MODELOS DE INTERVENCIÓN EN

LOS PROCESOS DE APRENDIZAJE

EN EL TRASTORNO DEL ESPECTRO
AUTISTA
M.Sc. Alba Sosa
PRESENTACIÓN
¿QUÉ CONOCEMOS
POR TEA?
1. Conceptualización
Los trastornos del espectro autista (TEA) comprenden un grupo
heterogéneo de trastornos, tanto en su etiología como en su
presentación clínica, que se inician en la infancia y duran toda la
vida, teniendo en común la afectación en la reciprocidad social,
comunicación verbal y no verbal y la presencia de patrones
repetitivos y restrictivos de la conducta.
Quién fue el padre del autismo? Si nos atenemos a los datos
históricos, la respuesta es Leo Kanner (1896-1981), psiquiatra
judío de origen austríaco que utilizó por primera vez el término
autismo.
El término autismo, aunque con significado distinto al de Kanner,
ya había sido utilizado en 1908 por el psiquiatra suizo Paul
Eugen Bleuler (1857-1939). La palabra deriva del griego clásico:
autos («uno mismo») e ismos («modo de estar»). Bleuler lo
consideraba un síntoma de la esquizofrenia que hacía referencia a
la pérdida de contacto con el mundo real y que se expresaba
como la sensación de estar encerrado en uno mismo y aislado
socialmente.
Para Kanner, en cambio, el
significado iba más lejos, pues
no se trataba de un síntoma,
sino de una enfermedad distinta
de la esquizofrenia.
En el año 1943 publicó el
artículo por el cual se le
atribuye la paternidad del
autismo: «Trastornos autistas
del contacto afectivo».
En 1943, después de diez años de trabajo con más de
doscientos niños de características similares a las de
Gottfried, Asperger presentó su tesis doctoral. Al año
siguiente la publicó bajo el título «Psicopatía autista en la
edad infantil».
El método de trabajo de Asperger, muy alejado del de Kanner,
desbordaba la praxis médica convencional. Solía jugar y hablar
con los niños y, sobre todo, observaba sus reacciones. Para este
pediatra e investigador, el autismo no era ni una enfermedad ni
un síndrome y, mucho menos, una categoría. Lo consideraba
una condición frecuente, de diagnóstico fácil y evidente a la
edad de dos años.
La prevalencia de TEA oscila entre 1/54 en chicos
y 1/252 en chicas, con una prevalencia total de
11,3/1.000 a los 8 años. La detección precoz de
TEA es fundamental, ya que está íntimamente
ligada a la evolución clínica. Es el rol
fundamental de los profesionales de la Atención
Primaria, el detectar signos precoces de TEA,
mediante el seguimiento del desarrollo del niño,
el conocimiento de los signos de alerta
específicos de TEA.
No existe ninguna prueba biológica que
diagnostique TEA y el diagnóstico es
eminentemente clínico. La detección
precoz de TEA y la instauración de un
programa de tratamiento temprano en
todos los entornos en los que vive el niño
mejora el pronóstico de los síntomas
autistas, habilidades cognitivas y
adaptación funcional a su entorno.
El término TGD (trastornos generalizados del desarrollo)
utilizado desde el DSM III (APA 80) hasta el DSM IV-TR y
CIE-10, se ha utilizado para incluir los trastornos dentro del
espectro autista. El DSM IV-TR incluía, además del trastorno
autista (TA), el trastorno de Asperger (TAs), el trastorno
desintegrativo infantil (TDI) y los trastornos generalizados del
desarrollo no especificados (TGD.NOS). Estos trastornos
representan categorías clínicas con síntomas clínicos
cualitativamente semejantes pero que difieren en la intensidad o
bien en el número de síntomas autistas.
El DSM IV y CIE-10 (DSMIV; APA, 1994), además del
trastorno autista, trastorno de Asperger, el trastorno
desintegrativo de la infancia y el trastorno generalizado del
desarrollo no especificado incluía el síndrome de Rett y el
trastorno hiperactivo con retraso mental con movimientos
estereotipados (exclusivamente presente en el CIE-10). Estas
dos últimas categorías diagnósticas está previsto que no estén
incluidas en el DSM 5, clasificación programada para el 2013-
2014.
EN LA ACTUALIDAD
A. Deficiencias persistentes en la comunicación social y en la
interacción social en diversos contextos, manifestado por lo
siguiente, actualmente o por los antecedentes (los ejemplos son
ilustrativos pero no exhaustivos):
1. Las deficiencias en la reciprocidad socioemocional, varían,
por ejemplo, desde un acercamiento social anormal y fracaso de
la conversación normal en ambos sentidos pasando por la
disminución en intereses, emociones o afectos compartidos
hasta el fracaso en iniciar o responder a interacciones sociales.
2. Las deficiencias en las conductas comunicativas no verbales
utilizadas en la interacción social, varían, por ejemplo, desde una
comunicación verbal y no verbal poco integrada pasando por
anomalías del contacto visual y del lenguaje corporal o
deficiencias de la comprensión y el uso de gestos, hasta una falta
total de expresión facial y de comunicación no verbal.
3. Las deficiencias en el desarrollo, mantenimiento y
comprensión de las relaciones, varían, por ejemplo, desde
dificultades para ajustar el comportamiento en diversos contextos
sociales pasando por dificultades para compartir juegos
imaginativos o para hacer amigos, hasta la ausencia de interés por
otras personas.
B. Patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento,
intereses o actividades, que se manifiestan en dos o más de los
siguientes puntos, actualmente o por los antecedentes (los
ejemplos son ilustrativos pero no exhaustivos):
Trastorno del espectro del autismo
1. Movimientos, utilización de objetos o habla estereotipados o
repetitivos (p. ej., estereotipias motoras simples, alineación de
los juguetes o cambio de lugar de los objetos, ecolalia, frases
idiosincrásicas).
2. Insistencia en la monotonía, excesiva inflexibilidad de rutinas
o patrones ritualizados de comportamiento verbal o no verbal (p.
ej., gran angustia frente a cambios pequeños, dificultades con
las transiciones, patrones de pensamiento rígidos, rituales de
saludo, necesidad de tomar el mismo camino o de comer los
mismos alimentos cada día).
3. Intereses muy restringidos y fijos que son anormales en
cuanto a su intensidad o foco de interés (p. ej., fuerte apego o
preocupación por objetos inusuales, intereses excesivamente
circunscritos o perseverantes).
4. Hiper- o hiporeactividad a los estimulos sensoriales o interés
inhabitual por aspectos sensoriales del entorno (p. ej.,
indiferencia aparente al dolor/temperatura, respuesta adversa a
sonidos o texturas específicos, olfateo o palpación excesiva de
objetos, fascinación visual por las luces o el movimiento).
C. Los síntomas han de estar presentes en las primeras fases del
período de desarrollo (pero pueden no manifestarse totalmente
hasta que la demanda social supera las capacidades limitadas, o
pueden estar enmascarados por estrategias aprendidas en fases
posteriores de la vida).
D. Los síntomas causan un deterioro clínicamente significativo en
lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento
habitual.
E. Estas alteraciones no se explican mejor por la discapacidad
intelectual (trastorno del desarrollo intelectual) o por el retraso
global del desarrollo. La discapacidad intelectual y el trastorno del
espectro del autismo con frecuencia coinciden; para hacer
diagnósticos de comorbilidades de un trastorno del espectro del
autismo y discapacidad intelectual, la comunicación social ha de
estar por debajo de lo previsto para el nivel general de desarrollo.
 LAS FUNCIONES
EJECUTIVAS
EN EL TRASTORNO
DEL ESPECTRO
AUTISTA
¿Qué son las funciones ejecutivas?
Las funciones ejecutivas son un constructo, un ‘paraguas’
bajo el que se cobijan muchas y distintas funciones, como
las habilidades de planificación, memoria de trabajo,
inhibición y control de impulsos, cambio de foco
atencional, flexibilidad, generatividad, iniciación y
autorregulación de la acción, entre otras.
Aunque el constructo de funciones ejecutivas no esté
universalmente consensuado, lo que sí está claro es que una
disfunción ejecutiva dificulta a la persona llevar una vida
independiente y tener un comportamiento consistente, pues
afecta a funciones de orden superior como la toma de
decisiones, las habilidades mentalistas, la resolución de
problemas, la regulación emocional, la generalización de los
aprendizajes, la adaptación a situaciones imprevistas y
novedosas, etc., que son indispensables para funcionar de
manera socialmente adaptada.
Planificación
La planificación es una operación compleja y dinámica en la
que una secuencia de acciones planificadas se debe monitorizar,
reevaluar y actualizar constantemente.
Las personas con autismo (niños, adolescentes y adultos)
presentan déficit de planificación comparados con personas de
desarrollo normal y con personas con otros trastornos que no se
asocian a discapacidad intelectual.
Cuando se comparan adultos con autismo y dificultades de
aprendizaje y sujetos con dificultades de aprendizaje pero fuera
del espectro, aparecen diferencias: las personas con autismo
rinden peor en habilidades de planificación y memoria de
trabajo.
No obstante, conviene tener cautela a la hora de interpretar los
resultados, porque en autismo, dados los niveles de inteligencia
tan heterogéneos, no está suficientemente claro si los déficit de
planificación identificados reflejan un efecto del autismo en
todos los individuos o de la discapacidad intelectual de algunos
de ellos.
Flexibilidad cognitiva
También denominada ‘cambio de criterio’, es otra de las
funciones ejecutivas evaluadas. Estos términos hacen referencia
a la habilidad para cambiar a un pensamiento o acción diferente
en función de los cambios que ocurren en las situaciones o
contextos. Las estereotipias, la rigidez e inflexibilidad cognitiva
y conductual, la insistencia en la invarianza ambiental, los
rituales y rutinas, las ecolalias tan propios de la sintomatología
de los TEA son los indicadores conductuales más íntimamente
relacionados con las funciones ejecutivas.
Inhibición de respuesta
La inhibición de acciones no deseadas que se están ejecutando o
la inhibición de comportamientos prepotentes son uno de los
procesos mentales imprescindibles para la regulación y el
control del comportamiento, su flexibilidad y adaptación. La
alteración de dichos procesos de inhibición puede convertirse en
el sustrato psicológico del comportamiento repetitivo y
estereotipado, y el deseo de invarianza de las personas con TEA.
El nivel de gravedad de los procesos de inhibición conductual
predecirá que la perseveración pueda diferenciarse entre:
– Perseveración de respuesta simple, repitiendo la secuencia de
conducta, con repetición de conductas de bajo nivel (por ejemplo,
movimientos estereotipados, manipulación estereotipada de objetos,
etc.).
– Perseveración de comportamientos de alto nivel, con secuencias
de acción variables en torno a un tema que nunca cambia (por
ejemplo, intereses limitados, adhesión rígida a rutinas y rituales,
lenguaje repetitivo, etc.)
Habilidades mentalistas
Una de las funciones superiores del ser humano más fascinantes es la de ser
capaces de atribuir estados mentales y emocionales a los demás, poder anticipar
sus comportamientos, sus intenciones, intuir o saber aquello que los motiva; en
definitiva, leer sus mentes. Esta habilidad mentalista es imprescindible para
sobrevivir en el mundo social, para relacionarnos, tener amigos, convivir con la
familia, coordinarnos con otras personas, cooperar con otros, engañarlos,
enfrentarnos a ellos, competir, disfrutar de una relación, etc. Y para ello hemos
de ser capaces de desarrollar un proceso ejecutivo: poseer un plan propio,
conocer o intuir los planes que tienen los otros en su mente formándonos una
representación mental de ello, y considerar las consecuencias de ambos planes,
los propios y los ajenos.
De ello dependerá el éxito de la resolución en el desempeño de la
interacción social. Es por ello que, dentro de los TEA de alto
funcionamiento cognitivo, podemos encontrar a personas muy
inteligentes en alguna área concreta (matemáticas, música, física,
etc.) y, sin embargo, muy torpes en el área de las relaciones sociales.
Las habilidades mentalistas requieren de procesos cognitivos
relacionados con las funciones ejecutivas, de manera que no pueden
atribuirse únicamente a la inferencia de los estados mentales y
emocionales de los demás.
Sentido de la actividad
Una de las características más relevantes de las personas es que somos
seres propositivos, encarados al futuro, ya sea a corto, medio o largo
plazo(planificamos permanentemente: lo que haremos por la tarde o lo
que queremos ser de mayores), y, además, somos seres intencionales.
Nada de lo que hacemos deja de tener un sentido, por muy sencillo y
simple que sea. Y para guiar dicho comportamiento prospectivo
necesitamos representarnos las imágenes mentales del futuro, visualizar
mentalmente aquello que nos proponemos, anticipandoy previendo cómo
se sucederán los acontecimientos.
Fijamos metas y objetivos y después actuamos conforme a lo que
nos proponemos. Para ello, se precisa de capacidades de
organización y planificación que serán realmente complejas según la
finalidad de la acción; por ejemplo: hacer la compra, preparar un
viaje, obtener un título universitario, etc., requieren de diferentes
niveles organizativos,previsibilidad o anticipación.
SIGNOS DE ALERTA