Infarto Agudo al Miocardio

Luna Snchez Karen Islet Torres Hernndez Jos Antonio Grupo: 2510

Definicin
Mxima expresin coronaria. de la insuficiencia

Se traduce patolgicamente por existencia de necrosis de una zona de msculo cardaco, consecuencia de isquemia del mismo.

Fisiopatologa
Evolucin a infarto miocardio Cuadro de angina inestable trombosis coronaria. Isquemia aguda, intensa necrosis. Muerte de clulas miocrdicas, en islotes o en parches 1era Hora en subendocardio 1-3 hora evoluciona abarcando 2/3 de espesor de pared. 4ta hora a 3er da la necrosis abarca toda la pared.

Causas de IAM
1.- Trombosis por fractura de ateroma intracoronario, independiente de grado de obstruccin. Angina Inestable 2.- Resultado de Espasmo coronario intenso. Angina de Prinzmetal. 3.- Obstruccin significativa por placa de ateroma y los cambios de tono normales de arteria pueden ocluirla completamente, con o sin ruptura de placa.

Infarto subendocrdico
Consecuencia de Oclusin incompleta de a.c. Recanalizacin por trombolisis o angioplasta en 1eras hrs de evolucin del infarto. Abundante circulacin colateral. Fase aguda, buena evolucin: no se complica con insuficiencia cardaca, choque cardiognico ni rupturas;

Evolucin natural, causa de re-infarto del miocardio, angina inestable o muerte sbita, porque queda isquemia residual.

Infarto Transmural
Si es extenso, ser causa de I.C., aneurisma ventricular, arritmias potencialmente letales y rupturas. Aumenta la mortalidad temprana y tambin la fase tarda. An con cambios adaptativos del corazn, para mejorar la funcin ventricular. (remodelacin ventricular).

Clasificacin
CLASIFICACIN KILLIP Y KIMBALL Clase I Clase II Infarto no complicado. Insuficiencia cardaca moderada: estertores en bases pulmonares, galope por S3, taquicardia 6% 17%

Clase III Insuficiencia cardaca grave con edema agudo de pulmn. Clase IV Shock cardiognico.

38% 81%

Clasificacin
CLASIFICACIN FORRESTER Clase Funcional I Normal II Congestin III Hipoperfusin IV Congestin+ hipoperfusin Presin capilar pulmonar (mmHg) <15-18 >18 <15-18 >18 ndice cardaco (l/min/m2) >2.2 >2.2 <2.2 <2.2 Mortalidad 1 11 18 81

Manifestaciones clnicas
Dolor anginoso en 40- 50% de los casos. Indoloro (15%)
Diabticos y ancianos.

Manifestaciones clnicas
Dolor retroesternal
Opresivo, intenso, con sensacin de muerte inminente, con irradiacin al cuello, hombros, maxilar inferior, brazo izquierdo o ambos brazos (borde cubital). Irradia al dorso. Dura ms de 30 minutos. Aparece en el reposo o durante el esfuerzo y no se alivia ni con el reposo ni con los vasodilatadores.

Manifestaciones clnicas
Reaccin adrenrgica
Por liberacin de catecolaminas en respuesta a la agresin aguda. Taquicardia sinusal. Aumento del gasto cardaco y de las resistencias perifricas por vasoconstriccin que elevan la PA. En la piel se produce palidez, piloereccin y diaforesis fra.

Manifestaciones clnicas
Reaccin vagal
Por liberacin de acetilcolina (infarto cara diafragmtica) Reflejo de Bezold-Jarisch. Bradicardia. Bajo gasto cardaco. Vasodilatacin perifrica con hipotensin arterial. Salivacin excesiva. Nusea. Broncoespasmo.

Diagnstico
Exploracin Fsica Laboratorio EKG

Exploracin fsica
Inspeccin general Asintomtico. Dolor precordial, angustia y signos adrenrgicos. Disnea y estertores audibles a distancia (edema pulmonar). Signos de bajo gasto cardiaco (hipotensin arterial y oliguria).

Exploracin fsica
Palpacin Levantamiento telesistlico o doble levantamiento apical (discinesia ventricular) Palpacin de los ritmos de galope auricular o ventricular Frmito sistlico (ruptura del septum ventricular o musc papilar.)

Exploracin fsica
Auscultacin Apagamiento de los ruidos cardiacos (insuficiencia cardiaca o bloqueo AV 1er grado). IV ruido por disminucin de distensibilidad. III ruido por insuficiencia VI. Ritmo de galope 3 o 4 tiempos. Frote pericrdico (pericarditis postinfarto).

Laboratorios
Leucocitosis (12000 150000/mm3) Hiperglucemia y glucosuria.
En segundo o tercer da.
Intolerancia a la glucosa.

Aumento en VSG. Enzimas sricas.

CPK- MB (0-4U) Mioglobina Troponinas (T e I) LDH TGO

Enzimas sricas
ENZIMA
Mioglobina Troponinas T e I INICIO ELEVACIN (horas) 1-4 3 NORMALIZACIN (horas) 24 10- 14 DAS

CPK Total
CPK-MB TGO LDH

6
4-6 36 48 24 60

48 - 72
48 - 72 72 - 144 168 360

Diagnstico mediante EKG

IAM, evoluciona de la siguiente forma:
Isquemia Lesin Infarto

Puede no aparecer as.

Isquemia
Isquemia Subepicrdica: retraso de la repolarizacin hace que esta empieze en endocardio. Registrando ondas T invertidas y simtricas.

Isquemia subendocrdica
Retraso de la repolarizacin, hace que esta comience en epicardio, como ocurre normalmente. Se registrarn ondas T positivas y altas

Lesin
Aparece cuando existe mayor compromiso del flujo sanguneo y se produce una isquemia severa, pero no lo suficiente como para ocasionar necrosis tisular. Se produce alteracin al final de la despolarizacin, coincide con cambios en segmento ST

Infarto
Insuficiente riego sanguneo coronario lleva a necrosis del miocardio. Tejido necrtico es completamente inactivo. Dos situaciones:
Afecte todo el grosor del miocardio (necrosis transmural). Produce ondas negativas al comienzo de QRS (onda Q patolgica) o el complejo se hace completamente patolgico.

 La otra situacin: Que sea demasiado pequeo y no completamente transmural: Dos situaciones: a) infarto en un rea subendocrdica, con zonas epicrdicas que se despolarizan normalmente. Detrs de onda Q ir una onda R de amplitud variable (complejo QR).

 b) Infarto en un rea subepicrdica, disminuyendo la altura de las ondas R, en derivaciones correspondientes al infarto.

IAM sin elevacin ST

LOCALIZACIN Septal Apical Anteroseptal Lateral bajo Lateral alto Anterior Anterior extenso Inferior Posterior No transmural (sin Q)

DERIVACIONES V1 y V2 V3 y V4 V1 V4 V5 y V6 DI y aVL V4 y V5 DI, aVL, V1 - V6 DII, DIII y aVF V1 y V2 Descenso del ST Disminucin del voltaje en R

Diagnstico diferencial
Pericarditis aguda: Dolor que aumenta con la respiracin profunda y los cambios de posicin. Suele mejorar al sentarse inclinado hacia adelante, y empeora al recostarse sobre el dorso. Frote pericrdico orienta al diagnstico. Diseccin de la aorta: Dolor desgarrante, de intensidad mxima en el momento de aparicin, con estabilizacin y posteriormente, disminucin de la intensidad, de localizacin retroesternal (diseccin de aorta ascendente) o en la espalda. Ausencia de pulso en algunas reas. Diferencia en la presin arterial entre las extremidades orientan al diagnstico.

Diagnstico diferencial
Reflujo gastroesofgico: Dolor ardoroso retroesternal. Acompaado de regurgitacin de alimentos o cido gstrico. Se alivia con anticido. Puede aparecer en el decbito y aliviarse con el ortostatismo. Espasmo esofgico difuso: Dolor puede confundirse con el de la angina, puede ser fugaz o durar horas. Aparece durante las comidas o poco despus con la ingesta de lquidos fros. Se acompaa de disfagia y no tiene relacin con los esfuerzos.

Diagnstico diferencial
Embolia pulmonar: Dolor pleural. Taquipnea. Cianosis. Disnea que orientan al diagnstico. Puede provocar isquemia miocrdica y dolor anginoso.

Tratamiento del Infarto del Miocardio

Reperfundir arteria ocluida, rpidamente. Evitar la extensin de la necrosis y expansin del infarto, preservar funcin ventricular. Reducir mortalidad, fase temprana y tarda.

Gua terapetica
1.-Traslado a hospital, si al presentar dolor precordial que no cede con vasodilatadores (nitroglicerina e isosorbide) acompaado de diaforesis y palidez. 2.-Monitoreo electrocardiogrfico.

3.-Canalizar va venosa.
Administrar lquidos y medicamentos. Obtener muestras de sangre para laboratorio. Monitorizacin no invasiva. Pulso, TA, PVC, registro EKG continuo. Monitorizacin invasiva. Catter de Swan-Ganz cuantificacin de gasto cardaco.

4.- Tratar dolor inmediato.

Dipirona 2g en 5min. Asociada a meperidina 30 a 50mg va IV

5.-Oxgeno. Al 100% por puntas nasales

6.- Medicacin antiplaquetaria
a) Aspirina 320mg dosis inicial; 160mg c/24hrs b) Clopidogrel impregnacin 4 tab. De 75mg, seguido de 75mg diarios. c) Bloqueadores de receptores IIb/ IIIa; Tirofiban 0.4g/kg/minuto durante 30 minutos, seguidos de 0.1g/kg /minuto

7.- Medicacin antiinflamatoria;

Estatinas; Pravastatina 80mg o sinvastatina 40mg cada 24hrs. Inhibidores de la ECA. Captopril c/8hrs D.I. 6,25mg; incrementar 12,5mg 3/24hrs; gradual a 25mg 3/24hrs, hasta 150mg/24 hrs.

8.- Reperfusin miocrdica

a) angioplasta primaria b) Trombolisis farmacolgica;
Activador tisular del plasmingeno 15mg va IV en bolo, seguido de 50mg en 30min., luego 35mg va IV en 30min.

 Estreptokinasa, 750,000U.I. va IV cada 30 min. Tenecteplace (TNK-T-PA) Fibrinoltico de nueva generacin. 0.5mg/kg de peso, en bolo (entre 30 y 50mg). Heparina, va IV 1000 U.I./hr en bomba de infusin; como tratamiento adjunto a trombolisis o angioplasta, asociados a aspirina cuando:
Infarto en localizacin anterior Se demuestra presencia de trombo en arteria coronaria responsable del evento isqumico. Trombo en cavidad ventricular izquierda Presencia de embolia pulmonar durante evolucin de infarto.

 Cuando en el IAM hay reaccin adrenrgica (taquicardia e hipertensin arterial).

Betabloqueadores Propanolol 10 a 20mg c/8 hrs. Metoprolol 50mg c/12 o 24 hrs.

Tratamiento secundario
1. Dieta blanda; fraccionada en 5 tomas, para que la ingestin sea fcil, y no aumente el MVO2. 2. Actividad fsica;
Fase aguda e inestabilidad: reposo absoluto. Estabilizado, y sin IC, choque cardiognico o alguna ruptura: Movilizarlo paulatinamente, primero sentarlo, das despus iniciando la caminata progresiva.

 3. Sedacin;
Fase aguda: conviene mantener con cierto estado de sedacin al paciente, Alprazolan, 25mg a las 8 y 14 hrs. y 50mg a las 22hrs.

Complicaciones
1. Ruptura cardaca de la pared libre (10%)
Ms frecuente en mujeres y pacientes de edad avanzada e hipertensos. Ambos ventrculos. Infarto transmural. Cuadro: hemopericardio, taponamiento, disociacin electromecnica y muerte inmediata.
Infarto transmural anteroseptal. Soplo sbito holosistlico, spero e intenso paraesternal izquierdo irradiado en barra Se acompaa de insuficiencia cardiaca progresiva.

2. Ruptura del tabique interventricular

Complicaciones
3. Ruptura de msculos papilares (1%)
Complicacin fatal. Edema pulmonar refractario al tratamiento mdico. Soplo holosistlico en el pex irradiado al borde esternal izquierdo y axila. Afecta el ventrculo izquierdo en el pex y la pared anterior. Insuficiencia cardiaca crnica, arritmias ventriculares y embolias sistmicas originadas en trombos endocrdicos alojados en el seno del aneurisma.

4. Aneurisma ventricular (12 a 15%)

Complicaciones
5. Choque cardiognico (5 a15%)
La ms grave y comnmente fatal complicacin del infarto agudo del miocardio. Hipotensin, piel fra , sudorosa, palidez, obnubilacin mental y oliguria. Mortalidad mayor de 80%.

6. Episodios tromboemblicos: Pueden ocurrir a nivel pulmonar y sistmico.

Complicaciones
7. Pericarditis (50%)
Usual en infarto transmural. Entre el segundo y cuarto da despus del infarto. Taponamiento pericrdico raro.

8. Sndrome de Dressler

Entre 2 a 10 semanas despus Hipertermia, en ocasiones eosinofilia y dolor torcico. Infiltrados principalmente en la base del pulmn izquierdo y dolor de tipo pleurtico.

Choque cardiognico
Pacientes mayores de 70 aos. Mujeres. Con infartos previos. Diabticos.

Choque cardiognico
Puede aparecer en la etapa aguda del infarto, pero tambin puede aparecer dentro de las primeras 48 horas. Clase funcional IV de Forrester.

Choque cardiognico
Cae el gasto cardiaco y PA. El corazn aumenta volumen y presin diastlica para aumentarlos. SNA libera catecolaminas, que aumentan el gasto cardiaco y redistribucin del flujo sanguneo

Aumento de las resistencias perifricas, esplcnicas y dilatacin de coronarias y cerebrales.

Choque cardiognico.
Cuando estos mecanismos no funcionan:
Hipoperfusin tisular

Signos de bajo gasto cardiaco:

Hipotensin arterial ( 80mmHg) Pulso filiforme. Apagamiento ruidos cardiacos.

Choque cardiognico
Signos de hipoperfusin tisular:
Cianosis perifrica Estupor, obnulacin o coma. Llenado capilar lento. Oliguria.

Choque cardiognico
Signos de reaccin adrenrgica:
Taquicardia Palidez y frialdad de la piel. Piloereccin. Diaforesis.

Referencias
Guadalajara JF. Cardiologa. 6ta edicin. Mndez Editores. Mxico, 2007 Dubin. Electrocardiografa practica. 3ra Edicin. McGraw Hill.