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    Diabetes Gestacional

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    Este documento describe el manejo de la diabetes durante el embarazo. La diabetes gestacional ocurre en alrededor del 12% de los embarazos y requiere control glucémico estricto para prevenir complicaciones en la madre y el feto. Se recomienda un régimen dietético fraccionado y monitoreo frecuente de los niveles de glucosa, con insulina si es necesario, para mantener la normoglucemia. El control adecuado de la diabetes durante el embarazo reduce el riesgo de problemas de salud para la madre y el rec

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    Este documento describe el manejo de la diabetes durante el embarazo. La diabetes gestacional ocurre en alrededor del 12% de los embarazos y requiere control glucémico estricto para prevenir complicaciones en la madre y el feto. Se recomienda un régimen dietético fraccionado y monitoreo frecuente de los niveles de glucosa, con insulina si es necesario, para mantener la normoglucemia. El control adecuado de la diabetes durante el embarazo reduce el riesgo de problemas de salud para la madre y el rec

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    • MANEJO DE LA DIABETES

    DURANTE EL EMBARAZO
    Diabetes Mellitus y embarazo.

    • La diabetes mellitus tipo 2 ocupa el 6o lugar con una


    frecuencia del 6 - 10% de la población.
    • El 40% de las mujeres mayores de 30 años son
    obesas.
    • Obesas mayor riesgo de DM tipo 2

    • La frecuencia de la DMG es de 1.6 a 3 % (subestimada)

    • Se considera una frecuencia real del 12%.


    Clasificación de White.

    Clase A. CTOG diagnóstica. Tratamiento con dieta; en


    ocasiones requiere de insulina.
    Clase B. Inicio en la edad adulta (> 20 años) y de corta
    duración (< 10 años).
    Clase C. Inicio en edades tempranas (1-19 años) o
    relativamente larga duración (10-19 años).
    Clase D. Inicio en edades tempranas (< 10 años), muy
    larga duración (> 20 años) o evidencia de
    retinopatía de fondo.
    Clase E. Enfermedad vascular periférica.
    Clase F. Enfermedad renal (Nefropatía con proteinuria
    > 500 mg/día).
    Clase R. Retinopatía proliferativa o hemorragia vítrea.
    Clase RF. Enfermedad renal y retinopatía proliferativa.
    Clase G. Múltiples fallas en el embarazo.
    Clase H. Evidencia clínica de cardiopatía ateroesclerosa.
    Clase T. Transplante renal previo al embarazo.

    Hare JW. Diabetes Care 1980;3:394.


    Madre Placenta Feto Recién nacido

    H ?
    Polihidramnios Parto pretérmino
    Complejo insulina/ I
    anticuerpos
    P Macrosomia Asfixia neonatal, trauma
    E Cardiomiopatía obstruc
    Glucosa Organomegalia
    R tiva
    Aminoácidos I
    Madurez
    N pulmonar
    SDR, taquipnea transi
    toria.
    S
    Factores similares a U Lipogénesis Movilización de
    la insulina
    L lípidos

    Ramificaciones vellosas
    I
    Captación de
    N Oxígeno
    Espacio intervelloso E
    M Producción hepática
    Flujo sanguíneo HIPOXIA de glucosa
    I
    HbA1c A Eritropoyetina Hipoglucemia
    Oxígeno Eritrocitosis
    Viscosidad sanguínea
    Eritropoyesis Bilirrubinemia
    Trombosis de la vena
    renal.
    Metabolismo en la primera mitad del
    embarazo

    HORMONAS EFECTO RESULTADO


    A
    P4 GLUCOGENOLISIS N
    A
    HCG PRODUCCION B
    CONSUMO DE GLUCOSA O
    HIPERPLASIA L
    CELULAS BETA I
    MENOR GLUCEMIA EN C
    AUMENTA AYUNO O
    INSULINA
    Metabolismo en la segunda mitad del embarazo

    HORMONAS EFECTO RESULTADO

    Aumento de: anabolismo


    resistencia a la postprandial
    Insulina y
    Aumento de: glucogenolisis catabolismo
    Somatomamotropina en ayuno
    Prl menor tolerancia
    Cortisol a la glucosa para asegurar
    paso continuo
    Diabetogénico de glucosa al feto
    TALLA EN CM PESO IDEAL SIN EMB. EDAD GESTACIONAL + PESO CON EMBARAZO
    EN SEMANAS
    139 42.4
    140 43.1 20 5.2
    141 43.8
    21 5.4
    142 44.5
    143 45.2 22 5.7
    143 45.9 23 5.9
    144 46.6 24 6.2
    145 47.3 25 6.4
    146 48.8
    26 6.7
    147 48.0
    148 48.7 27 6.9
    149 49.4 28 7.2
    150 50.1 29 7.4
    151 51.6 30 7.7
    152 52.3
    31 7.9
    153 53.0
    154 53.7 32 8.2
    155 54.4 33 8.4
    156 55.1 34 8.7
    157 55.8 35 8.9
    158 56.6
    36 9.2
    159 57.2
    37 9.4
    160 57.9
    161 58.6 38 9.7
    39 9.9
    Estrategia Terapéutica
    • Debe tener valoración Pregestacional
    idealmente
    • Si tiene diabetes establecida: Clasificación
    de White
    • Diabetes Gestacional: Clasificación de
    Freinkel
    • Control como externa en Medicina Materno
    Fetal
    • Cita de acuerdo a su manejo para diabetes
    DIABETES GESTACIONAL

    • DEFINICIÓN: SE CARACTERIZA POR LA


    INTOLERANCIA A LOS CARBOHIDRATOS
    QUE INICIA EN LA GESTACION O ES
    RECONOCIDA POR PRIMERA VEZ EN LA
    MISMA.

    • ACOG PRACTICE BULLETIN NO 30. VOL 8, NO.3 SEP 2001


    DIABETES GESTACIONAL

    CRITERIOS ACTUALES (GLUCEMIA EN PLASMA O SUERO POR

    MEDIO DE GLUCOSA OXIDASA O TECNICA SIMILAR)

    TAMIZ > 130 mg/dL = positividad

    TAMIZ > 180 mg/dL = diagnóstico de DMG *

    CTOG de 3 h: 95, 180, 155 Y 140 mg/dL

    2 o más valores alterados = Dx de DMG

    CRITERIOS DE LA ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD

    75g. DE GLUCOSA ORAL GLUCEMIA A LAS 2hs. > 200 mg/dL

    * Carpenter y Coustan 1983


    Diabetes Gestacional

    PRESCRIPCION DIETETICA:

    • Aporte de calorías y nutrientes necesarios.

    • Mantenimiento de la normoglucemia.

    • Prevenir la cetosis.

    • Ganancia de peso adecuada.


    Diabetes Gestacional
    PRESCRIPCION DIETETICA:

    • Mujeres con peso normal: 30 Kcal/Kg peso ideal/24 h.

    • 20% a 50% de sobrepeso: 25 Kcal/kg peso ideal/24 h.

    • >50 % de sobrepeso: 12-15 Kcal/Kg peso actual/24 h.

    • Déficit > de 10%: 40 Kcal/Kg peso ideal/24 h.

    Composición de la dieta : 40 a 45 % carbohidratos.


    20 a 25 % proteínas.
    30 a 40 % grasas.

    Jovanovic-Peterson L. J Am Coll Nutr 1990;9:320.


    REALIZAR AL DIAGNOSTICAR
    • PESAR Y MEDIR A LA PACIENTE.
    • CALCULAR LA DIETA EN BASE PESO IDEAL MAS GESTACION.
    • SOLICITAR HEMOGLOBINA GLUCOSILADA ( DM
    PREGESTACIONAL)

    • CALCULAR PESO IDEAL MAS GESTACION


    • - 25% SP 30 KCAL/PI
    • +25% SP 25 KCAL/PI
    • +50% SP 12-15 KCAL/PESO ACTUAL

    • DIETA FRACCIONA EN CUARTOS: 1 CUARTO EN DESAYUNO Y


    OTRO EN CENA Y DOS CUARTOS EN LA COMIDA. LA COLACION
    ES FIJA.

    • DEFICIT +10%: 40 KCAL/PI/ 24 HRS (DESNUTRIDAS)


    MANEJO DE LA PACIENTE
    HOSPITALIZADA
    • DIETA FRACCIONADA EN CUARTOS CON 40-50 % DE
    CARBOHIDRATOS Y CON COLACION A LAS 22 HRS
    (queso 30 grs. o manzana y leche descremada)

    • GLUCEMIA A LAS 6 AM Y 18 HRS.


    • HEMOGLUCOTEST CON HORARIO
    • LABSTIX EN ORINA PARA GLUCOSURIA Y
    CETONURIA.
    • VALORAR HGT (HEMOGLUCOTEST) 2 HRS
    POSPRANDIAL.
    • APLICACIÓN DE LA INSULINA CON HORARIO Y
    ESQUEMA DE INSULINA RAPIDA SI ES NECESARIO.
    MANEJO HOSPITALARIO
    • SOLUCIONES INTRAVENOSAS (INDIVIDUALIZADO) para
    el manejo de las hipoglucemias
    • APLICACIÓN DE LA INSULINA Y LA INGESTA DE
    ALIMENTOS DE 20 A 30 MIN. MAXIMO POSTERIOR A
    ELLO PARA EVITAR LAS HIPOGLUCEMIAS.
    • ESQUEMA DE INSULINA RAPIDA DE ACUERDO A LOS
    VALORES ESTABLECIDOS

    • EXAMENES DE LABORATORIO COMPLETOS Y EGO,


    CULTIVO DE SECRECION VAGINAL, US PARA
    FETOMETRIA, VALORAR LIQUIDO Y PLACENTA, SI ES
    MAYOR 32 SEM: PSS AL CONTROL DE LAS
    GLUCEMIAS.
    DIABETES MELLITUS Y EMBARAZO

    CONTROL GLUCEMICO

    TIEMPO GLUCEMIA mg/dL*

    AYUNO < 95
    POST-PRANDIAL 1 hr. 100-140
    POST-PRANDIAL 2 hrs. 80-120
    NOCTURNA 80-100
    TRABAJO DE PARTO 60-100
    HbA1 1-2% NORMAL

    * Capilar o Plasma Venoso


    INSULINA
    • Peso Ideal sin embarazo
    • Calcular la dosis con rangos de seguridad
    • PISE X 0.25 = Unidad insulina/24 hrs.
    • PISE X 0.50 = Unidad insulina/24 hrs.
    • Dosis de Insulina Total
    • 2/3 mañana 1/3 tarde
    • Y de esta 2/3 NPH 1/3 de Insulina Rápida
    Diabetes gestacional

    Cálculo de la dosis inicial de insulina en pacientes con


    DM tipo 2 o con DMG :

    Talla (cm) Peso ideal promedio UI / Kg / día


    con embarazo (Kg) 0.25 0.5 1.0

    < 140 42.8 10 22 42

    141 - 150 46.5 12 24 46

    151 - 160 53.0 14 26 52

    161 - 170 60.0 16 30 60


    DEPARTAMENTO DE MEDICINA MATERNO
    FETAL

    • MEZCLA DE INSULINAS:
    • NPH se puede mezclar con INSULINA RAPIDA para
    intensificar el efecto inicial, la mezcla debe hacerse
    en la jeringa e inyectarse Inmediatamente. Cuando se
    mezclan insulinas de acción prolongada, con
    insulinas solubles de acción rápida, se debe cargar
    la jeringa primero con la insulina de acción
    rápida.
    • INYECCION DE INSULINA
    • La insulina se aplica mediante inyección subcutánea,
    puede aplicarse en:
    • Abdomen ++++ se absorbe mas rápido
    • Brazos +++
    • Piernas ++
    • Glúteos +
    • Donde + significa que se absorbe lentamente y ++++
    en donde se absorbe más rápido.
    DURANTE LA RESOLUCION DEL EMBARAZO

    Glucemia Insulina R Liq.parenterales


    Mg/dl 125 ml/h
    • Día previo todo normal U/h

    • Día de la cesárea o parto


    suspender la insulina, <100 0 Gluc 5%

    ayuno.
    • Durante el TDP o 100-140 1.0 Gluc 5%

    Cesárea HGT Horario


    141-180 1.5 Salina N
    • 25 U en 250 ml de sol.
    Salina 0.9%
    181-220 2.0 Salina N
    • 10 ml = 1 Unidad
    > 220 2.5 Salina N
    EL MANEJO ES MULTIDISCIPLINARIO
    • DIETA INDICADA 20-30 MINUTOS DESPUES DE LA
    APLICACIÓN DE INSULINA
    • VIGILANCIA DE LAS GLUCEMIAS.
    • CAPACITACION DE LA APLICACIÓN CORRECTA DE
    LA INSULINA Y EL HORARIO.
    • VIGILANCIA DEL CRECIMIENTO FETAL POR EL
    RIESGO DE MACROSOMIA Y POLIHIDRAMIOS.
    • PSS ( prueba sin estrés )DESDE LA SEM 32, SEMANAL
    SIN INSULINA, Y CON INSULINA CADA 72 HRS
    • INFORMACION DE LOS EFECTOS DE LA INSULINA
    PARA DISMINUIR EL TEMOR.
    • APOYO POR EL SERVICIO DE PSICOLOGIA.
    CASO CLINICO

    • Talla: 1.49 CMS 28 sdg Peso actual:75 kgrs


    • PISE: 49.4 KG PICE: 56.6 KG
    • SP 32%
    • 56.6 ES IGUAL 100%
    • 75 KGRS X 7500 ENTRE 56.6= 132%
    • 49.4 X 0.25 = 13 U INSULINA 49.4 X = 24 U 49.4 X 1.0 =48 U

    • Dieta: 56.6 X 25 Kcal./día = 1415 o sea 1500 cal mínimo


    • Dosis 16 U mañana y 8 U Noche ( 24 U )
    • 12 NPH + 4 R 6 NPH +2 R o solo 8 NPH
    BIBLIOGRAFIA
    • ACOG, Practice bulletin No. 30 Sept. 2001
    • ACOG, practice bulletin No. 22, Nov. 2000
    • Clinical Obstetrics and Gynecology, Vol. 43 No.4, 2000
    • Clinics of North America Diabetes in pregnancy Vol. 23
    No.1 March ,1996
    • Diabetes Care , Vol. 25, Supplement 1 Jan. 2002.
    • American Diabetes Association, Supplement 1
    Recommendations 2002
    • Normas y procedimientos de ginecologia y obstetricia ,
    INPER 2003.

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