UNIDAD TEMÁTICA 2.

- PROBLEMAS GENERALES
DE LA ENFERMEDAD. ALTERACIONES DE LA
HOMEOSTASIS
TEMA 14
Sepsis.
Revisión de conceptos básicos.
Evaluación clínica de pacientes en
riesgo de desarrollar sepsis. Planes de
cuidados al paciente con sepsis.

Profª. Elena Chover Sierra

 INDICE

1. INTRODUCCIÓN.
2. CONCEPTOS BÁSICOS.

3. VALORACIÓN DEL PACIENTE CON SEPSIS

1. ANAMNESIS
2. EXPLORACIÓN FÍSICA
3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

4. INTERVENCIÓN TERAPEUTICA Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA

 INTRODUCCIÓN

• Puede ser causada por cualquier microorganismo que pueda

generar una infección en el hombre.
• Las bacterias gramnegativas han sido desde siempre las
mayores causantes, generando hasta un 40% de los cuadros
más graves de sepsis y shock séptico.
• Entre un 15 y un 25% de los casos de bacteriemia, el foco de
la infección se desconoce, pero en cuanto a los orígenes más
prevalentes de la sepsis destacan las infecciones respiratorias,
abdominales y de tracto urinario, seguidas de las heridas
quirúrgicas, cutáneas y catéteres intravasculares
 INTRODUCCIÓN

La sepsis se puede definir como el síndrome clínico

producido por una infección, ya sea de origen
bacteriano, fúngico, vírico o parasitario, que
genera una respuesta descontrolada del
organismo frente a ella. Esta respuesta cursa con
la liberación anormal de mediadores
proinflamatorios, es decir, aparece una respuesta
inflamatoria dañina para los tejidos y órganos.
 INTRODUCCIÓN

La infección comienza con la invasión de un

microorganismo y su consecuente respuesta en el
huésped, es por ello que conforme la evolución
clínica de la infección avanza, también lo hace la
morbimortalidad del paciente, siendo preciso
actuar de la manera más rápida posible,
evitando así su progresión y la disfunción y fallo
orgánicos. En el caso de la sepsis, ésta puede
evolucionar hasta un shock séptico
INTRODUCCIÓN
INTRODUCCIÓN

Prevención
 INTRODUCCIÓN

Resolución Asamblea Mundial de

la Salud. Ginebra, 2017

Sepsis 31 millones
Shock séptico 24 millones
6 millones de muertes

• 2008: 1,1 millones de hospitalizaciones (70% mas que en el

2000).
EEUU • La tasa de letalidad pasó de un 14,7% en 2004 a un 29,9% en
2009

• EEUU, 2013: más de $24.000 mill. (6,2% del gasto hosp. total)
• Europa y Canadá, 2000: Hospitalización/pac.: 710-1033€
COSTES diarios
• España, 2006: 18.600 euros/episodio
 INTRODUCCIÓN

Resolución Asamblea Mundial de

la Salud. Ginebra, 2017

 Fortalecer las políticas y procesos relacionados con la sepsis, sobre

todo para prevenir infecciones y la resistencia a los antimicrobianos
 Reforzar la capacitación de los trabajadores de la salud para
reconocer y tratar eficazmente la enfermedad
 Promover la investigación para desarrollar más herramientas para
el diagnóstico y tratamiento
 Desarrollar la infraestructura, capacidad de laboratorio, estrategias
y herramientas para reducir la sepsis.
 Ayudar a los países en desarrollo.
INTRODUCCIÓN

Organización
del Código
Sepsis

• Programa educativo que llegue a

todos los servicios involucrados en
el proceso asistencial

• Sistemas de detección precoz

• Sistemas/equipos de respuesta
rápida e intervención

• Modelos interdisciplinares para el

manejo integral de la SG/SS
 INDICE

1. INTRODUCCIÓN.
2. CONCEPTOS BÁSICOS.

3. VALORACIÓN DEL PACIENTE CON SEPSIS

1. ANAMNESIS
2. EXPLORACIÓN FÍSICA
3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

4. INTERVENCIÓN TERAPEUTICA Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA

 CONCEPTOS BÁSICOS

Surviving Sepsis Campaign 2013

SIRS (Síndrome
inflamatorio de respuesta + Infección
sistémica):
Presencia de dos o mas criterios
de entre los siguientes:
•Frecuencia cardíaca > 90 lpm.
•Frecuencia respiratoria > 20 o
pCO2 < 32 mmHg
•Temperatura > 38 ºC ó < 36 ºC.
•Leucocitos >12.000 ó < 4.000 o
SEPSIS
leucocitos normales con más del
10% de formas inmaduras.
Dellinger et al., (2013). Surviving sepsis campaign: International guidelines for
management of severe sepsis and septic shock: 2012 Critical Care Medicine.
 CONCEPTOS BÁSICOS

Surviving Sepsis Campaign 2013

• Hipotensión inducida por sepsis
Sepsis Grave • Lactato por encima de los límites máximos
normales de laboratorio
• Diuresis < 0,5 ml/kg/h durante más de 2 h.
Hipoperfusión tisular o • Lesión pulmonar aguda con PaO2/FIO2< 250 con
disfunción orgánica ausencia de neumonía, o con PaO2/FIO2< 200 por
inducida por sepsis neumonía como foco de infección
• Creatinina > 2,0 mg/dL (176,8 μmol/L)
• Bilirrubina > 2 mg/dL (34,2 μmol/L)
• Recuento de plaquetas < 100 000 μL
• Coagulopatía (INR> 1.5)

Hipotensión debida a la
Sepsis que no remite con
la administración de Shock séptico
fluidos.
 CONCEPTOS BÁSICOS
The Third International Consensus Definitions for Sepsis
and Septic Shock (Sepsis-3). 2016
Sepsis
Disfunción orgánica potencialmente qSOFA
mortal causada por una respuesta  Alteración estado mental
del anfitrión desregulada a la  Pr. arterial sistólica ≤ 100
infección mmHg
Disfunción orgánica  Frec. resp ≥ 22 resp/min.
de 2 puntos en SOFA

Shock séptico
Hipotensión persistente que requiere vasopresores para mantener
PAM > 65 mmHg y lactato sérico > 2 mmol /L (18 mg /dL) a
pesar de una reanimación con volumen adecuado.
Con estos criterios, la mortalidad hospitalaria supera el 40%
JAMA February 23, 2016 Volume 315, Number 8
 CONCEPTOS BÁSICOS
The Third International Consensus Definitions for Sepsis and
Septic Shock (Sepsis-3). 2016
Principal causa de Atención
muerte por
infección urgente
Concepto
Factores s clave Respuesta
patógenos y del
huésped, que SEPSIS desregulada
evolucionan con del huésped
el tiempo.

La disfunción orgánica El fenotipo clínico y

debe considerarse en biológico de la sepsis se
cualquier paciente puede modificar

JAMA February 23, 2016 Volume 315, Number 8

 VALORACIÓN
ANAMNESIS
Dirigida a la identificación de pacientes/situaciones de riesgo

• Edad del paciente (más • Pacientes oncológicos

frecuente en pacientes (principalmente en tto activo)
ancianos y neonatos) • Pacientes inmunodeprimidos o
• Pacientes institucionalizados en tto. inmunosupresor
• Pacientes portadores de • Pacientes con ingresos recientes
dispositivos intravasculares • Pacientes que han requerido
(port-a-cath, vías periféricas técnicas invasivas en días
en pacientes en UHD, etc…) previos (paracentesis,
• Pacientes portadores de toracocentesis…)
sonda vesical permanente • Toma de antibióticos en días
previos
 VALORACIÓN
EXPLORACIÓN FÍSICA
 Constantes vitales
 Palpación
 Dolor abdominal
 Inspección
 Patrón respiratorio
 Nivel de conciencia
 Signos meníngeos?
 Auscultación
 Crepitantes
 Hipoventilación
 Percusión
 Disminución resonancia tórax
 VALORACIÓN
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Test de laboratorio
Analítica sanguínea
(Hemograma, bioquímica,
coagulación, gasometría,
LACTATO, PCR,
PROCALCITONINA)
Orina. Anormales y
sedimento
Cultivos. Sangre
(periférico/cateter central),
orina, otros líquidos
Antígenos urinarios
 VALORACIÓN
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
 VALORACIÓN
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

ECG
RX Torax
ECO abdominal
TAC
abdominal/cerebral
Punción lumbar
RMN (partes blandas)
 VALORACIÓN
EXPLORACIÓN FÍSICA/PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

qSOFA
Alteración estado mental
Pr.SOFA qSOFA
arterial sistólica ≤ 100 mmHg
Frec. resp ≥ 22 resp/min.
 INDICE

1. INTRODUCCIÓN.
2. CONCEPTOS BÁSICOS.

3. VALORACIÓN DEL PACIENTE CON SEPSIS

1. ANAMNESIS
2. EXPLORACIÓN FÍSICA
3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

4. INTERVENCIÓN TERAPEUTICA Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA

 INTERVENCIÓN

ACTIVACIÓN CODIGO SEPSIS

• El objetivo del “código sepsis” es la detección precoz de

los pacientes con sepsis grave, la aplicación estructurada
del conjunto de medidas recomendadas para diagnosticar,
monitorizar y tratar estos enfermos y la definición de unos
indicadores asistenciales que permitan evaluar el
cumplimiento de las recomendaciones y los resultados de
la aplicación del código.
 INTERVENCIÓN
BUNDLES PRIMERA HORA “SEPSIS SIX”
OXIGENOTERAPIA para mantener sat02>93%
EXTRACCION DE HEMOCULTIVOS antes de iniciar el
tratamiento antibiótico
INICIAR ANTIBIOTERAPIA EMPIRICA según sospecha de origen
del foco
DETERMINACION DE NIVELES DE LACTATO INICIAL
(arterial o venoso)
INICIAR FLUIDOTERAPIA con cristaloides a 30 mls/Kg/h en
pacientes con hipotensión no justificable por otras causas o niveles de
lactato inicial >4 mmoL/L
SONDAJE VESICAL para control de diuresis horaria

Medidas de vital importancia a llevar a cabo en la primera hora tras

la activación del código sepsis y de cuya realización dependerá en
gran parte el pronóstico del paciente.
 INTERVENCIÓN
PRIMERA HORA “SEPSIS SIX”

OXIGENOTERAPIA HEMOCULTIVOS

• Obtener cultivos antes de iniciar

• Personas sin antecedentes
tratamiento antibiótico si no causan
de enfermedad respiratoria un retraso superior a 45 min.
 conseguir Sat O2 superior a
• La extracción de hemocultivos se
94% realizará independientemente de
• Personas con antecedentes que en la valoración inicial el
paciente presente o no fiebre.
de enfermedad respiratoria
crónica  valorar saturación • Al menos dos hemocultivos (en
frascos aerobios y anaerobios);
basal y estado clínico para
punciones separadas; no intervalo
ajustar el tratamiento.
entre extracciones; al menos 10 ml.
 INTERVENCIÓN
PRIMERA HORA “SEPSIS SIX”
ANTIBIOTERAPIA DETERMINACIÓN
EMPÍRICA LACTATO
• Determinación de los niveles de
• Inicio precoz: uno de los pilares
lactato en sangre en los primeros
fundamentales en el manejo de
minutos de la valoración.
la sepsis grave y el shock séptico
• Importancia por: capacidad
y un objetivo terapéutico
predictora de mortalidad, fácil,
absolutamente prioritario.
rápida obtención y bajo coste.
• Iniciar tan pronto como sea
• Recomendaciones preanalíticas:
posible dentro de la primera
paciente en reposo, evitar usar
hora del diagnóstico, previa
torniquete, procesar antes de 20’
toma de muestras para (Tª ambiente) o antes de 40‘ (en
cultivos. frío: 4-8ºC).
 Antibioterapia correcta y precoz

1.0 survival fraction

cumulative antibiotic 2.154 patients with septic
initiation
shock
fraction of total patients

0.8

0.6
Median time to
effective
0.4
antimicrobial therapy
0.2 was 6 hrs

0.0 24 4
36 6
5
1

12
-2
-3
5-
0.

+
2
3

5
6
4

12
0-

1-
2-
3-
4-
5-
6-
9-
0.

time from hypotension onset (hrs)

Kumar A et al. Crit Care Med 2006;34:1589-96

 INTERVENCIÓN
PRIMERA HORA “SEPSIS SIX”

FLUIDOTERAPIA SONDAJE VESICAL

• Iniciar en caso de hipotensión arterial no
justificable por otras causas diferentes a
las infecciosas o niveles de lactato
iniciales >4 mmol/l.
• De elección cristaloides (y dentro de ellos
el SSF) a 30 ml/Kg/h •• OBJETIVO
Para control estricto de
• Canalizar dos vías periféricas de grueso HEMODINÁMICO
diuresis horaria INICIAL
calibre asegurando 500-1.000 en los TAS ≥ 90 MMHG O UNA TAM
primeros 30 minutos, de 1.500-2.000 ml
≥ 65 MMHG
en la primera hora y 500-1.000 ml/h
después.
• Puede ser necesario, si la función cardíaca
lo permite, un mayor volumen en menor
tiempo.
N ENGL J MED 376;23 NEJM.ORG JUNE 8, 2017
 INTERVENCIÓN
BUNDLES SEIS PRIMERAS HORAS
• Extracción de muestras microbiológicas en función del foco
• Antitérmicos y analgésicos IV si se precisan
• Control del foco infeccioso si es posible (p.Ej, retirada
catéteres, drenaje abscesos, etc… )
• Pruebas de imagen para determinar estrategias de control
del foco infeccioso si se precisan (p.Ej. Eco abdominal si
sospecha de colecistitis, RX tórax si sospecha de
neumonía…)
• Interconsultas a otros especialistas si se precisan (p.Ej. IC
a cirugía si colecistitis litiásica confirmada por ECO, etc…)
• Valorar necesidad de fármacos vasopresores
 INTERVENCIÓN
BUNDLES SEIS PRIMERAS HORAS

• Valorar necesidad de vía central venosa y/o arterial

• Valorar necesidad de fármacos inotrópicos
• Valorar necesidad de hemoderivados
• Repetir determinación de niveles de lactato y monitorizar
aclaramiento
• Otras medidas
• Prevención úlcera gastroduodenal aguda
• Control de glucemias
• Tratamiento con bicarbonato
• Uso de corticoides
• Prevención de la trombosis venosa profunda
 INTERVENCIÓN
CONTROL FOCO INFECCIOSO

• Evaluar la presencia de un foco de infección susceptible de

ser erradicado mediante maniobras de control del foco en
las primeras seis horas de la presentación.
• Si los dispositivos de acceso intravascular son una posible
fuente infecciosa se extraerán después de haber
garantizado otros accesos vasculares, realizando cultivo
del catéter para microbiología.
 Critical Care Medicine, 2016

3663 Pacientes Control del foco 1173 pacientes (32% )

• Mayor % bacteriemia (45,5 vs 37,9)

• Mayor % shock séptico (73,9 vs 65,5)
• Mayor % infecciones adquiridas en hospital (28,7 vs 17,8)

• Menor % cumplimiento de las recomendaciones de

reanimación
(antibióticos, hemocultivos y lactato sérico)
• Más días de tratamiento con vasopresores (4,8 vs 4,01)
• Estancia hospitalaria mas prolongada (32,5 vs 27,4 )

• Menor mortalidad en UCI (21.2 vs 25.1; p = 0.010)

• Menos mortalidad hospitalaria (OR 0.809 [0.658–0.994] p=0.044)
 INTERVENCIÓN
CONTROL GLUCEMIA

• Se debe mantener por encima del límite de la normalidad

y por debajo de 150 mgs/dL en el 60% de las
determinaciones.
• Realizar controles de glucemia digital cada 2-4 horas en
función de las glucemias del paciente y patología previa
 INTERVENCIÓN
FÁRMACOS VASOPRESORES

• En pacientes con mala respuesta a la carga inicial de fluidos

(tras 2-3 litros de cristaloides sin mejoría hemodinámica con
TAM<65 mmHg) se valorará la necesidad de iniciar
tratamiento con fármacos vasopresores
• De elección NORADRENALINA, siempre por vía venosa central.
Dosis inicial de alrededor de 0,04 μg/kg/min (8 mg de
noradrenalina en 100 mls SG5% a 5 ml/h) con aumentos de 5
ml/h cada 5 a 10 minutos en función de la respuesta.
• Dopamina como agente vasopresor alternativo a noradrenalina
sólo en casos sumamente seleccionados (p.ej. pacientes con
riesgo bajo de taquiarritmias y bradicardia absoluta o relativa)
 CONCLUSIONES
•Deterioro.

Cómo • Impresión de gravedad.

• Debilidad

describimos • Deterioro repentino

• Caída/colapso.

la sepsis •Síntomas y signos físicos.

• Dificultad respiratoria.
• Dolor.
• Signos vitales : Fiebre, TA (solo los profesionales)
•Dificultades para la comunicación con el paciente.
• Somnolencia.
• Incapacidad para mantener una conversación.
• Ausencia de respuesta

Katarina Bohm RN, PhD (Lecturer), Lisa Kurland MD, PhD (Associate Professor, Senior
Lecturer), Sofia Bartholdson (Medical Student), MaaretCastrèn MD (Professor),
Descriptions and presentations of sepsis – A qualitative content analysis of
emergency calls, International Emergency Nursing (2015),
 CONCLUSIONES
PUNTOS CLAVE:
• La enfermera es fundamental en la detección del paciente
séptico con criterios de gravedad y consecuente activación del
código sepsis.
• La extracción de hemocultivos en la valoración inicial del
paciente incluido en un código sepsis se realizará SIEMPRE.
• La antibioterapia empírica parenteral precoz es un objetivo
terapéutico prioritario en el paciente con sepsis grave/shock
séptico.
• La obtención de muestras microbiológicas nunca supondrá una
demora en la administración de la primera dosis de
antibioterapia.
• La noradrenalina es la droga de elección en el tratamiento del
shock séptico, y se administrara siempre por vía central.
 CONCLUSIONES
Las enfermeras tienen un rol crucial en la protección de los pacientes de las
infecciones que pueden causar septicemia y en su identificación temprana:
• Prevenir las infecciones. Cumplir las exigencias para el control de infecciones
(como el lavado de manos) y asegurarse de que los pacientes reciban las vacunas
recomendadas.
• Educar a los pacientes y sus familias. Enfatizar la necesidad de prevenir las
infecciones, controlar las afecciones crónicas y, si la infección no mejora, buscar
atención rápidamente. No esperar.
https://scholar.google.es/scholar?hl=es&as_sdt=0,5&as_vis=1
&q=nurs+AND+SIRS+AND+sepsis+AND+detection
• Pensar en sepsis. Conocer los signos y síntomas de la septicemia para identificar y
tratar pronto a los pacientes.
• Actuar rápido. Si se sospecha septicemia, ordenar pruebas para ayudar a
determinar si hay una infección, su localización y causa. Comenzar el tratamiento
con antibióticos y otros cuidados inmediatamente.
• Reevaluar el manejo del paciente. Vigilar la evolución del paciente
frecuentemente. Reevaluar el tratamiento con antibióticos entre las 24 y 48 horas o
antes para cambiarlo si fuera necesario.
CONCLUSIONES
CONCLUSIONES
UNIDAD TEMÁTICA 2.- PROBLEMAS GENERALES
DE LA ENFERMEDAD. ALTERACIONES DE LA
HOMEOSTASIS
TEMA 12 y 13
Shock (I-II).
Tipos de shock, características comunes
y diferenciales. Evaluación clínica.
Planes de cuidados al paciente en
shock.

Profª. Elena Chover Sierra