ASMA INFANTIL

Dr. Diego Mendoza Mendoza

2018
Tabla de contenidos

1. Asma generalidades
2. Epidemiologia de Asma
3. Definición ,fisiopatología del asma
4. Remodelamiento de las vías aéreas
5. Clínica y examen físico del asma
6. Índice predictor del asma (IPA)
7. Fenotipos del asma
8. Asma clasificación
9. Asma confirmación diagnostica
10. Niveles de control y tratamiento
GENERALIDADES
Asma bronquial

• Enfermedad crónica mas común en la niñez.

• Principal causa de ausentismo escolar
• Es sub-diagnosticada
• Ha tenido progresiva reducción de gravedad gracias al programa IRA.
EPIDEMIOLOGÍA
• En el Perú los resultados del Estudio Internacional de Asma y
Alergias en la niñez (ISAAC) muestran una prevalencia en escolares
entre 20 a 26 %

• Consultas por obstrucción bronquial constituyen el 23% y 25% de

todas las atenciones de morbilidad en menores de 15 años

• La enfermedad ha tenido un progresivo incremento.

EPIDEMIOLOGÍA

• el 60% del asma infantil es atópica

DEFINICIÓN
”Alteración inflamatoria crónica de las vías aéreas en la cual muchas
células están involucradas, incluyendo en forma especial a mastocitos,
eosinófilos y linfocitos T. En individuos susceptibles, ésta inflamación causa
síntomas que incluyen episodios recurrentes de sibilancias, disnea
y tos nocturna. Estos síntomas están generalmente asociados con
obstrucción bronquial difusa y de severidad variable, que puede
revertir ya sea en forma espontánea o con tratamiento. La inflamación está
asociada a un aumento en la respuesta de la vía aérea a una variedad de
estímulos “
 TEORÍA DE LA EVOLUCIÓN DEL ASMA

Existe un creciente consenso que propone:

Que individuos susceptibles genéticamente y que están
expuestos tempranamente en la vida a un medio ambiente
específico, desarrollan un tipo peculiar de inflamación
linfocítica de la vía aérea que resulta en asma.
 AMBIENTE (intrauterino del RN a lactante mayor)
AEROALERGENOS
VIRUS
USO INDISCRIMINADO DE ATB.
Dieta

A
1 año 2 años 3 años 4 años 5 años
GENES (PROGRAMACION)
AMBIENTE INTRAUTERINO
DIETA MATERNA
2006 casi 120 genes distintos con el desarrollo
de asma o alergia
FISIOPATOLOGÍA
Teoría de evolución del asma

• Feto “programado” por la madre  poca exposición a infecciones

• Estimulación Células T inmaduras a Th2
• Citoquinas Th2: IL-4,5,13  inflamación eosinofílica y por mastocitos
• Puede exacerbarse por episodios de inflamación aguda.
FISIOPATOLOGÍA
Presentación y
procesamiento
alérgenos inh.
Contexto

Th1
Células T
efectoras

Th2

Patrón citoquinas
asociado a asma
TEORIA DE LA HIGIENE

Busse WW. N Engl J Med 2001; 344:300-62

Tras la exposición del tejido a un alérgeno,
ocurre una reacción inmediata que depende
de la degranulación de mastocitos, que
liberan histamina con la consiguiente
vasodilatación tisular y edema.

En una segunda fase hay migración de

eosinófilos a esta misma zona, los que
atraen quimioreceptores y
quimioatractantes.
INTERACCIONES ENTRE CELULAS TCD4 Y CELULAS B
EN LA SINTESIS DE Ig E

JAK-STAT signaling in asthma. J.Clin. Invest .109: 1279-1283 (2002)

Mecanismos Inmunes
• Células presentadoras de antígeno más importante y las más potentes en iniciar y
la inflamación

• Las células dendríticas inician y sostienen la inflamación de la vía aérea

• T CD4 son los receptores principales del antígeno presentado por las células
dendríticas.

• Las células Th2 se acumulan selectivamente en los pulmones durante la

inflamación alérgica  IL-4, IL-13
Epitelio vía aérea
• Barrera de protección. También tiene funciones de modulación de
respuestas inmunes locales y la limitación de procesos inflamatorios.

• Produce mediadores inflamatorios: reclutamiento de leucocitos

circulantes, regulación del tono, de las secreciones y promoción de la
actividad antimicrobiana y antiviral

• Agentes contaminantes del aire, los virus respiratorios, los aeroalérgenos,

los productos bacterianos, los eosinófilos y neutrofilos, y las citoquinas Th2
pueden activar las células epiteliales
Células involucradas
• Mastocitos: producción de histamina, triptasa, quimasa, leucotrienos
 hiperrespuesta de la vía aérea

• Eosinófilos: secretan mediadores inflamatorios capaces de causar

broncoespasmo, hiperreactividad de la vía aérea y la hipersecreción
de mucus
Células involucradas
• Neutrófilos: Secretan mediadores de células epiteliales y de
degranulación submucosa.

• Macrófagos:
• Procesamiento, la presentación de antígenos y la secreción de hormonas
inmuno estimula-torias.
• Células efectoras capaces de secretar una gran cantidad de mediadores
proinflamatorios
Músculo liso e hiperreactividad
• Hiperplasia e hipertrofia del músculo liso y el edema de la
mucosa. Cels secretan moléculas de adhesión  persistencia
inflamación crónica.

• Hay hipersecreción de mucus y disminución del clearance

mucociliar.
Remodelación vía aérea
Metaplasia de células epiteliales,
el depósito de colágeno en el Engrosamiento
espacio subepitelial, la hiperplasia de la
del músculo liso de la vía aérea y pared de la vía
la proliferación de glándulas aérea
submucosas

Principales responsables: Citoquinas IL-4, IL-5, IL-9, IL-11, IL-13

Remodelación vía aérea
Remodelación vía aérea
1. Engrosamiento moderado de la pared bronquial: estrechamiento
la vía aérea

2. Obstrucción bronquial persistente e incompletamente reversible

3. Vascularidad aumentada de la pared de la vía aérea, junto con la

hiperplasia de las células mucosas epiteliales y la hipertrofia de las
células submucosa pueden amplificar la secreción del mucus:
formación de tapones mucus
Resultado final
1. Incremento resistencia vías aéreas
2. Disminución volúmenes espiratorios forzados
3. Hiperinsuflación pulmonar
4. Aumento del trabajo respiratorio
5. Alteración función musculatura respiratoria
6. Cambios en la retracción elástica
7. Distribución anormal de ventilación y flujo sanguíneo
8. Alteración de gases arteriales
CLÍNICA
El asma es una enfermedad inflamatoria crónica
de la vía aérea, asociada a broncoespasmo.

Que se presenta como cuadros recurrentes de

Obstrucción de la vía aérea
Se inicia precozmente
en la vida < 5 años y
persiste en la edad adulta.
Síntomas
• Episodios de sibilancias (silbidos de pecho)
• Disnea o dificultad para respirar
• Tos, generalmente irritativa, en accesos y de predominio nocturno o
matinal.
• Sensación de opresión torácica referido en algunos niños como dolor.
Síntomas
Pueden parecer INESPECIFICOS

PRESENTACION: episódica, espontánea o tras

exposición a factores desencadenantes

• infecciones virales
• alergenos
• humo de tabaco
• irritantes ambientales
• ejercicio
• risa
• llanto
• aire frío
Signos
Asociados a la obstrucción:
• Esfuerzo respiratorio
• Tiraje
• Retracción de partes blandas
• Posición de falta de aire
(hombros levantados hacia delante, cuello corto con los brazos apoyados sobre la
cama o una mesa)
• Respiración bucal y corta.
Examen Físico
Intercrisis/Periodo estable  Habitualmente NORMAL

Exacerbaciones
Exacerbaciones/
Graves
leves o moderadas
• dificultad respiratoria
• tos
• aleteo nasal
• sibilancias espiratorias
• retracciones
• espiración prolongada
• polipnea
• disminución del MP
• dificultad para hablar (y alimentarse)
• signos de hiperinsuflación (aplanamiento de
• compromiso de conciencia variable
los diafragmas, aumento del espacio aéreo
retro esternal y horizontalización de las • disminución o ausencia del murmullo
costillas) pulmonar y de sibilancias.
• aumento del diámetro AP tórax • pueden encontrarse signos de
dermatitis atópica y rinitis alérgica
• hipersonoridad
Castro-Rodriguez JA et al. Factores de riesgo para asma infantil . Revista Chilena Neumología Pediátrica. 2006;(1)2:55-58
Fenotipos de asma
El Asma tiene una presentación clínica heterogénea con diferentes
fenotipos y expresión clínica que depende de la edad, sexo, antecedentes
genéticos y exposición ambiental, pero que siguen una vía común
caracterizada por Cuadros recurrentes de obstrucción de la vía aérea

Sibilante Transitorio

Sibilante/ Asmático no atópico

Asmático atópico clásico

Castro-Rodriguez JA et al. Factores de riesgo para asma infantil . Revista Chilena Neumología Pediátrica. 2006;(1)2:55-58
Fenotipos de asma

Sibilante Transitorio
• Se resuelve generalmente ≤3 años y no suelen
tener antecedentes familiares de asma ni
sensibilización alérgica.
Función pulmonar ↓al nacer.
NO presenta HRB a metacolina.
Fact. Asociados prematuridad, tabaquismo en
embarazo, contacto con hermanos, salas cunas.
Fenotipos de asma
Sibilante/ Asmático no atópico
•Constituyen el 40% de los niños que continúan
sibilando después de los 3 años de edad.
Función Pulmonar normal al nacer, HRB metacolina+
Alta asociación con SBO por VRS en primeros años.
Sin antecedentes familiares de alergias. Presentan
un cuadro clínico que tienden a ser menos severo,
menos persistente y menos prevalente que los
asmáticos atópicos (países desarrollados)
Fenotipos de asma
Asmático atópico (Asma clásica)
• Los mayores factores asociados a este grupo de asmáticos son la
atopía y la HRB.
• Nacen con función pulmonar normal, pero experimentan rápido y
significativo deterioro en primeros 6 años de vida ; que se
prolonga hasta los 18 y que no se recupera en el adulto.
• Presentan niveles elevados de IgE y sensibilización a
aeroalergénos locales. La predisposición genética para la
sensibilización a ciertos aeroalergénos esta presente y además
esta asociada a síntomas de asma que se inician precozmente en
la vida.
• Es importante recalcar que la atopia es un factor de riesgo muy
importante para la persistencia y mayor severidad de síntomas de
asma y también para recaídas durante la adolescencia y adultez.
Formas de presentación
En lactantes y preescolares:

• Sibilancias recurrentes: sin manifestaciones en los períodos

interepisódicos.
• Sibilancias persistentes: con manifestaciones por 4 a 6 meses.
• Tos con ejercicio: en el asma preescolar se presenta
generalmente post ejercicio.
• Tos crónica: tos persistente por más de 4 semanas, sin fiebre y
sin un cuadro agudo de infección.
Asma en menores de 2 años

•DIFICIL DE CONFIRMAR!

SBO/Sibilancias transitorias

•Se suele usar estos conceptos hasta lograr

ver evolución y confirmación Diagnostica.
Formas de presentación
En escolares y niños mayores:
• Tos en relación al ejercicio, risa, llanto, frío y en la noche.
• Tos crónica mayor de 4 semanas.
• Sibilancias.
• Sensación de falta de aire o “pecho apretado”.
• Crisis obstructiva bronquial en primavera y/o otoño. Primavera >
asociación atopia/alergia
Clasificación Asma
ASMA INTERMITENTE
Clínica
• Tos y sibilancias de poca intensidad y corta duración
• 5 o menos episodios al año y de menos de un día de duración
• Síntomas intermitentes (tos, sibilancias y opresión torácica) menos de una vez a la semana.
• Largos períodos asintomáticos
• Síntomas nocturnos poco frecuentes (menos de 2 veces/mes).
• Sin consultas en servicio de urgencia
• Buena tolerancia al ejercicio
Función pulmonar
• Normal en períodos intercrisis
• Variabilidad diaria del Flujo Espiratorio Máximo FEM menor a 20%
• Reversibilidad con broncodilatadores

Calvo M. et al. Clasificación del asma bronquial. Revista Chilena Neumología Pediátrica. 2006;(1)2:66-68
Clasificación Asma
ASMA PERSISTENTE LEVE
Clínica
• Síntomas frecuentes de tos y sibilancias (más de una vez a la semana y menos de
una vez al día)
• Exacerbaciones agudas (más de una al mes)
• Síntomas nocturnos más de dos veces por mes
• Consultas por exacerbaciones en servicio de urgencia
• Asma por ejercicio
• Ausentismo escolar
Función pulmonar
• Variabilidad diaria del FEM (o PFM) entre 20 a 30%
• Espirometría: VEF1 > 80%
Calvo M. et al. Clasificación del asma bronquial. Revista Chilena Neumología Pediátrica. 2006;(1)2:66-68
Clasificación Asma
ASMA PERSISTENTE MODERADA
Clínica
• Síntomas diarios
• Exacerbaciones agudas más de una al mes
• Exacerbaciones afectan actividad y el dormir
• Síntomas nocturnos más de una vez por semana
• Consultas por exacerbaciones en servicio de urgencia
• Asma por ejercicio
Función pulmonar
• Variabilidad diaria del FEM > 30%
• Espirometría: VEF1 > 60% y < 80%
Calvo M. et al. Clasificación del asma bronquial. Revista Chilena Neumología Pediátrica. 2006;(1)2:66-68
Clasificación Asma
ASMA PERSISTENTE SEVERA
Clínica
• Síntomas continuos, diarios y exacerbaciones frecuentes
• Síntomas nocturnos muy frecuentes.
• Consultas de urgencia a repetición y hospitalizaciones
• Limitación importante de la actividad física
• Gran ausentismo escolar
• Puede haber deformación torácica, alteración pondo-estatural y problemas
psicológicos
Función pulmonar
• Variabilidad diaria del FEM > 30%
• Espirometría: VEF1 < 60%
Calvo M. et al. Clasificación del asma bronquial. Revista Chilena Neumología Pediátrica. 2006;(1)2:66-68
Diagnóstico
Es clínico
se basa en los siguientes principios
fundamentales:
• Presencia de historia clínica y/o examen físico sugerentes
de asma:
síntomas episódicos de obstrucción al flujo aéreo.
• Demostración de obstrucción al flujo aéreo con
reversibilidad total o parcial a los broncodilatadores.
• Exclusión de otros diagnósticos
• Indice predictor de Asma (IPA)
• Apoyo en exámenes diagnósticos
Índice Predictor de Asma
Confirmación Diagnóstica
Exámenes:
• Espirometría basal y post broncodilatador, con curva flujo volumen.
• Flujo espiratorio máximo.
• Radiografía de tórax.
• Laboratorio IgE, Eosinófilos.
• Test cutáneo
• Test de provocación bronquial que miden la hiperreactividad bronquial.
-Test metacolina o histamina
-Test de ejercicio
Diagnósticos Diferenciales
Principales de acuerdo a edad
Lactante
 bronquiolitis viral por VRS hasta (< 3 años)
En niños mayores
 Infección por virus influenza (3-5 años)
 Infección Bacteriana por
Mycoplasma y Bordetella (> 5 años)

http://escuela.med.puc.cl/publ/pediatriaHosp/AsmaAguda.html#
Exámenes de apoyo

Espirometría Flujómetria

Test Test
provocación provocación
c/ejercicio c/metacolina
Espirometría
• Evaluación funcional
respiratoria
• A partir de los 6 años
• Mide la curva
flujo/volumen
• Mide la CVF y VEF1.
• Puede ser normal en
periodo estable.
• Patrón obstructivo
reversible al BD
• Los parámetros más importantes que deben determinarse son:
• Capacidad vital forzada (CVF),
• Volumen espiratorio forzado (VEF1),
• Relación de VEF1/CVF
• Flujo espiratorio forzado entre el 25% y el 75% de la capacidad vital forzada
(FEF25-75%).
Respuesta broncodilatadora
• Respuesta broncodilatadora (+)  Un aumento en VEF1 ≥ 12%
respecto del valor pre-broncodilatador que apoya el Dg de asma
• Respecto a FEF 25-75%, el cambio con broncodilatador tiene menor
poder diagnóstico y se considera cambio significativo desde 30% sin
modificación de la CVF.
Severidad
Se clasifica de acuerdo al valor de VEF1
Flujómetro
• Se mide en
litros/minuto
• Son útiles para el
automanejo del asma,
no para el diagnóstico
ni la medición de
severidad de ésta.

Barrueto L. Asma bronquial. Medwave 2009 Jul;9(7)

Test de provocación con ejercicio
• Es de alta especificidad (93%), pero baja sensibilidad (56%)
• Indicación:
• Espirometría normal y sin respuesta broncodilatadora
• Si el niño tiene síntomas con el ejercicio
• Para evaluar la respuesta del tto de mantención del niño asmático.
Test de provocación con ejercicio
• Hacer correr al niño durante 6 minutos con el requisito de alcanzar
una FC submáxima en los últimos 4’ de carrera.
• Se considera (+) una prueba de ejercicio con una caída del VEF1 o PEF
del 10-15% (se ha propuesto la utilización del FEF25-75 en niños)

LINARES P., Marcela et al. Pruebas de función pulmonar en el niño. Rev. chil. pediatr. 2000, vol.71, n.3, pp. 228-242
Test de provocación con metacolina
• Metacolina: agonista colinérgico que se une a los R de Ach del
músculo liso de las vías aéreas, provocando contracción dosis
dependiente
• Suspender la administración de fármacos ß2 adrenérgicos y bromuro
de ipratropio durante 8 horas y ß2 adrenérgicos de acción prolongada
por 48 horas

LINARES P., Marcela et al. Pruebas de función pulmonar en el niño. Rev. chil. pediatr. 2000, vol.71, n.3, pp. 228-242
Test de provocación con metacolina
• Es de alta sensibilidad (80-86%), pero baja especificidad (60-68%)
• Método de Cockcroft  Resultado (+): si la concentración requerida
para causar una caída del VEF1 del 20% es <16 mg/ml.

LINARES P., Marcela et al. Pruebas de función pulmonar en el niño. Rev. chil. pediatr. 2000, vol.71, n.3, pp. 228-242
Radiografía de Tórax
• Aplanamiento diafragmas
• Horizontalización costillas
• Hipertransparencia
pulmomar
• Aumento espacios
intercostales
• Herniación parénquima
pulmonar

Barrueto L. Asma bronquial. Medwave 2009 Jul;9(7)

Otros exámenes
RxTx AP y Lateral
• ¿Hay otra patología pulmonar?

Hemograma
• ¿Hay eosinofilia?

Test cutáneos
• ¿Tiene componente atópico conocido?

IgE específicas
• Sensible, pero tiene muy poca especificidad

Host A, Andrae S, Charkin S, Díaz-Vázquez C, Dreborg S, Eigenmann PA et al. Allergy testing in children: why, who, when and
how? Allergy. 2003; 58: 559-69
Niveles de control

• Objetivo: lograr el control de las manifestaciones clínicas y

mantenerlo en el tiempo.
Tratamiento
• Educación y autocuidado
• Control de factores agravantes
• Farmacoterapia
• Manejo de las exacerbaciones
Educación y autocuidado
• Debe iniciar desde el diagnóstico y continuar durante toda la
evolución de la enfermedad
• Requiere un trabajo interdisciplinario del equipo de salud que
interactúa con el paciente y su familia
• Los objetivos son:
• Desarrollar habilidades de autocuidado.
• Mejorar el cumplimiento del tratamiento
• Lograr el control de la enfermedad
• Evitar las complicaciones y reducir la carga sanitaria
Educación y autocuidado
• El plan de acción escrito en base a síntomas es tan efectivo como el
basado en flujo espiratorio máximo.
• Permite disminuir el riesgo de visitas al servicio de urgencia.
• Los niños prefieren la auto-evaluación basada en síntomas por sobre
el uso del flujómetro
Control de factores agravantes

Control ambiental: Evitar humo de tabaco, alérgenos,

irritantes en la casa y escuela
Farmacoterapia
Farmacoterapia
• En paciente con síntomas ocasionales

• Un broncodilatador β2-agonista inhalado de acción corta

• Salbutamol 2 puffs según necesidad
• Alternativa bromuro Ipratropio en caso de contraindicación.
Farmacoterapia
• En paciente que tiene asma parcialmente controlada o no controlada
• Combinar el tto BD + medicamentos para el control de la inflamación
• Pasar al paso 2 en pacientes con uso de Salbutamol + de 3 veces a la semana
y/o exacerbación en los 2 últimos años que haya requerido corticoides
sistémicos
• El uso de corticoide inhalado en bajas dosis es recomendado como
tratamiento controlador inicial para pacientes de todas las edades
• El uso de antileucotrienos constituye una alternativa al uso de
corticoesteroides inhalados.
Farmacoterapia
• En paciente en el cual el asma persiste sin control después de 2-3
meses
• Antes de pasar al paso 3, verificar si tto se lleva a cabo de buena
manera
• En niños > 4 años , combinar el uso de corticoesteroides inhalados a
dosis baja/moderada + B-agonista de acción prolongada (LABA) en un
aerosol combinado con ambos medicamentos
• ↑ dosis de corticoesteroides inhalados a dosis moderada es una
alternativa
• El uso de antileucotrienos es es una alternativa terapéutica asociado a
corticoesteroides inhalados
• Importante: Siempre debe ser usado con corticoesteroides.
• Para niños < 4 años, incrementar la dosis del corticoesteroide inhalado
• Una alternativa terapéutica es asociar a una dosis baja de
corticoesteroide inhalado a un antileucotrieno con beneficio clínico
menor
Farmacoterapia
Manejo de exacerbaciones
Manejo de exacerbaciones
• Oxígeno  Sat O2 > 93%

• Uso de BD beta 2 agonistas de corta acción (salbutamol) en dosis

repetidas y precoz

• Administrar de 4 - 8 puff (100 ug/puff) c/10-15 minutos durante la

primera hora dependiendo de las condiciones del paciente y de su
respuesta
Manejo de exacerbaciones
• Los corticoesteroides sistémicos son el tratamiento antiinflamatorio
de elección.

• En forma precoz (dentro de la 1° hora) para reducir el riesgo de

hospitalización.

• Se prefiere por vía oral (tan efectiva como EV)

GRACI
AS