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Formato de Historia Clínica-Grupo#1

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El documento es un formato de historia clínica hospitalaria utilizado por la Universidad Tecnológica Centroamericana, que recopila información general del paciente, antecedentes médicos, examen físico y diagnóstico. Incluye secciones detalladas sobre síntomas, funciones orgánicas, antecedentes personales y familiares, así como un examen físico exhaustivo. Este formato es esencial para la evaluación y el tratamiento de los pacientes en un entorno clínico.

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UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA CENTROAMERICANA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD


PRÁCTICAS CLÍNICAS
Formato Historia Clínica Hospitalaria

Datos Generales
Nombre:
Edad: Sexo: Raza:
Nº de identidad: Nacionalidad:
Estado civil: Profesión u oficio:
Religión: Escolaridad:
Lugar y fecha de nacimiento:
Lugar de residencia:
Fecha de ingreso: Sala: Cama:
N. de Expediente:
Informante: Confiabilidad:
Historiador: Fecha y hora de elaboración:

Síntoma principal:

Historia de la enfermedad actual:

Funciones Orgánicas Generales:

Antes de la Durante la
Función Relación
enfermedad enfermedad
Apetito
Sed
Micción
Defecación
Sueño

Interrogatorio por Órganos, Aparatos y Sistemas

- Cabeza:
- Ojos:
- Nariz:
- Oídos:
- Boca y Faringe:
- Cuello:
- Respiratorio:
- Mamas:
- Cardiovascular:
- Gastrointestinal:
- Urinario:
- Genitales:
- Vascular-Periférico:
- Psiquiátrico:
- Neurológico:
- Hematológico:
- Endocrino:
- Piel y faneras:
- Osteomuscular:

Antecedentes personales patológicos

- Enf. Infecciosas de la infancia:


- Enfermedades del adulto:
- Alergias:
- Antecedentes Hospitalarios, Traumáticos y Quirúrgicos:

Antecedentes Personales no Patológicos

Hábitos:

- Tabaquismo:
- *Índice tabáquico:
- Alcoholismo:
- Toxicomanías:
- Higiene:
- Actividad Física:
- Horas de Trabajo:
- Horas de Descanso:

Medio Ambiente

- Casa:
- Pared: - # de Camas:
- # de Adultos:
- Piso:
- Techo: - # de Niños:
- Animales:
- # de Habitaciones:
Necesidades Básicas

- Eliminación de basura: - Eliminación de excretas:


- Agua: - Tipo de Estufa:
- Luz:
Antecedentes Gineco - obstétricos
- Menarquia:
- Ritmo Menstrual:
- FUM:
- Menopausia:
- Vida sexual: N. de parejas sexuales:
- Método Anticonceptivo:
- Orientación sexual:
- Sostiene relaciones sexuales de alto riesgo:
- Alteraciones de la libido:
- Enfermedades de transmisión sexual anteriores:
- Gestas: Partos: Abortos: Cesáreas:

- Hijos vivos: Hijos muertos: Periodo intergenésico:


- Fecha de ultima Citología: Resultado:

Antecedentes Andrológicos

- Inicio de vida sexual


- Método de planificación familiar
- Orientación sexual
- Sostiene relaciones sexuales de alto riesgo
- Alteraciones de la libido
- Enfermedades de transmisión sexual anteriores

Antecedentes Familiares Patológicos

- Enfermedades de transmisión vertical:


- Enfermedades de transmisión horizontal:
- Enfermedades mentales:
- Muertes familiares:

Examen Físico

Apariencia general:

Signos Vitales

FC: lx’ FR: rx’ Pulso: px’ P/A: mm Hg

T: °C Sat O2: %
Medidas Antropométricas

Peso: kg Talla: m IMC: kg/m2

Exploración Regional

- Cabeza:
o Ojos:
o Oídos:
o Nariz:
o Boca:
- Cuello:
- Tórax:
o Mamas:
o Corazón:
o Pulmones:
- Abdomen:
- Genitales externos:
- Extremidades:
- Examen Neurológico:
o Estado de Conciencia
o Pares craneales
o Sensibilidad cutánea
o Fuerza
o Reflejos

Impresión Diagnostica:

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