NEOPLASIA

O Alteracin de la proliferacin y, muchas veces, de la diferenciacin

celular, que se manifiesta por la formacin de una masa o tumor. O Una neoplasia (llamada tambin tumor o blastoma) es una masa anormal de tejido, producida por multiplicacin de algn tipo de clulas; esta multiplicacin es descoordinada con los mecanismos que controlan la multiplicacin celular en el organismo, y los supera. O Una vez originados, continan creciendo aunque dejen de actuar las causas que los provocan. La neoplasia se conoce en general con el nombre de cncer. El origen de esta palabra se remonta a Ambroise Par (1517) : cncer es un tumor duro, desigual, de forma redondeada, inmvil, de color ceniza y rodeado de muchas venas llenas de sangre, aparentes y tortuosas (pies de un cangrejo) y ms duro que una pequea nuez, el que crece constantemente atormentando al enfermo. Este tumor ha tomado el nombre de cncer por similitud con ese animal, que cuando est adherido con sus pies contra alguna cosa, se adhiere con tanta fuerza que apenas se lo puede arrancar, principalmente sus pies de adelante que parecen tenazas y pinzas.

O La mayora de las neoplasias se manifiestan

macroscpicamente por una masa localizada, ms o menos delimitada, que altera la arquitectura del rgano. Cuando la neoplasia an no es visible, el examen microscpico revela distorsin local de la anatoma microscpica del rgano o tejido afectado. O Las clulas de la neoplasia son descendientes de clulas del tejido en que se origina, las que en algn momento expresan una alteracin interna mediante la proliferacin descontrolada. Si el aporte nutricional y de oxgeno son adecuados puede alcanzar varios kilos de peso, aunque esto es infrecuente.

O Para comprender mejor en qu consiste el trastorno

proliferativo de las clulas neoplsicas es necesario recordar que en los tejidos normales, las clulas pueden estar en tres condiciones diferentes: 1) en reposo mittico, 2) en ciclo de divisin celular, 3) en diferenciacin terminal. O Entre las condiciones 1 y 2 hay intercambio habitual. El paso a diferenciacin terminal es irreversible. Las clulas normales son estimuladas para entrar en multiplicacin por diversos factores como los factores de crecimiento. Entonces, el nmero de clulas de un tejido depende de:

1) duracin del ciclo celular (tiempo entre dos mitosis); 2) fraccin de crecimiento (proporcin de las clulas que se encuentra en ciclo celular); 3) prdida de clulas. O Las neoplasias estn constituidas por clulas que se encuentran en las tres condiciones mencionadas; pero los tumores que aumentan ms rpidamente de tamao tienen una alta fraccin de crecimiento, es decir, predominio de clulas en ciclo. O La neoplasia se diferencia de la hiperplasia en lo siguiente:

1) en la hiperplasia, la proliferacin es proporcional al estmulo que la provoca (cuando ste deja de actuar, la hiperplasia deja de crecer o regresa) 2) en la hiperplasia se conserva la arquitectura general del tejido o sector del rgano; 3) en la hiperplasia se alcanza el equilibrio entre el nmero de clulas que se producen y el nmero de clulas que se pierden: este equilibrio se alcanza a un nivel ms alto que en el tejido normal (por ejemplo, en la epidermis se logra con un mayor nmero de capas celulares).

Estructura de las neoplasias

O Las neoplasias son una caricatura del rgano en que se producen. O Estn constituidas por parnquima y estroma. El parnquima de una

neoplasia est formado por la estirpe celular que prolifera y es el componente neoplsico propiamente dicho, que tiende a asumir una disposicin arquitectural ms o menos similar a la del rgano de origen. O El estroma neoplsico es la armazn de tejido conectivo donde se sustenta y prolifera la neoplasia y est proporcionada en parte por el organismo y en parte por tejido neoformado a partir de seales originadas en la misma neoplasia. O Se ha demostrado experimentalmente que las clulas neoplsicas in vitro o en la cmara anterior del ojo se multiplican hasta formar una esfera de aproximadamente 1 mm de dimetro, persistiendo del mismo tamao, a menos que sea penetrada por vasos sanguneos. Al ocurrir esto, la neoplasia experimenta un crecimiento muy rpido (exponencial). La estimulacin de la multiplicacin de las clulas endoteliales y de la penetracin de nuevos capilares al tumor se debe a un factor angiognico producido por las mismas clulas neoplsicas.

O Las neoplasias en las que el parnquima y el estroma estn

ntimamente mezclados, de modo que el tumor aparece como si fuera un solo tejido, se denominan tumores histioides; ejemplo: leiomioma, leiomiosarcoma. Si ambos componentes estn separados como en un rgano, entonces se habla de tumores organoides; ejemplo: papilomas, carcinomas. O Ocasionalmente algunas neoplasias presentan abundante estroma fibroso denso que predomina sobre el parnquima tumoral. Se les denomina tumores escirrosos o desmoplsticos y tienen consistencia leosa. El mecanismo de la desmoplasia en el estroma neoplsico se debe a la estimulacin de la proliferacin fibroblstica y miofibroblstica en la matriz extracelular por sustancias secretadas por la neoplasia misma.

Las neoplasias pueden clasificarse segn los siguientes criterios: a) Evolucin o comportamiento biolgico O Las neoplasias segn se evolucin se clasifican en benignas y malignas.
O Las neoplasias benignas producen slo alteracin local,

generalmente de orden mecnico como en el leiomioma uterino. En stas rara vez ocurre la muerte, aunque dependiendo de factores topogrficos o funcionales de la neoplasia misma pueden ser letales. Ejemplos: meningioma por compresin del cerebro, adenoma paratiroideo por hipercalcemia.
O Las neoplasias malignas producen destruccin local, destruccin

en sitios alejados y trastornos metablicos generales. Provocan la muerte si no son tratadas adecuadamente y en el momento oportuno. Las neoplasias malignas reciben en conjunto el nombre de cncer.

Caracteres generales de las neoplasias benignas.

1) Crecimiento lento (meses o aos). 2) Crecimiento expansivo 3) Tumores redondeados, a veces capsulados, bien delimitados. Pueden ser extirpados quirrgicamente por completo, sin que vuelvan a aparecer, o sea no hay recidiva. 4) Clulas tpicas del tejido en que se originan, o sea clulas muy bien diferenciadas. 5) Mitosis escasas o ausentes.

O Terminan en el sufijo OMA O Tumores mesenquimales: lipoma, angioma, fibroma, O O O

osteoma y leimioma. Se basa tanto en la histognesis como en la estructura: Adenomas: se originan en glndulas o forman patrones glandulares Cistoadenomas: adenomas que producen grandes masas qusticas Papilomas: tumores epiteliales que forman proyecciones digitiformes microscpicas o macroscpicas Plipos: desde la mucosas a la luz de una vscera hueca

Caracteres generales de los tumores malignos

1) Crecimiento rpido: (semanas a meses), puede haber mitosis abundantes; necrosis, por crecimiento discordante entre parnquima y estroma. En las neoplasias malignas de superficies cutneas o mucosas la necrosis da origen a lceras (tumores ulcerados).

2) Crecimiento infiltrativo e invasor, destructor: Mal delimitados, irregulares segn la resistencia relativa de los diversos tejidos a la invasin: el tejido conectivo laxo y el lumen de pequeos vasos linfticos ofrecen poca resistencia a la invasin; las paredes arteriales, el hueso y el cartlago ofrecen mayor resistencia, pero pueden tambin ser invadidos.

O Cnceres O Carcinomas: se originan en clulas epiteliales O Sarcomas: tejidos mesenquimales O La nomenclatura de los carcinomas y

sarcomas se basa en un aspecto y presunto origen histogentico O Adenocarcinomas: patrn de crecimiento glandular O Leimiosarcomas: se originan en las clulas musculares lisas o q se asemejan a ellas

Figura 5.8. Aspecto microscpico de un tumor maligno del esfago (carcinoma espinocelular) mal delimitado, con invasin de la lmina propia y submucosa. Las clulas neoplsicas invaden el estroma y vasos sanguneos. Al centro, brote tumoral con "perla crnea".

b) Tipo de las clulas o el tejido del parnquima tumoral, que generalmente indica el tipo de clulas o tejido en que se origin la neoplasia (clasificacin histolgica). La clasificacin histolgica corresponde a la caracterizacin morfolgica microscpica de las neoplasias. Para ello se consideran elementos de diferenciacin celular y grado de diferenciacin. Se reconocen las siguientes categoras principales:
a. b. c. d. e. f.

Tumores epiteliales Tumores de tejidos de sostn, msculo y vasos Tumores de tejidos linforreticulares y hematopoyticos Tumores de tejido nervioso Tumores de melanocitos Tumores de clulas germinales

c) Nmero y variedad de tipos de parnquima Los tumores simples son aquellos que tienen un solo tipo de parnquima. Ejemplos: fibroma, carcinoma espinocelular, linfoma linfoctico. Los tumores mixtos son aquellos en los cuales en el parnquima se reconocen dos o ms tipos de tejido, que pueden corresponder a la misma clase de tejidos o a distintas clases de tejidos.

a. De la misma clase:

O Carcinoma adeno-escamoso:

tumor maligno en cuyo parnquima se reconocen reas de carcinoma escamoso mezcladas con reas de adenocarcinoma tubular.
O Mesenquimoma benigno:

tumor en cuyo parnquima coexisten reas correspondientes a distintos tumores del grupo de tejidos de sostn, msculo y vasos. Ejemplo: lipoma-angioma-leiomioma.
O Mesenquimoma maligno:

tumor en cuyo parnquima coexisten reas correspondientes a distintos sarcomas. Ejemplo: liposarcoma-condrosarcoma.

b. De distintas clases:
O Fibroadenoma: tumor benigno frecuente de la mama, cuyo

parnquima est constituido por una proliferacin epitelial en forma de tubos o conductos irregulares (adenoma), rodeados por zonas con proliferacin de clulas de tipo fibroblstico (fibroma).
O Carcinosarcoma: tumor maligno del cuerpo uterino constituido

por reas de sarcoma mezcladas con zonas de adenocarcinoma tubular (figura 5.29).
O Teratoma: tumor con la mxima variedad de elementos

parenquimatosos.

No neoplsicas: O Coristomas: restos ectopicos de tejidos no transformados. O Hamartomas: masas desorganizadas del tejido propio del tejido de una localizacion particular

O Tumores malignos anaplsticos

O Con alguna frecuencia se encuentran tumores

malignos tan indiferenciados, que ni siquiera pueden clasificarse como pertenecientes a alguno de los grupos que se han estudiado (carcinoma, sarcoma, linfoma, melanoma, etc.). Esto es particularmente problemtico cuando la primera manifestacin clnica es la metstasis, por ejemplo ganglionar, y se desea reconocer el tipo histolgico para orientar la bsqueda del tumor primario.

METASTASIS
O Las clulas de las neoplasias malignas tienen la

capacidad de dar origen a metstasis. Metstasis es la transferencia de una enfermedad o proceso patolgico desde un rgano o sector a otro no directamente conectado con el primero. Metstasis tumoral es la extensin discontinua de un tumor a territorio ms o menos alejado de la neoplasia primaria, formndose un tumor secundario cuyas clulas parenquimatosas son semejantes a las del tumor de origen y no a las del rgano en que asienta la metstasis.

O Las fases en la produccin de una metstasis son las siguientes

1) desprendimiento (separacin celular) 2) invasin 3) penetracin vascular 4) transporte intravascular 5) embolizacin con muerte celular 6) embolizacin con crecimiento (colonizacin)
O Segn el medio de transporte de las clulas tumorales se

reconocen tres tipos principales de metstasis: linfgenas (va linftica), hematgenas (va sangunea) y transcelmicas (a travs del lquido de una cavidad serosa o del lquido cefalorraqudeo).

O Modelo pulmonar.

El tumor primario est situado en el pulmn, invade vnulas afluentes de las venas pulmonares, el mbolo llegar al corazn izquierdo y de all por va arterial puede llegar a cualquier rgano del cuerpo.
O Modelo Cava.

El tumor primario est ubicado en un rgano tributario del sistema cava, como la glndula tiroides o el testculo. Debe esperarse que las metstasis hijas se produzcan en el pulmn. Desde all pueden producirse metstasis nietas de acuerdo con el modelo pulmonar.

O Modelo Porta.

Cuando el tumor primario est en un rgano dependiente del sistema porta, como el colon ascendente o el pncreas, las metstasis hijas se producen en el hgado; de all segn el modelo cava se producen metstasis nietas en el pulmn, desde donde pueden producirse metstasis bisnietas en cualquier rgano.
O Modelo Venas Vertebrales.

El sistema de la venas vertebrales, que posee un plexo intrarraqudeo y otro extrarraqudeo, tiene la particularidad de presentar anastmosis ascendentes entre los distintos segmentos de la columna vertebral, las que en ltimo trmino llegan a desembocar en los senos venosos de la duramadre. Al mismo tiempo, este sistema, tributario de la vena cigos, posee anastmosis con el sistema venoso dependiente de las venas cavas: normalmente la direccin del flujo sanguneo es desde las venas vertebrales hacia la vena cava. Sin embargo, cuando hay aumento de la presin intratorcica o intraabdominal, por ejemplo en un acceso de tos o en presencia de ascitis, el flujo se invierte hacia las venas vertebrales. Esto explica que en algunos pacientes con cncer se encuentren metstasis en los huesos de la pelvis, en las vrtebras e incluso en el cerebro, sin que haya metstasis pulmonares. Esto ocurre con alguna frecuencia, por ejemplo, en los cnceres de mama.

ETIOLOGIA Y PATOGENIA
O La etiologa y patogenia de los tumores no estn

aclaradas. Sin embargo, se han reunido muchas observaciones clnicas, epidemiolgicas y experimentales que han permitido formular teoras acerca del desarrollo de los tumores malignos.
O Se estima que 80 a 90% de las neoplasias tienen causas de

origen predominantemente ambiental, provenientes del modo de vida, de riesgos ocupacionales o de la contaminacin. El ejemplo ms claro de esto es una epidemia causada por el hombre: el cncer pulmonar debido al hbito de fumar tabaco.

AGENTES CAUSALES
O Se reconocen tres grupos principales de

agentes cancergenos: sustancias qumicas, radiaciones y virus.

a) Virus que tienen ADN como material gentico

O Virus papiloma humano. Varios tipos de virus papiloma humano

estn relacionados con lesiones de tipo tumoral: verruga comn, papilomas larngeos y papilomas genitales. Estos ltimos tienen potencialidad de convertirse en cncer, en particular los producidos por los tipos 16 y 18.
O Herpesvirus. El virus de Epstein-Barr est asociado con linfoma

de Burkitt y con carcinoma nasofarngeo, as como con sndrome linfoproliferativo asociado a inmuodepresin y linfoma de Hodgkin. El virus herpes tipo 8 se asocia a sarcoma de Kaposi.
O Virus hepadna. El virus de la hepatitis B se asocia a carcinoma

del hgado.

b) Virus que tienen ARN como material gentico (retrovirus): Virus HTLV-1 de la leucemia-linfoma T humana del adulto y mycosis fungoides o linfoma de clulas T primario de la piel.

PREDISPOSICION AL CANCER
Las observaciones en modelos experimentales y humanos muestran que hay ciertos factores generales que se asocian a mayor frecuencia de cncer. Entre otros pueden mencionarse especie, raza, herencia, edad, sexo, etctera. 1) Especie: en el perro el tumor ms frecuente es el cncer de la mama; en el caballo el del testculo. En algunos casos la diferente predisposicin puede deberse a diferencias enzimticas. Por ejemplo, el perro y hombre tienen enzimas en el rin que convierten la beta-2-naftilamina en un derivado cancergeno. En otras especies la beta-2-naftilamina es convertida a otras sustancias no cancergenas. 2) Raza: parece que son ms importantes las costumbres y exposicin a agentes ambientales que factores raciales intrnsecos. Ejemplo: disminucin de frecuencia de cncer gstrico y aumento del cncer de intestino grueso en descendientes de japoneses que migran a Estados Unidos y siguen casndose con personas de raza japonesa.

3) Herencia y alteraciones cromosmicas: a) Se hereda la tendencia a que se desarrolle el tumor en numerosas neoplasias como retinoblastoma, tumor de Wilms, cncer mamario, neurofibromatosis, poliposis colnica familiar, etctera:
O O

Retinoblastoma: hereditario en 40% de los casos. Xeroderma pigmentosum. Enfermedad de la piel de herencia autosmica recesiva caracterizada por mayor frecuencia de carcinoma cutneo debido a una mutacin de endonucleasas reparativas del ADN. Sndromes de neoplasias endocrinas mltiples (adenomas de glndulas endocrinas). Dominante.
O

Sndrome de cncer familiar: mama, endometrio. Sndrome de Li-Fraumeni: cncer de mama, sarcomas.

b) Anomalas cromosmicas sin tendencia hereditaria que en el enfermo implican mayor susceptibilidad a desarrollar una neoplasia. Ejemplo: en el Sndrome de Down (trisoma 21) hay un riesgo 15 veces mayor de leucemia aguda linfoblstica y mieloblstica.

4) Edad: En los nios son ms frecuentes algunas leucemias y tumores del sistema nervioso. En jvenes el linfoma de Hodgkin y el osteosarcoma. En ancianos los carcinomas y la leucemia linftica crnica. 5) Sexo: Ms frecuente en las mujeres el cncer de tiroides y de la vescula biliar.

6) Individuo: No todas las personas expuestas a factores de riesgo desarrollan una neoplasia. Ejemplo: entre los fumadores hay individuos que sufren de cncer y otros no.
La combinacin de factores hereditarios y, principalmente ambientales, determina que en diversos pases la frecuencia relativa de diferentes tumores no sea la misma. Por ejemplo, el origen ms frecuente de los tumores que causan muertes en Estados Unidos es el siguiente: pulmn, intestino grueso, mama y prstata. En cambio en Chile el orden es: estmago, pulmn, vescula biliar, cuello del tero.

GRADUACION
O Se basa en el grado de diferenciacion y en el

numero de mitosis dentro el tumor. O Las neoplasias se clasifican como grados de I y IV al aumentar la anaplasia. O Los tumores de mayor grado son los mas agresivos q los de menor grado O La graduacion es imperfecta por q: Partes diferentes del mismo tumor pueden grados de diferenciacion diferente El grado del tumor puede cambiar a medida q este crece

ESTADIFICACION
O Se basa en la extension anatmica del

tumor O Son importantes el tamao del tumor primario y la extension de la diseminacion local y a distancia O Sistema TNM O AJC