DELIRIUM

Dr. Juan Pablo Vildoso Dr. Vctor Doas Unidad de Psiquiatra de Enlace I. P. Jos Horwitz B.

CASO CLNICO

Paciente de 65 aos. Ingresada a medicina con diagnstico de PNA. En su 2 da de tratamiento. Impresiona depresiva, Hipo alerta, labilidad emocional, poco contacto con personal TP. Se enva IC a Psiquiatra con diagnstico de depresin y obs Demencia. En la evaluacin destaca: SV Estables. Somnolienta, con disminucin de la atencin. Falla en inversin de series. Desorientacin temporal. Labilidad emocional. TP informan que durante la noche se agita y llama a su hermana, por lo que fue necesario contenerla. Familiares informan que es completamente autovalente y niegan toda alteracin conductual previa a la hospitalizacin

HISTORIA CONCEPTUAL

Delirium: Derivado del Latn de lira, traducido literalmente como fuera de surco. Introducido por Celso en el S I AC, para definir un estado patolgico agudo con alteracin de conciencia, anormalidades conductuales y fiebre.

Uno de los primeros sndromes psiquitricos. Tempranamente relacionado a intoxicaciones y otras condiciones.

S XIX. Psiquiatra Francesa: Confusin mental, como estado psictico agudo independiente de la causa.

Bonhoeffer 1909: Manifestacin estereotipada de una alteracin cerebral aguda.

Engel y Romano 1958: EEG caracterstico. Lipowski: Incorporacin a DSM,

DEFINICIN

Sndrome cerebral orgnico que carece de etiologa especfica y que supone una disfuncin cognoscitiva global acompaada de una fluctuacin de la capacidad del paciente para atender y percibir de forma precisa el medio que le rodea (1).

DENOMINACIONES (2,3)

Delirio agudo Delirium Estado confusional agudo Sndrome cerebral agudo Encefalopata metablica Psicosis txica Insuficiencia cerebral aguda Psicosis de UCI

EPIDEMIOLOGA (2)

0,4% mayores de 18 aos 1,1 % mayores de 55 aos 20 % quemaduras graves 10 30% Hospitalizados 30% UCI o U coronaria 30 40% SIDA 40 50% Fractura de cadera 80 % Enfermedades terminales 90% Cardiotoma

EPIDEMIOLOGA (1)

Elevada mortalidad Secuelas cognitivas Aumenta el tiempo de Hospitalizacin / Costo Mayor riesgo de complicaciones 25 % de mortalidad a 6 meses. 50 % a un ao (2)

FISIOPATOLOGA

Consecuencia de un estresor fisiolgico. Sistemas implicados: GABA / Colinrgico. Dopaminrgico. Cambio en la conceptualizacin desde un desbalance entre dos neurotransmisores hacia una alteracin a nivel de membranas.

CLINICA (1)

Prdromo. Deterioro agudo de las funciones cognitivas: orientacin, atencin, memoria, organizacin, planificacin. Curso Fluctuante

Alteracin de conciencia: disminucin de la claridad de conciencia (enturbiamiento) / rebajamiento.

Disminucin de la capacidad de enfocar, mantener o desplazar la atencin y distraibilidad.

CLINICA (1)

Inversin del ciclo sueo vigilia. Pensamiento y lenguaje: Incoherente, disartria, disnomia, disgrafia, afasia. Alteraciones del nivel de actividad (psicomotilidad). Afeccin de la memoria reciente, construccin visual.

CLINICA (1)

Funcin ejecutiva prefrontal: Perseveraciones Alteraciones perceptivas: Alucinaciones visuales, de carcter escnico oniroide. (5) Alteraciones afectivas: Ansiedad, temor, irritabilidad, depresin, angustia, euforia, apata, labilidad afectiva.

Signos neurolgicos: Temblor, mioclonus,

CLINICA: SUBTIPOS

HIPOACTIVO HIPERACTIVO MIXTO

CLNICA: SUBTIPOS

HIPOACTIVO Hipoalerta Letrgico Somnolencia Enlentecimiento

HIPERACTIVO Hiperalerta Agitado Alucinaciones/delirio

Encefalopata heptica/ Intoxicacin BZPS

Privacin drogas

FACTORES DE RIESGO (3)

Edad avanzada ( mayor o igual a 80 a) Enfermedad severa (especialmente Ca) Deshidratacin Demencia / Antecedente de Delirium Infecciones Fiebre o hipotermia Abuso de sustancias Azotemia

FACTORES DE RIESGO (3)

Hipoalbuminemia / Desnutricin. Alteraciones hidroelectrolticas. Polifarmacia. Hipoacusia / disminucin de agudeza visual. Cirugas complejas. Quemaduras. Enfermedades crnicas. Insuficiencia heptica. Factores sociales.

CURSO Y PRONSTICO (8)

Menos de una semana a dos meses. Curso tpico: 10 12 das. Evoluciones: Recuperacin total, progresin a estupor, coma y muerte. Convulsiones (OH, drogas, Encefalopatas), TEC. Dficits cognitivos. La mayora se recupera completamente. 4 40% al momento del alta. 15 % en adultos mayores.

EVALUACIN (1, 3)

Exploracin clnica, anamnesis externa, informacin de enfermera, compaeros de habitacin. Recordar siempre que el curso es fluctuante. No siempre se presenta en forma de Agitacin o dficits cognitivos gruesos. Dficits cognitivos obvios 30%, ansiedad o depresin 20%, 20% alucinaciones o delirio, 20% conducta inapropiada.

DIAGNSTICO (3)

Clnico: Anamnesis, exmen psicopatolgico, neurolgico, fsico. - Orientacin / Atencin / Memoria / Lenguaje / Nominacin / Abstraccin / Escritura / Habilidades viso espaciales. Instrumentos: - MINI MENTAL: 20/30 / Sensible, poco especfico. - DRS R-98: Sensible, especfico, confiable. - CAM / CAM UCI: Sensible, especfico. Laboratorio / Imgenes. EEG: Enlentecimiento, desorganizacin

DIAGNSTICO: CAM (3)

1.- Inicio Agudo: existe evidencia de un cambio agudo en el estado mental del paciente? 2.- existe dificultad para focalizar la atencin? Distractibilidad, dificultad para recordar lo que se dijo. 3.-el pensamiento es desorganizado o incoherente 4.-estado de conciencia: alerta, hipervigilante, inatento, letrgico, coma 5.-orientado en tiempo y espacio 6.- memoria, dificultad para recordar hechos recientes, seguir ordenes 7.- alucinaciones o ilusiones 8.A.- agitacin. Inquietud, cambios rpidos de posicin, etc. 8.B.- inhibicin, no cambia de posicin, movimientos lentos 9.-ciclo sueo vigilia alterado

DIAGNSTICO: CRITERIOS DSM (4)

A. Alteracin de Conciencia (Disminucin de la capacidad de atencin al entorno), con disminucin de la capacidad de mantener o dirigir la atencin. B. Cambio en las funciones cognoscitivas (dficit de memoria, desorientacin, alteracin del lenguaje), o presencia de una alteracin perceptiva que no se explica por la existencia de una demencia previa o en desarrollo.

C. La alteracin se presenta en un corto perodo de tiempo (horas o das), y tiende a fluctuar.

D. Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica y de las pruebas de laboratorio de que la alteracin es un efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica.

DIAGNSTICO: SUB TIPOS (4)

Delirium debido a enfermedad mdica Delirium por intoxicacin por sustancias Delirium por abstinencia de sustancias Delirium debido a mltiples etiologas Delirium no especificado

CAUSAS (3)

W H H H E M I

Encefalopata de Wernicke Hipoxia Hipoglicemia Hemorragia Intracerebral Encefalopata Hipertensiva Meningitis / Encefalitis Intoxicacin

CAUSAS FRECUENTES

Infecciones Alteraciones Metablicas Dficits de Vitaminas Alteraciones Tiroideas Insuficiencia Renal Insuficiencia Heptica Alcohol y drogas

CAUSAS: VINDICTIVE MADS (3)

CAUSA
V VASCULAR

DIAGNSTICO
Encefalopata hipertensiva, AVE, Shock, Cerebritis Lpia, Psicosis post parto, Poliarteritis Nodosa, PTT, Sndrome de hiperviscosidad, Sarcoidosis
ITU, Neumona, Encefalitis, Meningitis, Absesos, VIH Gliomas, meningiomas, metstasis, Meningitis carcinomatosa, Sndromes Paraneoplsicos Demencias Frmacos: Corticoides, Antirretrovirales, Antibiticos, Serotoninrgicos, analgsicos, Drogas / OH Enfermedades metblicas, malformaciones TEC, embolia grasa, Golpe de calor Hidrocfalo Normotensivo

INFECCIONES

N NEOPLASIAS D I DEGENERATIVAS INTOXICACIN

C CONGNITAS T I E TRAUMA INTRAVENTRICULAR ENDOCRINAS / METABLICAS

V HIPOVITAMINOSIS

Tiamina, B 12, Folato, etc.

Hipoglicemia / Falla orgnica / Alt Hidroelectrolticas / Tiroides

CAUSAS: VINDICTIVE MADS

CAUSA
M METALES A ANOXIA D DEPRESIN S CONVULSIONES

DIAGNSTICO
Plomo, Manganeso, mercurio ICC, TEP, Neumona, Insuficiencia Respiratoria, Anestesia, Anemia. Otras condiciones psiquitricas 1 o 2.

FRMACOS (3)

Cualquier frmaco puede producir alteraciones mentales en un paciente vulnerable.

Una dosis previa bien tolerada puede causar Delirium en el contexto de una nueva enfermedad.
Si el frmaco no puede ser descontinuado: 1 Cambiar a otro de la misma familia

FRMACOS (3)

Anticolinrgicos: Ranitidina, Prednisona, Trihexifenidilo, Antidepresivos Tricclicos, Clorpromazina, Warfarina, Olanzapina, Clorfenamina, Clozapina, Nifedipino, Furosemida, Ciclobenzaprina.

Opioides Corticoides Antihipertensivos Antiarrtmicos: Digoxina

SSI ADH / HIPONATREMIA: ISRS AINES, Antagonistas H2, Suplementos herbales.

CNCER (3)

Metstasis: Pulmn, Mama, Melanoma, Colon, Recto, Rin. Carcinomatosis Menngea Encefalopata Lmbica Paraneoplsica / Encefalitis Lmbica: Cambios patolgicos en sustancia gris en ausencia de metstasis. Memoria de corto plazo, Ansiedad, Depresin, Psicosis, Amencia, Catatona. Sntomas neurolgicos focales. Ca: Pulmn, testculo, mama. Persisten luego de la reseccin del Tumor / Mal pronstico Exmenes: PL / EEG / RNM (normal).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL (1)

DELIRIUM INICIO CURSO Agudo Fluctuante DEMENCIA Insidioso Lentamente Progresivo Clara DEPRESIN Variable Variacin diurna Sin deterioro ESQUIZOFRENI A Variable Variable

CONCIENCIA / ORIENTACIN

Obnubilado / Desorientado

Sin deterioro / perplejidad

ATENCIN / MEMORIA

Inatento / Falla Memoria de corto plazo Frecuente

Normal / Falla Memoria de corto plazo Menos frecuente

Falla atencin / Falla atencin / Memoria Memoria normal normal Ocasional, congruente Frecuente

PSICOSIS

EEG

Anormal 80%

Anormal 80%

normal

normal

DEMENCIA (3)

Ambos pueden coexistir. Desafo diagnstico cuando el Delirium es Hipoactivo. La distincin es el estado de conciencia. Alerta. Importancia de la informacin longitudinal.

TRATAMIENTO: SOPORTE

1 Revisar frmacos, reducir psicoactivos. TRATAR LA CAUSA / CSV / BALANCE HDRICO. 2 Reorientacin frecuente, calendarios, relojes. 3 Aumentar el contacto interpersonal, contacto ocular. 4 Reducir dficits sensoriales. 5 Aumentar la independencia, movilidad y autocuidado. Inmovilizacin cuando las medidas ambientales y farmacolgicas fallan. 6 Personal estable, ambiente tranquilo, cerca de

TRATAMIENTO: FRMACOS

METAS: 1. Calmar completamente al paciente 2. Normalizar la alteracin del sueo Antipsicticos como frmacos de primera eleccin. Evitar anticolinrgicos: Clorpromazina / Opiceos. Lorazepam y BDZP como alternativa o combinacin. Evitarlas en monoterapia. Por

TRATAMIENTO: DA 1

Antes de medicar comprobar: 1 Signos vitales 2 Factores de riesgo de torsin de puntas: QTc 450 / cambio en 25%. Considerar BDZP. 3 Anormalidades electrolticas: K mayor a 4 meq/l / Mg mayor 2 meq/l. Dosis inicial / Esperar 15 , 30 minutos / Segunda dosis / Esperar / Aumentar dosis / Esperar

TRATAMIENTO: HALDOL

Neurolptico ms estudiado en Delirium. Por qu haldol?. Mecanismo de accin. VO v/s IM v/s EV EV: Rpido inicio de accin / VM 14 horas / menos SEP / Usado ampliamente en UCI. Reportes de Torsin de puntas: Dosis altas, infusin rpida, prolongacin del QTc.

TRATAMIENTO: DA 1 / HALDOL NIVEL DE JOVEN / ANCIANO /

AGITACIN SALUDABLE FRGIL

LEVE
MODERADO

0,5 1 mg
2 5 mg

0,5 mg
1 mg

SEVERO

5 10 mg

2 mg

Limpiar la va con suero fisiolgico antes de pasar Haldol EV 10mg de Haldol EV Equivalen a 5 mg VO Dosis mxima no establecida. Reportes 200 mg en bolo y 1600 mg/d

TRATAMIENTO: DA 1

Dosis requerida para calmar al paciente cada 4-6 horas. Dosis pequeas SOS. Evitar excesiva sedacin. Monitoreo de signos vitales y ECG a la maana siguiente.

TRATAMIENTO: DA 2

Calcular dosis total requerida Reevaluar al paciente / Traslape precoz a va oral. Dividir la dosis total en 3. Dosis mayor en la noche. Ej: Dosis total usada 20 mg EV o IM Haldol 1mg VO 3 3 4 / SOS 2,5 mg IM o EV.

TRATAMIENTO: DA 3 - 7

Reevaluar Disminucin gradual: 50% cada 24 horas / BDZP 25% cada 24 horas. Discontinuacin abrupta puede provocar rebote Eliminar primero dosis diurnas. En caso de usar Haldol monitorizar acatisia (dg diferencial de agitacin).

TRATAMIENTO: ALTERNATIVAS

RISPERIDONA 1 4 mg /d QUETIAPINA 25 - 600 mg /d OLANZAPINA 5 20 mg / d

TRATAMIENTO: SEGURIDAD (6)

TRATAMIENTO: SEGURIDAD (7)

PREVENCIN

Evitar: Deshidratacin, privacin de sueo, inmovilidad, psicoactivos, Contencin fsica.

CONCLUSIONES

El delirium es una condicin frecuente. Principalmente en los adultos mayores que se asocia a mortalidad, secuelas y aumento del costo de hospitalizacin. Un elevado ndice de sospecha facilita el diagnstico. Diagnsticos diferenciales: Demencia Depresin. Mini mental /CAM

Las medidas ambientales son parte fundamental del tratamiento. En cuanto al manejo farmacolgico el Haldol es el frmaco ms estudiado y ha demostrado eficacia y seguridad si se toman las debidas precauciones.

BIBLIOGRAFA

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