DERRAME

PLEURAL
YULIETH RIVERA RICARDO
JUAN CARLOS RIVERA UZCATEGUI

TUTOR: DR. FABIO ANTONIO BERBESÍ

NEUMOLOGÍA
 * DEFINICIÓN

El espacio pleural, situado entre la pleura parietal —

que recubre la pared torácica— y la visceral —que
recubre el pulmón—, está ocupado en el individuo
normal por unos pocos mililitros de líquido pleural (LP),
que actúa como lubricante entre ambas superficies. La
acumulación patológica de líquido en el espacio
pleural se denomina derrame pleural (DP).
 FISIOLOGÍA

Volumen Líquido Pleural:

0,15 ml/kg
FISIOPATOLOGÍA
Los derrames pleurales
producen una alteración
respiratoria restrictiva.
ETIOLOGÍA
 EVALUACIÓN DEL PACIENTE
 HISTORIA CLÍNICA

 TÉCNICAS RADIOLÓGICAS

 TORACOCENTESIS

-Parámetros bioquímicos

-Recuento leucocitario y hematíes

-Cultivos

-Análisis citológico

 BIOPSIA PLEURAL

 TORACOSCOPIA

 TORACOSTOMÍA
 SEMIOLOGÍA
SÍNTOMAS

• DISNEA
• DOLOR PLEURÍTICO
• TOS SECA
SIGNOS RADIOLÓGICOS
• OPACIDAD

• BORRAMIENTO DEL ÁNGULO

COSTOFRÉNICO

• SIGNO DEL MENISCO

• AUSENCIA DEL BRONCOGRAMA

AÉREO

• DESPLAZAMIENTO DEL
MEDIASTINO, CORAZÓN Y
TRÁQUEA
 ECOGRAFÍA - TAC
Ecografía TAC

• Identifica derrames pleurales • Diferenciar la

pequeños consolidación pulmonar
del DP.
• Guía de la toracocentesis
• Localiza colecciones
• Ayuda en la visualización de interlobulares, pleura
hojas pleurales y septos mediastínica y
gruesos paravertebrales.
¿CÓMO DIFERENCIAR UN
TRASUDADO DE UN
EXUDADO?
 *TRASUDADO

 La elevación de las presiones en las cavidades

cardíacas izquierdas es la causa más frecuente (80%)
de la producción de un trasudado pleural.

 En pacientes con DP bilateral y en un contexto

clínico que sugiera fuertemente un trasudado, no
está indicada la realización de toracocentesis.
 *EXUDADO

 Precisan de una evaluación diagnóstica más extensa

ya que pueden tener numerosas etiologías.

 No obstante, en el 80% de ocasiones el exudado es

secundario a un neumonía, cáncer, tuberculosis o
pleuro-pericarditis vírica.
 *TORACOCENTESIS
• Posición: sentado y ligeramente hacia
adelante.

• Infiltración del anestésico.

• Introducción de aguja o catéter.

• Avanzar catéter, retirar la aguja y

conecta el catéter a llave de 3 pasos.

• Aspirar (10-20ml) .
ESTUDIO DEL LP
 CRITERIOS DE LIGHT

Sí los anteriores criterios se cumplen, entonces se debe calcular el

gradiente de albúmina (S-LP).
<1,2 g/L, exudado
• >1,2 g/L, considerar un trasudado
 CARACTERÍSTICAS
COLOR Presunto Diagnóstico
ACUOSO (amarillo claro) Normal
SEROSO (amarillento) Trasudado
SEROHEMÁTICO (rojizo) Neoplasias
HEMÁTICO (rojo oscuro) Hemotórax de larga data
PURULENTO (pus) Empiema
Turbio (viscoso u opalescente) Exudado inflamatorio
LECHOSO (blanquecino y menos Quilotórax
espeso)
 ANÁLISIS RUTINARIO INDICA
Recuento Leucocitario (>10.000/mm3) DPPN
Neutrófilos (>50%) Neumonía, EP, patología abdominal, infecciones
víricas o tuberculosas en fase aguda

Linfocitos (>50%) Cronicidad: Cáncer y TB

Eosinófilos (>10%) DPPN, TB, neoplasias y causas desconocidas.
>40% Eosinófilos: Idiopática

Eritrocitos (>10.000/mm3) Postraumáticos, EP, Cáncer, DPPN

Eritrocitos (>100.000/mm3). Cáncer, postraumático y EP
Francamente hemático
Hcto LP/S >0,5 Hemotórax (Mayor por causa traumática)
 ANÁLISIS RUTINARIO INDICA

• ADA (>35 U/l) • TB (exudado linfocitario)

• ADA (>250 U/l) • Empiema o linfoma
• pH (7,40-7,55) • Trasudado
• pH (7,30-7,45) • Exudado
pH (<7,30) y Glucosa (<60 mg/dl) • Exudados: DPPN complicados y malignos,
empiema, TB, conectivopatías, rotura
esofágica.
• Trasudados: Urinotórax
Citología • DP maligno ( + 50% de los casos)
• Macrófagos en forma de renacuajo (tadpole
cells) característico del DP reumatoide
• Tinción de Gram • ¼ parte DPPN complicados no purulentos
Empiema (70%)
• Tinción de Ziehl • TB (baja rentabilidad)
• Cultivo de Lowenstein • TB (1/3)
ANÁLISIS OPCIONALES INDICA
Péptidos natriuréticos Discrimina la insuficiencia cardíaca y DP
NT-proBNP (>1.300 pg/ml) cardíaco
ANA + LES, infecciones, EP, síndrome nefrótico, IC
o neoplasias
Amilasa pleural (>LSN Amilasa sérica) Neoplasia, TB, enfermedad pancreática
aguda o crónica, o rotura esofágica
• Marcadores tumorales (CEA >50 ng/ml o DP maligno (30%)
CA 15-3 >75 U/ml) E: 100%
• Mesotelina (>20 nM) S:71% E:90% Mesotelioma
• TG (>110 mg/dl) o Cociente Colesterol • Quilotórax
LP/S <1
• Cristales de colesterol o colesterol • Pseudoquilotórax
(>250mg/dl)
IFN-gamma TB
PCR para M. tuberculosis TB
Exudado
 Derrame Pleural Paraneumónico
Es aquel asociado a una infección pulmonar, generalmente una neumonía, un absceso o unas
bronquiectasias infectadas.
Tos, fiebre, dolor
pleurítico, disnea y
producción de esputo.
• Entre un 20 y 57% de las
neumonías bacterianas
se acompañan de un Se puede pasar de tener un derrame no
DPPN durante su curso complicado a complicado en menos de 12
clínico, y alrededor de horas.
un 40% son complicados
o empiema.
• Se presenta con mayor
frecuencia en los dos
extremos de la vida.
Clasificación de Light del DPP
 Microbiología
NAC Nosocomiales Hongos
1. Estreptococos (más frecuentes) 1. Más frecuente es S. aureus Infrecuentes y el más aislado es
• S. pneumoniae (60% es SARM). la Candida sp.
• S. milleri.
2. E. coli
2. Anaerobios (neumonía por
aspiración). 3. Enterobacter sp.

3. Enterobacterias 4. Pseudomona sp.

• E. coli
• H. influenza
 Diagnóstico
La TC con contraste es útil
La presencia de
para diferenciar una
Estudio de imágenes microorganismos, la turbidez
consolidación pulmonar, que
radiológicas – radiografía o el olor pútrido en LP
capta contraste, de un DP
simple, TC, ecografía- y la confirma el diagnóstico,
hipodenso. La TC es poco
toracocentesis. considerándose empiema si
sensible para ver septos en
tiene pus.
la cavidad pleural

Frecuentemente los cultivos

La ecografía torácica ayuda de LP son negativos o no
a identificar DP pequeños, Frente a la sospecha de puede esperarse el resultado
septos, facilitan la elección infección debe realizarse por lo que se mide el pH.
del mejor lugar para la toracocentesis y extraer
colocación del drenaje y hemocultivo. El pH acido también se encuentra en el
disminuye el riesgo de DP neoplásico, la artritis reumatoide, la
complicaciones. pleuritis lúpica y el DP tuberculosos.
El proteus sp. provoca la alcalinización
del DP.
Diagnóstico
 Tratamiento
Objetivos:

• Controlar la infección con el antibiótico

apropiado.
• Drenar el DP complicado y/o infectado.
 Tratamiento
La toracocentesis es un procedimiento terapéutico eficaz cuando
el DP es de tamaño moderado.

El drenaje torácico esta indicado en todos los casos de

empiema o DPPN complicado (pH menor deSe 7, puede requerir drenaje
20, derrame
pleuraldel
loculado o gérmenes en el LP). Si no se dispone aunque el pH sea > 7,2
valor del
Se considera fracaso del drenaje pH, la glucosa <60 mg /dl y la LDH > de 1000 U/I son útiles.
cuando a pesar del tratamiento
antibiótico, persiste el cuadro
séptico. Se indica tratamiento
Los fibrinoliticos deben usarse de forma forma precoz cuando hay
quirúrgico. loculaciones en la cavidad pleural y en el empiema, facilitan el
drenaje de líquidos muy densos Contraindicación:
y previenen la formacion de
tabiques.
fistula broncopleural.
 Derrame Pleural Tuberculoso
Es la consecuencia de una repuesta inmunológica frente a escasos componentes antigénicos del M.
tuberculosis que alcanzan la pleura desde focos subpleurales.

Es la causa mas frecuente de

tuberculosis extrapulmonar
y uno de los motivos mas
habituales de derrame
pleural.

Casi 2/3 partes de los

infectados son hombres,
mas del 60% tienen edades
entre los 15- 44 años.
Manifestaciones clínicas

• Tos, dolor torácico y fiebre

(70% de los pacientes),
malestar general, astenia,
anorexia, perdida de peso,
sudoración y diferentes
grados de disnea.
Características
• 95% Unilaterales
• Tamaño pequeño-moderado
• Masivo 12-18%
• Loculado 30%

Puede objetivarse enfermedad:

• Rx 4-20%
• TC 40-85%
El diagnostico de certeza requiere de la demostración de
los bacilos tuberculosos en el esputo, en el LP o en las
muestras de la biopsia pleural (BP) o de la observación
de granulomas. Cultivo de
esputo para
micobacterias
Biopsia
pleural
La prueba de tuberculina Amplificación
es negativo en la tercera de secuencias
de ácidos
parte de los casos nucleicos.

Diagnóstico

El LP corresponde a un exudado de Tinción de LP.

predominio linfocitico en la mayoría de
los casos (90%), con niveles elevados de
Cultivo de LP
ADA sin eosinofilia y menos del 5% de
células mesoteliales.
ADA
IFN-gama
 Tratamiento
Fibrinolíticos intrapleurales en la
El drenaje pleural TBP loculada puede facilitar la
coincidente puede disminuir resolución del DP y disminuir la
el periodo sintomático paquipleuritis residual (> 10 mm).

Los corticoides, iniciados 2 semanas

después del tratamiento
antituberculoso, pueden ser útiles en
casos clínicamente severos, al acortar
el periodo sintomático.
 Derrame pleural maligno
- Supone entre el 15 y el 35% de
todos los derrames pleurales
- Es una de las principales
causas de exudado pleural
- Mediana de supervivencia 
entre 4 y 6 meses
- La mayoría producidos por Radiología
metástasis sobre todo de - Ocupa mas de la
tumores pulmonares > 1/3 de mitad del
los casos y mama hemitórax con
frecuencia
- Bilateral
La mayoría de estos - Si hay
comienza como disnea de engrosamiento de
esfuerzo. pleura parietal de
Si cursa con dolor intenso y >1, nodulaciones
continuo  mesotelioma pleurales 
sospechar
 Diagnostico
Análisis del liquido pleural Biopsia pleural con
- Aspecto hemorrágico aguja
- Exudado Indicada cuando se
- Predominio linfocitario La determinación de los duda entre
- ADA < 35 U/I marcadores tumorales no es tuberculosis o
- Glucosa <60mg/dl recomendable como método de neoplasia
- PH 7.30 rutina en el LP. ambulatoria
Toracoscopia
- Procedimiento de
elección cuando el
derrame persiste por mas
Se realiza citología, pero se recomienda toma de de dos semanas y la
biopsia citología es negativa
- Permite tomar biopsias
de la pleura parietal y
visceral
- Pleurodesis
 Tratamiento
Pleurodesis

Terapia sistémica Catéter

- Quimioterapia efectiva para Toracentesis evacuadora intrapleural
controlar el DPM - Pacientes con derrame masivo. permanente
- Se aplica como única medida Indicado en
pacientes con
Pleurectomia terapéutica en pacientes con pulmón atrapado o
Pacientes con corta expectativa de vida < 1 en aquellos con
mesotelioma y mes
corta expectativa
pacientes con de vida o en los que
buen estado ha fallado un
general con fallo intento previo de
de la Pleurodesis pleurodesis
Derrame pleural en enfermedades sistémicas
La mayoría se pequeño El liquido puede ser Pueden ser
presentan en seroso, lechoso, agudos
unilateral (70%)
• Artritis reumatoideahombres
izquierdo
hemorrágico e
incluso purulento
transitorios,
recurrentes o
crónicos
Su manifestación pulmonar mas frecuente es la pleuritis con o sin derrame pleural- (menos del 4%(80%)
de
los casos).

Derrame crónico
Derrames agudos El paciente esta
PH < 7.2
La biopsia pleural niveles de PH yser
no suele normalmente
diagnostica, no glucosa normales
suelen requerir glucosa <50 mg/dl. asintomático
Cociente glucosa
tratamiento. pleura - suero (puede cursar
Pero para evitar el engrosamiento < 0.5
con dolor
pleural y el pulmón atrapado a veces hay torácico y
LDH > 1000 U/I
que recurrir a toracocentesis fiebre)
FR > 1/320
terapéuticas de repetición
valores elevados de
colesterol o cristales
de colesterol.
 • Lupus eritematoso sistémico
Los pulmones y la pleura son afectados por los autoanticuerpos y complejos autoinmunitarios
característicos de esta enfermedad, que incide principalmente en mujeres en edad fértil.

Síntomas Bilaterales (50%) Glucosa y PH

Pequeños normales
Fiebre No suelen LDH < 500 U/I
Tos acompañarse de ANA 1/160
Exudado seroso o
Dolor pleurítico o enfermedad serohemorragico Niveles bajos del
torácico pulmonar complemento
subyacente.
Relación ANA
LP/ suero >1
Los DP responden
bien a los AINES y a
SOLO SE RECOMIENDA LA DETERMINACION DE ANA bajas dosis de
EN LP EN PACIENTES EN QUIENES SE SOSPECHA corticosteroides
QUE EL DP PUEDE SER PRODUCIDO POR OTRA orales.
CAUSA.
 Derrame pleural por enfermedad cardiovascular
60% - 75% son
• Derrame pleural por bilaterales
insuficiencia cardiaca
El LP es amarillo claro, 30% unilaterales
con predominio derechos
Es probablemente la causa mas linfocitario
frecuentey criterios
de de
derrame pleural en adultos y la causa mastrasudado.
común 10% unilaterales
de trasudado izquierdos
La toracocentesis sólo esta indicada en : 80% de las ocasiones el DP
- DP unilateral particularmente si no ocupa 1/3 o menos del
existe cardiomegalia hemitorax.
- Pacientes con fiebre o dolor pleurítico
- DP persistente a pesar del tto diurético. En ocasiones son
intercisurales.
• Derrame poscirugia de revascularización
En el postoperatorio inmediato de la
cirugía de revascularización
mediante bypass aortocoronario la 10% ocupan más de ¼ del hemitórax
mayoría de pacientes presentan
pequeños DP que se resuelven
gradualmente (89%). tamaño moderado o grande ---
producen disnea

Dentro de los primeros 30 días : Localizacion---- predominio

Exudado con frecuencia izquierdo.
Siempre se debe realizar una
hemático y eosinofilico y valores
elevados de LDH toracocentesis para hacer el dx
diferencial y el tratamiento
Después
consistedeenun mes
una :
toracocentesis Se asocian a derrame pericárdico
Exudado seroso en
terapéutica conpacientes
predominio linfocitario
sintomáticos y con DP grande .
• Enfermedades del pericardio
El síndrome poslesion cardiaca consiste en la
aparición de pericarditis (con o sin derrame Infarto agudo de miocardio (síndrome de
pericardico). Respuesta inmunitaria al daño dressler --- incidencia 1%)
cardiaco. Cirugía cardiaca con pericardiotomia
Traumatismo pericárdico
Los pacientes presentan : Intervención coronaria percutánea
. Dolor pleurítico y /o pericardico Inserción de un marcapasos
Fiebre Ablasión por radiofrecuencia
Elevación de reactantes de la fase
aguda
Pequeños exudados pleurales
unilaterales– predominio izquierdo Tratamiento
Acido acetilsalicílico síndrome de dressler
corticoides
refractariedad o recidiva
AINES resto de casos
uso profiláctico de colchicina en el
postoperatorio inmediato (0,5 mg/ 12h
durante un mes )
 Tromboembolismo pulmonar
.
1/3 de los pacientes con embolia pulmonar tiene DP en la RX de tórax

El liquido tiene características de exudado, en la mitad de los casos el liquido es

hemático, en el hay predominio variable de neutrófilos o linfocitos

½ de los pacientes con embolia pulmonar tiene DP en la ecografía o la TC.

Solo 1/3 de los pacientes se somete a toracocentesis diagnostica

Unilateral en el 85% de las ocasiones

 Derrame pleural posquirúrgico
Se presenta en el primer al cuarto día tras una
cirugía abdominal o torácica y no hay otra causa
que lo justifique .
Incidencia variable entre 40 y 80%descartar otras
Es necesario
etiologías si:
Características Fiebre o dolor
Pueden ser uni o bilaterales
Aparición tardía de DP
Pequeños ( casiPersistencia
siempre de de mas de 30 días
tamaño inferior a ¼ de del Ojo: en pacientes con trasplante pulmonar la aparición
Incremento tamaño en el
hemitórax) de DP en cualquier momento de su evolución En o la
el cirugía
tiempo
Desaparecen espontáneamente
El DP postquirúrgico no requiere El DP tras cirugía
incremento del DP posquirúrgico obliga a descartar
cardiaca o
en el primer especifico,
tratamiento rechazo
mes (no esy la necesidad del abdominal
injerto con
mediante mayor
biopsia pulmonar
torácica LP suele
necesaria la toracocentesis)
de drenarlo depende del compromiso frecuencia es
transbronquial, cuando se descarta ---- toracocentesis
ser exudado
respiratorio que le origine al paciente trasudado, aunque
neutrofilico en el
en ocasiones la
primer mes y
irritación
posteriormente
diafragmática origina
linfocitico.
tambien un exudado.
 Derrame pleural por fármacos

Entidad infrecuente
El DP puede ser eosinofilico, en ocasiones se
acompaña de eosinofilia periférica
El dx se hace tras excluir otras posibles
etiologías y por la realización de una buena
historia clínica
 Derrame pleural por enfermedades ginecológicas benignas

El. síndrome de Meigs, la endometriosis en estadios avanzados o

el síndrome de hiperestimulacion ovárica son causas
infrecuentes de DP acompañadas de ascitis

Para establecer el dx es necesario El dx se confirma cuando

el antecedente de tratamiento después de extirpar la
hormonal de fertilización neoplasia primaria, la ascitis y
reciente. el DP desaparecen
 Derrame pleural en enfermedad digestiva benigna

En caso de que el derrame

sea muy sintomático se hace
toracocentesis evacuadora o
el drenaje pleural El cuadro clínico suele
estar marcado por el
proceso digestivo que lo
ocasiona y el tratamiento
dependerá del control de
La toracocentesis diagnostica este.
esta esta indicada cuando se
sospeche que el derrame
pleural esté complicado.
 Quilotórax
Surge por la acumulación del liquido
linfático de origen intestinal (quilo) en Causas frecuentes
la cavidad torácica como consecuencia Neoplasias
de la rotura u obstrucción del Traumas
conducto torácico, o por el paso del
quilo acumulado en el espacio
peritoneal (ascitis quilosa).

Es obligatorio diferenciarlo del Tratamiento inicial

pseudoquilotórax, que son Descompresión
DP de del espacio pleural y
larga evolución y con nivelesde los linfáticos torácicos mediante Diagnostico
superiores a 200 mg/dl de colesterol
drenaje continuo a través de un tubo determinación en
en LP. a tórax. LP de una
concentración de
triglicéridos > de
110 mg/dl.
 Tratamiento nutricional
Con estos se busca reducir la perdida de quilo y la
concentración de triglicéridos

Nutrición enteral oral exenta de

triglicéridos de cadena larga para evitar
la formación de quilomicrones. Reposo digestivo absoluto y nutrición
Si se permite la ingesta de TG de cadena parenteral
media
 Tratamiento instrumental
Tratamiento quirúrgico
1. Toracentesis evacuadora Tratamiento farmacológico
posterior al tratamiento de la Ligadura del conducto Análogo de la somatostatina
enfermedad de base, si es torácico OCTREOTIDO
insuficiente (mas frecuente) disminuye el flujo
2. colocación de drenaje Derivación esplacnico, hepático, portal y
torácico para control diario pleuroperitoneal el volumen de linfa
del debito diario y Embolización percutánea
descomprensión. Anastomosis del conducto
3. Pleurodesis torácico al sistema venoso
Hemotórax
Es la presencia de sangre en la cavidad pleural,
se considera un DP hemático si su hematocrito
es mayor del 50% del hematocrito en sangre
periférica.

No traumáticos
Hemitórax traumático
Disnea
agudo
Semiología
La radiografía, la de
Inestabilidad
ocupación pleural por
hemodinámica ecografía y la TC de
Dolor tórax revelan liquido
la
presencia de un DP libre
o loculado
ocasionalmente con
imágenes compatibles
con coágulos
 Tratamiento

Hemotorax agudo
Pacientes hemodinamicamente estables y
hemotorax de escaso volumen---
vigilancia clinicoradiologica

Pacientes que continúan con hemotorax

activo ---- toracoscopia videoasistida
Pacientes hemodinamicamente inestables o
con volumen > de 300 ml --- drenaje
pleural de grueso calibre.
 BIBLIOGRAFÍA
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