CÁNCER DE PÁNCREAS
 
R. Alejandro Espinosa Campos
 Tópicos

CÁNCER DE PÁNCREAS
• Generalidades
• Epidemiología
• Factores de Riesgo
• Biología molecular
• Anatomía patológica
• Implicaciones clínicas
• Diagnóstico
• Estadificación
• Principios de Tratamiento
 Anatomía

• La palabra páncreas procede de los términos griegos pan (todo) y kreas

(carne), «todo de carne»

• Glándula retroperitoneal de secreción mixta. Mide 15 a 18 cm de longitud y

4 a 6 cm de ancho, en la cabeza tiene su espesor máximo de 2.5 cm.

• Peso aproximado de 65 a 75 gr.

• Cinco partes: cabeza, cuello, cuerpo, cola y proceso uncinado.

 Anatomía
Relaciones
 Anatomía
Relaciones
 Anatomía
Irrigación

1. Pancreaticoduodenales
superiores
a) Anterior y posterior

2. Pancreaticoduodenales
inferiores
b) Anterior y posterior

3. Ramas pancreáticas de
arteria esplénica.

4. Pancreática dorsal

5. Pancreática transversa
 Anatomía
Drenaje venoso

Pancreatoduodenales → Porta y Mesentérica superior

Esplénica → Porta
Transversa → Mesentérica inferior
 Anatomía
Drenaje linfático
 Subsitios

Cabeza 65%
Derecha de VMS

Cuerpo 15%
Izquierda de la VMS hasta
borde izquierdo de Aorta

Cola 20%
Izquierda de borde izquierdo
de Aorta

Multicéntrico: 5%

American Joint Committee on Cancer (AJCC), Chicago, Illinois. The original source for this material is the AJCC Cancer Staging Manual, Eighth Edition (2017)
 Epidemiología

Incidencia: 15°
Mortalidad: 8°
 Epidemiología

• EUA
Epidemiología
 Epidemiología

• EUA
 Epidemiología

• EUA
 Epidemiología

• EUA
 Epidemiología: México

Incidencia: 13vo
Incidencia H:M = 1.3 : 1
Mortalidad: 9no
 Epidemiología

Media: 72 años

% Edad: 2% 35-44
9% 45-54
19.6% 55-64
25% 65-74
29% 75-84
13% +85

Base de defunciones 2012. Sistema Nacional de Información en Salud (SINAIS). Secretaría de Salud, México, 2014. Estimaciones de población:
Consejo Nacional de Población (CONAPO), México, 2012.
Factores de Riesgo

 
 Tamizaje

Individuos asintomáticos con alto riesgo: USG

• Familiares de 1er grado con CA de Páncreas

• Mutaciones BRCA 2 y p16
• Síndrome de Peutz Jeghers
• Síndrome de Lynch
• Cáncer de Páncreas familiar
• Pancreatitis hereditaria

 
Biología Molecular
 Biología Molecular

• Patologia estructural y Funcional. Robbins y Cotran. Vinay Kumar et al, 8 edición. Elsevier. 2010, Capítulo 19
 Anatomía Patológica

• Diagnóstico por imagen, Oncología, Akram M. ·Shaaban; ·MBBCh, et al, MARBÁN LIBROS, 2012, sección 4, pagina 308.
 Anatomía Patológica

Neoplasias neuroendocrinas 5% Tumores mesenquimales

• Microadenoma neuroendocrino
pancreático Linfangioma
• Tumor neuroendocrino / Carcinoide Lipoma
• Carcinoma neuroendocrino
Tumor de células
• Gastrinoma
• Glucagonoma
desmoplásicas
• Insulinoma
• Somatostatinoma
• Vipoma
Linfoma de células B

De Vita, Hellman, Rosenberg, Cancer Principles and Practice 10 Ed.

 Anatomía Patológica

Lesiones Precursoras

• Neoplasia cística mucinosa

• Neoplasia cística mucinosa papilar.

• Neoplasia intraepitelial pancreática

(NIPan)

De Vita, Hellman, Rosenberg, Cancer Principles and Practice 10 Ed.

 Modelo de Progresión

• Las modificaciones genéticas identificadas en las NIPan son semejantes a las de los cánceres
infiltrantes.
• Las células epiteliales manifiestan un gran acortamiento de los telómeros.
• Una reducción crítica de su longitud en las NIPan puede predisponer a la acumulación de
alteraciones cromosómicas progresivas en estas lesiones y a la formación de un carcinoma
infiltrante.
De Vita, Hellman, Rosenberg, Cancer Principles and Practice 10 Ed.
 Cuadro clínico

Cabeza pancreática Cuerpo & Cola pancreática

• Pérdida ponderal 92% • Pérdida ponderal 100%

• Hígado palpable 83% • Dolor 87%
• Ictericia 82% • Náusea 45%
• Dolor 72% • Debilidad 43%
• Anorexia 64% • Anorexia 33%
• Coluria 63% • Hígado palpable 22%
• Acolia 62% • Ascitis 20%
• Náusea/vómito 37% • Ictericia 7%
• Ascitis 14% • Coluria/acolia 6%
 Cuadro clínico
Síndromes paraneoplásicos

• Tromboflebitis migratoria superficial 10-15%

• Dermatomiositis 20%
• Síndrome de Cushing < 5%
• Paniculitis nodular 3%
• Pénfigo < 3%
 Sx Paraneoplásicos
Tromboflebitis migratoria superficial 10-15%

• Refleja el estado de hipercoagulabilidad que acompaña frecuentemente el

cáncer de páncreas
• Incidencia alta de eventos tromboembólicos (tanto venosos como arteriales)

Khorana AA, Fine RL. Pancreatic cancer and thromboembolic disease. Lancet Oncol 2004; 5:655.
 Sx Paraneoplásicos
Paniculitis pancreática

• Carcinomas de células acinares dan lugar a

hipersecreción de lipasa y manifestaciones
distantes; necrosis de grasa subcutánea y
poliartralgia. Se asocia con mal pronóstico.

• Áreas subcutáneas eritematosas de necrosis

de grasa nodular, típicamente localizadas en
piernas.

Martin SK, Agarwal G, Lynch GR. Subcutaneous fat necrosis as the presenting feature of a pancreatic carcinoma: the challenge of differentiating endocrine
 Marcadores Tumorales

– Ca 19.9

BIOMARKERS IN PANCREATIC CANCER DIAGNOSTIC, PROGNOSTIC, AND PREDICTIVE ZHI VEN FONG, MD* AND JORDAN M. WINTER, MDÞ THE
CANCER JOURNAL & VOLUME 18, NUMBER 6, NOVEMBER/DECEMBER 2012
 Marcadores Tumorales

CA 19-9

• Molécula glucolípida derivada del AG de Lewis

• Sensibilidad 79-81%
• Especificidad 82-90%
• Valor normal de 0-37 U/ml
• 5-10% población no expresan CA 19-9 (variabilidad en AG Lewis)
• Elevado falsamente en obstrucción biliar

DIAGNOSTIC, PROGNOSTIC, AND PREDICTIVE BIOMARKERS IN PANCREATIC CANCER JORDAN M. WINTER, MD,*,Y CHARLES J. YEO, MD,AND JONATHAN R.
BRODY, PHD JOURNAL OF SURGICAL ONCOLOGY 2013;107:15–22
 Marcadores Tumorales

• Nivel de CA 19-9 < 100 U/ml es más probable que implique enfermedad resecable
• Nivel > 100 sugiere enfermedad metastásica
• Normalización o decremento de CA 19-9 > 20% después de resección o QT se
asocia a mayor sobrevida

BALLEHANINNA UK, CHAMBERLAIN RS. THE CLINICAL UTILITY OF SERUM CA 19-9 IN THE DIAGNOSIS, PROGNOSIS AND MANAGEMENT OF PANCREATIC
ADENOCARCINOMA: AN EVIDENCE BASED APPRAISAL. J GASTROINTEST ONCOL. 2012 JUN;3(2):105-19
 Gabinete

USG

• Sensibilidad 48-95%
• Especificidad 40-91%
• Estudio inicial
• Muestra dilatación de la vía biliar
• Establece el nivel de obstrucción
• Lesión focal hipoecóica c/ márgen
irregular

TECHNOLOGIES FOR IMAGING THE NORMAL AND DISEASED PANCREAS GASTROENTEROLOGY 2013;144:1262–1271.
 Gabinete
TAC
• Se realiza en tres fases:
Método principal de estadificación
• Amplia disponibilidad
• Invasión local – Arterial
• Presencia de ganglios linfáticos
– Arterial tardía
• Afección vascular
• Metástasis a distancia – Venosa

Determina iresecabilidad en 89-100%

• Sensibilidad 77%
• Especificidad 100%

WALTERS DM. PANCREAS-PROTOCOL IMAGING AT A HIGH-VOLUME CENTER LEADS TO IMPROVED PREOPERATIVE STAGING OF PANCREATIC DUCTAL
ADENOCARCINOMA. ANN SURG ONCOL. 2011 OCT;18(10):2764-71.
Gabinete
 Gabinete

IRM

• Sensibilidad de 88-95%
• Mayor sensibilidad que TAC para
evaluar mets hepáticas (94 vs 87%)
• Px alérgicos a medio de contraste
• TAC indeterminada para lesiones
hepáticas con sospecha de mets
 Gabinete

USG endoscópico

• Sensibilidad 80%
• Especificidad 85%
• Operador dependiente
• Esencial para realizar BAAF
 Gabinete
USG endoscópico
 Gabinete
CPRE

• Sensibilidad 70%
• Especificidad 94%
• Determina morfología de la vía biliar
• Colocar STENT biliar
• Citología de cepillado sensibilidad 30-50%
 Laparoscopía Dx

• Valora enfermedad metastásica y

carcinomatosis
• Detecta 10 a 20% metástasis ocultas
• 1/3 Px que se creen resecables son
irresecables
• No sustituye estudios de imagen
• Tumores en límites de resecabilidad para
valorar QX vs QT/RT
• Ascitis o lavado peritoneal + se considera
M1 aún si el tumor es resecable
Estadificación
 Estadificación
T3 Tumor se extiende a través del páncreas > 4 cm, sin
envolver tronco celiaco ni AMS

American Joint Committee on Cancer (AJCC), Chicago, Illinois. The original source for this material is the AJCC Cancer Staging Manual, Eighth Edition (2017)
 Estadificación

American Joint Committee on Cancer (AJCC), Chicago, Illinois. The original source for this material is the AJCC Cancer Staging Manual, Eighth Edition (2017)
published by Springer New York, Inc.
 Estadificación

American Joint Committee on Cancer (AJCC), Chicago, Illinois. The original source for this material is the AJCC Cancer Staging Manual, Eighth Edition (2017)
 Estadificación

American Joint Committee on Cancer (AJCC), Chicago, Illinois. The original source for this material is the AJCC Cancer Staging Manual, Eighth Edition (2017)
 Estadificación

• 15–20% Resecable

• 40% Localmente avanzado

• 40–45% Metastásico

American Joint Committee on Cancer (AJCC), Chicago, Illinois. The original source for this material is the AJCC Cancer Staging Manual, Eighth Edition (2017)
 Estadificación

ESTADIO CLASIFICACIÓN CLÍNICA ESTATUS PRONOSTICO

0 Tis N0 M0 LOCAL RESECABLE 10%

IA T1 N0 M0 LOCAL RESECABLE 24 MESES

IB T2 N0 M0 LOCAL RESECABLE 20.6

IIA T3 NO MO LOCAL RESECABLE 15.4

IIB T1 N1 M0 LOCALMENTE BORDERLINE 10%

T2 N1 M0 AVANZADO RESECABLE (12.7 MESES)
T3 N1 M0
III T1 N2 M0 LOCALMENTE IRRESECABLE 30%
T2 N2 M0 AVANZADO (10.6 MESES)
T3 N2 M0
T4 N0-2 M0
IV T1-T4 N0-2 M1 METASTÁSICO 50 %
(4.5 MESES)

American Joint Committee on Cancer (AJCC), Chicago, Illinois. The original source for this material is the AJCC Cancer Staging Manual, Eighth Edition (2017)
Principios de Tx
 Principios de Tx

Resecables

• Lesión localizada
• Sin metástasis a distancia
• Sin involucro de la VMS o vena porta
• Plano graso de disección con tronco celiaco, arteria hepática y AMS
 Principios de Tx

Borderline

• Sin metástasis a distancia

• Involucro de VMS o VP sin involucro arterial periférico
• Trombo tumoral en un pequeño segmento que permita la
resección distal y proximal con reconstrucción mediante injertos
• Invasión de arteria hepática sin involucro del tronco celiaco
• Involucro de VMS < 180° de su circunferencia
 Principios de Tx

Irresecables

• Metástasis a distancia
• Adherencia > 180° de la AMS
• Invasión a tronco celiaco
• No sea posible reconstruir VP/VMS
Principios de Tx
 Principios de Tx

Quimio–Radioterapia

Se define en 5 escenarios:

• Neoadyuvancia en tumores resecables

• Parcialmente resecables
• Irresecables
• Adyuvancia
• Paliativo
 Principios de Tx

Quimio–Radioterapia

• Neoadyuvancia con Gemcitabine y

RT 45-54 Gy concomitante

• Adyuvante 5FU/gemcitabine seguido de RT 45 Gy a lecho tumoral,

anastomosis y N adyacentes, seguidos de 9 Gy adicionales al lecho Qx

• Paliativa: 30-36 Gy en Px con obstrucción o dolor

Gemcitabine + erlotinib o FOLFIRINOX
 Factores pronósticos

• Tasa de supervivencia a 5 años

ETAPA % SUPERVIVENCIA 5 AÑOS

IA 14%
IB 12%
IIA 7%
IIB 5%
III 3%
IV 1%