Formato de Caso Clinico

CASO CLINICO
ODONTOLOGIA PREVENTIVA II
C.D. MARTHA ELENA AKÉ DUARTE
Fabiola Anahí Cortés Villegas

2 AM
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: Jessica Guadalupe Zacarias Hernández
EDAD: 20 años
FECHA DE NACIMIENTO: 1/noviembre/2002
GRUPO SANGUÍNEO: O+
PESO Y TALLA: 53 kg, 1.60 m
ÚLTIMA VISITA AL ODONTÓLOGO: hace 6 meses
FOTOGRAFIA FRONTAL
MOTIVO DE CONSULTA
“limpieza dental"
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS HEREDITARIOS:
HEREDITARIOS Y FAMILIARES:
PADECIMIENTOS FAMILIARES EN LÍNEA DIRECTA:

MADRE: no refiere
PADRE: diabetes
HERMANOS: no refiere
ABUELOS: diabetes
TIOS: no refiere
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
ENFERMEDADES
INFLAMATORIAS E INFECCIOSAS NO
TRANSMISIBLES: no refiere
TRANSIMISIÓN SEXUAL: no refiere
DEGENERATIVAS: no refiere
NEOPLÁSICAS: no refiere
CONGÉNITAS: no refiere
ADICCIONES: no refiere
TABACO: no refiere
ALCOHOL: no refiere
OTROS: no refiere
ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS
HABITOS HIGIÉNICOS: VESTUARIO: normal CORPORALES:

no refiere anomalías
Frecuencia de higiene bucal: 3 veces al día
Auxiliares de higiene bucal: hilo dental
Embarazo: no Trimestre: no refiere Cesáreas: no refiere Parto natural: no
refiere
Método de anticoncepción
ALERGIAS: no refiere
HOSPITALIZACIONES: no refiere
MOTIVO: no refiere
PADECIMIENTO ACTUAL: no refiere
ANTERIORMENTE HA ESTADO BAJO TRATAMIENTO MÉDICO
Motivo: no refiere
ACTUALMENTE SE ENCUENTRA BAJO ALGUN TRATAMIENTO MÉDICO: no refiere
HA TENIDO TRANSTORNOS EMOCIONALES, MENTALES O NERVIOSOS: no refiere

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
APARATO DIGESTIVO: SISTEMA ENDOCRINO:
No refiere No refiere
APARATO RESPIRATORIO: SISTEMA HEMATOPOYÉTICO:
no refiere No refiere
APARATO CARDIOVASCULAR: SISTEMA NERVIOSO:
APARATO GENITOURINARIO: SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO:
APARATO TEGUMENTARIO:
No refiere
EXPLORACIÓN EXTRAORAL
CABEZA Y CUELLO
Habitus exterior: mordedura de carrillos

Peso: 53 Talla: 1.60 Complexión: mesomorfo
CABEZA: normal
CRÁNEO: mesocefálico
CARA: redonda
PIEL: normal
MÚSCULOS: hipertónico
GANGLIOS: no refiere patologías
PERFIL: recto
ATM
Ruidos: si lateralidad: no refiere apertura: si
CHASQUIDOS: si
CREPITACIÓN: no
DIFICULTAD PARA ABRIR LA BOCA: no refiere
DOLOR:no refiere
FATIGA MUSCULAR: no refiere
DISMINUCIÓN A LA APERTURA: no refiere
DESVIACIONES: si
EXPLORACIÓN INTRAORAL
TEJIDOS BLANDOS
GANGLIOS: no refiere
GLANDULAS SALIVALES: no refiere
LABIOS: no refiere
BORDE DE BERBELLON: no refiere
COMISURAS: no refiere
CARRILLOS: lesión a la altura de molares superiores con textura fibrosa
FONDO DE SACO: color eritematoso en fondos de saco inferiores
FRENILLOS: no refiere
PALADAR DURO: no refiere
PALADAR BLANDO: no refiere
ISTMO BUCOFARINGEO: no refiere
LENGUA: no refiere
ENCIA: no refiere
FRONTAL
Encía: La encía se percibe con consistencia

dura, firme y no deslizable, con color rosa
pálido.
DIENTES: Lesiones cariosas

18____________________________________ 28____________________________________
17P 0/ V 0/ D 0/ M 0/ O 0 27P 0/ V 0/ D 0/ M 0/ O
16__P 0/ V 0/ D 0/ M 0/ O 0 26P 0/ V 0/ D 0/ M0 /O 3
15__P 0/ V 0/ D 0/ M 0 25P 0/ V 0/ D 0/ M 0
14__P 0/ V 0/ D 0/ M 0 24P 0/ V 0/ D 0/ M 0
13__P 0/ V 2/ D 0/ M 0 23P 0/ V 0/ D 0/ M 0
12__P 0/ V 0/ D 0/ M 0 22P 0/ V 2/ D 0/ M 0
11__P 0/ V 0/ D 0/ M 0 21P 0/ V 0/ D 0/ M 0

55 ____________________________________ 65 ____________________________________
54 ____________________________________ 64 ____________________________________
53 ____________________________________ 63 ____________________________________
52 ____________________________________ 62 ____________________________________
51 ____________________________________ 61 ____________________________________

85 ____________________________________ 75____________________________________
84____________________________________ 74____________________________________
83 ____________________________________ 73____________________________________
82____________________________________ 72____________________________________
81____________________________________ 71____________________________________

48________________________________________ 38____________________________________
47 P 0/ V 0/ D 0/ M 0/ O 0 37 P 0/ V 0/ D 0/ M 0/ O 0
46 P 0/ V 0/ D 0/ M 0/ O 0 36 P 0/ V 0/ D 0/ M 0/ O 0
44 P 0/ V 0/ D 0/ M 0 35 P 0/ V 0/ D 0/ M 0
43 P 0/ V 0/ D 0/ M0 34 P 0/ V 0/ D 0/ M 0
42 P 0/ V 0/ D 0/ M 0 33 P 0/ V 0/ D 0/ M 0
41 P 0/ V 0/ D 0/ M 0 32 P 0/ V 0/ D 0/ M 0
31 P 0/ V 0/ D 0/ M 0
ICDAS
GINGIVITIS: aguda localizada
PERIODONTITIS: no refiere patología
BOLSAS PERIODONTALES: No refiere
PERIODONTOGRAMA
INDICE DE PLACA
Número de caras pigmentadas: 13
Número de organos dentarios presentes: 28
Índice de placa O´leary: 9.2
EFICIENTE
VALOR POTENCIAL CARIOGÉNICO: 16
0
BAJO RIESGO CARIOGÉNICO
1 1
1 5
1 5
1 1
4 12
RIESGO DE CARIES
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO GENERAL DE SALUD
Paciente femenino de 20 años de edad no presenta patologías

Diagnóstico del estado estomatológico
Tejidos Blandos: no presenta patologías
Tejidos duros:
Lesiones cariosas en esmalte: 13, 22 y 26
Lesiones cariosas en dentina: no presenta anomalías
Lesiones cariosas con compromiso pulpar: no presenta anomalías
Riego de caries: Bajo

PLAN DE TRATAMIENTO
FASE EDUCATIVA
Informar y educar respecto al bajo riesgo de caries con el fin de mantener la dieta baja en carbohidratos y azúcares del
paciente, así como informar y enseñar al paciente sobre la correcta técnica de cepillado y uso de pasta dental.
Técnica de cepillado sugerida: BASS

Pasta de dientes sugerida: Fluorada de ente 1500 a 2000 ppm porción no mayor al tamaño de un chicharo, equivalente a 0,5
gramos aproximadamente.
Cepillo recomendado: Cabezal pequeño a mediano con cerdas suaves y mango largo
FASE PREVENTIVA
Realizacion de profilaxis cada 6 meses para prevenir la progresion de la gingivitis y recomendacion de uso de auxiliares
de higiene bucodental.
No hay un factor de riesgo alto a caries, ya que el paciente lleva una correcta rutina de hábitos alimenticios e higiénicos
Aplicacion de sellador de fosetas y fisuras en O.D. 13, 21 ya que las lesiones cariosas se encuentran inactivas
Se usara barniz de flúor para remineralización de lesiones blancas y como método preventivo para órganos dentales con
ICDAS 0
FASE OPERATORIA:
Restauracion con resina en O.D. 26
BIBLIOGRAFÍAS
1. Iriarte J. Exploración del sistema nervioso. En: Prieto Valtueña JM, Noguer-Balcells, editors. Exploración clínica práctica. 26. a ed.
Barcelona: Masson; 2005.
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Colombia, 2016. https://doi.org/10.16925/greylit.1931
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4. MICHAEL G. NEWMAN, HENRY H. TAKEI, FERMÍN A. CARRANZA. CARRANZA. Capítulo 49. Control de placa en el paciente
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Publishing, 2020. 27824716.
6. Tur Feijón Eva María. Gingivitis. Características y prevención. FORMACIÓN dermatológica. Nº 12 • Enero-abril 2011. Pág 13-17.
7. Oliveira J, Zeballos J. Evaluación integral del paciente en odontopediatría. 1 ed. Ecuador: Uleam; 2018.
8. Matesanz P., Matos R. Basconez A. Enfermedades gingivales: una revisión de la literatura. Avances en Periodoncia [online]. 2008,
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9. Davila Sanchez DA Tesis [Internet]. 2020-10 [citado el 12 de Noviembre de 2021]. Recuperado a partir de:
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10. Chumpitaz V, Bellido J. Influencia del uso de inhaladores sobre la caries dental en pacientes pediátricos asmáticos: Estudio de casos y
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Fabiola Anahí Cortés Villegas

PADECIMIENTOS FAMILIARES EN LÍNEA DIRECTA:

HABITOS HIGIÉNICOS: VESTUARIO: normal CORPORALES:

ACTUALMENTE SE ENCUENTRA BAJO ALGUN TRATAMIENTO MÉDICO: no refiere

HA TENIDO TRANSTORNOS EMOCIONALES, MENTALES O NERVIOSOS: no refiere

APARATO RESPIRATORIO: SISTEMA HEMATOPOYÉTICO:

APARATO CARDIOVASCULAR: SISTEMA NERVIOSO:

APARATO GENITOURINARIO: SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO:

Habitus exterior: mordedura de carrillos

Encía: La encía se percibe con consistencia

DIENTES: Lesiones cariosas

Paciente femenino de 20 años de edad no presenta patologías

Tejidos Blandos: no presenta patologías

Riego de caries: Bajo

Técnica de cepillado sugerida: BASS

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