CASO CLÍNICO Nº1

Una mujer de 20 años de edad, natural y procedente de Lima quien presentó 5 días de fiebre,
dolor lumbar, malestar general, náuseas y vómitos persistentes que motivó su visita a
emergencia y posterior hospitalización.
Tuvo como antecedente epidemiológico haber realizado viaje a zona de la Merced-
Chanchamayo, durante tres días por motivo de recreación y tras dos días de su regreso a
Lima inició con los síntomas. Durante su estancia en La Merced, visito las cataratas La
Reyna, El Velo de la Novia, Bayoz y Borgoña, así como el Rio Perené. La paciente refirió que
en todo momento permaneció dentro del circuito del tour que había contratado, y negó
adentrarse en la selva virgen. Negó vacunación para fiebre amarilla previa.
Al ingreso a emergencia, la paciente se presenta hemodinámicamente estable, taquicárdica,
con dolor abdominal difuso a la palpación superficial y profunda a predominio de hipocondrio
derecho. Resto del examen físico fue no contributorio.

La paciente fue hospitalizada en sala común, monitorizada y manejada con sintomáticos

(antipiréticos, antieméticos e hidratación), mientras se realizó la búsqueda etiológica.
Durante la hospitalización, la paciente evolucionó favorablemente, la fiebre cayó al segundo
día, y disminuyeron el dolor abdominal, dolor lumbar y las náuseas, que permitió una
adecuada ingesta de alimentos. Al inicio del tercer día de estar afebril, volvieron las náuseas,
sin llegar al vómito, sin dolor abdominal, que cedieron en dos días. La paciente es dada de
alta al octavo día de hospitalización tras comprobarse mejoría clínica y laboratorial.
 EXAMENES AUXILIARES:
2

En los exámenes de laboratorio se evidenciaron:

• Hemoglobina: 14,6
• Leucocitos: 6090 cel/ml con diferencial normal
• Plaquetas: 192 000 cel/ml
• Creatinina: 0,5 gr/dl
• Úrea: 16,3 gr/dl
• TGO/TGP: 1287/1989 UI/ml
• Bilirrubinas totales y directa: 1,1/0,7 mg/dl respetivamente
• Fosfatasa alcalina: 120 UI/dl
• DHL: 2110 UI/ml
• INR: 1,06.
Los resultados de exámenes solicitados fueron: antígeno de superficie y
anticore total para hepatitis B, anticuerpos para hepatitis C, inmunoglobulina
IgG e IgM para hepatitis A, inmunoglobulina IgG e IgM para hepatitis E,
inmunoglobulina IgG e IgM para dengue y ELISA VIH no reactivos. La
inmunogobulina M para fiebre amarilla fue positiva.
 3

DX: FIEBRE AMARILLA

 FIEBRE AMARILLA 4

DEFINICION

Infección aguda producida por el virus del genero flavivirus ARN,

de gravedad variable, e inicio súbito.

Agente

La enfermedad es producida por el virus de fiebre amarilla, ARN, perteneciente a la

familia Flaviviridae.

Es un virus pequeño de 40 a 60 nm, con envoltura, capaz de replicarse en el citoplasma

de las células infectadas.

Existe sólo un serotipo que es antigénicamente conservado.

 FIEBRE AMARILLA
5

EPIDEMIOLOGIA

La fiebre amarilla puede producir epidemias de grandes proporciones en poblaciones

susceptibles no inmunizadas.

Se reconocen dos ciclos epidemiológicos, uno urbano que es epidémico y frecuente en

África y otro selvático o enzoótico que es el único existente en el Nuevo Mundo.

En este último, el virus se mantiene en reservorios animales, principalmente monos, y es

transmitido de los monos al hombre cuando éste coloniza la selva o visita las zonas
enzoóticas.

Con mayor frecuencia resultan más afectados los hombres entre 15 y 40 años.
 FIEBRE AMARILLA
6
EPIDEMIOLOGIA

El ciclo urbano se establece cuando el vector es el mosquito Aedes aegypti

y la transmisión ocurre entre hombre – mosquito - hombre; el ciclo selvático
se establece por mosquitos del genero Haemagogus aunque se han
incriminado experimentalmente Aedes leucocaelenus y Sabethes.

La transmisión enzoótica es Mico – mosquito - Mico y cuando interviene el

hombre, Mico – mosquito - hombre.

De manera que en la fiebre amarilla epidémica los reservorios son el

hombre y el Aedes aegypti tanto en las Américas como en Africa.
 MAPA EPIDEMIOLÓGICO DE CASOS PROBABLES Y CONFIRMADOS
POR FIEBRE AMARILLA SELVÁTICA. PERÚ 2000 A 2008*
Amazonas Loreto
(C): 80 (C): 26

San
Martín
Pasco (P): 09
(P): 01 (C): 111
(C): 5 Ucayali
(C): 04
Junín
(P): 01 Cusco
(C): 73 (P): 01
(C): 28
Huanuco
(P): 01 Madre de
(C): 12 Dios
Ayacucho (P): 02
(P): 01
(C): 6 (C): 16
Puno
(P): 01
Leyenda: (C): 12
FUENTE : MINSA – DGE – RENACE
casos probables (P)
•Hasta la SE. 08 - 2008
confirmados (C)
 FIEBRE AMARILLA
8
FORMAS CLINICAS

• Retorno de la fiebre,
Alrededor de 15% desarrolla la forma • Ictericia,
grave consistente en dos fases, una • Epistaxis,
aguda de fiebre, cefalea, mialgias, • Hematemesis,
• Melena,
náuseas y vómitos con remisión de los • Oliguria,
síntomas durante 24 a 48 hrs, seguida de • Disfunción hepática, renal,
una fase tóxica final caracterizada por : cardiovascular y
• Muerte.

El 15% de estos • - Aguda: Fiebre, cefalea, mialgias y vómitos, con remisión de

pacientes desarrollan la los síntomas durante las 24 a 48 Hrs.
• - Fase toxica final; Retorno de la fiebre, ictericia, epistaxis,
forma grave, consistente hematemesis, melena, oliguria, disfunción hepática, renal,
en dos fases: cardiovascular y muerte.
 FIEBRE AMARILLA
9

PREVENCION

Inmunización Activa. La vacunación es el método mas practico y

seguro para prevenir la fiebre amarilla en personas con riesgo.

La vacuna 17D es una de las vacunas atenuadas de mayor éxito

que se hayan desarrollado, es inmunogénica y altamente protectora.
• Una dosis de 0.5 ml induce una inmunidad duradera en mas de 95% de los casos
a partir del décimo día de su aplicación y es aceptada internacionalmente como
prevención de enfermedad por un periodo de 10 años aunque probablemente
deje inmunidad de por vida, rara vez hay reacciones adversas, aparecen a los 5
y 10 días después de la vacunación.

Contraindicada en mujeres embarazadas lactantes menores de 9 meses

 CASO CLÍNICO Nº2
Paciente varón de 30 años, natural de Arequipa, procedente de Belén (Iquitos),
comerciante de abarrotes. Refiere viajes por el río Marañón hace tres meses. Ingresa a
emergencia el día 25 de abril de 2005, con un tiempo de enfermedad de tres días. Inicia
con escalofríos de una hora de duración que luego se acompañan de alza térmica
continua. Concomitantemente cefalea, artralgias y mialgias a predominio de miembros
inferiores. Se automedica con tabletas de Dolocordralan® más paracetamol, tomándolas
juntas cada ocho horas con mejoría temporal de dos a tres horas tras la ingesta. Dos días
antes del ingreso se agrega al cuadro, dolor retroocular, epigastralgia (5/10) e hiporexia.
El día de ingreso presenta deposiciones líquidas amarillentas de poco volumen, motivo
por el que acude a la emergencia del Hospital de Apoyo César Garayar García de Iquitos.

Estando en sala de observación de emergencia presenta gingivorragia espontánea

continuando con diarrea, contabilizándose cinco cámaras en total. Al examen físico de
ingreso: PA 100/60, T 37,5 °C, pulso 74 por minuto, FR 22 por minuto, peso 54 kg. Apetito
disminuido sed aumentada sueño alterado, prueba del torniquete positivo, quejumbroso,
con leve inyección conjuntival, encías con rasgos de sangre, dilatación y eritema de
conductos de Stennon. No linfadenopatías, no edema. Sistemas cardiovasculares y
respiratorios semiológicamente normales. Abdomen blando, depresible, ruidos
hidroaéreos presentes. Leve dolor a la palpación profunda en epigastrio. No
visceromegalia. Resto del examen no contributorio.
 Historia clínica
• 1er día hospitalización. Dolor abdominal se extiende al mesogastrio, además
manifiesta dolor lumbar. Se informa fiebre de 38,4 y presenta nuevo episodio de
gingivorragia. Al examen se evidencia rash en tronco. (Figura 1) Ecografía: No se
evidencia líquido libre en cavidad abdominal. Bazo 91 mm de diámetro mayor
• 2do día hospitalización. Dolor abdominal tiende a disminuir, las deposiciones se hacen
semilíquidas. Afebril. El rash continúa.
• 3er día hospitalización. Dolor en epigastrio 3/10, dolor ocular bilateral a predominio
derecho, deposiciones de consistencia pastosa pero aumentadas en frecuencia (seis).
• 4to día hospitalización. Continúa afebril con incremento de la inyección conjuntival más
leve hemorragia subconjuntival. Distensión abdominal leve. Rash en remisión
• 5to día hospitalización. Afebril, menos dolor abdominal. No distensión. Ecografía
abdominal: No existe líquido libre.
DENGUE
 DENGUE
Enfermedad aguda conocida como “fiebre rompehuesos” que en las zonas
urbanas es trasmitida al hombre por el mosquito Aedes aegypti .

Se caracteriza por tener inicio brusco con fiebre alta (39 a 40 º C) de 3 a 5 días de
duración -rara vez más de 7-, cefalea severa, dolor retroocular, mialgias, artralgias,
anorexia, náuseas, alteraciones del gusto y erupción máculo papular generalizada
(rash) entre el tercer y sexto día de la enfermedad3-4 .

También se pueden presentar hemorragia de poca intensidad, petequias,

epistaxis y gingivorragia.
 CRITERIOS OMS:

Fiebre o antecedente reciente de haberla padecido.

Manifestaciones hemorrágicas que incluyan al menos uno de los siguientes

aspectos: prueba del torniquete positivo; presencia de petequias, equimosis o
púrpura; hemorragias en mucosas, vía gastrointestinal y en lugares de
punción.

Trombocitopenia (recuento de plaquetas igual o menor a 100 000 /mm3)

Extravasación del plasma con aumento mayor del 20% del hematócrito –según
la edad y sexo- y disminución del hematocrito en 20%, o más, después de la
reposición de las pérdidas en comparación con el nivel basal.
 SÍNDROME DE CHOQUE POR DENGUE

Los cuatro criterios recomendados por la

OMS, anteriormente descritos, más evidencia
de colapso circulatorio caracterizado por
presencia pulso rápido y débil, disminución de
la presión arterial diferencial (<de 20 mmHg) o
hipotensión, piel fría y húmeda, y alteración
del estado mental.
 CADENA EPIDEMIOLÓGICA
RESERVORIO:
AGENTE:
Hombre y mosquito Aedes
aegypti Flavivirus, con los serotipos
1, 2, 3 y 4

P.ENTRADA:
Piel
M.TRANSMISIÓN:
Picadura del mosquito Aedes
aegypti

P.SALIDA: SUCEPTIBILIDAD:
Hombre
Piel
 DENGUE: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Debe diferenciarse, principalmente, de la influenza,

DENGUE la bartonelosis, el tifus exantemático, la fiebre de
CLÁSICO: Oropouche, la fiebre tifoidea, la brucelosis, la
rubéola y el sarampión.

DENGUE • Debe distinguirse de la leptospirosis, la fiebre

amarilla, la malaria por Plasmodium falciparum, la
HEMORRÁGICO: hepatitis viral y la influenza.
Escenario epidemiológico para el control y vigilancia del
dengue en el Perú
 DENGUE: RESERVORIO

El hombre es el reservorio más importante, pero también lo es el mosquito Ae.

aegypti y algunos primates no humanos (monos).
 MODO DE • La enfermedad se transmite por la picadura del mosquito hembra
denominado Ae. aegypti infectado con el virus del dengue en las zonas
TRANSMISIÓN: urbanas.

PERÍODO DE • Varía entre 3 y 14 días, en la mayoría de los casos entre

INCUBACIÓN: 4 y 6 días.

• Los pacientes que presentan virus en la sangre (virémicos) sirven como

PERÍODO DE fuente para infectar a los mosquitos, los cuales se vuelven infectantes
entre 8 y 12 días después de alimentarse con sangre infectada y
TRANSMISIBILIDAD: permanecen así el resto de su vida que, en promedio, es de 30 días.
 DENGUE

• Todos somos susceptibles, pero los niños suelen desarrollar una

Susceptibilidad: enfermedad más leve que los adultos.

• La infección con uno de los serotipos proporciona una inmunidad

duradera para esa cepa, pero no protege contra las otras. Los niños
Inmunidad: eutróficos (bien nutridos) tienen mayor riesgo de adquirir el dengue
hemorrágico que los demás grupos.

• La letalidad es menor del 1% en la forma clásica, pero es mayor del

Letalidad: 10% en la forma hemorrágica y el síndrome de choque si el
tratamiento es inadecuado.
 MEDIDAS DE CONTROL
 Educar a la población y alentar las medidas para eliminar,
destruir o controlar los hábitats de las larvas de los mosquitos
vectores.
MEDIDAS  Hacer estudios en las comunidades para precisar la densidad de
PREVENTIVAS la población de mosquitos vectores.
 Protección personal contra las picaduras de mosquitos de
actividad diurna.

 Notificación a la autoridad local de salud

CONTROL DEL PACIENTE, DE
 Aislamiento (precauciones para sangre y líquidos)
LOS CONTACTOS Y DEL
 Desinfección concurrente
AMBIENTE INMEDIATO
 Investigación de los contactos y de la fuente de infección.
 Tratamiento específico: medidas de sostén (rehidratación).
 MEDIDAS DE CONTROL
 Buscar y destruir los mosquitos Aedes en las viviendas y
MEDIDAS EN CASO DE eliminar o aplicar larvicida en todos los posibles hábitats de
larvas de Ae. aegypti.
EPIDEMIA
 Las personas que estén expuestas a la picadura de los vectores
deberán utilizar repelentes de mosquitos.

 Evitar la propagación de Ae. aegypti por barcos, aviones o

MEDIDAS INTERNACIONALES transportes terrestres.
 Mejorar la vigilancia internacional y el intercambio de datos
entre países.
CASO CLÍNICO Nº3
EXAMENES AUXILIARES:
 MALARIA
La forma más grave es producida por
Conocida también como paludismo o el P. falciparum (terciana maligna), la
terciana, la malaria es una parasitosis cual se caracteriza por fiebre,
febril aguda ocasionada por parásitos escalofríos, cefalea, sudoración,
perteneciente al género Plasmodium. vómitos, hepatomegalia, palidez,
ictericia y alteración del sensorio.
 AGENTE
CADENA EPIDEMIOLÓGICA •Género Plasmodium

HOSPEDERO RESERVORIO
•Hombre (definitivo) •Hombre
•Mosquito hembra
(intermediario)

PUERTA DE ENTRADA PUERTA DE SALIDA

•La piel •Piel

VÍA DE TRANSMISIÓN
•Indirecta: Mosquito hembra
del género Anopheles
infectada
 Aspectos epidemiológicos

Se distribuye en las zonas tropicales y subtropicales. En el Perú, la malaria por P. falciparum es principalmente
endémica en Loreto, Piura y Tumbes; en cambio, la malaria por P. vivax se distribuye en todo el país.

El período de incubación varía entre 8 y 30 días, de acuerdo a la especie de Plasmodium.

El mosquito permanece infectante durante toda su vida (30 a 45 días aproximadamente). El parásito puede
permanecer infectante durante un mes en el contenido de las bolsas de los bancos de sangre.

Todos los humanos son susceptibles; sin embargo, la raza negra africana es resistente al P. vivax.

Son factores de riesgo para adquirir la malaria: la cercanía de las viviendas a las irrigaciones, criaderos naturales y
artificiales de larvas y habitar en viviendas desprotegidas
Vigilancia epidemiológica- Definiciones
Vigilancia epidemiológica (Notificación, vigilancia)

Indicadores para la
La notificación de
evaluación de la
todo caso
Se notifica todo vigilancia: Se
confirmado de P.
Notificación: Es de caso confirmado de realizará una
falciparum es
carácter obligatorio malaria por P. vivax evaluación anual
individual e
y se realiza en en forma colectiva de la vigilancia
inmediata, referida
forma semanal y con información epidemiológica de
al nivel inmediato
de la localidad malaria a través del
superior y a nivel
Índice Parasitario
nacional
Anual (IPA)
 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
39

 Medina-Collado Carlos Alberto, Mejía Fernando. Fiebre amarilla, dos formas clínicas
diferentes de una misma enfermedad: A propósito de 2 casos. Acta méd. peruana [Internet].
2016 Abr [citado 2019 Ago 13] ; 33( 2 ): 142-145. Disponible en:
http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1728-
59172016000200009&lng=es.
 Perú, Oficina General de Epidemiología. Boletín Epidemiológico de la SE 52 – 2008. Lima:
OGE; 2008.
 Organización Panamericana de la Salud. Situación actual de la fiebre amarilla: memorando
de una reunión de la OPS. Bol Of Sanit Panam 2007; 102(4): 385-411.
 Hanson H. La fiebre amarilla en el Perené (Junín, Perú) Bol Of Sanit Panamá 1937; 11: 1041-
46. 27. Soper F. Febre amarela panamericana, 1900 - 2000. Washington DC: Repartiçao
Sanitárias Panamericanas; 2000. p. 1-12.