Embarazo Ectopico

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

PROGRAMA DE POSGRADO DE MEDICINA FAMILIAR Y
COMUNITARIA
EMBARAZO ECTOPICO
MD. SANTIAGO MARIN

2019
DEFINICION
Implantación del ovulo fecundado fuera del

revestimiento endometrial de la cavidad uterina
GENERALIDADES
 Primera causa de emergencia ginecológica
 Es causa de mortalidad materna en el primer

trimestre (10 al 15%)
 Esta ligado a procesos inflamatorios pelvianos y

cirugías tubarias conservadoras.
FISIOPATOLGIA
Alteración de la pared tubaria o la motilidad de los cilios
• Frena el avance del embrión y emite una señal que

estimula la implantación
PIP
• Daño irreversible de la mucosa generando
• Obstrucción tubaria parcial o síndrome adherencial.
La perdida de la submucosa facilita la implantación del blastocisto y

desarrollo del trofoblasto, causando daño y hemorragia materna
local.
CAUSAS DE PIP
• Infección por Gonorrea: su endotoxina genera una
inflamación pélvica agresiva y aguda.
• Infección por Chlamydia: causa inflamación intraluminal,
dando lugar a formación de cicatriz tubaria (cilios)
FACTORES DE RIESGO
• FACTORES MAYORES:
– Antecedente de embarazo ectópico previo.
– Patología tubaria demostrada (hidrosálpinx / Salpingostomía)
– Esterilización tubaria fallida: riesgo de EE de 5-90%
– Repermeabilización tubaria: riesgo 5%
– Exposición in útero a Dietilestilbestrol (DES)
• FACTORES INTERMEDIOS:
– Antecedentes de PIP
– Infertilidad: por causa tubaria
– Fertilización asistida.
• FACTORES MENORES:
– Edad > 35 años / Antecedente de cirugía abdominal o pélvica
– Tabaquismo / DIU y progestagenos
– Inicio precoz de actividad sexual: asociación importante con PIP
UBICACION
• Ubicación Típica
• Trompa (97%): Es casi sinónimo de embarazo ectopico
– Ampular (78%)
– Istmo (12%)
– Fimbria (11%)
• Ubicaciones atípicas:
• Son difíciles de diagnosticar y se asocian a alta morbilidad:
– Cervical (1 %): pueden ser catastróficos al complicarse
– Intersticial (12%) (7% por FIV) (de mayor complicación)
– Ovárico (1 - 2%)
– Abdominal (1%): puede ser viable.
– Ccicatriz de cesárea previa (<1%)
CUADRO CLINICO
 Puede ser muy variable (asintomáticas a grave)
 El riesgo de muerte es mayor si la sospecha

diagnóstica es tardía.
 La mayoría de las pacientes se presenta antes de la

rotura de la trompa, con manifestaciones
inespecíficas.
CLASIFICACION
• Embarazo ectópico no complicado:

– Amenorrea, metrorragia o spotting, sin signos de
irritación peritoneal.
– La metrorragia se produce por degeneración del

cuerpo lúteo. Por falla intrínseca del tejido
embrionario, con menor producción de β-hCG.
– Rotura brusca de la
EMBARAZO trompa grávida con
hemoperitoneo. suele
ECTÓPICO producirse entre las 6-8
COMPLICADO semanas.
– Espontánea, o traumática
por examen bimanual o
post coital.
– Son factores de riesgo (β-

HCG > 10.000 mUI/ml y EE
ubicado en ampolla o
itsmo)
EMBARAZO ECTÓPICO COMPLICADO
 Amenorrea, dolor hipogástrico y metrorragia.
 Signos de irritación peritoneal
 Dolor a la palpación abomino-pélvica (75% de los

casos)
EXAMEN FISICO
• Exploración genital:
– Especuloscopia: sangre negruzca.

– Tacto bimanual: (sensibilidad vaginal)
• Signo de Kennedy: movilización del cuello uterino

• Signo de Proust: presión del fondo de saco de
douglas (Grito de Douglas)
Signo de Turner
Signo de Douglas
Signo de Turner
Signo de Kerr
DIAGNOSTICO
 Es importante recordar que el E.E cursa
inicialmente sin clínica.
 El diagnostico se basa en:
– Historia Clínica
– Exámenes complementarios
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
 Exámenes de laboratorio
 Exámenes de imagen
 Biopsia
DIAGNOSTICO
• Toda paciente con determinación positiva de B-HCG

en la que después de 5-6 semanas de amenorrea la
ecografía transvaginal no evidencie gestación
intrauterina, debe ser objeto de controles para
confirmar o descartar en embarazo ectópico.
Subunidad β-hCG
• Glicoproteína producida por el sinciciotrofoblasto.

Se encuentra positiva en 99.5% de los embarazos
ectópicos.
• Detectado disminución, debe controlarse con

mediciones seriadas hasta que los niveles de hCG
sean indetectables; lo que puede tardar hasta 6
semanas.
Uterinas Útero vacío mas amenorrea de 35 días
Hallazgos Área tubarica Vasos en su interior

ecográficos
Masa Aparición del
Con anillo
anexial Saco gestacional
Con saco
LC / patognomónico
gestacional
ECO TRANSVAGINAL
• Sensibilidad de 73-93%,
• En 8-31% de las pacientes el Eco TV inicial no muestra
embarazo ni en el útero ni en las trompas.
ECO TRANSVAGINAL
 Permite hacer el diagnóstico de embarazo ectópico

complicado, tras visualización de líquido libre en el
Douglas. (50 cc)
 Si liquido en correderas parieto cólicas y saco de

Morrison se trata de una hemorragia de alta cuantía
(>400-700cc).
BIOPSIA
• El diagnóstico definitivo es histológico
• El endometrio muestra un aspecto denominado: Signo Arias

Stella. (decidualización del endometrio con glándulas
hipersecretoras y núcleos atípicos sin vellosidades coriónicas).
TRATAMIENTO
• Debe ser precoz, adecuado a la ubicación y
proporcional a la gravedad.
• Preservar la vida y la fertilidad futura.
• Tipos de manejo:
– Expectante
– Clínico
– Quirúrgico
1.- TRATAMIENTO EXPECTANTE
• El 25% de los embarazos tubarios se resuelven
espontáneamente por reabsorción.
• Indicaciones:
– Paciente asintomática
– Sin evidencia de rotura o complicación.
– EE tubario
– Tumor anexial ≤ 4 cm
– Títulos de β-hCG en descenso y <200 mUI/ml.
2.- TRATAMIENTO CLINICO
• En casos seleccionados (cornual o en no tubarios).
• Util en el manejo post cirugía conservadora.
• El Metotrexato con una tasa de éxito entre 82-95%

y permitiendo mantener la fertilidad a futuro con
una tasa entre 47-68%.
METOTREXATE
• Antagonista de ácido fólico que inhibe la síntesis de
DNA y reproducción celular.
• Múltiples dosis de Metotrexato vs. la salpingostomía

laparoscópica no tiene diferencias.
• Para buscar un nuevo embarazo se recomeinda a los

4 a 6 meses más suplementación previa con ácido
fólico
ESQUEMA DE TRATAMIENTO
• Evaluación previa con exámenes de gabinete
• Dia 1
– Inyección IM de Metotrexato (habitualmente 75 mg).
– Inyección Ig anti-Rh si la mujer es Rh negativa
– Suspender ácido fólico / Evitar ejercicio y actividad sexual
• Día 4 y 7
– Medir β-hCG
• Repetir dosis de Metotrexato si niveles de β-hCG <15% con respecto

al 4º día.
• Medición semanal de β-hCG hasta niveles <15 mUl/ml.
• Seguimiento mensual hasta negativización de β-hCG
INDICACIONES DEL METOTREXATE
• Paciente que se pueda hacer vigilancia con β-hCG

semanal
• Pacientes asintomαticas
• Β-hCG baja o estable (< 5000 mUI/ml).
• Tumor anexial ≤ 4 cm de diαmetro.
• LCF (-) en Eco TV
CONTRAINDICACIONES AL USO DE METOTREXATE
• ABSOLUTAS:
– Lactancia
– Embarazo intrauterino concomitante
– Inmunodeprimidos o Conmorbilidades asociadas
– Alteraciones hematológicas
– Alcoholismo
– Alergia a metotrexato
• RELATIVAS:
– Masa ectópica > 3,5 cm

– Presencia de LCF
– Niveles iniciales de hCG > 5.000 UI/ml
– Paciente que rechace transfusiones
3.- TRATAMIENTO QUIRURGICO
 Inestabilidad hemodinámica
 Rotura del embarazo ectópico
 Embarazo intrauterino coexistente
 Contraindicación tratamiento clinico
 Imposibilidad de seguimiento adecuado
 Intención de contracepción permanente
 Patología tubaria con indicación de FIV
3.- TRATAMIENTO QUIRURGICO
• CONSERVADOR:
– Intenta preservar la fertilidad (84% de permeabilidad
tubaria)
– Salpingostomía lineal (trofoblasto persistente es de 15%)
• RADICAL:
– Salpingectomía en general, si la trompa contralateral
está indemne, (tiene una tasa de éxito >95%)
• Casos especiales como embarazos cornuales rotos o

cervicales sangrantes pueden requerir incluso una
histerectomía
EMBARAZO HETEROTOPICO
• Localización simultanea de una gestación
intrauterina y otra extrauterina.
• Tras tratamientos de reproducción asistida,

(1/30.000)
• La evolución de los niveles de s-HCG en

sangre no es valorable para evaluar la
resolución.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
• Embarazo ectópico ovárico: reseccion total o

parcial del ovario.
• Embarazo ectópico abdominal: alto riesgo,

debe hacerse tratamiento complementario
con metotrexate en el postoperatorio
GRACIAS TOTALES

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MD. SANTIAGO MARIN

Implantación del ovulo fecundado fuera del

 Primera causa de emergencia ginecológica

 Es causa de mortalidad materna en el primer

 Esta ligado a procesos inflamatorios pelvianos y

• Frena el avance del embrión y emite una señal que

La perdida de la submucosa facilita la implantación del blastocisto y

 Puede ser muy variable (asintomáticas a grave)

 El riesgo de muerte es mayor si la sospecha

 La mayoría de las pacientes se presenta antes de la

• Embarazo ectópico no complicado:

– La metrorragia se produce por degeneración del

– Son factores de riesgo (β-

 Amenorrea, dolor hipogástrico y metrorragia.

 Signos de irritación peritoneal

 Dolor a la palpación abomino-pélvica (75% de los

– Especuloscopia: sangre negruzca.

• Signo de Kennedy: movilización del cuello uterino

 El diagnostico se basa en:

• Toda paciente con determinación positiva de B-HCG

• Glicoproteína producida por el sinciciotrofoblasto.

• Detectado disminución, debe controlarse con

Hallazgos Área tubarica Vasos en su interior

 Permite hacer el diagnóstico de embarazo ectópico

 Si liquido en correderas parieto cólicas y saco de

• El endometrio muestra un aspecto denominado: Signo Arias

• Preservar la vida y la fertilidad futura.

• En casos seleccionados (cornual o en no tubarios).

• Util en el manejo post cirugía conservadora.

• El Metotrexato con una tasa de éxito entre 82-95%

• Múltiples dosis de Metotrexato vs. la salpingostomía

• Para buscar un nuevo embarazo se recomeinda a los

• Repetir dosis de Metotrexato si niveles de β-hCG <15% con respecto

• Paciente que se pueda hacer vigilancia con β-hCG

– Masa ectópica > 3,5 cm

• Casos especiales como embarazos cornuales rotos o

• Tras tratamientos de reproducción asistida,

• La evolución de los niveles de s-HCG en

• Embarazo ectópico ovárico: reseccion total o

• Embarazo ectópico abdominal: alto riesgo,

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