Proceso de Atencin de Enfermera

Valoracin.

Valoracin.
Primer paso para determinar el estado de salud. Incluye instrumentos para reunir informacin, que aseguran que se dispone de toda la informacin para tener una imagen clara de la salud de la persona. La informacin debe ser correcta, completa y organizada para tener una primera impresin del patrn de salud del usuario, ya que todo el plan de cuidados se basa en estos datos.

I Fase: Recogida de datos.

Proceso continuo. Se inicia en el primer contacto con el usuario, se continua hasta el alta.

Recursos (fuentes) para asegurarse una valoracin completa: Consumidor (individuo, familia, comunidad): el examen directo la entrevista dan la informacin mas significativa . Personas allegadas. Registros mdicos y de enfermera. Consultas verbales y escritas. Estudios diagnsticos / de laboratorio

Categora de datos.
Datos directos: informacin obtenida desde el usuario. Datos indirectos: informacin obtenida de otras fuentes. Datos objetivos: lo que usted observa.

Datos subjetivos: lo que el usuario dice verbal o gestual.

Fases de la recogida de datos.

Antes de ver al usuario.
Averiguar todo lo que se pueda . Esta informacin puede ser limitada o extensa.

Cuando se ve al usuario.
Entrevista y examen fsico al usuario

Despus de ver al usuario.

Recursos usados, otros recursos adicionales (A. Social, etc.....)

Tipos de valoracin.
Valoracin de los datos bsicos.
Informacin general que rene en el contacto inicial con el usuario para valorar todos los aspectos de su estado de salud.

Valoracin focalizada.
Datos que rene para determinar el estado de un aspecto especifico

Valoracin de los datos bsicos Inicio de los cuidados.

Las instituciones tienen instrumentos de valoracin estandarizados: Formatos de valoracin bsica (ficha de ingreso).

Esta valoracin es la base par identificar:

Los problemas, Los recursos, Para desarrollar un plan de cuidados estandarizados dirigidos a obtener el mximo funcionamiento fsico mental y psicosocial.

Valoracin focalizada.
Se puede realizar en la recogida general de datos bsico o sola, para controlar problemas concretos o aspectos especficos de los cuidados.

Ej...: Valoracin focalizada del estado neurolgico en el ingreso de un paciente con TEC, luego valoracin focalizada horaria para determinar si hay cambios en el estado neurolgico.

Promocin de la salud.
Al realizar una valoracin identificar factores de riesgo para la salud y aconsejar sobre la promocin de la salud del usuario Ej...: Desde el nacimiento hasta los 10 aos. Peso - talla. Presin arterial. Visin 3 - 4 aos. Hemoglobinopatia. Fenilalanina. T4 y TSH.

 De 11 a 24 aos. Peso - talla. Presin arterial. Test Papanicolaou. Chamydia. Serologia de la rubola o historia de las vacunaciones. Alcoholismo.

De 25 a 64 aos. Peso - talla. Presin arterial. Test Papanicolaou. Test colesterol,

hombre 35a, mujer 45a.

Sangre oculta, sigmoidoscopia 50a. Mamografa, exs. clnico de mamas mujer 50a alcoholismo Serologia de la rubola o historia de vacunaciones.

 65 aos y mas. Peso - talla. Presin arterial. Test Papanicolaou. Sangre oculta. Mamografa y exs. clnico de las mamas mujer menor 70a Visin - audicin. Alcoholismo

Entrevista de enfermera. Valoracin fsica. Estos instrumentos se complementan y clarifican mutuamente.

Consideraciones ticas, culturales y espirituales.

Para el optimo desarrollo de estas tcnicas debe ser sensible ante los aspectos ticos, culturales y espirituales.

As usted debe: Dar servicios respetando la dignidad humana y la individualidad del usuario, sin considerar situacin social, econmica, atributos personales o la naturaleza de su problema de salud. Velar el derecho a la intimidad del usuario, protegiendo la informacin confidencial. Ser honrada en como va usar los datos. (investigacin, docencia,etc.....). Respetar la cultura y religin de la persona, ser consciente de las tendencias fsicas relacionadas.

Estar consciente de: Variaciones biolgicas entre grupos raciales y tnicos. Patrones de comunicacin habituales: uso del lenguaje, los gestos, contacto visual, fsico. Organizaciones y practicas familiares Creencias sobre capacidad de las personas para controlar la naturaleza e influencia en sus capacidades para estar sano. Concepto de Dios, ideas sobre la relacin entre las ciencias espirituales y el estado de salud.

Entrevista de enfermera.
Al ser hbil para establecer una relacin de confianza, formular preguntas, escuchar y observar creara una relacin positiva Enfermera(o) - Usuario que es bsica para reducir la ansiedad y conocer los hechos. Las personas que buscan cuidados de salud, sanos o enfermos; estn vulnerables, necesitan saber que estn en buenas manos, que se atendern sus preocupaciones.

Promover una entrevista centrada en el usuario.

Como establecer una relacin de confianza.

Antes de iniciar la entrevista:

organicese: al conocer que se debe hacer, se esta mas seguro y se capaz de concentrarse en el usuario. Tenga un plan escrito, impreso: gua las preguntas que va a hacer Tiempo suficiente: en la entrevista inicial se usa + 30 min.., 1 hr. Asegure la intimidad: el entorno es tranquilo, privado, libre de interrupciones o distracciones. Atencin centrada en el usuario: aparte sus preocupaciones (tareas pendientes, cuestiones personales) para conocer al usuario, esto es lo mas importante. Mostrar seguridad, calidez y ser atento, el inters genuino se transmite.

Cuando empiece la entrevista.

Presentarse con nombre y cargo. Mensaje Aceptar la responsabilidad, estar dispuesto a responder por los actos Verificar nombre del usuario y como les gusta que le llamen. Mensaje Asegurarse que las cosas se hacen correctamente. Reconoce la individualidad del usuario, sus preferencias y desagrados, brindarle tranquilidad y relajo. Explicar brevemente su propsito.

Durante la entrevista.
Mantenga contacto visual.
Centre su atencin en el usuario, no solo tome notas.

No tenga prisa.
Esto se puede interpretar como falta de inters por el otro.

Observe el lenguaje no verbal. Deje las preguntas personales o delicadas hasta conocer al usuario.

Como escuchar.
Ser oyente empatico. Use expresiones que motiven al usuario a hablar ya que se siente escuchado Ej..: ya veo, mm-hm, oh, no, gestos: movimiento de cabeza, etc. Preste atencin a los sentimientos y a las palabras. Suspiros, miradas, actitud todo estara bien. Haga notar la discordancia entre el lenguaje corporal y el lenguaje verbal. Ud. dice que esta bien, pero me parece que esta incomodo. Permita al usuario terminar la frase. Este tranquilo, empatico, sin prisa. Espere en los bloqueos mentales, luego recordara el dato. Trate de no interrumpir, si se dispersa espere que termine la frase y reencuadre. Permita los silencios, estos son herramientas tiles para ordenar ideas por Ej..:

Preguntas.
Motivo de ingreso. No use preguntas dirigidas, inducen las respuestas. Use preguntas exploratorias, estas se inician con: diga , explique, describa, elabore para orientar al usuario para hablar mas de una cuestion especifica. Explique como es la molestia que tiene. Use tecnica de comunicacin que ayuden a su pensamiento critico para obtener datos. Use frases que le ayuden a ver las cosas desde la perspectiva de la otra persona Ej..: desde su punto de vista, Cul es el problema segn como usted lo ve? Reformule los dichos del usuario (reflexion) clarifica el significado, el usuario se explaya sobre sus dichos :Cundo dijoa que se referia?, cuando diceeso significa, saque la emocion del comentario del usuario. Formule presuntas abiertas como se siente por ?. Evite preguntas cerradas, su respuesta es monosilabica: si, no;

Observacion.
Use todos sus sentidos. Observe el aspecto general. Observe el lenguaje corporal. Fjese los patrones de interaccin. Observe las respuesta a su estilo de entrevista. Recuerde que las diferencias culturales pueden generar una barrera comunicacinal.

Fin de la entrevista.
Que el usuario resuma sus preocupaciones mas importante. Ofrzcase como un recurso. Finalice con un comentario positivo, anime al usuario a ser participante activo en su tratamiento.

Valoracin fsica.
Sea minucioso.

Sea sistemtico.
Practique para dominar la tcnica

Habilidades para el examen fisico.

Inspeccion, uso de la observacion cuidadosa y critica.
Auscultacion, escucha con fonendoscopio. Palpacion, uso del tacto y la sensacion.. Percusion, uso del tacto, el golpeteo suave y la escucha.

Para ser minucioso y sistemtico

Elija mtodo para organizar el abordaje. Usarlo metodolgicamente, ser automtico y no pasara por alto problemas vitales. Mantenga comunicacin con el usuario, la intimidad y relacin de confianza. Tome notas.

La eleccin depende de:

Estado del paciente: se iniciara por el sitio donde
acuse molestia, luego las otras partes.

Su preferencia: Cefalocaudal: cabeza - cuello (ojos, nariz, boca,

garganta, etc), trax, abdomen, piernas, pies.

Por sistemas: respiratorio, cardiaco, circulatorio,

neurolgico, gastrointestinal, genitourinario, musculoesqueletico, integumentario.

Evaluacin por sistema.

Est. Respiratorio: vas areas, ruidos respiratorios, frecuencia, profundidad de la respiracin, tos, simetra, dolor, malestar. Est. Cardiaco: frecuencia apical, ritmo, ruidos cardiacos, dolor, malestar. Est. Circulatorio: frecuencia, ritmo, calidad del pulso(radial, humeral, carotideo, femoral, dorsal pedio), dolor malestar. Est. Neurolgico: estado mental, orientacin, reaccin pupilar, visin, aspecto de os ojos, reflejo nauseoso, audicin, gusto, sentir, oler, marcha, coordinacin, dolor malestar.

 Est. Piel: color, temperatura, turgencia, edema, lesiones, distribucin del vello, prurito, dolor, malestar.

Est. Musculoesqueletico: tono muscular, fuerza, amplitud de movimiento, dolor, malestar.

Est. Gastrointestinal: estado de los labios, lengua, encas, dientes, presencias de sonidos intestinales, presencia de distensin, dolor abdominal, impactacion, hemorroides. Est. Genitourinario: color y cantidad de orina, distensin vesical, secreciones (vaginal, uretral), dolor, malestar. Mujer examen de mamas, estado de la vulva. Hombre: examen testicular.

Identificacin de los datos.

Datos subjetivos: son lo que el paciente dice,
expresa; son sus sentimientos, percepciones, pueden ser inexactos

Datos objetivos: son lo que usted observa, mide,

tienden a ser exactos.
Esta identificacin facilita el pensamiento critico, ya que estas categoras se complementan y clarifican, aunque se contrapongan. Este paso es bsico para la fase de diagnostico y planificacin.

 Cuestione los datos considerando lo siguiente: Comprobar sus propios datos. Buscar los factores que pueden alterar la exactitud del dato: fiebre en paciente sin otro sntoma. Segunda opinin: evaluacin de experto. Compruebe la informacin anormal o inconsistente con las claves del paciente: peso indica desnutricin en usuario talla 46. Compare datos objetivos con los subjetivos para evaluar si son congruentes. Clarifique las afirmaciones de la familia y el usuario, y verifique sus inferencias.

Para focalizar la valoracin, comprobar la primera impresin y obtener informacin clave del patrn de salud o enfermedad, considere del pensamiento critico:
Determine lo relevante y lo irrelevante que puede estar pasando por alto.

Recuerde el principio causa - efecto: por que, como, desde cuando, que factores lo favorecen, etc.

V Fase: Comunicacin y registro de los datos.

Al finalizar la valoracin inicial debe:
Registrar lo antes posible. Informar los datos anormales para acelerar el tratamiento. Anotar los hallazgos de la valoracin para comunicarlos a los dems.

Con esto: Fomenta la continuidad de cuidado. Acelera el diagnostico tratamiento. Reduce el n de demandas por mala practica.
(negligencia por no comunicacin de datos esenciales)

Los hallazgos significativos pueden ser ms prioritarios de informar que la valoracin general. Ej...: CSV: temperatura 38.5C.

Que informar: Informe de cualquier cosa que sospeche que puede ser ANORMAL.
De este modo usted: Asegura un diagnostico precoz, aunque no tenga la preparacin para diagnosticar el problema. Mantiene informado al resto del equipo. Aumenta sus conocimientos.

Que es ANORMAL:

El dato que no esta dentro de los limites de estndares de normalidad aceptados. Los limites normales varan de una persona a otra, de una situacin a otra debido a factores como la edad, proceso patolgico, la cultura, la tolerancia al estrs.

Que anotar:
Informe los hallazgos significativos, comprobando que tiene todos los datos necesarios: nombre del usuario, n de habitacin, signos vitales, exmenes de laboratorio, ingresos - egresos, registro de medicacin. La informacin debe ser precisa: explique los hechos, no su interpretacin, as los otros harn sus conclusiones sin ser influenciados por usted.

Si los otros no detectan el mismo problema, plantee su interpretacin.

 Anote la hora, si lo informo a quien y que accin se tomo. Este respaldo sirve para:
Destacar que usted valoro algo que considero relevante de informar a un experto y/o superior. Que los dems sepan quien tiene conocimiento de la informacin, y si tiene que informarse a alguien ms.

En los informes telefnicos:

Identifiquese con nombre y cargo. Identifique al paciente: nombre, dg, cama,

describa el hallazgo.

Cerciorese que ha sido centrada la informacin por el otro (sabe de quien hablo?).
Anote las indicaciones.

Anotacin de los datos bsicos de enfermera.

Use tinta, escriba con letra clara (imprenta). Las anotaciones poco cuidadosas o ilegibles pueden obrar en su contra en un juicio, se pueden interpretar como cuidados poco cuidadosos.

Siga los mtodos procedimientos para anotar los datos. Estn diseados para crear una base de datos que dan documentacin legal de los estndares de cuidados aceptados. En la acreditacin del servicio, los abogados examinan los datos en busca de factores de riesgo de lesiones, necesidad de educacin sanitaria, capacidad del usuario par el autocuidado post alta. (auditorias).

 Anote lo antes posible, luego puede omitir informacin, en excepciones anote los datos ms relevantes (debe salir del servicio). Registre objetivamente, sin emitir juicio de valor. En los datos subjetivos anote exactamente lo que dijo la persona. Evite trminos con connotacin negativa (desagradable). En un juicio se puede entender como actitud negativa de su parte. Mantenga la informacin como confidencial.

 Sea breve: registre los hechos, especifique los problemas reales. Si hace inferencias, registra el fundamento. En un error, no borrar la palabra original, tache, ponga error y ponga sus iniciales. Sino esta alterando un registro legal, lo que es una mal practica. Si el paciente no responde anotelo, si es otra fuente la que informa anote nombre y parentesco.