MIASTENIA GRAVIS

DR OSCAR HEREDIA PEREZ

MÉDICO NEURÓLOGO Y NEUROPEDIATRA
Mg GERENCIA DE SERVICIOS EN SALUD
JEFE DEL DEPARTAMENTO DE MEDICINA
HOSPITAL REGIONAL DOCENTE LAS MERCEDES
 INTRODUCCIÓN

Los trastornos de la unión

neuromuscular pueden derivarse de:

• Alteraciones a nivel presináptico (síndrome de Eaton-

Lambert) y botulismo.

• Alteraciones a nivel postsináptico (miastenia gravis).

La MG es la más frecuente. Trastorno neuromuscular
por disminución del numero de receptores de Ach en
la placa neuromuscular, mediado por autoanticuerpos
(80%:anticuerpos anti-receptores de Ach)
 EPIDEMIOLOGIA

• La MG es una enfermedad infrecuente, con una prevalencia de 15-179

casos/1.000.000 y una incidencia de 1,7-21,3 casos/l.OOO.OOO/año.
• La incidencia está relacionada con la edad y con el sexo.
• En conjunto, es dos veces más frecuente en las mujeres que en los hombres.
• Puede comenzar a cualquier edad en ambos sexos, pero en las mujeres el pico de
edad media de inicio es a los 28 años y en los hombres a los 50.
• Los mayoría de los casos son esporádicos, aunque se han observado agregados
familiares.
 ETIOPATOGENIA

• No se conoce cuales son los factores que inician la respuesta autoinmune

• Se especula con la hipótesis de que algún agente viral o de otra naturaleza modifique la
estructura antigénica de las células mioides del timo, que son portadoras de RACh.
• Se ha encontrado asociación con otras enfermedades autoinmunes (10%): hipertiroidismo,
LES, AR, pénfigo, polimiositis, sarcoidosis.
• La susceptibilidad genética reside en los genes del complejo HLA-II.
• No hay historia familiar positiva.
• El 75% de pacientes presentan alteraciones tímicas acompañantes (hiperplasia 65% - timoma
10%)
• Enfermedad autoinmune producida por la existencia de anticuerpos contra los receptores nicotínicos
de acetilcolina postsinápticos de la unión neuromuscular (placa motora)
• Caracterizada por debilidad muscular tras una actividad prolongada, con tendencia a la recuperación
después de un período de inactividad o después de la administración de fármacos anticolinesterásicos.
 PATOGENESIS
La MG cumple los 5 criterios para considerar a una enfermedad autoinmune, como son:
•A) Presencia de autoanticuerpos
•B) Su fijación al antígeno diana
•C) La producción de la enfermedad por inyección experimental del antígeno
•D) Su transferencia pasiva por la IgG
•E) La mejoría de la enfermedad al reducir el nivel de anticuerpos mediante plasmaféresis
La reducción del número de los RACh en la
MG produce la disminución de los
potenciales miniatura de la placa en reposo
y la del potencial de acción muscular, el
cual, al perder el margen de seguridad en
estímulos sucesivos, puede llegar a ser
incapaz de desencadenar la contracción
muscular.
 MIASTENIA CONGENITA

• Sin anticuerpos antirreceptor

• 1% de todos los casos de miastenia
• Forma familiar
• Autosómica recesiva
• Hay formas pre y postsinapticas
 MIASTENIA NEONATAL

• Paso de anticuerpos de la madre miasténica al feto.

• 15% de hijos de madres con MG
• Se produce clínica a los 2 – 3 días tras el nacimiento caracterizado por
dificultad para la succión, hipotonía generalizada y dificultad respiratoria.
• Autolimitada: cura en 2 semanas
Clínica de Miastenia Gravis
FACTOR DESENCADENANTE

- Infección.
- Traumatismo.
- Cirugía. Pueden agravar el estado de un paciente previamente
- Embarazo. controlado causando una crisis miasténica.
- Fármacos.
- Estrés

MEJORA EN REPOSO Y AMBIENTE FRÍO

EMPEORA CON EL ESFUERZO
AUSENCIA DE SÍNTOMAS SENSITIVOS
NO HAY AFECTACION AUTONOMICA
ROT CONSERVADOS
Debilidad y
CLÍNICAMENTE Fatigabilidad El comienzo de la MG es por Fatigabilidad :
muscular - Oculomotora (50%)
- Musculatura Bulbar (10%)
- Músculos de las extremidades predominio proximal (10%)
- Debilidad Generalizada (10%)
- Fallo respiratorio (1%)
 MANIFESTACIONES FRECUENTES

Oftalmoparesia con DIPLOPÍA - Ptosis bilateral y asimétrica.

Y PTOSIS PALPEBRAL - Si se asocia a Hipertiroidismo: ptosis de un parpado y retracción del otro.

Disfagia con regurgitación, voz

90% Diplopía Debilidad nasal, disartria, atragantamiento y
Orofaringea broncoaspiraciones.

Paresia Disfonía, debilidad en la tos y

Dificultad para sorber o silbar y Laríngea expectoración de secreciones.
Paresia facial
facies inexpresivas
Insuficiencia
Ventilatoria
Debilidad en la masticación o dejar
Fatiga de los
caer la mandíbula
Maseteros Predominio a
Síndrome de
nivel de
la Cabeza
Extremidades
colgante
MIASTENIA
Osserman & Genkins
 MIASTENIA OCULAR
• Generalmente existe afectación de varios músculos extraoculares
• Puede simular otros trastornos como mononeuropatías oculares u
oftalmoplejia internuclear.
• Se generaliza en el 85% de los casos en el primer año.

 Ptosis palpebral(unilateral o bilateral).

 Diplopia.(debilidad de los músculos oculomotores, que no corresponde

a ningún nervio oculomotor.)
MUSCULATURA BULBAR
•Los síntomas predominantes son la disartria flácida, disfagia (inicialmente para líquidos pudiendo
evolucionar a sólidos) y en casos graves disnea.
•Claudicación de la musculatura masticatoria “dificultad para terminar la cena”.
•La voz se torna hipofónica (por debilidad de las cuerdas vocales y músculos laríngeos fonatorios) y
no es infrecuente que adquiera un timbre nasal (por parálisis asociada del velo del paladar).
MUSCULATURA FACIAL Y DEL CUELLO

•Puede aparecer una facies inexpresiva, con dificultad para sonreír y gesticular.

•Debilidad de la musculatura masticatoria condiciona la imposibilidad para cerrar por completo la

boca, quedando entreabierta.

• Afectación de la musculatura cervical puede provocar en las últimas horas del día el denominado
síndrome de “cabeza caída” (dropped head syndrome)
 MUSCULATURA DE LAS EXTREMIDADES

•Típicamente aparece una debilidad de predominio proximal, más importante en miembros superiores.

• El paciente puede manifestar dificultad para peinarse o sostener los brazos por encima de los hombros
 DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

•El diagnóstico de la MG es clínico, y está basado en el patrón de debilidad muscular y las

fluctuaciones con el ejercicio y reposo, así como la ausencia de alteración sensitiva,
dolor o signos del sistema nervioso central. La clínica del paciente requiere el apoyo de
al menos uno de los siguientes datos complementarios:

1. Respuesta clínica a fármacos anticolinesterásicos (test de edrofonio, piridostigmina) o

test del hielo (musculatura óculo-motora).
2. Estudio neurofisiológico (test de estimulación repetitiva, electromiografía de fibra
aislada).
3. Análisis serológico positivo de anticuerpos anti-RACH o anti-MUSK.
4.- TAC/RMN torácica
 DIAGNOSTICO
Diagnóstico de la MG
1. Demostrar que se trata de un defecto de la placa neuromuscular
mediante las pruebas neurofisiológicas.
2. Defecto neuromuscular es reversible por los anticolinesterásicos
(prueba del edrofonio).
3. La naturaleza autoinmune (detección de anticuerpos en sangre).
4. Estudiar la presencia de otras enfermedades asociadas (timoma,
neoplasia oculta, otras enfermedades autoinmunes).
5. Excluir otras enfermedades que pueden presentarse con síntomas
parecidos.
 PRUEBA DE TENSILON

•El cloruro de edrofonio es un inhibidor de la acetilcolinesterasa con un inicio

de acción rápido (30-45 segundos) y de corta duración (5 a 10 minutos).
•Prolonga la presencia de Ach en la hendidura sináptica, con aumento de la
fuerza muscular.
•Inyección de 2 mg (1ml=10mg)de cloruro de edrofonio intravenoso, que
puede repetirse cada 60 segundos hasta un máximo de 10 mg en espera de
respuesta clínica beneficiosa. Previamente se administra 0.5 – 1mg de
atropina.
 PRUEBA DE TENSILON

•Sensibilidad se sitúa en un 80-90%.

•Falsos positivos : enfermedad de motoneurona, síndrome de Guillain-Barré,
tumores hipofisarios o neuropatías diabéticas.
•Reacciones adversas derivan de los efectos muscarínicos de la Ach
(aumento de la salivación, molestias gastrointestinales).
•Bradicardia o broncoespasmo efectos más graves (disponer de atropina)
sobre todo en pacientes de edad avanzada, asmáticos o con alteraciones
cardiacas.
 PRUEBA DEL HIELO

•Se basa en el principio fisiológico de la mejoría en la transmisión

neuromuscular a bajas temperaturas.
•Consiste en aplicar una bolsa con hielo sobre el párpado cerrado de un
paciente con ptosis.
•Tras dos minutos, se retira el hielo y se comprueba una mejoría en el grado
de la ptosis.
•Puede utilizarse en aquellos pacientes en los que la prueba de Tensilon® es
considerada de riesgo.
 PRUEBAS SEROLÓGICAS ANTICUERPOS
ANTIRRECEPTOR DE ACh
• Positivo en el 80-90% de los pacientes con MG generalizada, 45-60% de aquellos con
miastenia ocular.
• Es la prueba más específica pero su resultado positivo NO es patognomónico de la MG
• La determinación de dichos autoanticuerpos constituye el primer paso en el proceso
diagnóstico tras la sospecha clínica.
• Si su determinación es negativa (paciente seronegativo) y persiste la sospecha de MG,
la búsqueda de anticuerpos anti-MUSK está justificada.
• Los anticuerpos antimúsculo estriado son más frecuentes en la forma de timoma
• El nivel de anticuerpos NO se relaciona con la gravedad de la enfermedad pero si sirven
para monitorear la evolución y respuesta al tratamiento.
 ESTUDIOS NEUROFISIOLÓGICOS
ESTIMULACIÓN REPETITIVA
•La EMG convencional es normal
•La estimulación repetitiva del nervio motor a bajas frecuencias de
estimulación (3Hz) produce un decremento de la amplitud del PEM.
•Generalmente se considera positivo la prueba si el quinto potencial es al
menos un 10% inferior en amplitud al primero.
•La sensibilidad es, en el mejor de los casos, del 75% en MG generalizada
(entorno a un 50% de las miastenias oculares).
 ELECTROMIOGRAFÍA DE FIBRA AISLADA

• Es una prueba de mayor demanda técnica, con sensibilidad mayor (hasta

el 95% de la miastenia generalizada y entre el 85 y 95% de la miastenia
ocular).
• Consiste en el registro selectivo de dos potenciales de acción de fibra
muscular (PAFM) pertenecientes a una única unidad motora.
• Puede realizarse mediante activación voluntaria o pasiva (mediante
estimulación eléctrica), registrándose en el osciloscopio un par de
potenciales musculares.
• Se observa incremento del jitter ( variabilidad del intervalo interpotencial )
 Otros estudios

• Debe realizarse siempre determinación analítica de la función tiroidea.

• Estudio de imagen del mediastino (TC o RM) dada la alta prevalencia
descrita de anormalidades tímicas.
 EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

La mortalidad por MG es de alrededor del 5%.

 TRATAMIENTO

SINTOMÁTICO Bloquean la hidrólisis de la ACh y mejoran la transmisión neuromuscular

 TRATAMIENTO

PATOGÉNICO Impedir la síntesis de anticuerpos o eliminarlos de la sangre

Prednisona 1,5 mg/kg/día 5 – 10 mg / día (5 mg/3 días) Mejoría 2 – 4 semanas

Efecto Máximo 6 – 12 meses
Azatioprina 2 – 3 mg/kg/día 50 mg
Micofenolato 1g/12h
Ciclofosfamida 1-2 mg/kg/día
Ciclosporina
Tacrolimus
Rituximab

Plasmaféresis Se intercambian 3-4 litros de plasma a días altemos durante 2 semanas. Indicado en crisis agudas
post timectomia.
Imunoglobulinas 400 mg/kg/día/5 días o 1 g/día/2 días
Timectomía Indicado en todos los casos de timoma y en las formas generalizdas en pacientes entre los 15 y
los 60 años. No se ha llegado a ningún acuerdo si la timectomía se debe recomendar en niños, en
mayores de 55 años y en pacientes con MG ocular.
 TRATAMIENTO

MANEJO DE CRISIS Ante un Px miastenico con una debilidad aguda (respiratoria) es preciso
AGUDAS distinguir entre una crisis miasténica o colinérgica

Tamaño pupilar siempre es inferior a 2 mm.

Se observa en pacientes que se automedican y toman altas dosis de anticolinesterásicos
Crisis colinérgica por encontrarse débiles.
Los músculos respiratorios pueden entrar en crisis colinérgica cuando los esqueléticos aún
responden a los anticolinesterásicos, por lo que, en tales pacientes, una inyección de
edrofonio (inhibidor colinesterasa) con fines diagnósticos puede mejorar algunos músculos
pero empeorar la situación respiratoria.
Afectación de la musculatura respiratoria que precisa ventilación asistida. Se desencadena
por infecciones principalmente respiratorias. Rara vez se debe a defecto de medicación
Crisis miasténica
anticolinesterásica, por lo que la eficacia del edrofonio o de la neostigmina para sacar al
paciente de esa situación es limitada