PARACOCCIDIOIDOMIC

OSIS

PARACOCCIDIOIDOMICOSIS
La paracoccidioidomicosis (PCM) o Blastomicosis
sudamericana es una micosis sistmica granulomatosa
crnica o subaguda, excepcionalmente de evolucin
aguda, causado por un hongo dimorfo, Paracoccidioides
brasiliensis, caracterizada clnicamente por afectar
cualquier rgano, sobre todo pulmones, de donde se
disemina a los ganglios linfticos, piel, mucosa
orogaringea y nasal y diversos rganos internos; sin
tendencia a la curacin espontnea.

Etiologa
La paracoccidioidomicosis es causada por la
fase anamrfica (asexual) del hongo
dimrfico Paracoccidioides brasiliensis.
Los estudios de concordancia gentica han
identificado cuatro clados (Pb01, S1, PS2 y
PS3) cada uno de los cuales puede ser
considerado como una especie filogentica
diferente, an no se ha llegado a un
consenso entre los especialistas, que definan
formalmente la descripcin de esas nuevas
especies.

Factores de virulencia
Los conidios llegan al alvolo pulmonar, donde el hongo
sintetiza protenas o componentes de la pared celular que
le permiten evadir aspectos especficos de las defensas
del hospedador.
Los factores de patogenicidad de P. brasiliensis conocidos
son:
1. Protenas de unin a androgenos.
2. Constituyentes de la pared celular alfa-1,3-glucano y
beta-1,3 glucano.
3. Antgeno extracelular, la glicoprotena gp43.

Patogenia y Patologia
Los pulmones son los sitios de infeccin primaria despus
de inhalar los conidios y fragmentos miceliales del hongo.
Estos son capturadas por los macrfagos pulmonares
quienes eficientemente eliminan al parsito; sin embargo,
si la respuesta inmune es deficiente, el hongo inhalado se
convierte a levaduras multigemantes que destruyen el
tejido pulmonar y se extienden por va hemtica a otros
rganos con especial predileccin por la mucosa y la piel,
que junto con el sistema linftico y las glndulas
suprarrenales, son los tejidos ms afectados.

Patogenia y Patologa
Asimismo se considera que en la primoinfeccin pulmonar
asintomtica, se generan granulomas, dentro de los cuales
las levaduras pueden permanecer inactivas por aos o
progresar a enfermedad si hay reactivacin del foco
endgeno latente.
La alta frecuencia de lesiones bucofarngeas podra ser
explicada por ser sta una zona rica en tejidos linfoides y
msculos estriados, donde los hongos encuentran lugar
propicio para su proliferacin.

Cuadro clnico

Inmunidad
Aunque muchos investigadores han descrito la participacin de
la inmunidad mediada por clulas como el mecanismo ms
importante en la defensa contra el hongo, las formas agudas de
la enfermedad estn asociadas con una depresin de la
respuesta inmune celular, altos niveles de anticuerpos
especficos y disfuncin de las clulas asesinas naturales (NKC).
La respuesta humoral a la estimulacin antignica es producir
anticuerpos especficos. Ha sido reportado en la literatura que
los pacientes con paracoccidioidomicosis no tienen deficiencias
en la produccin de anticuerpos, encontrndose altos niveles en
el suero de IgG, IgE e IgA, lo cual caracteriza una activacin
policlonal del sistema.

Inmunidad
El principal componente antignico de P. brasiliensis es
una glicoprotena de 43 Kd (gp43). GP43 se une a la
pared y participa en la adhesin, invasin y patognesis
del hongo. Anticuerpos (anti-gp43) dirigidos contra este
antgeno son detectados en el suero de todos los
pacientes con paracoccidioidomicosis.
Los anticuerpos especficos contra P. brasiliensis
muestran el mismo patrn de conducta, interpretndose
como resultado de una deficiencia en los mecanismos
inmunorreguladores, representados por una
hiporeactividad de las poblaciones de clulas T.

Diagnostico de Laboratorio
Muestras.
Los productos patolgicos por analizar dependern de las
manifestaciones clnicas que presente el paciente.
Debido a que la micosis se inicia en sistema respiratorio,
las muestras de esputo o lquido del producto de lavado o
cepillado bronco-alveolar son los ms solicitados.
Si se sospecha de una diseminacin, entonces podr
pedirse un anlisis micolgico de: escamas y exudados de
lesiones cutneas, pus, fragmentos de tejido de pulmn,
hgado, bazo, piel o cualquier otro rgano afectado.

Muestras
Examen directo. En caso de esputo, podr agregarse KOH al 15%
para aclararlo. Todas las muestras podrn observarse directamente
al microscopio y la identificacin de Paracoccidioides spp., se har
por el enfoque de levaduras (20-50 m) redondas, de pared gruesa,
gemando simultneamente en diferentes puntos (2-10 m de
dimetro). Podr agregarse lugol o cualquier otro colorante primario,
para evidenciar las estructuras parasitarias.
Frotis. Se debern fijar, al calor o con metanol, el extendido o
impronta de la muestra a analizar y teir con Giemsa, P.A.S. o
tnicas de tincin argntica (Gomori/Grocott/plata metenamina),
con las cuales se observarn levaduras multigemantes en los tejidos
o entre las clulas del producto examinado. Esa imagen es
patognomnica de la enfermedad.

Mtodos de aislamiento
Cultivo a 25-30C. Todas las muestras mencionadas
debern, al menos, ser sembradas en el medio de agar
Sabouraud con cicloheximida y cloranfenicol (Mycosel
o Mycobiotic). Paracoccidioides brasiliensis es poco
esporulado por lo que presenta crecimiento muy lento
(en dos semanas de cultivo la colonia alcanza 1 cm de
dimetro). Para una produccin elevada de conidios se
recomienda la siembra en agar harina de maz o
cualquier otro medio pobre en nutrientes.

Caracteristicas del hongo

Caractersticas macroscpicas. Las colonias van de
glabras a aterciopeladas, de crecimiento lento, de color
blanco, amarillo o marrn en la superficie y de
amarilloocre a marrn por el reverso.
Caractersticas microscpicas. Las colonias estn
constituidas por micelios areos delgados, ramificados y
provistos de septos; solamente se observan
clamidoconidios laterales e intercalares y a veces, se
nota tambin la presencia de aleurioconidios
(microconidios) ovales, unicelulares

Diagnostico inmunolgico
Las pruebas serolgicas son de ayuda, sin embardo deben apoyarse en
otros datos de laboratorio (exmenes directos, cultivos, biopsia, IDR), por
s solas no deben tomarse en cuenta debido a que se ha observado cruces
inmunolgicos con otros tipos de hongos ( B. dermatitis, C. neoformans, H.
capsulatum y S. schenckii). Las pruebas ms empleadas son:
Estadios iniciales, la precipitacin en tubo (con antgeno polisacrido de
Fava).
Estadios crnicos de la enfermedad se utilizan:
Inmunodifusin en gel (IDD),
la fijacin de complemento y la CIEF (de preferencia con el uso de
antgeno metablico de Restrepo).
Actualmente se estn empleando mtodos de PCR.

Prueba intradrmica
Para las pruebas cutneas se utilizan varios tipos de antgenos
(extractos polisacridos, fracciones precipitadas con etanol, material
citoplsmico), obtenidos de cualquiera de las dos fases del hongo.
De acuerdo con estudios comparativos realizados recientemente ,
el antgeno polisacrido de Fava Netto tiene mayor actividad que la
fraccin precipitada con etanol de Restrepo y Schneidau.
Actualmente el antgeno citoplsmico de Negroni parece ser
superior a los anteriores.
La lectura de las pruebas debe hacerse, de preferencia, a las 24
horas, aceptando como positiva una reaccin de 5m.m. ms de
induracin. Las reacciones mayores de 10 mm. son, por lo general,
ms especficas y significantes.

Prueba intradrmica
El valor diagnstico de la prueba cutnea con paracoccidioidina es bastante
limitado por las siguientes razones:
1) un porcentaje bastante alto de los pacientes.(30 a 50% ) dan pruebas
negativas, especialmente aquellos con formas severas y en mal estado general
2) an si la prueba es positiva ella indica solamente contacto anterior, no
precisamente actual, con el agente
3) existen reacciones cruzadas de importancia (20 a 30%) con histoplasmina y
probablemente tambin con otros antgenos micticos, debido a la presencia de
antgenos comunes entre los agentes etiolgicos de las varias micosis
sistmicas.
Sin embargo, la mayor utilidad de la prueba reside en la deteccin de casos
subclnicos (paracoccidioidomicosis-infeccin) y en la determinacin de las
zonas de endemia.

Epidemiologia
La paracoccidioidomicosis tiene una amplia distribucin
geogrfica dentro de Amrica latina. La infeccin es
adquirida a travs de la inhalacin de aleurioconidios
(microconidios) y/o trozos de micelio de P. brasiliensis. Su
hbitat natural es desconocido, pero ocasionalmente ha
podido aislarse de suelos de ambientes de clima tropical y
subtropical, muy asociados con cultivos de caf y caa de
azcar.
Los huspedes reconocidos de la enfermedad son el
humano y el armadillo de 9 bandas (Dasypus
novemcinctus).

Factores geogrficos y ambientales

La paracoccidioidomicosis en una enfermedad
principalmente restringida a zonas hmedas de
Latinoamrica, se sita entre los 300 de latitud Sur y 340
Norte, con precipitaciones fluviales de 500 a 2000 mm,
temperatura de 14 a 30 C , altitud de 500 a 2,000 msnm.
Su distribucin geogrfica est limitada por los trpicos
de Cncer y de Capricornio; se extiende desde el Centro
de Mxico hasta Argentina y Uruguay. La mayor
incidencia se reporta en Brasil, Venezuela, Colombia y
Argentina donde es endmica.

Huspedes susceptibles
Distribucin por edad
La enfermedad se ha observado en todas las edades, teniendo
mayor incidencia entre los 30 y 50 aos. La mayor ocurrencia en
adultos (ms del 95% de casos), probablemente sea secundaria al
largo periodo de latencia de la PCM.
Distribucin por sexo:
La enfermedad se presenta con mayor frecuencia en hombres,
predominando en una relacin de 10:1; esto ha sido
fundamentado por el efecto protector de las hormonas sexuales
femeninas, en particular el 17 beta-estradiol, que inhibe la
transformacin de la fase micelial a la forma levaduriforme del
Paracoccidioides brasiliensis

Factores laborales y predisponentes

Distribucin por ocupacin:
La PCM es propia de agricultores y campesinos de las
reas endmicas, en especial los que trabajan
expuestos a la tierra en reas de cultivo sobre todo
cafetales, jardinera y transporte de productos
vegetales.
Factores predisponentes:
La mayora de pacientes con PCM cursan con
enfermedades crnicas, especialmente tuberculosis,
alcoholismo y desnutricin.

Bibliografa
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