Caso Clinico Junior

DOCENTE: Mg. Esp.
EDGAR FERNANDO ALMONACID

SOSA
ALUMNO: GIANCARLO MIGUEL CÓRDOVA MACHUCA
z
CLÍNICA INTEGRAL DEL
NIÑO
PACIENTE : C. G. J.
H.C.
A. : 001
FECH : 03/06/17
A
BAJO
z
I. Riesgo Estomatológico
BAJO
I. 1. FILIACIÓN: ANAMNESIS S.I.U.R. 4 años 7 meses H.C 001 Conducta
 Nombre del paciente : Córdova Guillén Jharel Aldair RECEPTIVO
 Fecha de nacimiento : 03 de Junio del año 2017
 Lugar : SJM – LIMA – PERU
 Edad : 4 a. 4 m.
 Número de hermanos : Orden que ocupa: Quinto

5
 Domicilio : Mz P Lt 3 2da Amp. San Francisco de la
Cruz – S.J.M Teléfono: 999289840
 Colegio
: Centro Educativo “Pequeño Universo”
 Grado : Inicial 4 años
 Informante : Evelyn Flor Guillén Vallejo Parentesco: La Madre
 Motivo de consulta : La Madre refiere: “Le duele los dientes ”

I. 2.
z
ANTECEDENTES:
 Pre natales:
 Enfermedades maternas : No refiere de haber tenido enfermedades

 Medicamentos : Ninguno
 Natales:
 Parto : Eutócico
 Peso al nacer. : 3k. 500gr
 Post natales:
 Enfermedades : La madre no refiere que el niño tuvo enfermedades

 Medicamentos : Ninguno
 Lactancia : Leche materna hasta los 2 años
 Edulcorante : Raras veces
 Higiene: Frec. Cepillado : 2 veces al día después de cada comida.
 Erupción dentaria : 6 meses
 Tratamientos anteriores: Fluorización
 Educación a los padres : Técnica de cepillado para el niño.
 Profilaxis : Si tubo hace dos años atrás
 Fluorización : Si tubo solo una vez, hace dos años atrás
 Sellantes : No ha recibido
 Experiencia previa Odontológica: Si ha tenido.
 Alergia : No presenta
 Hemorragia : No presenta
z
1.3. ENFERMEDAD
ACTUAL:
 Relato de la enfermedad: Presenta caries
de dentina, amplia, y profunda en la cara
oclusal del diente 55, 65, 75, 84 y 85 .
Refiere haber sentido dolor a estimulo
cuando come dulces.
 Inicio de la enfermedad: Insidioso
 Tiempo de la enfermedad: hace 10 meses

aprox.
 Curso de la enfermedad: Progresivo
z II. EXAMEN
 Peso : 17.80Kg  TallaCLÍNICO
: 1.43 cm
 FR: 25 mm.  FC: 74mm
 PA: 112/62  T° : 36.5 °C
II. 1 EXAMEN CLÍNICO GENERAL:

 Ectoscopía: Paciente de sexo femenino, de 4 a. y 4 m. de edad, ABESG,
ABESN, LOTEP. Sin fascie característica.
 Piel y anexos :
• Piel: Hidratada y elástica.
• Uñas: De color rosa , con buena implantación, de
bordes regulares y
uniforme.
• Cabello: Negro, corto, lacio, de buena implantación pilosa.
• Cuero cabelludo: Color homogéneo.
 Linfáticos : No presenta alteración en los ganglios

II. 2. EXAMEN PSÍQUICO ELEMENTAL :
z Receptivo
II. 3. EXAMEN CLÍNICO REGIONAL -
ESTOMATOLÓGICO:
II. 3. 1 EXTRAORAL:
 Forma de cara: Mesofacial
 Forma de cráneo: Mesocéfalo
 Simetría facial: AN
 Músculos faciales : AN
 ATM: A.N. No presenta ruidos
,chasquidos ni crepitación.
 Apertura bucal: 3.5mm disminuida.
 Perfil antero – Posterior: Cóncavo.
 T. de crecimiento vertical:
Normodivergente
 Fonación: Sustitución la R por la D.
 Deglución: Típica.
 Hábitos: Onicofagia.
 Respiración: Nasal.
II. 3. 2
 Labios: INTRAORAL:
Rosados,
z competentes, hidratados , grosor medianos y sin
alteraciones
 Vestíbulo: Hidratados, vascularizados, no edematizado y
de coloración rosa coral.
 Frenillos: Inserción media.
 Lengua: Normogloso, coloración rosado pálido,

hidratado, buena movilidad e inervado.
 Piso de boca: De textura lisa Conductos salivales permeables, de características aparentemente
normales.
 Paladar Blando: No presenta alteración.
 Paladar duro: Color rosa coral y consistencia dura.
 Orofaringe: sin lesiones y sin edematización
 Encía:
• Libre o marginal:
• Interdental:
• Adherida:
 Tipo de dentición: Decidua
 Anomalias dentarias: No
presenta
 Arcos dentarios:
Superio Inferio
•r: Forma: Ovoide • Forma: Ovoide
r:
• Tipo: II. • Tipo: II.
L Relaciones intermaxilares:
PT R M R PT
 Oclusión D C C I
• PTD: Recto
R I NR R
: • PTI: Recto
• RCD: Clase I
• RCI: N.R.
• Overjet: N. R
• Overbite: N. R.
z
II. 3. 3
P
ODONTOGRAMA:
 Caries de esmalte en dientes: 55,65,73.

 Caries de dentina en dientes:84,85
 Pulpotomías en dientes: 84,85.
 Pulpectomías en dientes: 54,53,61,62,63,64,75,74.
P
C
z III. DIAGNÓSTICO
PRESUNTIVO
III.1 Salud general: Paciente de 4 años 7meses de edad, de sexo femenino. ABEG, ABEN, ABEH.
III. 2 Salud estomatológica: Px con dentición decidua presenta macula en el labio superior en
observación.
 Tejidos blandos:
• Depósitos (acreciones) en los dientes.
• Amigdalitis.
 Tejidos duros:
• Caries de esmalte en dientes: 55,73,72,71,81,82.
• Caries de dentina en dientes: 53,61,62,63,65,74,84,85.
• Pulpitis en dientes: 64.
• Necrosis de la pulpa en dientes: 54,75.
 Oclusión:
• RM Derecha e Izquierda Clase I
• RC: Derecha e Izquierda Clase I
z
IV. EXAMENES
COMPLEMENTARIOS
 Fotografías
 Modelos de estudio
 Examen clínico
 Radiografías:
-
Panorámica
-Periapical
z
MODELOS DE ESTUDIO
Plano Terminal Derecho: Escalón Recto Plano Terminal Izquierdo: Escalón Recto
Forma de Arco Sup:
Ovoide
Forma de Arco Inf :

Ovoide
V. DIAGNÓSTICO
z
DEFINITIVO:
 Diagnóstico de salud general: Paciente de 4 años 7 meses de edad, de sexo
femenino. ABEG, ABEN, ABEH.
 Diagnóstico de salud estomatológico: Dentición decidua, presenta macula en
el labio superior en observación.
• Tejidos blandos:
• Gingivitis asociada a placa bacteriana.
• Amigdalitis.
• Tejidos duros:
• Caries de esmalte en dientes: 55,73,72,71,81,82.
• Caries de dentina en dientes: 53,61,62,63,65,74,84,85.
• Pulpitis en dientes: 64.
• Necrosis de la pulpa en dientes: 54,75.
• Oclusión:
• RM Derecha e Izquierda Clase I
• RC Derecha e Izquierda Clase I
• Conducta: Receptivo
• Riesgo de caries: Alto.
VI. PLAN DE
z
 Fase educativa:
TRATAMIENTO:
• Adiestramiento y charla motivacional de técnica de cepillado (T. Fones) e higiene
oral.
 Fase preventiva:
• Fisioterapia bucal, profilaxis dental.
• Prescripción de enjuagues bucales con solución al 0.05%
 Aplicación de barniz fluor en dientes : 83.
 Fase curativa:
• Restauraciones conservadoras con resina fluida en dientes : 55,73,72,71,81,82.
• Restauración conservadora con resina compuesta en dientes : 53,65.
• Restauración conservadora con RC/IV Tipo II en dientes : 84,85.
• Pulpotomías en dientes :64.
• Pulpectomías en dientes : 75.
• Exodoncia en dientes : 54.
• Fibra de vidrio en dientes : 52,51,64,75.
• Coronas con banda metálica en dientes : 64,74.
• Coronas celuloide en dientes :52,51,61,62,63.
• Mantenedor de espacio fijo banda anza : 55 pilar.
VII.
z
PROGRAMACIÓN:
PLAN DE TRATAMIENTO
Historia clínica
Exámenes complementarios( toma de impresiones, fotografías y radiografías
PRIMERA CITA panorámica y periapical)
Fisioterapia oral (profilaxis)

SEGUNDA CITA Adiestramiento y charla motivacional de técnica de cepillado (T. Fones) e higiene oral.
Evaluación de la higiene oral.

TERCERA CITA Aplicación de barniz fluorado en el diente 83.
Restauración conservadora con resina fluida en dientes : 55, 73,72,71,81,82.

CUARTA CITA
Restauración conservadora con resina compuesta: 53,65

Restauración conservadora con resina compuesta y Ionomero de vidrio Tipo II y III en
QUINTA CITA dientes :84 y 85.
SEXTA CITA Pulpotomia en diente : 64
SEPTIMA CITA Pulpectomia en diente : 75

PLAN DE TRATAMIENTO
Preparación de conductos y cementación de los postes de fibra de vidrio en
OCTAVA CITA dientes : 52,51,64,75.
Restauración con coronas de celuloide en dientes: 52,51,61,62,63
Restauración con banda metálica y resina en dientes: 64,74

DECIMA CITA
CITA 11 Exodoncia de diente : 54
Toma de impresión: maxilar superior

CITA 12
Confección de banda anza
CITA 13 Cementación de banda anza
CITA 14 Control y fotografías finales

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EDGAR FERNANDO ALMONACID

I. 1. FILIACIÓN: ANAMNESIS S.I.U.R. 4 años 7 meses H.C 001 Conducta

 Nombre del paciente : Córdova Guillén Jharel Aldair RECEPTIVO

 Fecha de nacimiento : 03 de Junio del año 2017

 Lugar : SJM – LIMA – PERU

 Número de hermanos : Orden que ocupa: Quinto

 Informante : Evelyn Flor Guillén Vallejo Parentesco: La Madre

 Motivo de consulta : La Madre refiere: “Le duele los dientes ”

 Enfermedades maternas : No refiere de haber tenido enfermedades

 Enfermedades : La madre no refiere que el niño tuvo enfermedades

 Tiempo de la enfermedad: hace 10 meses

II. 1 EXAMEN CLÍNICO GENERAL:

 Linfáticos : No presenta alteración en los ganglios

 Fonación: Sustitución la R por la D.

 Lengua: Normogloso, coloración rosado pálido,

 Caries de esmalte en dientes: 55,65,73.

Forma de Arco Inf :

Fisioterapia oral (profilaxis)

Evaluación de la higiene oral.

Restauración conservadora con resina fluida en dientes : 55, 73,72,71,81,82.

Restauración conservadora con resina compuesta: 53,65

SEXTA CITA Pulpotomia en diente : 64

SEPTIMA CITA Pulpectomia en diente : 75

Restauración con banda metálica y resina en dientes: 64,74

CITA 11 Exodoncia de diente : 54

Toma de impresión: maxilar superior

CITA 13 Cementación de banda anza

CITA 14 Control y fotografías finales

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