TRASPLANTE PULMONAR

Dr. john Reyes

Dra. Marina Buyatti
HUFF
EVALUACIÓN PRE
TRASPLANTE
Patología pleural
Asimetrías en la afectación parenquimatosa o
pleural
Neoplasias ocultas
Factores de mayor riesgo de neoplasia oculta en el pulmón explantado :
- NIU
- NIU y EPOC de forma concomitante en las zonas de fibrosis;
- Radiación
- Fumadores

Anormalidades benignas

Se sugirió una TC en los 3 meses previos al trasplante para comprobar la evolución de

las lesiones.

PET-TC y/o biopsia endobronquial en pacientes con NIU y adenopatías >2 cm o si se

ha observado aumento en el tamaño de las mismas.
Variantes anatómicas

Drenaje venoso pulmonar anómalo

Vena cava superior
izquierda (VCSI) que
desemboca en el seno
coronario.
Trombo mural en la
pared posterior de la
arteria pulmonar, las
arterias del lóbulo
superior e interlobar
derechas.
 Aumento del calibre de las arterias
pulmonares.
Mujeres: coronal: 10-
21 mm y sagital: 10-
23 mm

Hombres: coronal:
13-25 mm y sagital:
13-27 mm
ESTENOSIS O DISM AUMENTO DEL
DEL DIÁMETRO DIÁMETRO

FOCAL DIFUSA SIN DIFUSA CON DIFUSO FOCAL

Menor a 3 cm ENGROSAMIENTO ENGROSAMIENTO

-Neoplasias -Traqueomalacia -Inflamacion aguda -Traqueomalasia -Divertículo traqueal

-Iatrogénica -Tráquea en sable -Infección crónica congénita -Bronquios
-Trauma previo -Policondritis traqueales
-Tapon mucoso recidivante Rotura del árbol
-Idiopáticas -Granulomatosis de bronquial
Wegener
-Amiloidosis
-Sarcoidosis
-Traqueobroncopatia
osteocondroplastica
-Mediastinitis
fibrosante
Neoplasias

Carcinoma células escamosas

Carcinoma papilar de tiroides

Estenosis post intubación
Varón de 52 años
con clínica de
estridor tras
intubación
prolongada.

La anatomía
patológica: zonas
de metaplasia
escamosa y
cambios
inflamatorios
mixtos.
Medición de la estenosis y distancia a las cuerdas vocales
Tapon mucoso
Por variantes anatómicas
 Traqueal
Tráquea en sable
Traqueomalacia
Infección crónica
Policondritis recidivante
Traqueobroncomegalia
Otros
- Osteoporosis severa (CI relativa).
- Deformidades de la pared torácica o de la columna
vertebral (CI absoluta).
- Alteraciones en otros órganos como hígado, riñón y
corazón. La disfunción avanzada intratable de alguno de
estos órganos es CI absoluta de trasplante.
-Reflujo gastroesofágico (como la hernia de hiato).
Puede incrementar el riesgo de rechazo crónico del
injerto.
- Hallazgos sugestivos de HTP que deben
correlacionarse con los parámetros hemodinámicos con
el fin de evaluar su severidad.
COMPLICACIONES POST TRASPLANTE
COMPLICACIONES POST TRASPLANTE
● AGUDAS: Dos primeros meses, dehiscencia de la vía
aérea, vascular, pleural y complicaciones
parenquimatosas.
● TARDIAS : Después de los dos meses estenosis
bronquial,vascular,pleural y complicaciones
parenquimatosas(sx linfoproliferativo post-trasplante.
★ INMEDIATAS (<24 HS):
★ COMPLICACIONES PRECOCES (24 HS A 1 semana)
★ INTERMEDIAS (8 d a 2 m)
★ TARDIAS (2m a 4 m o mas)
INMEDIATAS (< 24HS)

RECHAZO
HIPERAGUDO
SANGRADO POP
 - Atelectasias pasivas
- Derrames pleurales crónicos
- NTX.
DISCORDANCIA ENTRE
EL INJERTO Y EL
RECEPTOR
COMPLICACIONES DE
LA SUTURA
PRECOCES (24 HS A 1 sem)

EDEMA POR
REPERFUSIÓN
 EDEMA POR REPERFUSIÓN

Edema por reperfusión durante la primera semana tras la cirugía del trasplante A. Radiografía de tórax con opacidades
perihiliares y basales confluentes. B. TC que muestra opacidades difusas en vidrio deslustrado con engrosamientos septales
(flecha).
 NEUMOTORAX

ENFERMEDADES
PLEURALES HEMOTORAX
PATOLOGIA PLEURAL

A. Colección pleural encapsulada

en la pared lateral del hemitórax
derecho correspondiente a un
empiema (flecha) en trasplantado
bipulmonar en la primera semana
tras la cirugía. B. Paciente con
trasplante bipulmonar. La TC dos
días post-trasplante muestra un
hidroneumotórax izquierdo
(asterisco). El drenaje del líquido
correspondió a hemotórax
DISCORDANCIA ENTRE TAMAÑO INJERTO Y CAJA TORACICA RECEPTOR
COMPLICACIONES EN LA ANASTOMOSIS BRONQUIAL

Trasplante bipulmonar en el día 12

postoperatorio con dehiscencia de la
anastomosis bronquial. La TC muestra
neumotórax derecho, neumomediastino
y enfisema subcutáneo. Existe una
solución de continuidad de la pared
anterior del bronquio principal derecho
(flecha)
A y B. Reconstrucciones coronales MinIP en inspiración y espiración de una estenosis en la anastomosis del
bronquio principal derecho (asterisco) en un paciente con trasplante unipulmonar.
 inspiracion espiracion

Control del 6º mes post-trasplante bipulmonar. Reconstrucciones coronales de TC en inspiración (A) y espiración (B). Colapso
completo en espiración del bronquio intermediario y de los bronquios lobares del LM y LID con áreas de atrapamiento aéreo en
dichos lóbulos (asterisco). Este paciente era portador de un stent en bronquio principal derecho (flecha) y presentaba también
broncomalacia en el árbol bronquial para el LII.
RECHAZO AGUDO

. Las imágenes A y B ilustran dos casos de rechazo agudo A3. A. Opacidades en vidrio
deslustrado y engrosamientos septales en la segunda semana tras la cirugía. B. Este otro
paciente asocia además derrame pleural derecho.
COMPLICACIONES TARDÍAS O INTERMEDIAS
NEUMONIA ORGANIZADA CRIPTOGENICA
DISFUNCION CRONICA DEL INJERTO
BRONQUIOLITIS OBLITERANTE

Bronquiolitis obliterante en
trasplantado pulmonar a los 11
meses. La TCAR en espiración
muestra un patrón en mosaico con
áreas de atrapamiento aéreo (flecha)
SÍNDROME RESTRICTIVO DEL INJERTO
Caracterizada por una proliferación fibroblástica progresiva periférica del injerto. Tiene una incidencia del 25-35%siendo menos
frecuente que la bronquiolitis obliterante.
Esta patología es de peor pronóstico se manifiesta con signos de OVE y engrosamiento septal evolucionando a áreas de fibrosis
periférico con pérdida del volumen

Las imágenes muestran un parénquima pulmonar

derecho con reticulación periférica, bandas
parenquimatosas y pérdida de volumen.
Fibrosis progresiva del lóbulo superior

Recurrencia de la enfermedad de base

TEP
Complicación que puede aparecer en cualquier momento del trasplante, pero en el post operatorio
inmediato es donde el riesgo es mayor.

AngioTC de un paciente con trasplante

pulmonar. La flecha señala un trombo
agudo en una rama segmentaria del
pulmón derecho
COMPLICACIONES EN DONDE INTERVIENE
EL TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR
● SX LINFOPROLIFERATIVO
Ocurren en el primer año de incidencia.
90% de los pacientes con serología + Epstein Barr virus.
Estos linfomas son de células B e intratoracicos.
Manifestaciones : nódulos pulmonares múltiples,
adenopatías hiliares y mediastínicas, derrame pleural y
pericárdico, consolidaciones y engrosamiento septal.

● INFECCIONES
PRIMERA CAUSA DE MUERTE EN EL TRASPLANTADO PULMONAR
BACTERIAS:
Ocurren en el primer mes.
Pseudomona Aeruginosa y S. Aureus
Manifestaciones: consodilaciones espacio aéreo
opacidades parenquimatosa
con o sin derrame pleural,
VIRUS:
Segunda causa de infección del injerto más frecuente .
CMV es el patógeno más común.
Ocurre entre el 1 y 6 mes y puede ser primaria o tratarse de una reactivación del virus en un receptor previamente
infectado, dando esta última una clínica más moderada.
manifestaciones :
consolidaciones del espacio aéreo.
opacidades nodulares y en OVE.
Árbol en brote, engrosamiento septal y derrame pleural.
Infecciones víricas. A.
Opacidades nodulares
en vidrio deslustrado
secundarias a infección
por CMV a los 12 meses
post-trasplante
unipulmonar derecho. B.
Derrame pleural con
engrosamientos
septales, opacidades en
vidrio deslustrado y
algunos focos de
consolidación en una
infección por CMV en el
sexto mes de un
trasplante bipulmonar.
fúngicas
Áreas de consolidación cavitadas, nódulos
centrolobulillares, árbol en brote , nódulos con halo
periférico en OVE sugestivos de la forma
angioinvasiva de esta infección.
 Infecciones fúngicas. A. Candida krusei a los 3 meses de un trasplante bipulmonar. Las imágenes muestran áreas de
consolidación en ambos pulmones. B. Aspergilosis angioinvasiva en el quinto mes post-operatorio de un trasplante
unipulmonar izquierdo. La TC muestra nódulos con halo en vidrio deslustrado (flecha).
COMPLICACIONES DE LA
TRÁQUEA
A pesar de los grandes avances en cirugía de resección traqueal y en dispositivos como las
endoprótesis, existen pacientes en quienes dichas técnicas no son viables debido al compromiso
tan extenso de su estenosis; por lo tanto, su problema no se ha podido resolver alterando la
calidad de vida y muchas veces poniendo en riesgo la vida de los pacientes, secundario a una
obstrucción de la vía aérea.
TECNICA :
TCMD permite obtener la informacion necesaria valorando
alteraciones en calibre y extension de la afectacion.
Administracion de contraste 90-120 ML a un flujo de 2-2,5ml permite
estudiar el grado de realce patologico y relacion con estructras
adyacentes.
Estudio dinamico en inspiracion y espiracion .
ANATOMIA :
Formada por 16-22 anillos cartilaginosos que
conservan la morfologia durante la espiracion y se
extiende desde la laringe hasta la carina .
La pared :
● intima
● submucosa
● cartilago
● musculo y adventicia
La pared posterior no tiene anillos , constituida por
una delgada lamina muscular .
Aporte vascular arteria tiroidea inferior y arterias
bronquiales e intercostales,
 ESTENOSIS AUMENTO

Se considera cuando la DIVERTICULO BRONQUIAL

long.del seg, estenótico
es menor de 3 cms.
NEOPLASIAS ENFERMEDAD DE MOUNIER
KUHN
IATROGENIAS ROTURA DEL ARBOL BRONQUIAL

TRAUMA PREVIO

MATERIAL MUCOSO

AMILOIDOSIS
Traqueobroncomegalia (Mounier
Kuhn). a)Rx lateral de tórax:
aumento del diámetro
anteroposterior de la tráquea con
paredes irregulares (flechas negras)
b)Reconstrucción minIP coronal que
muestra una dilatación quística de la
tráquea y de los bronquios
principales con múltiples divertículos
traqueales y bronquiales, así como
una apariencia ondulante de las
paredes traqueales.
masa mediastinica solida posterior con un carcinoma papilar de tiroides calcificaciones en su
componente intraluminal : interior ocasionando estenosis y desplazamiento de
carcinoma quistico adenoides. la traquea
car

carcinoma de pulmón, reducción de la luz traqueal distal debido a extensos conglomerados

adenopaticos paratraqueales derechos y traqueobronquiales
Carcinoma epidermoide esofágico, masa
heterogénea de origen esofágico que
desplaza e infiltra la tráquea.
Reconstrucción se evidencia significativo
desplazamiento traqueal.
Esofagograma con defecto de repleción
esofágico .
Papilomatosis laringotraqueal ,irregularidad de la pared de la tráquea, lesiones nodulares
y quístico cavitarias bilateral que corresponde a papilomas intrapulmonares
Papilomatosis laringotraqueal imagenes de broncoscopia que muestran un aspecto nodular de ,la
mucosa traqueal con áreas de disminución de la luz.
Estenosis traqueal post-
intubacion .
Estenosis en ⅓ superior de la
traquea a nivel del area
subglotica.
Pte 476 años con clinica de dismea tras intubación prolongada.Se evidencia disminución del diámetro de la
luz traqueal, en sentido transversal importante la clínica disnea estridor nos llevan al diagnóstico de
estenosis.
A) Secreciones en paciente con carcinoma pulmonar metastásico. b) Corte axial en la que se visualiza una imagen
de morfología nodular, heterogénea, del tercio medio de la pared derecha de la tráquea (flechas) por secreciones
en paciente con neoplasia pulmonar
CASO 1

Paciente de sexo masculino, 23 años de edad, con

antecedente de hemorragia subaracnoidea
espontánea, que requirió intubación endotraqueal
prolongada; presentó estenosis laringotraqueal
residual, por lo cual fue llevado a cirugía para
resección traqueal y anastomosis término-terminal. A
los 4 meses ingresa al servicio de urgencias por
obstrucción crítica de la vía aérea. Se realizan video
laringoscopia y estudios imaginológicos, en los que se
evidencia estenosis traqueal compleja recidivante, que
compromete desde el primer anillo traqueal hasta 3 cm
por encima de la carina, causando una obstrucción del
95% (figura 1); lo anterior descarta cualquier tipo de
reintervención para remodelación de la tráquea nativa,
por lo cual se ingresa a protocolo para trasplante de
tráquea.
CASO 2
Paciente de sexo masculino, 22 años de edad, con
antecedente de heridas por arma de fuego en cráneo hace 7
años, asociadas a TEC severo y hematoma
intraparenquimatoso; se realiza intubación, permaneciendo
intubado por 16 días y posteriormente no tolera la
extubación, por lo cual se da de alta con traqueostomía y
cánula 8. Se intenta de-canular en dos ocasiones sin éxito,
por presentar disnea y cianosis. Ante la sospecha de
estenosis traqueal, se lleva a cirugía para resección y
anastomosis termino-terminal de tráquea; sin embargo, los
hallazgos intraoperatorios demuestran una estenosis
traqueal severa de 8 cm, que se extiende desde el cricoides
hasta debajo de la traqueostomía; así, se decide realizar
remodelación del estoma traqueal. Se le aplica TC de vía
aérea que reporta estenosis completa de la tráquea
se complementa el estudio con nasofibrolaringoscopia, la cual reporta
estenosis subglótica concéntrica, que comienza 1.5 cm por debajo del
borde libre de los pliegues vocales hasta la ostomía, y tráquea distal
sana de 7 segmentos, aproximadamente 4 cm. Se discute en reunión
académica médicoquirúrgica, considerándose al paciente apto para
trasplante de tráquea vascularizado.
Se sugiere que para el abordaje de este tipo de pacientes es
fundamental realizar entrenamiento previo en modelos
experimentales in vivo (cerdos), tanto en la parte quirúrgica
como en el manejo de la vía aérea. De esta manera,
podemos llegar a establecer guías de manejo que incluyan
alternativas flexibles, ya que hay variaciones individuales
entre los pacientes y se pueden presentar situaciones
urgentes que ponen en riesgo sus vidas. Cabe resaltar que
debido a la complejidad de este tipo de problemas y de los
procedimientos, es imperativo realizar siempre un trabajo
multidisciplinario para obtener excelentes resultados.
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