Endometriosis

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SANTO DOMINGO UASD
HOSPITAL DOCENTE UNIVERSITARIO CENTRAL DE LAS FUERZAS ARMADAS

FF. AA
RESIDENCIA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA
TEMA:
ENDOMETRIOSIS Y ACTUALIZACIONES.
COORDINADOR (A):
1ER TTE MEDICO, DRA. BERENICE YSABEL BEREGUETE, ERD.
ASESORES:
ASIMILADO MEDICO, DRA. SUGEIDY UBRI PN R4
SARGENTO MAYOR MEDICO, DRA. FRANCIS E. RECIO SANCHEZ, ARD R3
SUSTENTANTES:
IGUALADA MEDICO, DRA. MARIELI NAFTALI GONZALEZ SANCHEZ R2
9 DE OCTUBRE 2023.
SANTO DOMINGO, DISTRITO NACIONAL.

Endometriosi
sy
La
Endometriosis
Es una afección relativamente común y potencialmente
debilitante que afecta principalmente a mujeres en edad
reproductiva. Representa uno de los trastornos
ginecológicos de manejo más complejo dada su
asociación con dolor pélvico e infertilidad, su comienzo
insidioso, diagnóstico quirúrgico, y a menudo, naturaleza
progresiva.
CUNNINGHAM, WILLIAMS GINECOLOGÍACAPITULO 10, Endometriosis.

GONZALEZ MERLO GINECOLOGÍA, 9NA EDICION. CAPITULO 9, Endometriosis
Incidencia
Es difícil de calcular, puesto que muchas mujeres permanecen
asintomáticas y los estudios de imagen tienen una sensibilidad
muy reducida para la detección.
1.6 casos por 1000 – 15 a 49 años
Infértiles 20-50%
Dolor pelvico 40 50%

Etiología

• GONZALEZ
CUNNINGHAM, WILLIAMS
MERLO GINECOLOGÍACAPITULO
GINECOLOGÍA, 10, Endometriosis.
9NA EDICION. CAPITULO 9, Endometriosis
• GONZALEZ MERLO GINECOLOGÍA, 9NA EDICION. CAPITULO 9, Endometriosis.
Teoría De La Menstruación Retrograda

GONZALEZ MERLO GINECOLOGÍA, 9NA EDICION. CAPITULO 9, Endometriosis • CUNNINGHAM, WILLIAMS GINECOLOGÍACAPITULO 10, Endometriosis.
• GONZALEZ MERLO GINECOLOGÍA, 9NA EDICION. CAPITULO 9, Endometriosis .
Diseminación Linfática
O Vascular
Sustenta la presencia de implantes en
ubicaciones inusuales, como el periné o
la región inguinal. La región
retroperitoneal posee una circulación
linfática abundante.

Metaplasia
Celómica
Sugiere que el peritoneo parietal es un tejido
pluripotencial que puede sufrir
transformación metaplásica hasta convertirse en
un tejido que es indistinguible del endometrio
normal desde el punto de vista histológico.

Teoria de la
Inducción
Propone cierto factores
hormonales o biológicos,
inducen la diferenciación de
determinadas células para
generar más tejido endometrial,

Participación del Sistema Inmunológico
Menstruación retrograda
Macrófagos, linfocitos y células

citolíticas
Alteración de la inmunidad C y H
Macrófagos deben suprimir

proliferación endometrial
CUNNINGHAM, WILLIAMS
CUNNINGHAM, GINECOLOGÍACAPITULO 10, Endometriosis.
WILLIAMS GINECOLOGÍACAPITULO 10,
Endometriosis.
Factores De Riesgo
Edad.
Predisposición Familiar.
Mutaciones Genéticas Y Polimorfismo.

EMX2
Defectos Anatómicos.

Clasificación

Manifestaciones
Clínicas
DOLOR
DISMENORREA
DISPAREUNIA
DISURIA
DISQUECIA
INFERTILIDAD

Infertilidad
 La incidencia de endometriosis en mujeres
con subfertilidad es de 20 a 30% (Waller,
1993).
 Si bien esta cifra es variable, las pacientes

con esterilidad tienen una mayor incidencia
de endometriosis que las mujeres fértiles.

• CUNNINGHAM, WILLIAMS GINECOLOGÍACAPITULO 10, Endometriosis.
• GONZALEZ MERLO GINECOLOGÍA, 9NA EDICION. CAPITULO 9, Endometriosi
Diagnóstico

Examen Físico
 En algunos casos se observan lesiones violáceas o
rojizas en el cuello uterino o el fondo de saco
posterior de la vagina.
 Estas lesiones son dolorosas o sangran al contacto.
 Estudio: 14% de las mujeres con diagnóstico de

endometriosis infiltrante profunda.
 Exploración bimanual

Pruebas
CA 125: Este marcador resultó ser la mejor prueba para el diagnóstico de la
patología en estadios III y IV. Aunque la participación de esta prueba en la
práctica clínica es incierta, puede ser útil en presencia de un quiste de ovario con
características ecográficas sugestivas de un endometrioma.
De CA19-9: otra glucoproteína antigénica que también ha demostrado

correlacionarse de manera positiva con la gravedad de la enfermedad.
Laborator
io
Estudios Diagnósticos De Imágenes

Ecografía
 Transvaginal y
transabdominal
 Diagnostico no certero
 Implantes pequeños
(hallazgo inconstante)
 TVS con infusión de
solución salina (end.
Rectovaginal)
 TRS endometriosis
intestinal o pélvica posterior

• Difusa y localizada
• Endometriomas / quiste de chocolate
• >20mm
• Sensibilidad 64-90 % / especificidad
22-100%
• Liquido ocasionalmente
• Quiste hemorrágico de ovario (patrón
reticular, liquido libre FSP)
• Neoplasia ovárica o absceso tubo-
ovárico.
Masa predominantemente Ecos internos de bajo

Unilocular o multilocular Bordes bien definidos
quística nivel

TVS endometriosis infiltrativa
profunda/ endometrioma ovárico
115 Px
• Sensibilidad 31.25%/ 96.61%
• Especificidad 89.55%/89.29%
• Precisión diagnostica
68.18%/90.48%
Tomografía Computarizada
a) masa polipoidea de
base ancha que se
extiende hacia la luz
del colon
 Dx Endometriosis Intestinal
 E:100%/ S: 98.7 %
b) pequeñas lesiones
anulares;
 Mas frecuente borde anti
mesentérico
c) largos
estrechamientos en
 forma de túnel
4 patrones simulando
constricciones y
 Combinación o separadas
d) lesiones
intramurales con
escalonamiento o
fruncimiento del borde
antimesentérico.
Resonancia Magnética
Las imágenes en RM se agrupan en 3 hallazgos

principales:
 Endometriomas
 Endometriosis profunda peritoneal
 Endometriosis extraperitoneal

Endometriomas
Los endometriomas son quistes que se producen

en los ovarios, siendo el resultado de la
hemorragia cíclica y repetida.
Tienen paredes gruesas y su contenido es oscuro

por degeneración de los productos sanguíneos.

Endometriosis Profunda Peritoneal
 Compartimiento anterior
Fondo vésico-uterino, tabique vésico-vaginal, vejiga y uréteres.
 Compartimiento central
Ovarios, las trompas uterinas, útero y vagina, ligamentos anchos y los

ligamentos redondos del útero.
 Compartimiento posterior
Tabique recto vaginal, ligamentos útero-sacros, torus uterino, fondo de saco de

Douglas y recto-sigma.

Endometriosis
Extraperitoneal
 Se han descritos implantes en la

cavidad torácica, en la pared
abdominal y pelviana.
 Pared abdominal.
 Episiorrafia

Laparoscopia
Diagnostica
Método más valioso
Toma de biopsia
Clínico experimentado puede hacer dx

sin requerir de biopsia
Sensibilidad y especificidad 97% y 95%

Características Macroscópicas
Rojo (rojizo, rojo-

rosado, translucido)
Ampollas lisas,
orificios o defectos Blanco (blanquecino,
superficies café-amarillento)
peritoneales,
Lesiones oscuras,
hemosiderina, restos Negro (N-azulado)
menstruales
Histerosalpingografia
Enema de bario y rectoscopia

End. tubárica
Poco concluyente Biopsia
End. intestinal
End. urinaria Marcadores tumorales
Focos accesibles
Vulva, cérvix, FS, cicatriz
laparotómica, ombligo. Ca 125
No especifico, elevación
en otras situaciones.

Artículo
s
O. Díaz Alcendra¹, M. Marrugo Fernández² (Mayo 2022),
Hemoneumotórax Espontaneo, Una Manifestación Inusual De
La Endometriosis Pleural.
El hemotórax y neumotórax es una condición usualmente
relacionada con etiología traumática, infecciosa, inflamatoria o
coagulopatía. La aparición espontanea en pacientes jóvenes
precisa la búsqueda de etiologías diferenciales. La expresión
clínica de la endometriosis pleural incluye neumotórax,
hemotórax, hemoptisis y nódulos pulmonares. El diagnóstico de
endometriosis torácica es histológico y se basa en los resultados
de la videotoracoscopia. La presencia de células endometriales en
líquido pleural también es diagnostica, sin embargo, la
rentabilidad de la citología por toracocentesis suele ser baja. La
tomografía computarizada y la resonancia magnética son útiles en
el diagnóstico, siendo la tomografía el estudio de primera
elección. En el caso de hemotórax, el tratamiento quirúrgico
parece ser más eficaz que la terapia hormonal sola. Consiste
en la resección de todos los implantes de tejido, que a veces
requiere una resección en cuña si los implantes son
parenquimatosos o afectan la pleura visceral o incluso
pleurectomía y pleurodesis si la pleura torácica está
implicada, pudiéndose añadir terapia hormonal para la
prevención de recurrencia. La paciente recibió manejo
quirúrgico y hormonal combinado para evitar reincidencia a
largo plazo.
Carla María Araujo Egas1; Karen Michel Revelo
Benavides2; Lilian Carolina Chicaiza López3; Daniela
Estefanía Medina Altamirano4 (Octubre 2022),
Factores de riesgo predisponente de endometriosis.
Hay varios factores de riesgo que predisponen la

aparición de la endometriosis.
 Los primeros están asociados a la edad y la tardanza
de las mujeres en quedar embarazadas, ya que se
asocia el embarazo un factor protector contra esta
patología.
 Segundo componente esta asociado a procesos
hereditarios y genéticos en mujeres europeas y
mujeres con afectación de endometriosis en primer
grado,
 Un tercer componente está asociado a la exposición
de productos químicos derivados de hidrocarburos y
contaminantes ambientales, que tiene efectos en los
sistemas reproductivos, inmunes y endocrinos, por
nombrar los mas importantes.
Evolución

Tratamiento Deseos de
conservar la
Objetivos del fertilidad
Tx.
Ubicación de
las lesiones
Gravedad de
los sintomas.
Dependerá
sintomas.
Específicos
de c/ px

Dolor o Esterilidad
En este sentido, se debe Quirúrgico

tratar la endometriosis
leve?
 Quirúrgico
 Preservar la ovulación Hormonal

Tratamiento Conservador
ANTAGONISTAS
AINES DE LA
ANTAGONISTAS
PROGESTERONA DE LA GnRH
INHIBIDORES
ACOC ANDROGENOS DE LA
AROMATASA
AGONISTAS DE OTROS
PROGESTAGENOS LA GnRH FARMACOS

Anticonceptivos Orales Combinados
Inhiben la liberación de Disminuyen la

gonadotropinas al reducir expresión del factor
Disminuyen el
el flujo menstrual, de crecimiento Suprimiendo la
estimulando la numero de fibras
nervioso en las ovulación
desidualizacion de los nerviosas
lesiones
implantes endometriosicas
 Kustner en 1958- pseudoembarazo

 Gestación- amenorrea- posible desidualizacion del estroma

Dosis
Es preferible iniciar con la dosis mas baja 30-35g de
etinilestradiol al día
Aumentarla a dos o mas tabletas al dia si ocurre

sangrado transhormonal
Dosis de mantenimiento, dosis mas baja que produzca

amenorrea
8-9 meses dependiendo del estado inicial de la enf. Y

la respuesta al Tx.
Ovulación reaparecerá de 4-6 semanas luego

suspensión del tratamiento. CUNNINGHAM, WILLIAMS GINECOLOGÍACAPITULO 10, Endometriosis.
Progestágenos

El mecanismo de acción de estos agentes incluye la inducción de un medio ambiente
hipoestrogénico acíclico por supresión de las gonadotropinas, inhibición de la ovulación e
inducción de amenorrea.
Las principales ventajas de los progestágenos solos sobre los anticonceptivos orales
son la mejor tolerancia del tratamiento y la ausencia de las complicaciones propias de
la terapia estrogénica.
En estas células los progestágenos inducen cambios secretores seguidos de transformación

decidual con la necrosis subsecuente.

Dosis
Inyectable/
Via oral
deposito • 30-100mg al dia
• 3-6 meses
• 100mg c/2 semanas, 4 dosis
• 200mg c/mes por 4 meses más
Acetato De Medroxiprogesterona (AMP)

Andrógenos
Gestrinona Es un derivado de la 19-nortestosterona
El compuesto y sus metabolitos hidroxilados activos tienen actividad

antiestrogénica, antiprogestacional y actividad androgénica.
La acción antiestrogénica se debe a que la gestrinona disminuye la

concentración de receptores de estrógenos y su reciclaje a nivel
endometrial.
Este efecto antiestrogénico puede ser el responsable de la atrofia

endometrial a pesar de la presencia de concentraciones de estradiol
propias de la fase folicular.

Dosis
La dosis por vía oral va de 2.5 mg dos a tres veces por semana a 5
mg dos veces por semana durante 6 meses. El tratamiento debe También puede administrarse por vía vaginal a las dosis de 2.5 a 5
iniciarse el primer día o dentro de los tres primeros días de la mg cada dos días.
menstruación.
IMPLANTES

Andrógenos
DANAZOL
El danazol produce un medio ambiente
altamente androgénico debido a que tiene
propiedades androgénicas intrínsecas,
disminuye la síntesis de SHBG y desplaza la
testosterona de su unión con la SHBG. Este
medio androgénico inhibe directamente el
crecimiento de la endometriosis.

Dosis
• 200 mg
Dosis alivio
• 400mg al día
Dosis amenorrea y
anovulación
• 600 mg/día c/8hrs

Dosis promedio

Análogos de la GnRH
Agonistas (superagonistas)
Inicialmente aumento liberación de gonadotropinas “flare up”
Uso prolongado y continuo produce desensibilización DOSIS Y VIA DE ADM.

hipofisiaria.  SUBCUTANEA
 INTRANASAL
 INTRAMUSCULAR
Antagonistas IMPLANTES DE
No provocan flare up DEPOSITO
Casi de inmediato depresión de la síntesis y liberación de
gonadotropinas

Inhibidores De La Aromatasa
Tejido endometrial productor
de aromatasa
Los implantes producen

estrógenos por la
Se necesitan mas estudios
aromatización de los
andrógenos circulantes
Hipoestrogenismo Anastrozol
Estudio reporto disminución

de sintomas de dolor,
disminución del tamaño de
las lesiones, GONZALEZ MERLO GINECOLOGÍA, 9NA EDICION. CAPITULO 9, Endometriosis
Otros Fármacos
simvastatina
• Reductor de los niveles de colesterol
• Ratas- inhibe desarrollo de las lesiones
• Restringe proliferación del estroma endometriosico en
mujeres
Rosiglitazona
• Sensibilizador insulínico en diabetes
• Reduce la actividad de la aromatasa
• Disminuye el tejido endometriosico en animales

Tratamiento Quirúrgico
 Laparoscopia
 Tx quirúrgico en ese momento es atractivo
 Laparoscopia a laparotomía 5%
 Lisis de las adherencias preferible la laparoscopia.
Histerectomía con
Resección de los Ablación del nervio Neurectomia
salpingooforectomia
endometriomas uterino presacra
bilateral

Resección De Los
Endometriomas
 Tumores en ovario deben

ser investigados
 Ablación (mayor índice
embarazos)
 Ooforectomía
 Aspiración con resección
de la capsula del quiste

Histerectomía Mas Salfingooforectomia
Bilateral
Especifico en PX con paridad satisfecha o no desean conservar su
función reproductiva
Combinación de las dos técnicas el dolor pélvico crónico tiene

reincidencia de 10%
3% puede necesitar otra operación pélvica
Las complicaciones son hipoestrogenismo prematuro
Disminución apetito sexual

Tratamiento Esterilidad Causada Por La Endometriosis
No se ha demostrado que el tratamiento médico para el dolor mejore la fecundidad
La ablación quirúrgica- px endometriosis mínima-leve
Otros no encuentran mejoría
Endometriosis moderada a severo tratamiento

quirúrgico para restaurar anatomía y función
tubárica normal
- Hiperestimulación estrogénica
controlada
- Inseminación intrauterina
- Fertilización in vitro


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1.6 casos por 1000 – 15 a 49 años

Dolor pelvico 40 50%

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CUNNINGHAM, WILLIAMS GINECOLOGÍACAPITULO 10, Endometriosis.

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Macrófagos, linfocitos y células

Macrófagos deben suprimir

Mutaciones Genéticas Y Polimorfismo.

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 Si bien esta cifra es variable, las pacientes

CUNNINGHAM, WILLIAMS GINECOLOGÍACAPITULO 10, Endometriosis.

CUNNINGHAM, WILLIAMS GINECOLOGÍACAPITULO 10, Endometriosis.

 Estas lesiones son dolorosas o sangran al contacto.

 Estudio: 14% de las mujeres con diagnóstico de

CUNNINGHAM, WILLIAMS GINECOLOGÍACAPITULO 10, Endometriosis.

De CA19-9: otra glucoproteína antigénica que también ha demostrado

CUNNINGHAM, WILLIAMS GINECOLOGÍACAPITULO 10, Endometriosis.

CUNNINGHAM, WILLIAMS GINECOLOGÍACAPITULO 10, Endometriosis.

Masa predominantemente Ecos internos de bajo

CUNNINGHAM, WILLIAMS GINECOLOGÍACAPITULO 10, Endometriosis.

• Sensibilidad 31.25%/ 96.61%

Las imágenes en RM se agrupan en 3 hallazgos

CUNNINGHAM, WILLIAMS GINECOLOGÍACAPITULO 10, Endometriosis.

Los endometriomas son quistes que se producen

Tienen paredes gruesas y su contenido es oscuro

CUNNINGHAM, WILLIAMS GINECOLOGÍACAPITULO 10, Endometriosis.

Fondo vésico-uterino, tabique vésico-vaginal, vejiga y uréteres.

Ovarios, las trompas uterinas, útero y vagina, ligamentos anchos y los

Tabique recto vaginal, ligamentos útero-sacros, torus uterino, fondo de saco de

CUNNINGHAM, WILLIAMS GINECOLOGÍACAPITULO 10, Endometriosis.

 Se han descritos implantes en la

CUNNINGHAM, WILLIAMS GINECOLOGÍACAPITULO 10, Endometriosis.

Clínico experimentado puede hacer dx

Sensibilidad y especificidad 97% y 95%

CUNNINGHAM, WILLIAMS GINECOLOGÍACAPITULO 10, Endometriosis.

Rojo (rojizo, rojo-

Enema de bario y rectoscopia

CUNNINGHAM, WILLIAMS GINECOLOGÍACAPITULO 10, Endometriosis.

Hay varios factores de riesgo que predisponen la

CUNNINGHAM, WILLIAMS GINECOLOGÍACAPITULO 10, Endometriosis.

CUNNINGHAM, WILLIAMS GINECOLOGÍACAPITULO 10, Endometriosis.

En este sentido, se debe Quirúrgico

CUNNINGHAM, WILLIAMS GINECOLOGÍACAPITULO 10, Endometriosis.

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Inhiben la liberación de Disminuyen la

 Kustner en 1958- pseudoembarazo

CUNNINGHAM, WILLIAMS GINECOLOGÍACAPITULO 10, Endometriosis.

Aumentarla a dos o mas tabletas al dia si ocurre

Dosis de mantenimiento, dosis mas baja que produzca

8-9 meses dependiendo del estado inicial de la enf. Y

Ovulación reaparecerá de 4-6 semanas luego