenta con todos los servicios básico Nutrición: 4, variada a predominio de frutas y verduras Diuresis: 5 veces en el día. Catarsis: 1 vez al día Hábitos tabáquicos: Niega Habito alcohólico: Niega Drogas toxicomaniacas: Niega
V.ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS.
Enfermedades. Diabetes Mellitus tipo 2 diagnosticada en el Hospital de clínicas hace 7 años, dejo con tratamiento de metformina y clabenclamida mismos que dejo de tomar hace 2 años y empezó tratamiento con insulina. Hipertensión arterial diagnosticada en Centro de Salud San Juan de Lazarato hace 1 año, recibió tratamiento con losartan 50mg por dos meses. Anemia diagnosticada en el Centro de Salud San Juan Lazareto hace 2 años aproximadamente, con tratamiento con sulfato ferroso 2 comprimido al dia, actualmente continúa con el mismo tratamiento. Quirúrgicos: Cesárea en el Hospital de la mujer por DCP hace 24 años. Colecistectomía convencional hace 24 años en el Hospital de clínicas. Alérgicos: Niega Intoxicaciones: Niega Transfusiones: Niega
VI.ANTECEDENTES FAMILIARES Padre: Fallecido, por complicaciones de Diabetes Mellitus tipo 2 Madre: Viva, parálisis de medio cuerpo Hermanos: 4, 1 falleció por suicidio, resto aparentemente sanos Hijos: 1, aparentemente sano.
VII. ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS
G:1 P:0 C:1 AB:0 Menarca: a los 13 años FUM: 12/04/24 PAP: hace 1 año aproximadamente
VIII.EXAMEN FÍSICO GENERAL
Paciente en regular estado general, vigil, lúcida, orientada en tiempo, espacio y persona, memoria anterograda y retrograda conservada, en sedestación, facie cushingoide, lenguaje claro coherente y comprensible, piel con presencia de múltiples ptequias en manos, rodillas y pies y mucosas hidratadas.
VALORES ANTROPOMÉTRICOS: Peso: Kg Talla: cm IMC: Kg/m2
X.EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO
EXAMEN DE CABEZA. Cráneo. normocéfalo y simétrico sin depresiones patológicas, cabellos de color negro, sin desprendimiento de cabellos a la maniobra de tracción. Cara. Facie cushingoide, Ojos: estrabismo medial en ojo izquierdo, conjuntivas bulbares ligeramente hiperémicas, conjuntivas tarsales levemente pálidas, pupilas isocoricas y fotoreactivas; Nariz: simétrica, sin desvió de tabique; Pabellones auriculares de implantación media, simétricas; Boca: labios levemente cianóticos, con piezas dentarias en regular estado de conservación, lengua simétrica, levemente saburral. EXAMEN DE CUELLO. Cilíndrico, simétrico, con movimientos de flexión y extensión, rotación y lateralización conservados, sin presencia de adenopatías palpables, sin presencia de ingurgitación yugular. EXAMEN DE TORAX. Simétrico de forma y tamaño normal; respiración costo abdominal. Pulmonar: movimientos de amplexión y amplexación conservados,a la percusión digito digital sonoridad claro pulmonar en ambos campos pulmonares, a la auscultación murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares, sin presencia de roncus o sonidos sobreagregados. Cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos normo fonéticos sin presencia de soplos ni sobreagregados. EXAMEN ABDOMINAL. Abdomen semigloboso a expensas del TCSC, no presenta cicatrices, RHA (+) normoactivos positivos, blando depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda. EXAMEN GENITOURINARIO. Puño percusión renal no dolorosa, puntos renales laterales (-), costo musculares (-). Puntos ureterales superiores y medios (-). SISTEMA LOCOMOTOR. Miembro Superior: Inspección estática: simétrica de forma y tamaño normales con tono conservado, trofismo disminuido y presencia de cicatriz en el 1/3 inferior de la cara anterior del antebrazo izquierdo; Inspección dinámica: movimientos conservados en ambos miembros. Miembro Inferior: Inspección estática: simétrica de forma y tamaño normales con tono y trofismo conservados, signos de Homans y Ollow (-), sin edemas y vendadas con venda elástica; Inspección dinámica: movimientos conservados en ambos miembros. EXAMEN NEUROLÓGICO. Estado de conciencia lucida, orientación en tiempo, persona y espacio, lenguaje claro, coherente y comprensible, obedece órdenes simples y complejas, pares craneales sin alteraciones, reflejos conservados, sensibilidad profunda y superficial conservada.
