Este documento describe un caso clínico de una niña de 13 años hospitalizada por apendicitis aguda. Presenta síntomas de inapetencia, náuseas, vómitos y fiebre. Al examen físico se encuentra dolor en la fosa iliaca derecha. Los signos vitales muestran fiebre de 38°C. Se indica reposo, suero fisiológico y control de signos vitales cada 4 horas con énfasis en la temperatura.
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Este documento describe un caso clínico de una niña de 13 años hospitalizada por apendicitis aguda. Presenta síntomas de inapetencia, náuseas, vómitos y fiebre. Al examen físico se encuentra dolor en la fosa iliaca derecha. Los signos vitales muestran fiebre de 38°C. Se indica reposo, suero fisiológico y control de signos vitales cada 4 horas con énfasis en la temperatura.
Este documento describe un caso clínico de una niña de 13 años hospitalizada por apendicitis aguda. Presenta síntomas de inapetencia, náuseas, vómitos y fiebre. Al examen físico se encuentra dolor en la fosa iliaca derecha. Los signos vitales muestran fiebre de 38°C. Se indica reposo, suero fisiológico y control de signos vitales cada 4 horas con énfasis en la temperatura.
Este documento describe un caso clínico de una niña de 13 años hospitalizada por apendicitis aguda. Presenta síntomas de inapetencia, náuseas, vómitos y fiebre. Al examen físico se encuentra dolor en la fosa iliaca derecha. Los signos vitales muestran fiebre de 38°C. Se indica reposo, suero fisiológico y control de signos vitales cada 4 horas con énfasis en la temperatura.
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Carrera TNS en enfermería
PAE (proceso de atención en enfermería)
Nombre Estudiante: Soraya Otárola
Danny Ubillus Modulo: Docente: Genesis Fecha: EL PAE
El PAE es un proceso que consta de cinco
etapas, estas son: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. ¿Qué es un caso clínico? La etimología de caso nos lleva al latín casus. El termino se refiere a un suceso, un hecho o un asunto. Clínico, por su parte, es un adjetivo que alude al ejercicio de la medicina , por lo general vinculado al estudio de los pacientes y al tratamiento de sus dolencias. Concepto de caso clínico Caso clínico N°8: apendicitis Usuaria de 13 años, se sexo femenino, fue hospitalizada por presentar cuadro de inapetencia, nauseas, vómitos y fiebre hace un día.
Usuaria acompañada de su madre quien refiere que desde el día anterior
comenzó con vómitos por lo cual debió retirarla del colegio. Se encuentra asustada y llora ya que es su primera hospitalización. Al examen físico destaca dolor a la palpación en zona periumbilical con irradiación a zona de fosa iliaca derecha.
Ecotomografía sugiere apendicitis ( piense que usted debe realizar los
cuidados previos al ingreso a pabellón Al control de signos vitales destaca PA: 100/64 mmHg FC: 116lpm FR: 17 rpm T°axilar: 38°C EVA: 6/10 Otros paramentros SAT: De O2: 98%
Indicaciones medicas: -CSV cada 4 hrs. Énfasis en temperatura - reposo relativo. -régimen cero por posible cirugía - Suero fisiológico 0.9 % 1000 cc cada 500 cc Que es el apéndice Fisiopatología En este momento encontramos un apéndice edematoso e isquémico, causando una respuesta inflamatoria. Esta isquemia a la que se somete al apéndice puede generar necrosis de la pared con translocación bacteriana, desarrollándose la apendicitis gangrenosa. Si este proceso se deja evolucionar y el paciente no es intervenido el apéndice ya gangrenoso se perfora y puede generar un absceso con peritonitis local siempre y cuando la respuesta inflamatoria y el omento logren contener el proceso, pero si estos son incapaces se producirá una peritonitis sistémica. Signos y síntomas 1.Signo de Morphy es el mas utilizado en el examen físico donde se traza una línea imaginaria desde el ombligo hacia el apófisis anterosuperior de la cadera donde se va a deprimir con dedo índice y medio la zona media de la línea, donde será signo de morphy positivo si el paciente refiere dolor durante la palpación 2.Fiebre ( idealmente tomar temperatura rectal ya que es la mas eficaz)
síntomas
•Falta de apetito. •Fiebre. •Náuseas y vómitos. •Más tarde, pueden aparecer fiebre alta con escalofríos y dolor muy intenso a nivel abdominal
Dato importante: el dolor se genera principalmente a nivel de la fosa iliaca derecha, pero algunos pacientes al comienzo del proceso refieren dolor a nivel del epigastrio de forma sorda y mas localizada y que luego se irradia hacia la fosa iliaca derecha Identificación del caso clínico : • Nombre: S.M.M • Sexo: femenino • Fecha de nacimiento: 01/08/2010 • Edad: 13 años • RUT: 23.307.126-8 • Nivel socioeconómico: nivel bajo • Escolaridad: 7to básico • Antecedentes de residencia: Renaico • Previsión: Fonasa • N° de ficha: 23 • Centro de salud: CESFAM- RENAICO • Antecedentes mórbidos: sin antecedentes • Diagnostico actual: apendicitis aguda • Servicio ( sala, N° de cama): 10 • Medio tratante: medicina general • Antecedentes quirúrgicos: sin antecedentes • Antecedentes alérgicos: sin antecedentes • Etapa de la vida, según modelo de enfermería: • Estado de dependencia/ independencia:
D) Antecedentes de personales y familiares:
• Tabaco: No • Alcohol: No • Drogas: No • Religión: • Actividad física: usuaria realiza actividad física atletismo E) Factores protectores – riesgo: F) Examen físico general : • Facie: ojos en estado normal • Estado de conciencia: sin perdida de conciencia • Marcha: caminando con la madre • Estado nutricional: • Peso: 47 • Talla: 1.63 • IMC: 22.3 • Higiene personal: usuario se presenta con buen higiene personal • Mucosas: normo-coloradas y húmedas • Piel: piel indemne, sin lesiones en el examen físico, presenta palidez
• Fanareas: • Pelo: • Uñas: • Sueño: dolor zona periumbilical con irradiación a zona de fosa iliaca derecha • Eliminación: inapetencia-vomitos Signos vitales: • Fc: 116lpm • Fr: 17rpm • Temperatura (t°): 38°C • Escala del EVA: 6/10 • Presión arterial: 100/64 mm Hg • Saturación de O2: H)Tratamiento farmacológico:
• Suero fisiológico 0.9 % 1000 cc cada 500 cc.
• Csv cada 4 hrs. Énfasis en temperatura I) descripción del problema (patologia actual y/o alterada )
La apendicitis es la inflamación aguda del apéndice
vermiforme, que suele provocar dolor abdominal, anorexia y dolor a la palpación en región de la fosa iliaca derecha, que puede irradiarse a la región infraumbilical
la patología alterada es apendicitis aguda
Desarrollo del plan de atencion de enfermeria Modelo de Virginia Henderson: 14 necesidades 1-Necesidad de respiracion y circulacion: • PA 100/64 mmHm • FC: 116 lpm
2- comer y beber adecuadamente:
• Nauces y vomitos
3- eliminacion de desechos por todas las vias corporales:
• Vomitos • Inapetencia 4- movimiento y mantenimiento de postura adecuada • Dolor periumbilical con irradiación a zona de fosa iliaca derecha • Vómitos
5- dormir y descansar • Sueño alterado ya que presenta dolor activo en la zona de fosa iliaca derecha
6- vestirse y desvestirse: • Alterada por la presencia de dolor y vómitos
7- mantener temperatura corporal dentro del limite normales
• T° axilar: 38°c
8- mantener higiene corporal e integridad de la piel
• No hay información intervenciones de cada necesidad según modelo de Virginia Henderson: necesidad 1: respirar normalmente
necesidad 2: comer y beber de forma adecuada
9- evitar peligros del entorno • PA 100/64 mmHg
10- comunicación • Vómitos
11- creencias religiosas
• Católica
12 trabajar para sentirse realizado:
Usuaria hospitalizada
13- participar en diversas formas de entretenimiento
Hospitalización (no podrá asistir hacer deportes)
14- aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad
