Curso: Farmacología General

Caso clínico N°10: FÁRMACO SEDANTE

MG. Fabricio Paul Gamarra

Castillo
CASO CLÍNICO
Una mujer de 22 años es trasladada a urgencias en ambulancia, a causa de un intento
de suicidio. Poco después de una "noche en la ciudad", la llamó novio diciendo que ella
tomó un puñado de pastillas para dormir. En examinación, parece letárgica, pero gime y
mueve todas sus extremidades ante un doloroso estímulo.
uli. Su presión arterial es de 110/70 mm Hg, su frecuencia cardíaca es de 80 lpm y su
saturación de oxígeno es de 110/70 mm Hg.

La duración es del 99 por ciento. Sus pupilas son de tamaño normal y reactivas a la luz.
Sus reflejos tendinosos profundos son normales bilateralmente. En el campo, le dieron
una prueba intra-bolo venoso de dextrosa y una ampolla de naloxona sin respuesta. Su
novio, con quien tuvo una discusión, trae el biberón de somnífero. medicamento que
dice "lorazepam".

- ¿Cuál es el peligro de una sobredosis con esta clase de medicamento?

- ¿Cuál es el mecanismo de acción celular de esta clase de medicamento?
- ¿Qué agente farmacológico se puede utilizar para tratar a este paciente y cuál es
su mecanismo de acción?
RESPUESTAS AL CASO 20: BENZODIACEPINAS
Resumen: Una mujer de 22 años acude al servicio de urgencias por un intento de suicidio por
sobredosis de lorazepam. Está hemodinámicamente estable, no tiene déficits neurológicos
focales, pero está letárgica. Se han administrado dextrosa y naloxona intravenosas sin
respuesta.
- Peligro de sobredosis con esta clase de medicamento: Lorazepam es una benzodiazepina
que pertenece a una clase de agentes conocidos como sedantes-
hipnóticos que pueden deprimir la actividad del sistema nervioso central (SNC). Una
sobredosis de una benzodiazepina, particularmente en presencia de otro depresor del SNC
como el alcohol, puede provocar sedación, hipotensión, depresión respiratoria, coma y
muerte.
- Mecanismo de acción celular del lorazepam: Se une a un sitio distinto del receptor de
benzodiazepinas en el complejo receptor-canal de cloruro del ácido
γ-aminobutírico (GABA) para aumentar a los termicamente la afinidad y la
frecuencia de las interacciones de GABA con los receptores neuronales de A
GABA.
- Agente farmacológico utilizado para tratar la sobredosis de benzodiazepinas y su
mecanismo de acción: Flumazenil es un antagonista competitivo de los receptores de
benzodiazepinas. Se utiliza clínicamente para revertir los síntomas de una sobredosis de
benzodiazepinas.
CORRELACION CLINICA
Esta mujer de 22 años ingirió numerosos comprimidos de lorazepam, una
benzodiazepina, y presenta los signos clásicos de sobredosis: somnolencia, confusión y
amnesia. En general, una sobredosis de benzodiacepinas no es mortal, lo que supone
una gran ventaja sobre las clases anteriores de fármacos utilizados por sus
propiedades sedantes-hipnóticas, como los barbitúricos. Los síntomas de una
sobredosis de benzodiazepinas pueden incluir somnolencia, confusión, amnesia,
hipotensión, y en ausencia de función pulmonar comprometida, depresión
respiratoria leve. Sin embargo, en presencia de otros agentes sedantes-hipnóticos
como el etanol, que se sospecha en este caso, puede haber sedación mejorada y
depresión respiratoria que puede resultar en coma e incluso la muerte.

Abordaje de las benzodiazepinas

Objetivos

1. Describir el mecanismo de acción de las benzodiazepinas.

2. Estudiar el resultado del uso crónico de benzodiazepinas.
3. Identificar los síntomas de abstinencia de esta clase de drogas.
Definiciones
El complejo GABAA receptor-canal de cloruro: Una proteína multi unidad
con en el que GABA interactúa para regular la conductancia del cloruro,
una acción que puede modificarse mediante la interacción alostérica de
otros sustratos, como las benzodiazepinas y los barbitúricos.

Interacción alostérica: Un cambio conformacional de una proteína

(GABAA complejo receptor-canal de cloruro) causado por la unión no
competitiva de un sustrato (benzodiazepina) en un sitio distinto del sitio
activo de esa proteína.
DISCUSIÓN
Las benzodiazepinas son fármacos que se utilizan para tratar una variedad de trastornos que
incluyen, en particular, la ansiedad y el insomnio, así como el estado epiléptico y las
convulsiones inducidas por fármacos o toxinas. También se utilizan en clínica como
relajantes musculares, medicamentos preanestésicos y agentes amnésicos para
procedimientos médicos y quirúrgicos breves (cuadro 20-1).
El uso crónico (semanas) de las benzodiazepinas (BZ) puede provocar tolerancia (una
respuesta disminuida con la administración continua del fármaco) y dependencia física con
un identificable síndrome de retirada eso incluye ansiedad severa e insomnio y con menos
frecuencia, como se ve con el alcohol, abstinencia, temblores, taquicardia, hipertensión,
alucinaciones y convulsiones eso puede poner en peligro la vida. La abstinencia de BZ de
acción más corta y de acción intermedia ocurre más rápidamente y es más grave que la de
fármacos de acción más prolongada, y generalmente se trata con una reducción gradual de
la dosis del fármaco. Alternativamente, debido al fenómeno de tolerancia cruzada, las
benzodiazepinas con vidas medias más largas (p. ej., diazepam) pueden sustituirse por
benzodiazepinas de acción más corta u otros fármacos sedantes- hipnóticos, como el etanol
y los barbitúricos, para estabilizar al paciente y reducir la gravedad del síndrome de
abstinencia.
Zolpidem, zaleplon y eszopiclonaSon estructuralmente diferentes a las benzodiazepinas
pero tienen un mecanismo de acción similar.
Manejo a corto plazo del insomnio. Tienen pocas de las otras acciones de
las benzodiazepinas y es menos probable que causen dependencia física y
abuso de drogas.
Buspirona es también es un no benzodiazepina que alivia la ansiedad de
forma selectiva. Debido a su retraso en el inicio de acción,
aproximadamente 1 semana, se utiliza principalmente para controlar el
trastorno de ansiedad generalizada crónica. No tiene otros efectos
similares a los de las benzodiazepinas. Los efectos adversos incluyen
estimulación manifiesta y disfunción gastrointestinal.
Flumazenil, un inhibidor competitivo de los receptores de
benzodiazepinas,
revertirá rápidamente los efectos de las benzodiazepinas. En personas
dependientes puede inducir síntomas de abstinencia. Se utiliza para tratar
la depresión significativa del SNC debido a una sobredosis de
benzodiazepinas, como en este caso clínico.
Mecanismo de acción
Al igual que los barbitúricos (otra clase de agentes hipnóticos sedantes), las
benzodiazepinas se unen al complejo receptor GABA-canal de cloruro(Figura 20-1).
Sin embargo, a diferencia de los barbitúricos, que aumentan la duración de la
apertura del canal de cloruro mediada por GABA, las benzodiazepinas, que se unen a
un sitio diferente, aumentan la afinidad del complejo por GABA y el frecuencia de la
apertura del canal de cloruro estimulada por GABA. Esto resulta en aumento de
cloruro conductancia con hiperpolarización celular.Debido a que GABA es el principal
neurotransmisor inhibidor del cerebro, su acción aumentada, facilitada por una
benzodiazepina, conducirá a una estimulación neuronal reducida por parte de los
neurotransmisores excitadores. El resultado, entre otros, es la sedación y la hipnosis.
Zolpidem, zaleplon y eszopiclonaActúa sobre un subtipo del receptor de
benzodiazepinas (BZ1) y, al igual que las benzodiazepinas, reduce la conductancia del
cloro en el SNC.
buspironaes un agonista parcial de los receptores de serotonina 5-HT1A.
flumazeniloInhibe competitivamente la acción de las benzodiazepinas en sus
receptores en el complejo receptor GABA-canal de cloruro.
Farmacocinética
Las benzodiazepinas se absorben bien en el tracto gastro intestinal, aunque el clorazepato,
un profármaco, se descarboxila primero en el jugo gástrico hasta alcanzar el ciclo de acción
prolongada (>50 horas). metabolito activonorte-desmetildiazepam. Debido a que la
solubilidad lipídica de las benzodiazepinas varía más de 50 veces, existe una variación
considerable en su inicio de acción (diazepam y triazolam > clordiazepóxido y lorazepam).
El La mayoría de las benzodiazepinas altamente solubles en lípidos tienen una duración de
acción corta. después de un bajo dosís única debido a su rápida redistribución desde el
cerebro a los tejidos periféricos (p. ej., flurazepam, diazepam, triazolam). Sin embargo, en
la mayoría de las circunstancias, la duración de la acción de las benzodiazepinas (cuadro
20-2) está relacionada con su biotransformación por
Desalquilacióna los metabolitos activos de acción prolongada (>50 horas)
desmetildiazepam (p. ej., diazepam, clordiazepóxido) o desalquilflurazepam (flurazepam).
Oxidacióna metabolitos cortos de acción intermedia (alprazolam, triazolam). Conjugación
rápida metabolitos sin actividad intrínseca (p. ej., oxazepam, lorazepam).
Aclaramiento de las benzodiazepina se disminuyó significativamente en los ancianos, o en
pacientes con enfermedad del hígado. Por lo tanto, a estas poblaciones se les debe
administrar, en general, dosis reducidas. Pacientes de edad avanzada también puede ser
susceptible a agitación paradójica e insomnio. Las benzodiacepinas deben ser evitado en el
embarazo porque los recién nacidos pueden desarrollar síntomas de abstinencia.
 PREGUNTAS DE COMPRENSIÓN

[20.1] Un joven de 18 años tiene dificultades para dormir debido a la muerte.

de su abuelo. ¿Le dan una benzodiacepina que hace cuál de las siguientes
cosas?
A. Se une a los receptores 5-HT de 1serotonina.
B. Se une a los receptAores GABA
C. Es un antagonista de los receptores adrenérgicos α.
D. Es un antagonista de los receptores de d2opamina D.

[20.2] A una mujer de 22 años se le diagnostica un trastorno de ansiedad

generalizada.
¿Cuál de las siguientes es una contraindicación para el uso de una
benzodiazepina para tratar a este paciente?
A. Fumar cigarrillos
B. Trastorno convulsivo
C. Diabetes mellitus
D. Apnea del sueño
[20.3] Un hombre de 35 años se queja de haber visto arañas gigantes en el
hospital. habitación. Está tembloroso y agitado, es hipertenso y admite un
consumo excesivo de alcohol en casa. ¿Cuál de las siguientes acciones de las
benzodiazepinas es la principal razón para su uso en el tratamiento de este
paciente?
A. Vasodilatación
B. Hipnosis
C. Tolerancia cruzada con el alcohol
D. Elevación del estado de ánimo

[20.4] Un hombre de 18 años es llevado al departamento de emergencias con un

convulsión que ha durado 15 minutos sin resolución. Después de administrar
oxígeno, ¿qué agente farmacológico es el más apropiado para detener la
convulsión?
A. lidocaína B.lorazepam
C. Clordiazepóxido
D. triazolam
Respuestas
1. B. Las benzodiazepinas se unen al GABA A Receptores para aumentar la entrada
de cloruro.
y para disminuir la estimulación de las neuronas por los neurotransmisores
excitadores.
2. D. La apnea del sueño es una afección del tejido blando relajado de la faringe
posterior, que ocluye las vías respiratorias durante el sueño. Los familiares suelen
notar ronquidos fuertes y episodios de apnea en los afectados. Los sedantes, el
alcohol y los relajantes musculares están contraindicados en estos pacientes,
porque puede sobrevenir apnea grave y la muerte.

3. C. Debido a que existe una tolerancia cruzada entre ellos (ambos interactúan con
el receptor GAABA), se puede usar una benzodiazepina de acción prolongada para
mejorar los síntomas asociados con la abstinencia de alcohol.

4. B. Una benzodiazepina de acción corta, como el lorazepam, suele ser la mejor

opción en situaciones agudas para detener el estado epiléptico. El triazolam se
utiliza como agente hipnótico.
PERLAS DE FARMACOLOGÍA
• Las benzodiazepinas se unen al recepto Ar GABA, aumentando el cloro. afluencia,
haciendo que la célula sea menos excitable. Debido a que el alcohol y los
barbitúricos también se unen al complejo receptor GABA, existe tolerancia cruzada
entre estos agentes.

• La sobredosis de benzodiazepinas causa sedación, hipotensión y dificultad

respiratoria. depresión histórica. El alcohol y los barbitúricos pueden potenciar estos
efectos y también provocar coma y muerte.

• La abstinencia aguda de benzodiazepinas puede causar temblores, ansiedad,

taquicardia. cardias, alucinaciones y convulsiones potencialmente mortales.

• Flumazenil es un inhibidor competitivo de las benzodiazepinas y revertir

rápidamente sus efectos, induciendo a veces síntomas de abstinencia.
Curso: Farmacología General

Caso clínico N°11: AGENTES

ANTIDEPRESIVOS
MG. Fabricio Paul Gamarra
Castillo
CASO 11:

Una mujer de 30 años acude a su consulta para evaluar su fatiga. Desde hace 2
meses se siente agotada. Dice que no le apetece participar en actividades que
antes disfrutaba, como sus partidos semanales de softball. No ha dormido bien y no
ha tenido mucho apetito. Al preguntarle, admite que se siente "deprimida" la mayor
parte del tiempo y que llora con frecuencia. Nunca antes había pasado por algo así.
Niega haber tenido pensamientos de querer hacerse daño a sí misma o a otra
persona. Aparte de haber llorado durante la entrevista, su exploración física es
normal. Los análisis de sangre, incluidos el hemograma completo y la función
tiroidea, son normales. La prueba de embarazo en suero es negativa. Usted le
diagnosticó una depresión mayor y, además de remitir a terapia, le recetó
fluoxetina.

◆ ¿Cuál es el mecanismo de acción de la fluoxetina?

◆ ¿Cuáles son los efectos secundarios frecuentes de la fluoxetina?

RESPUESTAS AL CASO 11: AGENTES ANTIDEPRESIVOS

Resumen: A una mujer de 30 años con depresión mayor se le prescribe

fluoxetina.

◆ Mecanismo de acción de la fluoxetina: Inhibición de la recaptación de

serotonina (5-hidroxitriptamina o 5-HT) en la terminal nerviosa prejunctional.

◆ Efectos secundarios comunes: Dolor de cabeza, náuseas, agitación,

insomnio y trastornos sexuales (pérdida de libido y disfunción eréctil).
[1] ¿Cuál de los siguientes agentes está contraindicado en un paciente con epilepsia?

A. Bupropión

B. Fluoxetina

C. Mirtazapina

D. Venlafaxina

[2] ¿Cuál de las siguientes causas se atribuye a la acción antidepresiva de la

imipramina?

A. Bloqueo de los receptores α2-adrenérgicos presuncionales

B. Bloqueo de los transportadores neuronales presuncionales de captación de

norepinefrina y serotonina enel SNC

C. Aumento del número de β-adrenoceptores

D. Inhibición de la monoaminooxidasa
[3] ¿Cuál de los siguientes agentes antidepresivos inhibe las enzimas
microsomales hepáticas para causar interacciones medicamentosas clínicamente
significativas?

A. Fluoxetina

B. Imipramina

C. Fenelzina

D. Trazodona
RESPUESTAS

[1] A. El bupropión provoca convulsiones en un número pequeño pero significativo

de pacientes. Este número se reduce con el uso de la forma de liberación lenta.

[2] B. La imipramina y otros ATC bloquean los transportadores neuronales

prejuncionales de captación de norepinefrina y/o serotonina en el SNC. La
fenelzina y la tranilcipromina inhiben la monoaminooxidasa. El agente
heterocíclico mirtazapina bloquea los receptores α2-adrenérgicos prejuncionales
para mejorar la neurotransmisión de serotonina y norepinefrina.

[3] A. El ISRS fluoxetina inhibe el citocromo P450 y, por tanto, puede elevar
significativamente el nivel de otros fármacos metabolizados por estas enzimas
hepáticas. enzimas hepáticas.
Curso: Farmacología General

Caso clínico N°12:ENFERMEDAD DE

PARKINSON
MG. Fabricio Paul Gamarra
Castillo
CASO CLINICO 12

Un hombre de 66 años acude a su consulta para la evaluación de un temblor. Ha notado un

empeoramiento progresivo del temblor en las manos durante los últimos 6 meses. El temblor
empeora cuando está en reposo y mejora un poco cuando coge un objeto o utiliza las manos.
También ha notado que le cuesta más "ponerse en marcha" cuando se levanta para caminar.
Da varios pasos pequeños y "arrastrando los pies" antes de alcanzar la zancada completa.
No tiene antecedentes médicos importantes y sólo toma una aspirina al día. En la
exploración, usted observa que su cara es bastante inexpresiva, que tiene un temblor de tipo
pastilla rodante en las manos en reposo y que tiene rigidez de rueda dentada en los brazos.
Le diagnostica la enfermedad de Parkinson y le receta una combinación de levodopa (L-dopa)
y carbidopa.

◆ ¿Cuál es la causa más común de los síntomas de la enfermedad de Parkinson idiopática?

◆ ¿Cuál es el mecanismo de acción de la L-dopa?

◆ ¿Por qué suele administrarse la L-dopa en combinación con carbidopa?

RESPUESTAS AL CASO 12: FÁRMACOS UTILIZADOS PARA TRATAR LA

ENFERMEDAD DE PARKINSON

Resumen: A un hombre de 66 años se le diagnostica enfermedad de Parkinson

idiopática y se le incita tratamiento con L-dopa y carbidopa.

◆ Causa de los síntomas de la enfermedad de Parkinson idiopática:

Degeneración de las neuronas productoras de dopamina en la sustancia negra.

◆ Mecanismo de acción de la L-dopa: La L-dopa se descarboxila en las

neuronas prejuncionales del sistema nervioso central (SNC) para restablecer la
actividad de la dopamina (DA) en el cuerpo estriado.

◆ Razón por la que la L-dopa se administra con carbidopa: La carbidopa inhibe

el metabolismo periférico de la L-dopa, pero no el de la dopa-descarboxilasa
central. Así, como una fracción mayor entra en el SNC, puede reducirse la dosis
terapéutica y minimizar ciertos efectos adversos.
PREGUNTAS DE COMPRENSIÓN

[1] La carbidopa reduce ¿cuál de las siguientes sustancias?

A. La actividad de la dopa-decarboxilasa en el SNC

B. La dosis de L-dopa necesaria para conseguir un efecto terapéutico

C. La gravedad de las discinesias asociadas a la L-dopa

D. El tiempo de aparición de los efectos terapéuticos de la L-dopa

[2] ¿Cuál de los siguientes es el efecto adverso limitante más frecuente de la L-

dopa?

A. Depresión

B. Discinesia

C. Náuseas

D. Hipotensión ortostática
[3] ¿Cuál de los siguientes inhibe la entacapona?

A. Receptores de dopamina D2

B. COMT

C. Monoaminooxidasa B

D. Colinorreceptores muscarínicos
RESPUESTA

[1] B. La carbidopa, que no penetra en el cerebro, reduce la actividad de la dopa-

descarboxilasa periférica y el metabolismo de la L-dopa. El efecto terapéutico de la
L-dopa puede conseguirse con una dosis inferior a la que sería posible sin
carbidopa.

[2] B. El efecto adverso limitante más frecuente de la L-dopa es la discinesia, que

puede presentarse hasta en el 90% de los pacientes. La hipotensión ortostática, la
depresión y las náuseas también son efectos adversos, pero pueden ser manejados
y tolerados más fácilmente por los pacientes.

[3] B. La entacapona (y la tolcapona) inhibe la COMT. La selegilina inhibe la

monoaminooxidasa B. Los colinorreceptores muscarínicos son inhibidos por el
biperideno y la benzótropina, entre otros. El bloqueo de los receptores D2 de la
dopamina exacerbaría los síntomas de la enfermedad de Parkinson.
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