Hernia Inguinal

Nmeros

Incidencia 15:1000. 700,000 herniplastas inguinales se realizan por ao en U.S.A.

Causas
1. La tos, prostatismo, estreimiento y trabajo.
2. La obesidad. 3. El embarazo.

4. El envejecimiento.

Hoy, la esperanza de vida es 74 aos y la incidencia de hernias directas es 40%. En comparacin, haban 5% al empezar siglo XX, cuando la esperanza de vida era 47 aos.

Mejoras
Han ocurrido mejoras en centros que se especializan en la ciruga de la hernia:

Algunas instituciones dedicadas a exclusividad informan fracasos de menos del 1%.

La tasa de fracaso para cirujanos generales que realizan hernioplastias son ms altas:

10% para las hernias primarias. 5% a 35% para las hernias recurrentes.

Exito
1.

2. 3. 4.

La durabilidad de la reparacin. Menos complicaciones. Menos costos. Ms temprana reintegracin a las actividades normales.

Causas del xito

Depende de que el cirujano:
1. 2. 3.

Comprenda la anatoma. Fisiologa del rea quirrgica. Tcnicas y materiales actualmente disponibles.

Los anatomistas
Vesalius (Flandes) Fallopius (Italia) y Poupart (Francia) Heister Pott (Inglaterra) Camper (Holanda) Scarpa (Italia) Sir Ashley Cooper (Inglaterra) Hunter Morton Describieron el ligamento inguinal. Primero en describir las hernias directas. (1724) La anatoma de hernias congnitas; los mtodos de encarcelamiento Describi la fasciala hipodrmica superficial Describi la fascia hipodrmico profund; la importancia anatmica y quirrgica de hernias con deslizamiento (1814) Describi la anatoma y el tratamiento quirrgico de las hernias crurales y umbilicales; la anatoma de la ingle incluso el ligamento superior pbico (Cooper); y la fascia transversalis Da nfasisla alfascia papel cremasteriana del proceso vaginal Describi el tendn conjunto.

Cloquet
Hesselbach (Alemania) De Gimbernat Richter (Alemania)

El cierre postnatal del proceso vaginal; hizo observaciones del tracto del iliopubic Defini el tracto iliopubic; describi la importancia del tringulo medio de la ingle (incluido el canal femoral); describi la "corona mortis" (crculo formado la vasos epigstricos y arteria obturatriz). Describe por el ligamento medial del canal femoral (ligamento lacunar), y la
divisin de ste en el tratamiento de hernias femorales estranguladas. Describe la obstruccin parcial y encarcelamiento de una pared del intestino en un defecto herniario.

Evolucin quirrgica
Hammurabi (1700A.C.) Hipcrates (400 A.C.) Galeno (200 A.C.) Heliodorus (200 A.C.) Celsus (100 DC) Paulus Aegina Maupassius (1559) Caspar Stromayr (16 siglo) De Gimbernat DeGarengeot Redujo la hernia y aplic de vendas para prevenir la protrusin Describi la hernia como" una lgrima en el abdomen." Describi la anatoma de la pared abdominal Describi su mtodo original para la reparacin de la hernia. Introdujo la translumination; describi seales clnicas que diferencian una hernia de un hydrocele Clasific la hernia en el enterocele (las vsceras abdominales descienden en el escroto), y bubonocele (inflamacin de otros tejidos en la ingle y no desciende en el escroto) Primero en relevar como se producia una hernia estrangulada Escribi Practaica Coposa; defini las hernias directas e indirectas; enfatiz importancia de diseccin alta del saco indirecto; propuso el levantamiento del testculo y el cordn espermtico para la hernia indirecta Inform de la presencia de los diverticulum de Meckel en el saco de la hernia Describi el apndice en el saco de la hernia

El orificio miopectineo

Es el lugar de paso para los grandes vasos a la extremidad inferior, y del testculo para alcanzar el escroto.

Los tringulos de la ingle

Inervacin

Sntomas
Los pacientes informan de una tumoracin que aparece cuando se levanta y desaparece cuando est echado (Fenmeno herniario).

Hernia con deslizamiento

Pielografa excretoria en un paciente con hernia inguino escrotal

Hernia de Richter

Hernia Crural

Las variantes de las hernias crurales.

Hernia Inguinal Peditrica

Los varios grados de cierre del proceso vaginal.

Clasificacin clsica

Directas, indirectas, mixtas y crurales.

Clasificacin
HERNIA INGUINAL

No Complicada

Complicada

Reductible

No Reductible

Incarcerada

Estrangulada

Cohersible

Incohersible

Con Deslizamiento

Evolucin de la reparacin

Evolucin de la reparacin
Marcy (1871) Publica sobre la herniorrafia antisptica (" Un nuevo uso de la ligadura de Catgut") Czerny (1876) El describi la ligadura y seccin del saco peritoneal indirecto a travs del anillo externo

Kocher

Torci e hizo una sutura transfixiante del saco peritoneal a travs del anillo externo

MacEwen (1886)

Invagin el saco y coloc un tapn para bloquear el anillo interno.

LucasChampionniere

Abri lal aponeurosis del oblicuo mayor para exponer el canal del inguinal.

Bassini: Padre de la reparacin moderna

En 1887 tiene 8 fracasos en 206 hernia reparadas durante un perodo del 3 aos. Antes de su trabajo, las proporciones de fracasos eran entre 30% y 40% en el primer ao postoperatorio y casi 100% despus de 4 aos.

Bassini: Padre de la reparacin moderna

1. Abri la aponeurosis del oblicuo

mayor a travs del anillo externo. 2. Resec la fascia cremasteriana para exponer el cordn espermtico. 3. Cort la pared posterior del canal para exponer el espacio preperitoneal e hizo una diseccin alta y ligadura del saco peritoneal.

Bassini: Padre de la reparacin moderna

Reconstruy la pared posterior del canal en 3 capas: Aproxim el msculo oblicuo menor, transverso y fascia transversalis al ligamento inguinal con suturas interrumpidas. 5. Repuso el cordn y reconstruy la pared cerrando la aponeurosis oblicuo mayor encima de l, restaurando con eso el efecto canal y reformando el anillo inguinal externo.
4.

Bassini clsico

Bassini modificado

La pared posterior no se abre. Las suturas se ponen entre el arco del transverso y el ligamento inguinal, lo que crea tensin en los tejidos aproximados.

McVay y Anson
Ellos reconocieron que el ligamento de Cooper es la estructura ideal por reconstruir la pared posterior de una hernia del inguinal, desde que comparte el mismo plano y derivan del mismo origen. Muchos cirujanos encontraron que a veces era difcil de aproximar el transverso al ligamento de Cooper y producan tensin de la lnea de sutura lo que requera una o ms incisiones relajantes.

McVay y Anson
Los pacientes se quejaban de dolor postoperatorio considerable y prolongado, y las proporciones de fracaso se volvieron inaceptables. Este procedimiento, sin embargo, ha tenido el valor de mostrar a los cirujanos la fuerza del ligamento de Cooper y mostrar su utilidad en la hernia grande y difcil de repara, incluso las hernias insicionales. Es una estructura fiable a la que el material protsico puede fijarse.

McVay y Anson

McVay y Anson

La incisin relajante requerida para reducir la tensin en la lnea de la sutura.

Reparacin de Shouldice
Ha sido considerada como estndar de oro en las ltimas 4 dcadas. Su tcnica hace revivir la tcnica de original de Bassini. Aplica el principio de imbricar la pared posterior con sutura del monofilamento continua.

Reparacin de Shouldice
En la cnica de Shouldice, se usa el alambre de acero quirrgico para todas las capas de la reparacin, incluso las ligaduras usadas en la capa hipodrmica.

Reparacin de Shouldice
La anestesia local se usa rutinariamente y normalmente se reparan separadamente las hernias bilaterales, con intervalo de 2 das. Los pacientes van caminando a y de la sala de operaciones, empiezan la terapia del ejercicio en el da de ciruga, y reasumen sus actividades usuales dentro de un tiempo razonable despus del tratamiento.

Reparacin de Shouldice

Cambio en la tcnica
La aceptacin del concepto libre de tensin. El uso rutinario de malla protsica. El uso del espacio preperitoneal para la hernioplasta. El uso de la ciruga videoendoscpica.

Reparacin preperitoneal

Un tapn es ms efectivo, dentro que fuera, de un barril.

Tcnicas preperitoneales
Annandale (1876 Cheatle (1920)

Propuso el abordaje preperitoneal

Incisin en la lnea media, luego Pfannenstiel.

Henry y McEvedy

Para tratar la hernia femoral.

Para defectos directos e indirectos No se requiere el cierre del defecto de la pared abdominal

Nyhus, Condon, y Harkins Stoppa

Reparacin preperitoneal

Stoppa, la malla se sostiene en el lugar por la presin intra-abdominal, una aplicacin del principio de Pascal.

Reparacin preperitoneal

Reparacin preperitoneal

Reparacin unilateral: Nyhus

Anestesia

Anestesia local: Se infiltra el campo quirrgico, no los nervios especficos.

Anestesia

Reparacin libre de tensin

Usher (1958) describi una reparacin de la hernia usando malla de Marlex, sin usar tensin, abri la pared posterior y sutur un trozo de malla de polipropileno a la cara posterior de la margen del defecto (qu l describi como la fascia transversalis y el tendn conjunto) y al borde inclinado del ligamento inguinal. l cre las colas de la malla que abrazan el cordn espermtico y los afianz al ligamento inguinal.

Reparacin libre de tensin

Reparacin de Usher

Reparacin libre de tensin: Lichtenstein

Reparacin libre de tensin: Lichtenstein

La aponeurosis oblicuo externo se abre en la direccin de sus fibras y la hoja inferior se libera del cordn espermtico

Reparacin libre de tensin: Lichtenstein

Reparacin libre de tensin: Lichtenstein

Se hace una abertura en la malla que crea dos colas, la ms ancha (2/3) arriba, y la delgada (1/3) abajo.

Reparacin libre de tensin: Lichtenstein

Con el cordn retrado hacia abajo, el borde superior de la malla se sutura a la aponeurosis del oblicuo menor utilizando unas suturas absorbibles interrumpidas evitando la lesin del nervio iliohipogstrico.

Reparacin libre de tensin: Lichtenstein

Usando un punto de monofilamento no absorbible se suturan los bordes ms bajos de las dos colas simplemente al margen inclinado del ligamento inguinal, lateral al nudo de la sutura corrida. Esto crea un nuevo anillo interior hecho de malla. Las colas se dejan aproximadamente 3-4cm ms all del anillo interno.

Reparacin libre de tensin: Plug de Gilbert.

Tapn paraguas construido que se us inicialmente en el anillo interno para el tratamiento de hernias inguinales indirectas.

Reparacin libre de tensin

Perfix Plug. Tapn de polypropylene con ptalos mltiples, se unen con puntos a la abertura del anillo para acomodar el cordn espermtico

Reparacin libre de tensin: Plug de Gilbert.

Reparacin libre de tensin: Plug de Gilbert.

Reparacin libre de tensin: Plugstein.

Opcionalmente una malla

Reparacin libre de tensin

Parche de Kugel. Ovalado de polypropylene. La medida es ms grande para sostener el injerto de forma plana.

Reparacin libre de tensin

Reparacin libre de tensin

Reparacin libre de tensin

PROLENE Hernia System (PH) l. Un dispositivo con un disco redondo para la reparacin preperitoneal que cumple un efecto tapn, y un componente oval que sirve de refuerzo.

Reparacin libre de tensin

PROLENE Hernia System

Anatoma videoendoscpica

Anatoma videoendoscpica

TEP

TAPP

Tratamiento ???

Clasificacin de la hernia: Nyhus

Tipo 1: hernia indirecta con un anillo interior normal. Tipo 2: hernia indirecta con un anillo interior agrandado. Tipo 3: 3a: hernia del inguinal directa; 3b: hernia mixta. 3c: hernia femoral. Tipo 4: hernia recurrente. 4a:Directa. 4b: Indirecta. 4c: Crural. 4d: Combinaciones.

Tcnicas quirrgicas sugeridas

Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3

Plug
Plugstein

3a 3b 3c

Lichtenstein
Plug, Nyhus Stoppa Tcnicas mixtas

Tipo 4

Nyhus, Stoppa o

Laparoscpica

Yo conozco ms de cien cirujanos a quienes permitira alegremente que operaran mi vescula biliar, pero slo uno, o quiz dos, a quienes dejara exponer mi canal inguinal. Henage Ogilvie.