1 TRAUMATIMOS DE TÓRAX

introducción
En el Traumatismo de Tórax es muy frecuente que se
presenten simultáneamente lesiones asociadas de
distintos órganos, aparatos o sistemas, cualquiera sea
la causa y el mecanismo de producción.
•Cada una de las lesiones tipo por órgano afectado
debe ser reconocida por sí misma aunque el manejo
se realice por el mismo abordaje o la misma
conducta terapéutica de otras.
•Es frecuente que alguna de las lesiones presentes
en un politraumatizado no sea reconocida durante
horas después del ingreso.
SÓLO UNA METODOLOGÍA AJUSTADA Y
SISTEMATIZADA EVITARÁ LA OMISIÓN DE LESIONES
EN LAS ETAPAS INICIALES.
Carlos Perinetti
2
TRAUMATIMOS DE TÓRAX
Como en el manejo del TRAUMA, en el
Traumatismo de Tórax los buenos resultados en
la etapa inicial y en las horas subsiguientes deben
ser logrados siguiendo conductas o pautas
automáticas o predeterminadas previamente.

También consideramos que para discutir, adoptar

e internalizar previamente estas pautas es útil
hacerlo siguiendo una secuencia de lesiones tipo
por órgano, aparato o sistema.

Carlos Perinetti
3
TRAUMATIMOS DE TÓRAX
En cada una de las lesiones tipo se analizan
su relación con el mecanismo causal, por
heridas penetrantes o traumas cerrados,
diagnóstico y de tratamiento pertinentes.

La elaboración de esta modalidad

metodológica nos ha mostrado ser de gran
utilidad en la discusión, en la adopción de
pautas de conducta, en la transmisión de
experiencia y en la aplicación y ejecución de
conductas predeterminadas Carlos Perinetti
4 Carlos Perinetti
TRAUMATIMOS DE TÓRAX
LESIONES TIPO

• Fractura simple •Lesión de tráquea

de y bronquios fuente
costilla •Lesiones de
Corazón y Grandes
• Neumotórax Vasos
• Hemotórax • Lesiones de
diafragma
• Contusión
Pulmonar • Lesiones de
5 Fractura simple de costilla Carlos Perinetti

DIAGNÓSTICO DOLOR

dolor + c/tos
+ c/ventilación
palpación: dolor
auscultación: “crugido” AD

Rx : (imagen de Fx costal)

El diagnóstico de fractura costal con frecuencia es

sólo clínico
descartar una lesión intratorácica
Rx Tórax OBJ.
(neumo, hemotórax, etc.)
TRATAMIENTO: 1- Reposo 2- Analgésicos
6 NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO I
ingresa aire
en trauma cerrado x
lesión del pulmón

en trauma penetrante x
-orificio parietal
AD

-lesión pulmonar
(EXAMEN FÍSICO)

Por presunción: en
todo politraumatizado
Rx tórax frente obligada
frecuentemente el Neu. Traum. se presenta asociado a
otras lesiones Carlos Perinetti
7
NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO - tratamiento
El Neumotórax traumático con frecuencia
evoluciona a total y aún a hipertensivo
aire
TRATAMIENTO
el neumotórax traumático,
aun el de poco volumen
debe ser drenado siempre AD

con trampa de agua, con

tubo grueso
salida del aire con
Maniobra de Valsalva y
espiración

caída de la Pr. Pl. Neg. en

EVOLUCIÓN: Con drenaje inspiración según el grado
pleural curan en una gran de colapso
mayoría (85%) Carlos Perinetti
10 NEUMOTORAX TRAUMÁTICO HIPERTENSIVO
Una herida tangencial en pulmón
produce un “flap” de parénquima que se inspiración
comporta como una válvula

Que permite el pasaje de aire a espiración

cavidad pleural en inspiración

En espiración el flap se aplica contra el resto del

parénquima y no permite la salida del aire pleural

Se acumula el aire y se produce una hipertensión en

cavidad pleural

Se agranda el continente :

Expansión de caja costal

Desviación del mediastino
Descenso del diafragma

Disminución de la superficie pulmonar contralateral Carlos Perinetti

11 CONSECUENCIAS DE LA FUERTE DESVIADCIÓN DEL
MEDIASTINO

FUERTE DISMINUCIÓN DE LA COMPRESIÓN Y ACODAMIENTO

SUPERFICIE RESPIRATORIA DE VCS Y VCI

INGURGITACIÓN
falla en el
YUGULAR
INSUFICIENCIA lleno auricular
RESPIRATORIA T.A.

HIPODIASTOLIA

cianosis

acidosis
respiratoria
taquicardia
SHOCK Carlos Perinetti
12 NEUMOTORAX HIPERTENSIVO IMAGEN RADIOLÓGICA
elementos radiológicos presentes en una Rx de frente

1- Colapso total del

3
pulmón
2- Fuerte desviación 2
del mediastino
3- Horizontalización 1
de las costillas
4- Descenso del
diafragma 4

Carlos Perinetti
13 NEUMOTORAX HIPERTENSIVO- tratamiento inicial
hipodiastolia
objetivo
insuficiencia respiratoria
punción con trócar

salida del aire a tensión

mediastino a su posición medial

A
D

neumotórax normotensivo
Carlos Perinetti
 CONSIDERACIONES DE LA PUNCIÓN PLEURAL INICIAL CON
14 TROCAR EN EL NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO HIPERTENSIVO

A- En la urgencia, con un paciente excitado, muy comprometido, el

operador sabe que ante la sospecha de un neumotórax hipertensivo
debe actuar rapidamente aun sin disponer de la radiografía, pero los
elementos clínicos no suelen ser suficientes para disponer de certeza
diagnóstica suficiente.
B-También sabe que si el paciente no tiene neumotórax
(hipertensivo), la punción no será inocua pues le creará al realizar la
punción un neumotórax y empeorará el cuadro de un paciente ya
comprometido.
C- Realizada la punción pleural con trócar, y ante la presencia del
neumotórax normotensivo no hay forma de demostrar si el paciente
tuvo un Neumotórax Hipertensivo o no.

Es posible encontrar certeza de Neumotórax Hipertensivo

o ausencia del mismo con la

punción pleural con manómetro de agua

Carlos Perinetti
15 PUNCIÓN CON MANOMETRO DE AGUA

Al trocar grueso (tipo abbocath) que se usará para la puncion incial del
neumotórax hipertensivo
se le adosa fuertemente ajustada una guía de suero
estéril con 2 ml de solución salina esteril
con una mano se sostiene la guía formando
una asa inferior (con el líquido)
con la mano hábil se realiza la punción de
pleural - llegando a la cavidad
Dos alternativas: 1-que no tenga
Neumot. o 2-que tenga Neu. Hiperten.
Alternativa 1 : Si no existe un
neumotórax la presión pleural negativa
aspirará lentamente el líquido hacia el
paciente  el operador retirará
inmediatamente el trócar
Alternativa 2 : de existir un neumotórax presión pl. neg. preservada
hipertensivo la columna líquida será impelida
hacia el extremo distal del tubo y se permitirá la neumtórax hipertensivo
salida de aire a tensión
Carlos Perinetti
y se deja colocado el trócar con la guía
 HEMOTÓRAX - Diagnóstico presuntivo
Politraumatizado con
HIPOVOLEMIA

En traumatismo cerrado
por:
1- lesión art.
Intercostal (+ frecuente) AD

2-lesión del
pulmón
En traumatismo Manifestación semiológica
penetrante por: lesion del mas importante :
pulmón (+ frecuente) HIPOVOLEMIA !!!

LOS SIGNOS DE OCUPACIÓN

PLEURAL EN EL EXAMEN FÍSICO,
SON DIFÍCILES DE DETECTAR EN
EL POLITRUMATIZADO RECIENTE Carlos Perinetti
 Diagnóstico de hemotórax en politraumatizado con
hipovolemia
Descartada la presencia de
hemorragia interna en:
*Abdomen (hemoperitoneo)
*Fractura de Pelvis
*Fractura de Fémur
AD

Toracocentésis con
aguja gruesa (trócar) HIPOVOLEMIA !!!

Carlos Perinetti
 HEMOTORAX - TRATAMIENTO
1- REPOSICION DE VOLUMENES

2- Drenaje Pleural bajo agua

en la etapa inicial los
hemotórax deben drenarse
siempre para
AD

1-expander el pulmón
2-evitar el peel y la infección
3-evaluar la pérdida de
en días subsiguientes la
sangre persistencia de
+ de 200 ml/hora
sostenido paquipleuritis (o coágulos)

Indicación de toracotomía toracotomía con

p/detener la pérdida decorticación precoz
Carlos Perinetti
18 CONTUSIÓN PULMONAR - CAUSAS

El tejido pulmonar sufre una contusión al

absober la energia del trauma en forma directa
o indirecta.
La extensión e importancia de la CP esta
determinada :
en el TRAUMATISMO CERRADO
Por la magnitud del traumatismo.
Contusión importante en fracturas AD

costales múltiples y desplazadas !!!

por la importante cantidad de energia
absorvida por el pulmón

En el TRAUMATISMO PENETRANTE
Las contusiones más severas
se producen en heridas de bala
de alta velocidad
Carlos Perinetti
19
CONTUSIÓN PULMONAR-características
Lesión pulmonar traumática
constituida y caracterizada por
zona central de laceración sin
ventilación y sin circulación

Zona periférica c/infiltarcion secundaria

a) compromiso canalicular: por caída y AD

dispersión de sangre y secreciones en

bronquios y bronquiolos
b)intersticial : infiltración linfocitaria, de
proteínas y de líquido

Zonas perifericas con edema y atelectasia: Con circulación y

sin ventilación. Relación ventilacion - perfusión   shunt
A-V pulmonar

Carlos Perinetti
20
CONTUSIÓN PULMONAR- EVOLUCIÓN

Las zonas periféricas

perfundidas no ventiladas
aumentan su extensión y
son confluentes
AD

La contusión pulmonar
importante evoluciona con
AD
frecuencia al distress
respiratorio del adulto, la
insuficiencia respiratoria y la
neumonía secundaria
La contusión pulmonar es la lesión que con mayor frecuencia más agrava los
traumatismos de tórax
Carlos Perinetti
21 CP – ANATOMA´PATOLÓGICA
sangre sin pérdida inicial de ventilación alveolar
oxigenar

s Facilitado por surfactante s

s ventilación
alvéolos “abiertos” = respirando normal sin
s
contusión
sangre
s oxigenada

s s
CONTUSIÓN PULMONAR

• Infiltrado intersticial s
Infiltrado intra alveolar
con proteínas y sangre
Caída del surfactante
INJURIA
Alvéolos colapsados shunt intrapulmonar
“cerrados”
s
atelectasia sin surfactante s
s
Persistencia de la circulacion sin ventilación alveolar SHUNT
Carlos Perinetti
22 C.P.-Anatomía patológica - EVOLUCIÓN:
aumento de zona de atelectasia - infección

Expansión infiltrado intersticial diseminación

canalicular de
secreciones
Aumento de los alvéolos
comprometidos “cerrados” s a áreas
sin surfactante alveolares
alejadas
Expansión del área
atelectasiada

s
aumento del shunt

s
aparece infeccion!!! en zonas atelectasiadas
Carlos Perinetti
23 CONTUSION PULMONAR
LESION INICIAL

LESIÓN INICIAL
ART.
PULM.
LACERACION POR
LESIÓN INICIAL

EDEMA INTERSTICIAL
INICIAL PERIFERICO

DISEMINACIÓN BRONQUIAL
de SANGRE Y SECRECIONES VENA
PULM.

OBSTRUCCIONES BRONQUIOLOS MICROATELECTASIAS

PERIFÉRICOS ALEJADOS PERIFÉRICAS

Carlos Perinetti
 Carlos Perinetti
24
CONTUSIÓN PULMONAR –COMIENZO DEL
DISTRESS
AUMENTAN LAS
ZONAS PERIFÉRICAS
DE EDEMA Y LAS
MICROATELECTASIAS
PERIFÉRICAS
OBSTRUCTIVAS

COMIENZA EL SHUNT

DISMINUYE LA RELACIÓN
VENTILACIÓN/ PERFUSIÓN DEL
PULMÓN AFECTADO

LAS ZONAS DE CONTUSIÓN TIENDEN A AUMENTAR DE TAMAÑO Y

A MULTIPLICARSE

COMIENZA EL DISTRES Y LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

25
CONTUSIÓN PULMONAR – SE ESTABLECE EL
DISTRESS - DETALLE
ZONAS DE CONTUSIÓN Y
MICROATELECTASIA EN
PROGRESIÓN Y CON TENDENCIA
A SER CONFLUENTES

AUMENTA
EL SHUNT
CAE MÁS LA RELACIÓN
VENTILACIÓN/ PERFUSIÓN

AUMENTA EL SHUNT

SE INSTALA EL DISTRES E INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Carlos Perinetti
26
CONTUSIÓN PULMONAR –TRATAMIENTO

En el traumatismo de tórax el reconocimiento precoz de la

contusión pulmonar obliga a

TRASLADO a Centro de Trauma – INGRESO a UTI

Respiración mecánica c/pr. positiva

Indicada con la caída de pr. Parcial de oxigeno
arterial

objetivo
• Reclutar alvéolos ventilados ( PIP)
• Preservar ventilando alvéolos reclutados (PEEP)

Toilette de via aérea p/eliminar

secreciones
Carlos Perinetti
27 TRATAMIENTO
ventilación mecánica
presión positiva
s
aspiración de
Recluta y mantiene abiertos secreciones
alvéolos colapsados

s
s

Alvéolos reclutados ventilan s

s
Disminuye o desaparece el shunt s

Carlos Perinetti
28
TORAX VOLANTE
EL TORAX VOLANTE IMPLICA LA
EXISTENCIA DE UN IMPACTO DE
TAL MAGNITUD CAPAZ DE
PRODUCIR

Fracturas
dobles de
AD
múltiples arcos
costales

Un hundimiento traumático tan importante de la pared,

implica lesión severa del parénquima pulmonar subyacente :
CONTUSIÓN PULMONAR SEVERA
Carlos Perinetti
29

TORAX VOLANTE – LESIONES - MANIFESTACIONES

EL HUNDIMIENTO TRAUMÁTICO
TAN IMPORTANTE DE LA PARED
TORÁCICA COSTAL PRODUCE
A B
LESIÓN Y
MANIFESTACIONES DE
LESION Y CONTUSIÓN LA PARED COSTAL
DEL PULMÓN
FRACTURA MÚLTIPLE DE
ARCOS COSTALES Y
PLEURA PARIETAL
HEMOTÓRAX
RESPIRACIÓN
PARADOJAL
NEUMOTÓRAX

CONTUSION PULMONAR ENFISEMA SUBCUTÁNEO

Carlos Perinetti
30
TÓRAX VOLANTE - LESIONES EN PULMÓN Y PLEURA

NEUMOTORAX
NEUMOTÓRAX
HEMOTORAX
HEMOTÓRAX

CONTUSIÓN AD

PULMONAR !

Carlos Perinetti
31 TÓRAX VOLANTE-MANIFESTACIONES EN LA PARED
RESPIRACIÓN PARADOJAL

LA FRACTURA MÚLTIPLE DE ARCOS COSTALES (3º

fragmento libre) GENERA

UN ÁREA DE LA
PARED COSTAL
QUE SE
ENCUENTRA
DESVINCULADA
MECÁNICAMENTE
DE LA
ESTRUCTURA
DE LA CAJA
TORÁCICA

ÁREA CON
MOVILIDAD
INDEPENDIENTE

Carlos Perinetti
32
RESPIRACIÓN PARADOJAL
CUANDO
TODA LA PARED DE LA INSPIRACIÓN
CAJA TORÁCICA
SE EXPANDE

EL ÁREA O ZONA
INESTABLE
SE DEPRIME AD

ESPIRACIÓN

CUANDO
TODA LA PARED DE LA CAJA
TORÁCICA
SE DEPRIME

AD
EL ÁREA O ZONA
INESTABLE
PROTRUYE

Carlos Perinetti
33
TÓRAX VOLANTE –tratamiento lesiones pleuropulmonares
ASPIRACIÓN DE
1- DRENAJE PLEURAL (O SECRECIONES
TORACOTOMÍA) PARA EVACUAR
2- Manejo de la
y DETENER LA PÉRDIDA, Y
EXPANDIR EL PULMÓN. Contusión
Dirigidos al tratamiento de : pulmonar en UTI
con eventual
ventilacion
mecánica
NEUMOTÓRAX y AD

HEMOTÓRAX

CONTUSIÓN PULMONAR !!
Carlos Perinetti
GRAN RIESGO DE DISTRES
RESPIRATORIO

TRATADAS EFECTIVAMENTE LAS LESIONES DE ÓRGANOS VITALES (AORTA, TRÁQUEA,

ETC) LA LESIÓN MAS GRAVE DEL TRUMATISMO DE TÓRAX SEVERO, DE LA QUE
DEPENDE LA SOBREVIDA DEL PACIENTE, ESTÁ REPRESENTADA POR LA CONTUSIÓN
PULMONAR
 34 TÓRAX VOLANTE tratamiento de la
pared costal
FIJACIÓN QUIRÚRGICA DE LA
PARED
OBJETIVO:
INMOVILIZAR LA PARED
COSTAL EN LA VENTILACIÓN AD

Inmovilizando o fijando los extremos

fracturados de c/u de las costillas
Se usan distintos métodos :

•Enclavijado (clavo de Kirschner)

•Sutura con alambre

•Grampa metálica (de JUDET)

abierta cerrada
Carlos Perinetti
35 TÓRAX VOLANTE- fijación
objetivo e indicaciones
FIJACION INTERNA
En la medida de que el paciente por la contusión pulmonar esté en
respiracion mecánica asistida, ésta actuará fijando internamente el tórax
inestable
FIJACIÓN QUIRÚRGICA DE LA PARED
objetivo:
•Mejora la ventilacion . Anticipa la salida del respirador y
de UTI
•No ha demostrado mejorar el curso de la Contusión Pulmonar

INDICADA :
a- En el caso de que se deba realizar toracotomía por otra causa

b- Si se demuestra la necesidad de mejorar la ventilación sin

aumentar el riesgo quirúrgico de la contusión pulmonar u otra lesión.
Aparentemente mejor resultado (menores riesgos) si se realiza
después de las 24 a 48 hs del ingreso
Carlos Perinetti
36 TRAUMATISMO DE TÓRAX lesion de tráquea y grandes
bronquios intramediastinal
+ frec. en traumatismos penetrantes

Perforación de tráquea o bronquios enfisema

dentro del mediastino subcutáneo
supraesternal
Neumomediastino
.

Enfisema subcutáneo lesión perforante

supraesternal salida de aire

enfisema
enfisema mediastinal mediastinal en
radiológico la Rx

mediastinitis aguda
séptica

La lesión de tráquea y grandes bronquios está frecuentemente asociada

a lesión de esófago
Carlos Perinetti
37 Lesión de grandes bronquios
a nivel de pleura visceral

CARACTERÍSTICAS MAS FRECUENTES fibrobroncoscopía

producida por herida penetrante

(proyectil de poco calibre)

Neumotórax total

Aerorragia
importante
Por drenaje pleural

diagnóstico por
fibrobroncoscopía

Tratamiento quirúrgico dentro las horas siguientes al diagnóstico

Carlos Perinetti
 38 LESIONES TRAUMÁTICAS DE DIAFRAGMA
elementos que caracterizan las lesiones de diafragma :
1-El diafragma es un órgano muy irrigado su lesión produce
hemorragia que se acumula como un hemotórax significativo

2-    Las cúpulas difragmáticas

Carlos Perinetti
ascienden hasta un plano horizontal
determinado(aproximadamente) por el
apéndice xifoides. Lesiones penetrantes
o transfixiantes torácicas con trayecto
que sobrepasen (hacia abajo) el plano
del Xifoides, se presume comprometen
el diafragma (y órganos subfrénicos)
AD
 3- El diafragma tiene forma
semiesférica cuya cara inferior
aloja órganos abdominales:
estómago, colon, bazo, hígado,
XIFOIDES
etc. Su lesión  compromete
órganos abdominales
Lesión de diafragma
frecuentemente
39 LESIONES TRAUMÁTICAS DE DIAFRAGMA

X
A-heridas penetrantes
xifoides
La forma esférica del hemotórax
diafragma determina que
las lesiones penetrantes
y transfixiantes interesen

estómago
órganos torácicos hígado colon

hemotórax xifoides TÓRAX

bazo

órganos abdominales

víscera maciza
hemoperitoneo

ABDOMEN
víscera hueca
Peritonitis
Carlos Perinetti
40
B- Traumatismos cerrados de diafragma
Compresiones intensas laterales o
antero-posteriores generan :

estallido o rotura de cúpulas

Fuerte
diafragmáticas - producen compresión
torácica
1- Hemotórax inicial
(por la herida del
diafragma, órgano muy
irrigado)
2- Comunicación entre el
abdomen y el tórax hemotórax

estómago
Eventración diafragmática intestino
(pasaje de visceras abdominales al tórax)
bazo

Carlos Perinetti
41 Eventración diafragmática traumática
Por la rotura del diafragma se
produce el paso de órganos
abdominales (estómago,
colon, bazo e i. delgado) al
tórax en forma inmediata,
(aguda) o progresiva
(subaguda o crónica)

estómago
intestino
bazo

Carlos Perinetti
42 LESIONES TRAUMATICAS DEL ESÓFAGO
CAUSAS:
1- herida penetrante (de
DIAGNÓSTICO
bala) que atraviesa o compromete a) la
línea media y b) la mitad posterior del
tórax enfisema
2-maniobras endoscópicas subcutáneo
esófago-gástricas con dolor supraesternal
torácico inmediato durante o
posterior al estudio
Perforacion de esófago manubrio esternal
Pasaje de aire al
mediastino y al cuello

enfisema mediastinal
diagnóstico

Pasaje de gérmenes muy

patógenos al :
enfisema
- Cuello flemón profundo mediastinal en
- Mediastino  la Rx
Mediastinitis!!! - Cavidad
pleural  Empiema Carlos Perinetti
43 HERIDAS DEL ESÓFAGO

LESIONES

altas
I

de 1/3 medio
II

bajas :
III
- torácicas
-abdominales

Mediastinitis aguda !!!!!!

La perforaciones de esófago producen muy rapidamente un flemón

mediastinal, sepsis y falla multiorgánica, más especialmente cuando no
son tratadas adecuada e inmediatamente de producidas
Carlos Perinetti
44 HERIDAS DEL ESÓFAGO MANIFESTACIONES
INDIRECTAS Y DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
La presunción de la lesión es el elemento más enfisema
subcutáneo
importante para la elaboración diagnóstica
supraesternal
El diagnóstico presuntivo se establece cuando se
reconocen una causa o una manifestación de
lesión de Esófago:

•Herida penetrante transfixiante

•Maniobras endoscópicas con dolor

retroesternal durante o después del
estudio
•Enfisema subcutáneo
supraesternal

•En Tele Rx de Torax :

- Enfisema
Mediastinal - enfisema
mediastinal en
Neumotórax la Rx
Carlos Perinetti
 Carlos Perinetti
45 DIAGNOSTICO DE CERTEZA
Las perforaciones esofágicas evolucionan en horas a un flemón mediastinal,
sepsis y falla multiogánica. Deben ser cerradas precozmente lo que hace
mandatorio DIAGNÓSTICO PRECOZ DE CERTEZA :
ENDOSCOPÍA: En un porcentaje significativo, la perforación disimulada por los
pliegues, no se ve desde la luz por la visión frontal del endoscopio.
ESTUDIO RADIOLÓGICO CONTRASTADO: De elección, es posible realizarlo
con medio de contraste hidrosoluble o con Bario (c/argumentos contrapuestos)
Con medio de contraste hidrosoluble:
Argumento a favor: Son bien toleradas en el mediastino
Argumento en contra: a) mal contraste por la alta densidad radiológica del
mediastino y dificultad para demostrar la perdida. b) si son broncoaspirados
los concentrados hidrosolubles producen un daño severo en el aparato
respiratorio por su alta osmolaridad
Con BARIO ;
Argumento a favor: Por excelente contraste, determina con facilidad las extravasaciones de
contenido esofágico en la perforación, su tamaño y su ubicación
Argumento en contra: El Ba en el mediastino favorecería lesiones mediastinales (este
argumento no ha sido suficientemente comprobado)

Por la gran importancia que tiene en la certeza del diagnóstico precoz

preferimos el Bario administrado por deglución o por sonda nasofaríngea, en
el manejo inicial en cuanto el paciente esté hemodinamicamente compensado
46 Lesiones traumáticas del esófago - Tratamiento
LESIONES PERFORANTES DEL ESOFAGO
Excepcionalmente y si son muy pequeñas pueden curar con tratamiento
antibiÓtico y reposo oral
Lesión cervical : Se trata con drenaje cervical amplio. Si la lesión es
extensa necesita cierre previo
Esófago torácico: Cierre quirúrgico
precoz (antes de las 6 hs) Pasadas algunas horas (6) de
producidas a pesar del cierre quirúrgico
la mortalidad aumenta según una
progresión geométrica

100%
Pasadas las 72 hs la mortalidad
75% de los cierres quirúrgicos se
acerca al 100%
50%
Es mandatorio un diagnóstico y un
25% tramiento quirurgico precoz, en las
primeras horas

6h 12 h 24h 36h. 48h 72h +3días

Carlos Perinetti
 47 Heridas perforantes del Esófago - Tratamiento

1/3 superior:Perforaciones pequeñas o puntiformes

(hasta el borde superior de cayado aortico)

Tratamiento: Drenaje amplio cervical con o sin cierre

previo permite drenar bien el mediastino sup. al exterior

1/3 medio
Cierre simple precoz y drenaje pleural
Eventual defuncionalizacion del tránsito
esofágico

drenaje pleural bajo agua

1/3 inferior
Cierre y funduplicatura del techo gástrico que llega facil
hasta la vena pulmonar inferior
Carlos Perinetti
48
ENFISEMA SUBCUTÁNEO
La presencia de aire (enfisema subctáneo) en el TCS no representa una
patología. Es una manifestación que obliga a una adecuada exploración
Se reconocen dos tipos de enfisema subcutáneo según etiopatogenia:

A- Enfisema subcutáneo de inicio toraco lateral y en relación a

fracturas costales:
- Fracturas de costillas con desplazamiento, neumtórax y
disrupción de pleura parietal determinan el pasaje de aire al TCS,
iniciandodose el enfisema desde la zona de fractura costal(lateral),
desde donde puede llegar al cuello, la cara o el escroto

B- Enfisema subcutáneo (de inicio) supraesternal: Característico

de lesiones con enfisema mediastinal, orgininado por perforación
de esofago, de tráquea o por mediastinits aguda. La presencia de
enfisema subcutáneo supraesternal aislado determina la necesidad
inmediata de detectar enfisema mediastinal y las causas que lo
producen.
Carlos Perinetti
49 ENFISEMA SUBCUTÁNEO – TIPOS

Enfisema subcutaneo lateral fracturas

de costilla y disrupción pleuroparietal
fracturas de costilla
neumotórax
hemotórax

A
D

enfisema supraesternal
Rx: enfisema mediastinal
Indicadores de :

Lesión de esófago o tráquea !!!

Carlos Perinetti
50
TRAUMATISMO DE CORAZÓN Y
GRANDES VASOS
HERIDAS PENETRANTES :

Fisiopatogenia está determinada por la hemorragia

que en los pacientes que no fallecen antes de recibir
atención médica, determina:

- - Hemorragia externa
- - Hemotórax
- - Contusión pulmonar
- - Hematoma subpleural

- Taponamiento cardíaco

Carlos Perinetti
51
TAPONAMIENTO CARDÍACO AGUDO
por herida penetrante
lesión de pericardio o
miocardio

AD

hemorragia
intrapericárdica

Carlos Perinetti
 Carlos Perinetti
52
Hemopericardio a tensión
dentro del saco pericárdico rígido

no permite el
lleno HIPODIASTÓLIA !!
ventricular en
hipotensión
diástole
arterial

rémora venosa

AD
taquicardia
ingurgitación
yugular
bilateral
Shock sin signos de anemia aguda
53 Hemopericardio – tratamiento inicial
Punción subxifoidea o en 5º espacio anterior  la extracción
de 30 cc de sangre pericárdica es suficientes para estabilizar
al paciente hemodinámicamente
ascenso de la T.A.
disminución de FC
extracción
de 30 ml
produce

Carlos Perinetti
A
D

A
D

punción subxifoidea
o en 5º esp. anterior paciente estabilizado

Trat. Definitvo: drenaje al exterior y cierre de la eventual herida cardíaca

54 ROTURA TRAUMÁTICA DE LA AORTA
Frecuente en traumatismos cerrados vehiculares. En
gran porcentaje son mortales en forma inmediata..

Se produce una rotura parcial de la

aorta a la altura del cayado con un
hematoma contenido por la
adventicia durante algunas horas
En Rx de tórax:
-Ensanchamiento mediastinal
-Descenso del hilio
pulmonar izquierdo
Indicación de :

Angiografía: diagnóstico de certeza

Tratamiento: Quirúrgico inmediato Carlos Perinetti