NEUMONIA

INTRAHOSPITALARIA

UNTRM – HRVF
Facultad de Ciencias de la Salud
Escuela Profesional de Medicina Humana
M.C. LIBANY CANTA VENTURA
MEDICINA FAMILIAR
29-03-2019
NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA

 DEFINICION : Se denomina neumonía

intrahospitalaria (NIH) o nosocomial a la
infección del parénquima pulmonar que se
presenta después de, como mínimo, 48 hs de
hospitalización.
NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA

 Neumonía intrahospitalaria: es la que se

presenta luego de la internación en el hospital. Se
requieren 48 horas de internación previa a la
aparición del cuadro para evitar la confusión con
neumonía adquirida en la comunidad.
NEUMONÍA ASOCIADA A LA VENTILACIÓN
MECÁNICA

 Neumonía asociada a la ventilación

mecánica (NAV): es la NIH en pacientes
tratados con ventilación mecánica (VM). Esta
neumonía no debería estar en incubación al
momento de comenzar la VM, sin embargo este
punto no parece ser importante. Se reconocen dos
subgrupos de NIH:
NEUMONÍA ASOCIADA A LA VENTILACIÓN
MECÁNICA

 a. Temprana: cuando aparece en los primeros

días de VM o de la internación. No existe
consenso en cuanto al número de días para
definir “temprana”, los trabajos suelen considerar
tiempos que varían entre < 4 días a < 7 días. Es
causada por bacterias que colonizan
habitualmente la orofarínge (neumococo,
Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus
meticilino-sensible, etc).
 b. Tardía: cuando se desarrolla después. Es
causada por patógenos hospitalarios que
colonizan la orofarínge durante la internación.
NEUMONÍA ASOCIADA A LA VENTILACIÓN
MECÁNICA

Neumonía cierta: Nuevos infiltrados pulmonares

progresivos y persistentes (por más de 24 hs) y
secreciones traqueales purulentas, más uno de los
siguientes :
 1. Evidencia radiológica de cavitación (por TAC,
preferentemente) compatible con absceso,
confirmada por cultivo de material de punción.
 2. Evidencia histológica de neumonía (biopsia o
autopsia) con formación de abscesos o áreas de
consolidación con intensa infiltración
leucocitaria, y cultivo positivo del parénquima
pulmonar conteniendo = 104 unidades
formadoras de colônias (ufc)/g de tejido.
NEUMONÍA ASOCIADA A LA VENTILACIÓN
MECÁNICA

Neumonía Probable: Nuevos infiltrados

pulmonares progresivos y persistentes (por más de
24 hs) y secreciones traqueales purulentas, más
uno de los siguientes criterios:
 1. Cultivo cuantitativo de una muestra de
secreciones pulmonares, obtenida con cepillo
protegido (CP) > 103 ufc/ml o lavado
broncoalveolar (LBA) > 104 ufc/ml.
NEUMONÍA ASOCIADA A LA VENTILACIÓN
MECÁNICA

Neumonía Probable:
 2. Aislamiento de microorganismos de
hemocultivo, en ausencia de otro foco probable,
realizado dentro de las 48 hs antes o después de
obtenida una muestra respiratoria simple
(aspirado traqueal o esputo). Los patógenos de los
hemocultivos y secreciones deben ser
microbiológicamente idénticos con igual patrón
de sensibilidad antibiótica.
NEUMONÍA ASOCIADA A LA VENTILACIÓN
MECÁNICA

Neumonía Probable:
 3. Aislamiento de microorganismos de líquido
pleural, sin instrumentación previa y
microbiológicamente idéntico con igual patrón de
sensibilidad antibiótica del germen aislado de
una muestra respiratoria simple.
NEUMONÍA ASOCIADA A LA VENTILACIÓN
MECÁNICA

Neumonía Probable:
 4. Evidencia histológica de neumonía (biopsia o
autopsia) con abscesos o áreas de consolidación
con intensa infiltración leucocitaria, con cultivo
negativo del parénquima pulmonar (< 104 ufc/g
de tejido).
ÍNDICE DE INFECCIÓN PULMONAR DESARROLLADO POR PUGIN ET AL.
(SU SIGLA EN ES CPIS: CLINICAL PULMONARY INFECTION SCORE)
 NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
PATOGENIA
 a) microaspiración de contenido orofaríngeo y/o
gástrico, que constituye el mecanismo patogénico
más frecuente;
 b) inoculación directa de microorganismos a las
vías aéreas causada por la contaminación
bacteriana de los equipos de terapia respiratoria,
 c) infecciones pulmonares causadas por la
diseminación hematógena de focos sépticos
localizados en otras partes del organismo.
NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA

ETIOLOGIA
 La mayoría de las neumonías nosocomiales están
causadas por BGN aerobios y, en particular, por
BGN entéricos. La distribución etiológica y de las
resistencias bacterianas de estos
microorganismos es específica para cada hospital.
NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
CUADRO CLINICO
 La presentación clínica puede ser clásica y muy
similar a la descrita en las neumonías
comunitarias: fiebre con escalofrío inicial, tos con
expectoración purulenta o herrumbrosa, dolor
torácico de características pleuríticas y
semiología de condensación pulmonar.
 NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
CUADRO CLINICO
 Sin embargo, en otras ocasiones, la clínica aporta
muy pocos datos, pudiendo faltar cualquiera de
los hallazgos clínicos clásicos de neumonía.
 La presencia de cambios en el aspecto del esputo
respecto a los días precedentes podría ser
orientativa en estos casos.
 Existen también formas de inicio insidioso y
formas crónicas, pero son mucho menos
frecuentes.
 NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
CUADRO CLINICO
 En los pacientes ventilados la clínica es
prácticamente nula y ni siquiera el aspecto
purulento de las secreciones es definitorio de
neumonía.
 la neumonía por E. coli suele presentarse en
pacientes diabéticos.
 En individuos neutropénicos, en los que
requieren ventilación mecánica prolongada o en
los portadores de traqueostomía son frecuentes P.
aeruginosa y Acinetobacter sp.
 S. aureus es una causa común en pacientes con
traumatismo craneoencefálico
 NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
CUADRO CLINICO
 Temperatura axilar o rectal elevada.

 Pacientes inmunodeprimidos o desnutridos y en

los que reciben tratamiento glucocorticoide o
antibiótico o hemodinámicamente inestables, la
temperatura corporal puede ser normal o incluso
estar disminuida.
 NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
CUADRO CLINICO
 Los signos clásicos de consolidación pulmonar
(incremento de las vibraciones vocales, matidez a
la percusión, estertores crepitantes y soplo
tubárico) no suelen estar presentes.
 se deben buscar signos más sutiles que revelan la
presencia de un foco neumónico escondido:
deterioro del estado de la conciencia como reflejo
de sepsis, taquipnea con cianosis secundaria al
deterioro del intercambio de gases o sin ella e
inestabilidad hemodinámica.
NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
CUADRO CLINICO
 La presencia de secreciones mucopurulentas es
un signo bastante constante, aunque en enfermos
que reciben ventilación mecánica en muchos
casos no es indicativo de infección del
parénquima pulmonar.
 NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
DIAGNOSTICO:
 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX puede observarse
una condensación lobular o segmentaria única,
pero lo más frecuente es la presencia de focos
bronco neumónicos bilaterales. Puede haber
derrame pleural o absceso pulmonar.
 En ocasiones no hay cambios radiológicos.
 NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
DIAGNOSTICO
 RADIOGRAFIA DE TORAX : Cuando se trata de
focos neumónicos diseminados a distancia por vía
hematógena, la imagen pulmonar suele ser en
forma de nódulos bilaterales que pueden
cavitarse con facilidad.
 NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
DIAGNOSTICO
 Los exámenes de laboratorio revelan intensa
leucocitosis con desviación a la izquierda y
eosinopenia
 Pacientes (ancianos e inmunodeprimidos) La
infección por gérmenes puede cursar con
leucopenia.
 HEMOCULTIVO ( 20% positivos)
 NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
DIAGNOSTICO
 Lavado Broncoalveolar: el límite para distinguir
entre colonización e infección se ha fijado en 104
UFC/mL.
NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
 Infarto pulmonar después de tromboembolia
pulmonar.
 La atelectasia por retención de secreciones.

 La hemorragia y el edema agudo de pulmón.

 Las eosinofilias pulmonares.

NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
EVOLUCION Y PRONOSTICO
 La NIH tiene una mortalidad muy elevada, que
oscila entre el 25 y el 50%.
 La mortalidad es mayor cuando la neumonía
nosocomial se adquiere en el transcurso de la
ventilación mecánica.
 Las complicaciones más frecuentes son la
insuficiencia respiratoria o su agravamiento,
 la insuficiencia renal,

 el shock y la CID. Se han reconocido diversos

factores relacionados con la mortalidad
NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
TRATAMIENTO
 La infección es a menudo poli microbiana con
diferente grado de sensibilidad al tratamiento.
 Una combinación sinérgica de antibióticos podría
evitar la escasa penetración o actividad de
muchos antibióticos en la secreción bronquial en
el tejido necrosado o en los casos de
microorganismos que requieren concentraciones
inhibitorias mínimas (CIM) elevadas
NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
TRATAMIENTO:
 La mayoría de los pacientes que adquieren una
neumonía nosocomial sufren grados variables de
inmunodepresión en relación con su enfermedad
de base.
 La combinación de antibióticos puede evitar la
selección de mutantes resistentes
NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO
 El tratamiento debe iniciarse en forma temprana,
empírica y basado en datos clínicos considerando la
gravedad de la infección, el uso previo de ATBs, el
tiempo transcurrido entre la internación y el
diagnóstico y la duración previa de VM, los factores de
riesgo para patógenos particulares y la prevalencia de
microorganismos y los patrones de resistencia natural
y propios de la UCI o del hospital. En el tratamiento,
se deben considerar dos principios fundamentales:
 1. Ser adecuado y precoz
 2. Uso racional de los ATBs, en particular al riesgo de
resistencia bacteriana.
NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
 Las Cefalosporinas de 2º Generación
(cefuroxima) – de 3º Generación
(ceftriaxone, cefotaxime, ceftazidime) y 4º
Generación (cefepime) NO SE USARAN ¡¡¡¡
salvo casos excepcionales por la importante
EMERGENCIA de cepas Resistentes
Productoras de BLEE.
NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
TRATAMIENTO EMPÍRICO INICIAL.
 GRUPO1 (bajo riesgo de infección por gérmenes
resistentes).
 a. < 4 días en UCI o < de 7 días en el hospital
 b. No haber recibido ATB en los últimos 15 días
 c. Sin otros factores de riesgo de colonización orofaríngea
crónica por patógenos multirresistentes.
 Gérmenes blanco: S. neumoniae, H. influenzae, SAMS,
Enterobacterias sensibles, bacterias de la flora saprofita de
la vía aérea superior (Corinebacterium spp, Estreptococos
grupo viridans, Staphylococcus coagulasa-negativo,
Neisseria spp., etc).
 ampicilina mas sulbactam 1,5 gr EV / 8 hs x 14 – 21 dias
 o nuevas fluoroquinolonas: - Levofloxacina 500-750 mg/ 24 hs
EV
 o ceftriaxona 1-2 gr/ EV / d.
 o cefotaxima 2gr/EV/8 hs.
NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
 TRATAMIENTO EMPÍRICO INICIAL.
 GRUPO 2 (alto riesgo de infección por patógenos
multirresistentes)
 a. > 4 días en UCI o > de 7 días en el hospital
 b. Haber recibido ATB en los últimos 15 días
 c. Con otros factores de riesgo de colonización
orofaríngea crónica por patógenos multirresistentes
(neurocirugía, SDRA, EPOC, traumatismo cráneo-
encefálico, corticoides o uso de VM prolongada).
 Gérmenes blanco: P. aeruginosa, Acinetobacter
spp., S. maltophilia,enterobacterias
multirresistentes y SAMR.
NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
 Tratamiento sugerido:
 para gram-negativos (teniendo en consideración
los patrones de resistencia locales):
 carbapenemes (imipenem, meropenem) 500 mg/ 6 hs
14-21 dias
 o piperacilina-tazobactam 4gr/ 6 hs 14-21 dias EV
 o fluoroquinolonas ciprofloxacino 200 mg/ 12 hs EV
 o nuevas fluoroquinolonas.
 o cefepima 2 gr/8-12 hs EV
 o ceftazidima 2 gr/ 8 hs EV
 más terapia combinación
 aminoglucósido (amikacina 15 mg/kg/24 hs)
 o ciprofloxacina 200 mg / 12 hs EV.
NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
 Tratamiento sugerido:
 ± (según frecuencia local de incidencia de SAMR)

 glucopéptidos (vancomicina, teicoplanina 500 mg

/ 6 hs EV.
 o linezolid ( EXCEPCIONAL evaluar
evidencias de SAMR resistente a
Vancomicina)
 o quimupristin - dalfopristin ( AUN NO
COMERCIALIZADOS EN EL PAIS)
NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
TRATAMIENTO
 Las pautas más comunes asocian un
aminoglucósido (con preferencia Amikacina si se
sospecha P. aeruginosa, dosis de (15mg/kg/día) a
 ceftazidima (2 g/6 h por vía intravenosa),

 Piperacilina (4 g/6 h por vía intravenosa)

 Imipenem (500 mg/6 h)

 Ciprofloxacino 200 mg 12 h por vía intravenosa).

NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
TRATAMIENTO:
 Si S. aureus es endémico en el hospital o se trata
de un paciente neuroquirúrgico con traumatismo
craneoencefálico debe añadirse cloxacilina (4 g/6
h por via intravenosa) o vancomicina (500 mg/6
h).
 L. pneumophila debe añadirse Eritromicina (1g/6
h por vía intravenosa).
 El aztreonam (1 g/8 h por vía intravenosa).
NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
PROFILAXIS
a) Manipular y mantener en forma adecuada los
equipos de terapia respiratoria.
b) Actuar contra los mecanismos etiopatogénicos
de microaspiración y macroaspiración de
contenido orofaríngeo y/o gástrico y contra la
colonización de ambos reservorios.
c) Impedir la transmisión de microorganismos de
un paciente a otro.
MUCHAS GRACIAS