Isoinmunizacion Maternofetal

ISOINMUNIZACION
MATERNO-FETAL
DRA. ROSARIO LEON GAYOSSO

CURSO ENARM 2014
DEFINICION
EL TERMINO ISOINMUNIZACION MATERNO-FETAL, SE DEFINE

COMO LA PRODUCCION DE UN GRUPO ESPECIFICO DE
ANTICUERPOS EN LA MUJER, COMO RESULTADO DE LA
TRANSFUSION FETOMATERNA DE ELEMENTOS SANGUINEOS, CON
CARACTERISTICAS ANTIGENICAS DIFERENTES. LOS
ANTICUERPOS AL Rh SE PRODUCEN EN PACIENTES Rh
NEGATIVAS COMO CONSECUENCIA A LA EXPOSICION, YA SEA DE
UN EMBARAZO CON UN FETO Rh POSITIVO O POR LA
ADMINISTRACION DE SANGRE Rh POSITIVA
 ENFERMEDAD HEMOLITICA DEL RECIEN NACIDO
 ENTROBLASTOSIS FETAL
 ISOINMUNIZACION AL FACTOR Rh
 ISOINMUNIZACION MATERNO - FETAL
 INCOMPATIBILIDAD A Rh
INCIDENCIA
 MAS DEL 95% DE LOS CASOS DE ENFERMEDAD

HEMOLITICA Rh DEL RN SE DEBEN AL ANTIGENO D
 10 - 15% DE LAS MADRES Rh NEGATIVAS LLEGAN A
SENSIBILIZARSE
 1% DE LA POBLACION INDO-AMERICANA Y ASIATICA
 13% DE AMERICANOS BLANCOS
 34% POBLACION VASCA
INCIDENCIA
 1.5 % DE LA POBLACION GENERAL
 SENSIBILIZACION PRIMARIA EN < 1 %
 SENSIBILIZACION POSTPARTO 3 - 14 %
 RIESGO SENSIBILIZACION EN SEGUNDO
EMBARAZO 15 - 16 %
 FACTORES ASOCIADOS A LA SENSIBILIZACION
 PARTOS TRAUMATICOS
 MANIOBRAS DE EXPRESION UTERINA
 EXTRACCION MANUAL DE PLACENTA
 AMNIOCENTESIS
 TRAUMATISMOS MATERNOS ABDOMINALES
FACTORES DE
SENSIBILIZACION
 TASAS VARIABLES DE INCIDENCIA DE LOS ANTIGENOS

ERITROCITICOS AGRESORES
 ANTIGENICIDAD VARIABLE
 CRUCE TRANSPLACENTARIO INSUFICIENTE DE ANTIGENOS
 VARIABLIDAD DE LA RESPUESTA MATERNA
 AUSENCIA DE TRANSFERENCIA DE ANTICUERPOS A
TRAVES DE LA PLACENTA DE LA MADRE AL FETO
 EMBARAZO NORMAL:
 TRANSFUSIÓN 5% 1ER TRIMESTRE
 FINAL 3ER TRIMESTRE 47%
 NÚMERO DE HEMATÍES TAN PEQUEÑO:
RESPUESTA PRIMARIA <1%
 PARTO:
 RH+ PATERNO A RH- MATERNA
 10 A 15% SENSIBILIZACIÓN
 HERENCIA DE AG:
 TEORÍA GENÉTICA FISHER RACE:
6 GENES RH 3 EN CADA CROMOSOMA
 DOMINANTES C,D,E RECESIVOS c,d,e,
 D: RH POSITIVO, DD RH-
 REACCIÓN DÉBIL: GEN PRODUCE SOLO

UNA PARTE DEL AG D (DU). AUSENTE EN
RH-
 OTROS AG: K (KELLY), FYA (DUFFY) Y JKA (KIDD)
 ISOINMUNIZACIÓN POR TRANSFUSIÓN PREVIA
 LEA Y LEB (LEWIS): NO SE SINTETIZAN EN

MEMBRANA ERITROCITARIA, SE ABSORBEN EN
ELLA.
NO PRODUCEN ERITROBLASTOSIS FETAL

RIESGO DE
ISOINMUNIZACION
EMBARAZO NORMAL O TERMINO 1.5 - 2 %

PRIMER EMBARAZO ( HIJO Rh + ABO COMPATIBLE ) 7-8%
SEGUNDO EMBARAZO ( HIJO Rh + ABO COMPATIBLE ) 15 - 16 %
PRIMER EMBARAZO ( HIJO Rh + ABO INCOMPATIBLE ) 1.5 - 3 %
ABORTO ESPONTANEO + L U I 3-4%
ABORTO TERAPEUTICO 5.5 %
EMBARAZO MOLAR ?
ETIOLOGIA
Hematíes Rh+ fetales -Transfusión previa Rh+
-Paso durante el embarazo
Sangre materna Rh- -Parto
Ac: IgG
Enf. Hemolítica RN
-Insuficiencia cardiaca fetal

Anemia por hemólisis -Edema generalizado
-Muerte intrauterina
 0.25ml hematíes fetales!!!
 Madre O y Padre A, B o AB:
 Ac maternos AntiA y AntiB destruyen
hematíes fetales antes de desencadenar
respuesta inmune:
 Respuesta inicial: IgM
 No atraviesan barrera por el peso
 Desarrollo moléculas IgG
 Respuesta: varias semanas
Hasta 50% de los casos

Aún después de 2 sem
De transfusión
FISIOPATOLOGIA DE LA ISOINMUNIZACION
HEMOLISIS
ANEMIA
ERITROPOYESIS EXTRAMEDULAR
HIGADO M.OSEA BAZO
- HEPATOMEGALIA ERITROBLASTOSIS
- HIPERTENSION PORTA ESPLENOMEGALIA
- HIPERTENSION DE
VASOS UMBILICALES ASCITIS HIPOALBUMINEMIA NUTRIENTES AL FETO
EDEMA
MUERTE IN UTERO RCIU
PLACENTA
ANEMIA
ANSARCA HIDROPS
MUERTE NEONATAL --------------------------------------------------- HEMOLISIS
HIDROPICO
HIPERBILIRRUBINEMIA
KERNICTERUS
MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS
EN LA ISOINMUNIZACION
MATERNO - FETAL
 ESTIMULO ANTIGENICO ( FETO ) VS. MADRE

INMUNOCOMPETENTE
 PROTECCION INMUNOLOGICA FETAL MEDIADA
POR ANTICUERPOS MATERNOS
 PLACENTA CON FUNCION INMUNOSUPRESORA
 RESPUESTA INMUNE PRIMARIA
 RESPUESTA INMUNE SECUNDARIA
CONDICIONES INDISPENSABLES
PARA LA PRESENTACION DE
INMUNIZACION Rh
 EL FETO DEBE TENER ERITROCITOS Rh POSITIVOS

Y LA MADRE ENTROCITOS Rh NEGATIVOS
 UN SUFICIENTE NUMERO DE ERITROCITOS Rh
POSITIVOS DEBEN TENER ACCESO A LA
CIRCULACION MATERNA
 LA MADRE DEBE TENER CAPACIDAD
INMUNOLOGICA PARA PRODUCIR ANTICUERPOS
DIRIGIDOS CONTRA CONTRA EL ANTIGENO D
METODOS DE DETECCION
ANTENATAL
I.- DETECCION DE ANTICUERPOS

 a ) METODOS SALINOS
 b ) METODOS COLOIDALES
 c ) TITULO ANTIGLOBULINA INDIRECTA
 d) METODOS ENZIMATICOS
II.- AMNIOCENTESIS
III.- ESPECTROFOTOMETRIA DE L. A.
IV.- ECOSONOGRAFIA
DIAGNOSTICO ANTENATAL
I.- PACIENTE Rh NEGATIVO NO
ISOINMUNIZADO
EMBARAZADA Rh NEG.
DETECCION Rh PADRE
POSITIVO
NO SE REALIZAN ANTICUERPOS A LAS

ESTUDIOS Y SE 20, 26, 32 Y 38 SDG
CONSIDERA EMBARAZO
NORMAL
ANTICUERPOS + NEGATIVOS
PROTOCOLO DE RESOLUCION NORMAL DEL

ESTUDIO EMBARAZO
DE PACIENTES
ISOINMUNIZADA
GRUPO Y RH FETAL
POSITIVO NEGATIVO
APLICAR IG NO APLICAR IG
DIAGNOSTICO ANTENATAL
II.- PACIENTE Rh NEGATIVO
ISOINMUNIZADO
ANTICUERPOS IRREGULARES +
TITULACION < TITULACION >

1:8 1:16
DETERMINACIONES SIN ANTECEDENTE

DE ACS C/ 4 SEM. DE ENF.
HEMOLITICA
GRAVE O HIDROPS
TITULACIONES TITULACIONES
CONSTANTES ASCENDENTES
AMNIOCENTESIS
ZONA I ZONA III TERCIO

ZONA II MEDIO Y SUP
( TERCIO INF. ) ZONA III
ANTECEDENTES DE
RESOLUCION ENF. HEMOLITICA
NORMAL DEL AMNIOCENTESIS
EMBARAZO SERIADA
CORDOCENTESIS
DIAGNOSTICO
GRUPO
SANGUINEO Y
FACTOR Rh
DIAGNOSTICO
 SI LA PACIENTE ES Rh NEGATIVO
 TITULACION DE ANTICUERPOS IRREGULARES
( COOMBS INDIRECTO )
 ANTECEDENTE DE TRANSFUSIONES PREVIAS
 ANTECEDENTES CLINICOS DE EMBARAZOS PREVIOS
(ICTERICIA, FOTOTERAPIA, TIU, OBITO, HIDROPESIA)
 ANTECEDENTE DE APLICACION DE
GAMMAGLOBULINA ANTI-D
 GRUPO SANGUINEO DE PAREJA E HIJOS PREVIOS
DIAGNOSTICO
 PACIENTE NO ISOINMUNIZADA
 ACS IRREGULARES
 SEMANAS 16, 20, 28, 32, 36
 AL TERMINO DEL EMBARAZO
 MUESTRA DE CORDON UMBILICAL
 GPO. SANGUINEO DEL RN
 COOMBS DIRECTO
DIAGNOSTICO
 PACIENTE ISOINMUNIZADA
 TITULOS < 1:16 ( ACS IRREGULARES ) ==> A
PARTIR DE LA:
 SEMANA 20 SEGUIMIENTO C/4 SEM
 ULTRASONIDO
 ACS IRREGULARES > 1:16 + NO ENFERMEDAD
HEMOLÍTICA GRAVE
AMNIOCENTESIS
ESPECTROFOTOMETRIA A PARTIR 26 SDG
ESPECTROFOTOMETRIA
ULTRASONIDO PARA LOCALIZACION PLACENTARIA Y

BUSQUEDA DE DATOS DE HIDROPESIA FETAL
SEMANA 26 A 27
( SI NO HAY ANTECEDENTE DE ENF.
HEMOLITICA GRAVE )
SEMANA 20
SI HAY ANTECEDNTE DE ENF. HEMOLITICA GRAVE
SEGUIMIENTO
ESPECTROFOTOMETIRCO
ESQUEMA LILEY
ZONA I  ( REPETIR EN 3 - 4 SEMANAS )
 SIEMPRE ZONA I: PARTO A TERMINO
 ZONA II: TX COMO ZONA II INF
 ZONA III: CORDOCENTESIS

SEGUIMIENTO
ESPECTROFOTOMETIRCO
ESQUEMA LILEY
ZONA II  REPETIR TEST A LA SEMANA
 ZONA I: TX ZONA I
 ZONA II INF: REPETIR AMNIO C/2 SEMANAS
 ZONA II: REPETIR AMNIO A LA SEMANA
 ZONA III: CORDOCENTESIS

SEGUIMIENTO
ESPECTROFOTOMETIRCO
ESQUEMA LILEY
ZONA III  CORDOCENTESIS
 HTO <30%: TIU
 HTO >30%: MUESTRAS SERIADAS SANGRE FETAL

SEGUIMIENTO Y VIGILANCIA FETAL
( ISOINMUNIZADAS )
 RCTG
 ULTRASONIDO
 A PARTIR DE LA SEMANA 30 PERFIL
DE MADUREZ PULMONAR
 AL NACIMIENTO:
}
 GPO Y Rh

R.N.
COOMBS DIRECTO
 HEMATOCRITO
 BILIRRUBINA
CONDUCTA OBSTETRICA
PACIENTE NO ISOINMUNIZADA
 MINIMIZAR MANIOBRAS DE EXPRESION DEL FONDO

UTERINO DURANTE LA EXPULSION Y EL ALUMBRAMIENTO
 DEJAR LIBRE DE PINZA EL EXTERMO DE CORDON
MATERNO
 EVITAR REVISION DE CAVIDAD
 LIMPIEZA PERITONEAL DE SANGRE EN CASO DE CESAREA
 EN TODA PACIENTE Rh NEGATIVA CON ABORTO O
EMBARAZO ECTOPICO (GAMMAGLOBULINA ANTI - D)
DESPUES DEL LEGRADO O LAPAROTOMIA
CONDUCTA OBSTETRICA
PACIENTE ISOINMUNIZADA
SIN ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS OMINOSOS:
AMNIOCENTESIS ==> ESPECTROFOTOMETRIA

 ZONA I - TERMINO
 ZONA II TERCIO INFERIOR - TERMINO
 ZONA II TERCIO MEDIO Y HB >10G Y HTO >30%
- SEMANA 37-38
( EN TODOS LOS CASOS; ESTUDIO DE MADUREZ PULMONAR

FETAL, VIA DE INTERVENCION DE ACUERDO A
CONDICIONES OBSTETRICAS )
CONDUCTA OBSTETRICA
PACIENTE ISOINMUNIZADA
CON ENFERMEDAD HEMOLÍTICA GRAVE Y

ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS OMINOSOS:
•CORDOCENTESIS
•TIU
•DESPUES SEM 34 TIU SOLO EN CASOS ESPECIALES
CRITERIOS PARA APLICACION DE
GAMMAGLOBULINA ANTI-D
 SI LA PACIENTE ES COOMBS NEGATIVO C/RN Rh

POSITIVO ( 150 mcg INMUNOGLOBULINA ANTI-D IM)
 SI EL HEMATOCRITO DEL RN REVELA ANEMIA
 BUSCAR ERITROCITOS FETALES EN CIRCULACION
MATERNA (300 mgs INMUNOGLOBULINA ANTI-D )
 COOMBS DIRECTA DEBILMENTE + DEL RN + COOMBS
INDIRECTO - DE LA MADRE
 SI POR CUALQUIER RAZON NO PUDO APLICARSE
INMUNOGLOBULINA ANTI-D EN LAS PRIMERAS 72 hrs.
CRITERIOS PARA APLICACION
DE GAMMAGLOBULINA ANTI-D
POSTABORTO Y EMBARAZO
ECTOPICO
 PACIENTES Rh NEGATIVAS C / EMBARAZO

>8 SEMANAS
 300 MCG SI COOMBS INDIRECTO NEGATIVO
DESPUES DE LA APLICACION
 CITA EN 60 DIAS
INVESTIGAR EFICACIA MEDIDAS PREVENTIVAS
CUANTIFICACIÓN DE COOMBS INDIRECTO
FORMAS CLINICAS DE
PRESENTACION
I.- ANEMIA
 LEVE Hto > 30 % Hb > 12 - 13 gr / dl
 SEVERO Hto < 30 % Hb 8 gr / dl
I.- HIDROPS FETALIS (HTO <20%)

 EDEMA
 HEPATOESPLENOMEGALIA
 ANEMIA
 LIQUIDO EN CAVIDADES
III.- KERNICTERUS
 ACUMULACION DE BILIRRUBINA EN GANGLIOS BASALES DEL
SNC
 LETARGIA, HIPOTONIA, OPISTOTONOS, ESPASTICIDAD,
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y MUERTE
TRANSFUSION INTRAUTERINA
 RIESGOS MATERNOS
 INFECCIONES
 TRAUMATISMO DE TEJIDO MATERNO
 ABRUPTO PLACENTAE
 CHOQUE
 RIESGOS FETALES
 TEMPRANAS
 SOBREDISTENSION
 LESION DE VASOS SANGUINEOS MAYORES
 PROVOCACION DE TDP
 INFECCIONES
 TARDIAS
 EXPOSICION A RADIACION
 SUSCEPTIBILIDAD TRANSITORIA A
INFECCIONES
 SE UTILIZARA PG HTO 80%, TIEMPO

MAXIMO EXTRACCION 6 DIAS
 8HRS DE AYUNO
 VIGILANCIA CTG, AU, FCF
 VIA PERMEABLE PERIFERICA, VALORAR
SEDACION
 USG CONTINUO DURANTE TODO EL
PROCEDIMIENTO
 EVALUAR AU Y USO TOCOLITICOS

 USO AB PROFILACTICOS
 HOSPITALIZACION MINIMO 24HRS
 SI HA REALIZADO 2 MAS PROCEDIMIENTOS:
 CULTIVO, FROTIS LA O SANGRE FETAL
 A PARTIR SEM 28: ESQUEMA

MADURACIÓN PULMONAR
INTERRUPCION EMBARAZO CON FETOS TRANSFUNDIDOS
•34-35 SEM
•7-15 DIAS DESPUÉS ULTIMA TRANSFUSION
INTERRUPCION ENFERMEDAD HEMLITICA GRAVE
•DAÑO FETAL GRAVE ANTES SEM 34

•CONTRAINDICADA TIU
CORDOCENTESIS
Hb FETAL < 10 gr / dl Hb FETAL > 10 gr / dl

Hto FETAL <30% Hto FETAL >30%
TRANSFUSION REPETIR CADA 2 - 4

INTRAUTERINA SEMANAS
INTRAPERITONEAL INTRAVASCULAR
NACIMIENTO
PROGRAMADO
REPETIR CADA 2 NORMALIZAR
SEMANAS VALORES
HEMATOLOGICOS
CORDOCENTESIS
C/2 SEMANAS
NACIMIENTO
PROGRAMADO
NACIMIENTO
PROGRAMADO
MEDIDAS PROFILACTICAS
 ADMINISTRACION DE GAMAGLOBULINA ANTI - D

 SEA ADMINISTRADA CON LAS DOSIS
ADECUADAS
 SEA ADMINISTRADA ANTES DE QUE EXISTA
ISOINMUNIZACION
 MECANISMO DE ACCION DE LA
GAMAGLOBULINA ANTI -D
PREVENCION CON
INMUNOGLOBULINA ANTI -D
INDICACION DOSIS EFECTIVIDAD
POSTPARTO 150 - 300 mcg 1.5 ml ANTIGENO
POSTABORTO 50 mcg 2.5 ml DE ANTIGENO

O ECTOPICO ( < 12 SEM. )
POSTABORTO O 50 - 300 mcg 2.5 - 15 ml ANTIGENO

EMB. ECTOPICO ( > 12 SEM )
AMNIOCENTESIS O 300 mcg 15 ml DE ANTIGENO

SOSPECHA
DE TRANSF. FETOMATERNA
20 mcg DE ANTICUERPO ANTI Rh SON EFECTIVOS

FRENTE A UNA DOSIS DE ANTIGENO DE 1 ml
BIBLIOGRAFIA
1. Normas y Procedimientos de
Ginecologia y Obstetricia, 2003. INPER.
162-169pp.
2. AHUED, Roberto. “Ginecología y
obstetricia aplicadas”. Ed. Manual
Moderno, 2a ed. 481-489pp.
3. ARIAS, Fernando. “Guía práctica para el
embarazo y el parto de alto riesgo”. Ed.
Harcout Brace, 2a ed. 115-131pp.

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ISOINMUNIZACION

DRA. ROSARIO LEON GAYOSSO

EL TERMINO ISOINMUNIZACION MATERNO-FETAL, SE DEFINE

 ISOINMUNIZACION MATERNO - FETAL

 MAS DEL 95% DE LOS CASOS DE ENFERMEDAD

 TASAS VARIABLES DE INCIDENCIA DE LOS ANTIGENOS

 REACCIÓN DÉBIL: GEN PRODUCE SOLO

 LEA Y LEB (LEWIS): NO SE SINTETIZAN EN

NO PRODUCEN ERITROBLASTOSIS FETAL

EMBARAZO NORMAL O TERMINO 1.5 - 2 %

-Insuficiencia cardiaca fetal

Hasta 50% de los casos

HIGADO M.OSEA BAZO

 ESTIMULO ANTIGENICO ( FETO ) VS. MADRE

 EL FETO DEBE TENER ERITROCITOS Rh POSITIVOS

I.- DETECCION DE ANTICUERPOS

NO SE REALIZAN ANTICUERPOS A LAS

PROTOCOLO DE RESOLUCION NORMAL DEL

TITULACION < TITULACION >

DETERMINACIONES SIN ANTECEDENTE

ZONA I ZONA III TERCIO

ULTRASONIDO PARA LOCALIZACION PLACENTARIA Y

ZONA I  ( REPETIR EN 3 - 4 SEMANAS )

 SIEMPRE ZONA I: PARTO A TERMINO

 ZONA II: TX COMO ZONA II INF

 ZONA III: CORDOCENTESIS

ZONA II  REPETIR TEST A LA SEMANA

 ZONA II INF: REPETIR AMNIO C/2 SEMANAS

 ZONA II: REPETIR AMNIO A LA SEMANA

 ZONA III: CORDOCENTESIS

ZONA III  CORDOCENTESIS

 HTO <30%: TIU

 HTO >30%: MUESTRAS SERIADAS SANGRE FETAL

 MINIMIZAR MANIOBRAS DE EXPRESION DEL FONDO

SIN ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS OMINOSOS:

AMNIOCENTESIS ==> ESPECTROFOTOMETRIA

( EN TODOS LOS CASOS; ESTUDIO DE MADUREZ PULMONAR

CON ENFERMEDAD HEMOLÍTICA GRAVE Y

 SI LA PACIENTE ES COOMBS NEGATIVO C/RN Rh

 PACIENTES Rh NEGATIVAS C / EMBARAZO

I.- HIDROPS FETALIS (HTO <20%)

 SE UTILIZARA PG HTO 80%, TIEMPO

 EVALUAR AU Y USO TOCOLITICOS

 A PARTIR SEM 28: ESQUEMA

INTERRUPCION ENFERMEDAD HEMLITICA GRAVE

•DAÑO FETAL GRAVE ANTES SEM 34

Hb FETAL < 10 gr / dl Hb FETAL > 10 gr / dl

TRANSFUSION REPETIR CADA 2 - 4

 ADMINISTRACION DE GAMAGLOBULINA ANTI - D

INDICACION DOSIS EFECTIVIDAD

POSTPARTO 150 - 300 mcg 1.5 ml ANTIGENO

POSTABORTO 50 mcg 2.5 ml DE ANTIGENO

POSTABORTO O 50 - 300 mcg 2.5 - 15 ml ANTIGENO

AMNIOCENTESIS O 300 mcg 15 ml DE ANTIGENO

20 mcg DE ANTICUERPO ANTI Rh SON EFECTIVOS

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