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HISTORIA CLÍNICA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN Fecha: 2024-05-26 Hora: 10:00 AM Lugar: Hospital General de Colima Nombre: Juan Pérez López Sexo: Masculino Edad: 65 años Estado Civil: Casado Ocupación: Jubilado Escolaridad: Primaria Fecha de Nacimiento: 01/enero/1959 Lugar de Nacimiento: Colima, Col, México Nacionalidad: Mexicana Religión: Católica Alergias: Penicilina GS: O Rh+
Informante: Paciente en estado consciente y orientado
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Padre: Fallecido por infarto agudo de miocardio a los 70 años. Madre: Fallecida por cáncer de pulmón a los 68 años. Hermanos: 2 hermanos sanos.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Hipertensión arterial esencial de 10 años de evolución, en tratamiento con losartan 50 mg/día. Diabetes mellitus tipo 2 de 5 años de evolución, en tratamiento con metformina 1000 mg/día. Dislipidemia mixta de 3 años de evolución, en tratamiento con atorvastatina 40 mg/día. Obesidad grado I (IMC: 30.5 kg/m2). Apnea obstructiva del sueño leve.
ANTECEDENTES UROGENITALES Casado hace 40 años con 2 hijos sanos. Se realizó vasectomía hace 20 años.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Aparato Dolor precordial opresivo de moderada intensidad, irradiado al Cardiovascular brazo izquierdo, de 2 horas de evolución. Disnea de esfuerzo de 2 meses de evolución. Palpitaciones ocasionales.
Aparato Respiratorio Tos seca y productiva con expectoración verdosa de 1 semana
de evolución. Disnea progresiva en los últimos 3 días.
Aparato Digestivo Sin alteraciones.
Aparato Urogenital Sin alteraciones.
Sistema Nervioso Sin alteraciones.
Piel y Anexos Sin alteraciones.
SIGNOS VITALES Temperatura: 38.5 °C TA: 160/90 mmHg FC: 100 lpm FR: 24 rpm Saturación de Oxígeno: 92% en aire ambiente
EXPLORACIÓN FÍSICA Estado General Paciente en regular estado general, consciente, orientado, colaborador.
Cabeza Normocefálica, simétrica. Pupilas normorreactivas a la luz y
acomodación. Mucosas húmedas.
Cuello No adenopatías cervicales. Tráquea central.
Tórax Simétrico. Expansibilidad conservada. Murmullo vesicular presente
en ambos campos pulmonares, con roncus bilaterales en bases.
Corazón Ruidos cardíacos rítmicos sin soplos.
Abdomen Blando, no doloroso a la palpación profunda. Hepatomegalia leve. No
se palpan masas.
Miembros Sin edemas. Pulsos periféricos presentes y simétricos.
Piel y Anexos Piel caliente al tacto, diaforética. No se observan lesiones
dermatológicas.
DIAGNÓSTICO Neumonía por COVID-19 Dislipidemia mixta
Hipertensión arterial Obesidad grado I
Diabetes mellitus tipo 2 Apnea obstructiva del sueño leve
PRONÓSTICO Reservado. El paciente presenta neumonía por COVID-19, enfermedad que puede tener un curso grave en pacientes con comorbilidades como hipertensión arterial, diabetes mellitus y obesidad. Se requiere monitorización estrecha y tratamiento sintomático y específico.
